Đang tải... (xem toàn văn)
Nghiên cứu chẩn đoán và đánh giá kết quả thay thế xương bàn đạp bằng trụ gốm y sinh trong bệnh xốp sơ tai
Bộ giáo dục v đo tạo Bộ y tế trờng đại học y h nội lê công định nghiên cứu chẩn đoán v đánh giá kết thay xơng bn đạp trụ gốm y sinh bệnh xốp xơ tai Chuyên ngành : Thính học Mà số : 62.72.53.01 Tóm tắt luận án tiến sĩ y học H nội - 2009 Công trình đợc hoàn thành : trờng đại học y h nội Ngời hớng dẫn khoa häc : PGS TS NguyÔn TÊn Phong Ph¶n biƯn .: GS TS Ngô Ngọc Liễn Phản biện .: PGS TS Ngun ThÞ Hoài An Phản biện .: PGS TS Nguyễn Duy Huề Luận án đà đợc bảo vệ trớc Hội đồng chấm luận án cấp Nhà nớc tổ chức Trờng Đại học Y Hà Nội Vào hồi: 14 ngày tháng năm 20102006 Có thể tìm hiểu luận án : - Th− viƯn Qc gia - Th− viƯn Th«ng tin Y học Trung ơng - Th viện Trờng Đại học Y Hà Nội Danh mục công trình nghiên cứu tác giả đ đăng in có liên quan đến đề ti luận án Lê Công Định, Nguyễn Tấn Phong (2007), Đánh giá kết phẫu thuật thay xơng bàn đạp gốm y sinh thuỷ tinh bệnh xốp xơ tai, Tạp chí Tai Mũi Họng, (1), tr - Lê Công Định (2007), Những tiến điều trị bệnh xốp xơ tai Bệnh viện Bạch mai, Tạp chí Y học lâm sàng, Số đặc biệt, tr 27- 30 Lê Công Định, Phạm Hồng Đức (2007), Đánh giá hình ảnh tổn thơng bệnh xốp xơ tai chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc có độ phân giải cao qua 50 trờng hợp, Tạp chí Y học lâm sàng, (23), tr 36-39 Lê Công Định, Nguyến Tấn Phong (2007), Evaluation of hearing results obtained after stapedectomy using Bioglassceramic stapes prosthesis in patients with Otosclesosis”, 12th ASEAN ORL - Head and Neck Congress, pp 143 1 Các chữ viết tắt lớp vi tính (CLVT) đà đợc ứng dụng rộng rÃi góp phần làm tăng tỷ lệ chẩn đoán Tại Việt Nam cha có nghiên cứu đặc điểm tổn thơng xốp xơ tai qua chẩn đoán hình ảnh Do việc nghiên cứu áp dụng CLVT với lát cắt mỏng, độ phân giải cao để tìm hiểu hình ảnh tổn thơng từ đa qui trình chẩn đoán cần thiết ABG (Air- Bone Gap) : BN CLVT CS §M §K §X G§ HQ NK PTA (Pure Tone Average) : : : : : : : : : : SD TL§ TL XBĐ : : : : Khoảng cách đờng khí đờng xơng thính lực đồ Bệnh nhân Cắt lớp vi tính Chỉ số Động mạch Đờng khí Đờng xơng Giai đoạn Hiệu Nghe Trung bình ngỡng nghe đờng khí Độ lệch chuẩn Thính lực đồ Tỷ lệ Xơng bàn đạp A Giới thiệu luận án Đặt vấn đề Xốp xơ tai bệnh loạn dỡng xơng (osteodystrophy) xảy vỏ xơng mê nhĩ làm cứng khớp bàn đạp - tiền đình Mặc dù đợc phát từ 200 năm nhng bệnh cha đợc hiểu biết đầy đủ rõ ràng từ nguyên nhân, chẩn đoán đến điều trị Xốp xơ tai gặp nhiều ngời da trắng, gặp ngời da màu Trên lâm sàng bệnh biểu nghe (NK) tiến triển hai tai làm ảnh hởng tới khả nghe - giao tiếp bệnh nhân (BN) Chẩn đoán xốp xơ tai trớc mổ khó khăn, chủ yếu dựa vào tiền sử gia đình, lâm sàng đo sức nghe Bởi tỷ lệ chẩn đoán nhầm với nguyên nhân NK khác cao Trên giới, chụp cắt Điều trị xốp xơ tai chủ yếu phẫu thuật thay xơng bàn đạp (XBĐ) trụ dẫn âm nhân tạo Hiện giới loại trụ dẫn đợc làm chất liệu nh Teflon,Titanium, Platin, Vàng đợc thiết kế có hình vòng, móc để kẹp vào ngành xuống xơng đe Các trụ dẫn có giá thành cao có nhợc điểm định tính tơng hợp sinh học Tại Việt Nam, hầu hết sử dụng phơng pháp phẫu thuật Rosen Schuknecht Qua theo dâi thÊy nhiỊu tr−êng hỵp søc nghe không tăng có tai biến nh chóng mặt kéo dài, NK tiếp âm phơng pháp không sử dụng Trụ dẫn xơng đồng chủng bớc đầu đợc thực đem lại kết tốt Tuy nhiên khó áp dụng nguồn xơng cung cấp nh đòi hỏi trình xử lý xơng đặc biệt Việc nghiên cứu ứng dụng gốm y sinh, sản phẩm đợc sản xuất Việt Nam làm trụ dẫn, yêu cầu cấp thiết cho điều trị bệnh Xuất phát từ vấn đề trên, đề tài đợc tiến hành với mục tiêu: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh xốp xơ tai Đánh giá kết phẫu thuật thay xơng bàn đạp trụ gốm y sinh Những đóng góp luận án: * Đà mô tả đợc đặc điểm hình ảnh tổn thơng xốp xơ tai qua CLVT đánh giá giá trị CLVT chẩn đoán xốp xơ tai Việt Nam - Schuknecht (1960) dùng sợi Tantalum cục mỡ rái tai làm trụ dẫn * Đa đợc triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng góp phần xây dựng qui trình chẩn đoán xốp xơ tai * §· øng dơng cã hiƯu qu¶ gèm y sinh, mét sản phẩm đợc sản xuất Việt Nam làm vật liệu thay xơng bàn đạp, đáp ứng yêu cầu điều trị lợi ích kinh tế cho ngời bệnh CÊu tróc cđa ln ¸n: Ln ¸n gåm 137 trang, phần đặt vấn đề : trang; Kết luận kiến nghị : trang Luận án đợc cÊu tróc gåm ch−¬ng Ch−¬ng 1: Tỉng quan: 35 trang; Chơng 2: Đối tợng phơng pháp nghiên cứu: 17 trang; Chơng 3: Kết nghiên cứu: 38 trang; Chơng 4: Bàn luận: 41 trang Luận án có 39 bảng, 23 biểu đồ, 24 hình, 25 ảnh minh hoạ, sơ đồ có 133 tài liệu tham khảo tiếng Việt: 19, tiếng Anh: 96, tiếng Pháp: 18 B Nội dung luận án Chơng Tổng quan ti liệu 1.1 Lịch sử bệnh xốp xơ tai phẫu thuật xơng bàn đạp * Lịch sử bệnh: - Valsalva (1735) mô tả tử thi xơ dính XBĐ vào cửa sổ bầu dục - Politzer (1893) mô tả lâm sàng, tổn thơng đại thể, vi thể xốp xơ tai - Carhart (1950) phát khuyết Carhart thính lực đồ - Shea (1958) vi phẫu thuật XBĐ thay vật liệu nhân tạo - Tại Việt Nam, lần thực phẫu thuật xốp xơ tai vào năm 1958 phơng pháp Rosen Từ đến có nhiều phơng pháp khác đợc áp dụng nh Schuknecht, Shea, Portmann Năm 2002 sử dụng trụ dẫn xơng đồng chủng, năm 2003 bắt đầu ứng dụng gốm y sinh 1.2 Một số đặc điểm giải phẫu mê nhĩ xơng XBĐ 1.2.1 Mê nhĩ xơng: xơng thể tồn dạng xơng nguyên thuỷ Khi bị xơng hoá trở thành bệnh lý tạo nên ổ xốp xơ Khe xơng mê nhĩ nằm phía trớc đế đạp cửa sổ bầu dục nơi hay phát sinh ổ xốp xơ, từ lan phía sau làm cứng khớp bàn đạp - tiền đình dày đế đạp 1.2.2 Xơng bàn đạp Bao gồm có chỏm, cành trớc, cành sau đế đạp Kích thớc XBĐ ngời Việt Nam: trọng lợng khoảng 3,4 mg, chiều cao trung bình khoảng 3,3 mm Đây kích thớc để ứng dụng tạo hình chiều dài trụ gốm Chỏm XBĐ có đờng kính ngang khoảng mm, chiều cao khoảng 0,8 mm Đây kích thớc để ứng dụng thiết kế ổ chảo trụ gốm khớp với mỏm đậu xơng đe Đế đạp có đờng kính lớn mm, bÐ 1,5 mm, diƯn tÝch 3,2 mm2, cã ®é dày thấp, tổn thơng dày > 0,7 mm phát đợc qua CLVT - Kessel (1878) ngời phẫu thuật lay động XBĐ Khớp bàn đạp - tiền đình đợc tạo đế đạp cửa sổ bầu dục khớp với qua dây chằng vòng Liên quan phía truớc với khe trớc cửa sổ bầu dục, phía với đoạn II dây VII phía với tiền đình màng - B¸r¸ny (1911) thùc hiƯn më cưa sỉ ë èng b¸n khuyên ngang 1.3 Chẩn đoán xốp xơ tai thể lâm sàng - Valvassori (1984) áp dụng CLVT để chẩn đoán xốp xơ tai * Lịch sử phẫu thuật: - Rosen (1952) làm sống lại kỹ thuật lay động XBĐ Kessel - BN trẻ tuổi, thờng nữ giới 6 - Tiền sử gia đình xốp xơ tai Chơng - Nghe tiến triển hai tai Đối tợng v phơng pháp nghiên cứu - Màng tai bóng sáng, thấy dấu hiệu Schwartze 2.1 Đối tợng nghiên cứu - Thính lực đồ: giai đoạn sớm biểu NK truyền âm đơn thuần, * Tiêu chuẩn lựa chọn Phần hành đầy đủ theo bệnh án mẫu BN cã nghe kÐm, ï tai Néi soi tai thÊy mµng tai bình thờng Đo thính lực đơn âm: NK truyền âm hỗn hợp, PTA >30 dB Nhĩ đồ loại tung đồ nhĩ lợng Mất phản xạ bàn đạp Chụp CLVT xơng thái dơng theo hai mặt phẳng coronal axial PhÉu tht thay thÕ XB§ b»ng trơ gèm y sinh có khuyết Carhart Giai đoạn toàn phát giai đoạn cuối biểu NK hỗn hợp - Nhĩ đồ: thuộc loại A hay tung đồ nhĩ lợng - Mất phản xạ bàn đạp - CLVT: có ổ xốp xơ dày đế đạp * Tiêu chuẩn loại trừ: không đủ tiêu chuẩn - Tổn thơng cứng khớp bàn đạp - tiền đình dày đế đạp đợc * Cỡ mẫu: 80BN xác định mổ 1.4 Chỉ định phẫu thuật thay XBĐ Thính lực đồ có tổn thơng NK truyền âm hỗn hợp Các loại trụ dẫn thay XBĐ chất liệu: nhựa (Teflon), kim loại (Titanium, Platine, thép không gỉ ), xơng đồng chủng, gốm y sinh 1.5 Đặc điểm trụ gốm y sinh - Gốm y sinh có cấu tạo hoá học: SiO2-Al2O3-B2O3-CaO-MgOP2O5-F Sản xuất môn công nghệ vật liệu Silicat Đại học Bách khoa Hà nội theo tiêu chuẩn TcCS 0008: 2008/TTB - Trụ gốm làm từ phôi gốm y sinh, tạo hình theo mẫu trụ dẫn xơng ®ång chđng cđa ViƯn Tai J.Hough (Mü) 1.6 kÕt qu¶ biến chứng phẫu thuật Phục hồi sức nghe đạt kÕt qu¶ tèt: 80-90%, hÕt tiÕng ï tai: 5070% BiÕn chứng: chóng mặt, NK tiếp âm, liệt mặt * Thời gian địa điểm nghiên cứu: từ tháng 12/2004 đến tháng 04/2008 bệnh viện Tai Mũi Họng trung ơng khoa Tai Mũi Họng bệnh viện Bạch mai 2.2 Phơng pháp nghiên cứu: Sử dụng phơng pháp mô tả ca có can thiệp, tiến cứu theo dõi dọc 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu * Phần mô tả Thu thập số liệu nhận định kết dựa theo: - Triệu chứng năng: nghe kém, ù tai, chóng mặt - Triệu chứng thực thể: tình trạng ống tai, màng tai, dấu hiệu Schwartze, nghiệm pháp Valsalva - Thính lực đồ: loại thính lực đồ, số PTA, ABG, ngỡng nghe ĐX, tần số 500, 1000, 2000, 4000Hz - Loại nhĩ đồ phản xạ bàn đạp - CLVT: đánh giá phân loại dựa theo vị trí ổ xốp xơ mức độ tổn thơng theo Veillon - Đánh giá tổn thơng XBĐ qua phẫu thuật theo phân loại Portmann 8 * Phần can thiệp: thu thập số liệu nhận định kết sau mổ 6, 12, 24 tháng dựa theo tiêu chí: (74,6%) - Kết phục håi søc nghe qua c¸c chØ sè: PTA, ABG, hiƯu Rinne, ngỡng nghe ĐX Đánh giá dựa theo hớng dẫn Uỷ ban thính học tiền đình Mỹ với tiêu chí thành công: PTA 30 dB, ABG ≤ 20 dB, hiƯu qu¶ Rinne > 10 dB, hiệu số ĐX 10 dB 3.1.2 Triệu chứng - Hiệu phẫu thuật với tiếng ù tai đợc chia làm mức: tốt, trung bình, không kết quả, xấu - Kết phục hồi màng tai ống tai theo mức: tốt, xấu - Đánh giá biến chứng: chóng mặt, liệt mặt, viêm tai cấp, rối loạn vị giác, NK tiếp âm, thải ghép trụ gốm - Tiền sử gia đình xốp xơ: cã BN, chiÕm tû lÖ (2,5%) 3.1.2.1 Nghe kÐm: 100% BN có biểu NK, NK hai bên tai (87,7%) lớn NK bên tai (11,3%), thời gian NK trung bình 47 tháng 23,80% có bàng thính Willis 24,52% số BN nữ sức nghe giảm rõ rệt thời kỳ thay đổi nội tiết 3.1.2.2 ï tai: 82,5% cã ï tai, ®ã ï hai bên (65%) nhiều ù tai bên (17,5%), thời gian ù tai trung bình 35 tháng, có tiếng ù trầm (43,8%) tiếng ù cao (40%) 17% BN nữ có tiếng ù tăng lên thời kỳ thay đổi nội tiết 2.2.2 Phơng tiện nghiên cứu: Máy nội soi, máy đo thính lực, nhĩ lợng, máy chụp CLVT, khoan mũi khoan loại, thớc đo Palmer, kÝnh hiĨn vi phÉu tht, bé vi phÉu XB§, gèm y sinh 3.1.2.3 Chóng mặt: có 11,3%, nhiên cảm giác choáng váng, thăng nhẹ thoáng qua 2.3 Phơng pháp xử lý số liệu Các số liệu đợc quản lý xử lý phần mềm thống kê SPSS 16.0 áp dụng thuật toán thống kê (Z test, T test ghép cặp, ANOVA test) để mô tả, phân tích, so sánh triệu chứng xốp xơ tai đánh giá kết can thiệp - 100% ống tai khô sạch, ráy tai, màng tai bóng sáng, 11/105 tai (10,5%) có dấu hiƯu Schwartze 3.1.3 TriƯu chøng thùc thĨ - TÊt c¶ trờng hợp nghiệm pháp Valsalva (+) viêm mũi họng 3.1.4 Kết thính lực đồ, nhĩ đồ, phản xạ bàn đạp Chơng Kết nghiên cứu - Loại thính lực đồ: NK truyền âm hay gặp 64/105 tai (61%) sau NK hỗn hợp nặng truyền âm 28/105 tai (26,7%), loại NK hỗn hợp nặng tiếp âm 13/105 tai (12,3%) Số BN nghiên cứu 80, ®ã mỉ tai lµ 55 BN, mỉ tai lµ 25 BN Nh− vËy tỉng sè cã 105 tai mỉ Theo dâi sau th¸ng: 105 tai, sau 12 tháng: 95 tai, sau 24 tháng: 58 tai - Loại nhĩ đồ: đỉnh thấp hay gặp nhất: 52/105 tai (49,5%), đỉnh bình thờng: 46/105 tai (43,8%), loại đỉnh cao 7/105 tai (6,7%) 3.1 Kết phần mô tả 3.1.1 Một số đặc điểm giới, tuổi tiền sử gia đình - Phản xạ bàn đạp: 100% số tai phản xạ bàn đạp 3.1.5 Kết CLVT - Giíi: tû lƯ n÷ 66,3%, nam 33,7% N÷ nhiỊu h¬n nam theo tû lƯ 2/1 - Ti: trung b×nh 37 ti, løa ti chiÕm tû lƯ cao nhÊt 21-50 Trong tỉng sè 105 tai cã 84 tai chơp CLVT tiêu chuẩn 10 đợc chọn để nghiên cứu tổn thơng đồng thời đối chiếu với thính lực đồ phẫu thuật - 47/84 tai phát có dày đế đạp (55,96%) loại đế đạp dày chu vi gặp nhiều (41 tai) chiếm 48,8% Bảng 3.19 Đánh giá tổn thơng xốp xơ tai theo vị trí qua CLVT 3.1.6 Đánh giá tổn thơng xơng bàn đạp qua phẫu thuật n % Đơn độc 56 66,66 Phối hợp ốc tai 1,19 Cửa sổ tròn 0 Tiền đình 0 ống tai 0 Không thấy 27 32,15 - Cứng khớp bàn đạp - tiền đình: 105/105 tai (100%) N 84 100 - Tổn thơng GĐ III hay gặp nhất: 49,5% Sau GĐ II: Vị trí ổ xốp xơ Bờ trớc cửa sổ bầu dục Bảng 3.21 Tổn thơng xơng bàn đạp qua phẫu thuật Tổn thơng GĐII GĐ III GĐ IV G§ V N n 28 52 25 105 % - 57/84 tai phát có ổ xốp xơ bờ trớc cửa sổ bầu dục GĐ I 26,7 49,5 23,8 100 26,7%, GĐ IV gặp nhất: 23,8% Không gặp tổn thơng GĐ I, V 3.1.7 Đối chiếu tổn thơng qua clvt phẫu thuật (67,85%) Trong tai (1,19%) có ổ xốp xơ ốc tai phối hợp Bảng 3.20 Đánh giá tổn thơng xốp xơ theo mức độ qua CLVT Bảng 3.24 Đối chiếu tổn thơng đế đạp qua CLVT với phẫu thuật Phẫu thuật Không có Loại Loại Loại Đế đạp N Không dày 18 10 37 Dày chu vi 19 13 41 Dµy toµn bé 27 33 22 84 G§ III GĐ IV N Không dày 20 17 37 Dµy chu vi 25 13 41 Dµy toµn bé 23 43 18 84 CLVT N GĐ II N ổ xốp xơ - 18 tai không phát thấy ổ xốp xơ dày đế đạp, 66 tai phát Qua CLVT: có 20 tai chẩn đoán tổn thơng đế đạp giai đoạn II, 25 tai giai đoạn III tai giai đoạn IV 3.2 Kết phần can thiệp có tổn thơng xốp xơ Nh tỷ lệ phát tổn thơng - Mổ bên tai 55 BN, hai tai lµ 25 BN Tỉng sè 105 tai mỉ CLVT lµ 66/84 tai (78,58%) - Mỉ tai phải 57/105 tai (54,3%), tai trái 48/105 tai (45,7%) 11 12 Bảng 3.33 Trung bình ABG trớc sau mỉ 3.2.1 KÕt qu¶ phơc håi søc nghe B¶ng 3.27 Ngỡng nghe đờng khí tần số Tần sè 500Hz 1000Hz 2000Hz 4000Hz Tr−íc mỉ 60,86 ± 9.71 58,29 ± 0,91 52,57 ± 3,15 50,38 ± 5,85 Sau th¸ng 24,48 ± 10,18 22,19 ± 9,75 23,48 ± 0,21 29,71 ± 5,99 Sau 12 th¸ng 23,95 ± 8,11 21,58 ± 8,41 22,79 ± 9,75 28,79 ± 4,69 Sau 24 th¸ng 24,40 ± 8,58 22,33 ± 8,54 23,97 ± 0,50 28,97 4,04 PTA(dB) Bảng 3.28 PTA trớc sau mæ PTA (dB) - 30 31 - 50 51 - 70 71 - 90 N TB SD Tr−íc mæ n % 0 38 36,19 57 54,28 10 9,53 105 100 55,52 10,53 Sau th¸ng n % 81 77,10 20 19,00 9,90 0 105 100 24,96 9,91 Sau12 th¸ng n % 74 77,90 21 22,10 0 0 95 100 24,27 8,44 ABG (dB) - 10 11 - 20 21 - 30 31 - 60 N TB SD Tr−íc mỉ n % 0 0 17 16,20 88 83,80 105 100 38,95 7,95 Sau th¸ng n % 56 53,30 38 36,20 8,60 1,9 105 100 11,64 7,28 Sau12 th¸ng n % 51 53,70 36 37,89 8,41 0 95 100 11,31 5,56 Sau 24 th¸ng n % 31 53,44 22 37,93 8,63 0 58 100 11,33 5,92 ABG ≤ 20 dB sau mỉ th¸ng: 89,50%, sau 12 tháng: 91,59% sau 24 tháng: 91,37% Sau 24 th¸ng n % 44 75,90 14 24,10 0 0 58 100 24,91 8,69 B¶ng 3.34 HiƯu qu¶ Rinne ë tõng tÇn sè TÇn sè 500Hz 1000Hz 2000 Hz 4000Hz Sau th¸ng 35,19 ± 11,86 31,09 ± 11,09 23,57 ± 11,80 19,80 ±13,28 Sau 12 th¸ng 35,84 ± 11,29 31,52 ± 11,11 23,10 ± 11,32 20,36 ± 10,89 Sau 24 th¸ng 35,60 ± 11,08 33,27 ± 10,53 25,00 ± 10,51 21,12 ± 11,39 HQ Rinne Tr−íc mỉ không tai có PTA 30 dB, số sau mổ Bảng 3.35 Hiệu Rinne sau mỉ th¸ng: 77,10%, sau 12 th¸ng: 77,9%, sau 24 th¸ng: 75,9% HQ Rinne (dB) B¶ng 3.32 ChØ sè ABG ë tõng tÇn sè TÇn sè 500Hz ABG(dB) Tr−íc mỉ 48,38 ± 9,56 1000Hz 2000Hz 4000Hz 43,57 ± 9,89 32,95 ± 0,89 30,90 ± 2,28 Sau th¸ng 13,61 ± 9,98 12,47 ± 8,46 9,38 ± 7,52 11,09 ± 9,27 Sau12 th¸ng 12,57 ± 7,71 12,00 ± 7,27 9,78 ± 6,76 10,89 ± 6,68 Sau 24 th¸ng 12,84 ± 8,00 11,81 ± 6,79 9,39 ± 7,07 11,29 ± 7,64 ≥ 21 11 - 20 - 10 ≤0 N TB SD Sau th¸ng n % 85 81,00 13 12,38 4,72 1,19 105 100 27,30 8,97 Sau 12 th¸ng n % 76 80,00 12 12,63 7,37 0 95 100 27,59 8,05 Sau 24 th¸ng n % 48 82,76 6,89 10,35 0 58 100 28,55 7,88 13 14 HiƯu qu¶ Rinne >10 dB, sau tháng: 93,38%, sau 12 tháng: 3.2.2 Kết triệu chứng ù tai 92,63%, sau 24 tháng: 89,65% Bảng 3.37 TriƯu chøng ï tai sau mỉ B¶ng 3.29 Ng−ìng nghe ĐX trớc sau mổ tần số Sau th¸ng TiÕng ï Sau 12 th¸ng Sau 24 th¸ng n % n % n % HÕt 77 73,30 77 81,10 47 81,03 Gi¶m 2,90 2,10 1,72 Không đổi 24 22,85 15 15,75 15,53 Tăng 0,95 1,05 1,72 N 105 100 95 100 58 100 T.sè 500Hz 1000Hz 2000Hz 4000Hz 12,48 ± 9,95 14,71 ± 8,31 19,62 ± 1,42 19,48 ± 2,76 §X (dB) Tr−íc mỉ Sau th¸ng 10,86 ± 6,81 9,71 ± 7,16 14,10 ± 9,89 18,62 ± 2,33 Sau 12 th¸ng 11,37 ± 5,90 9,58 ± 6,51 13,00 ± 9,82 17,89 ± 4,00 Sau 24 th¸ng 11,55 ± 7,08 10,52 ± 7,11 14,57 ± 9,92 17,67 ± 3,38 3.2.3 Kết phục hồi giải phẫu Hầu hết trờng hợp màng tai hoàn toàn liền kín sau mổ Chỉ có tai thủng nhỏ màng căng (1,19%) 3/105 tai có viêm, sùi vết ĐX tần số 1000 2000Hz sau mổ nhỏ trớc mổ mổ ống tai Sau tháng tất trờng hợp hoàn toàn Bảng 3.31 Thay đổi ngỡng nghe đờng xơng sau mổ Hiệu số ĐX (dB) Sau th¸ng Sau 12 th¸ng Sau 24 th¸ng n % n % n 3,80 2,10 3,40 83 79,00 75 77,90 50 86,30 >10 18 17,20 19 20,00 10,30 N 105 100 95 100 58 3.2.4 BiÕn chøng sau mổ % liền, không để lại sẹo hẹp 100 < - 10 Bảng 3.38 Triệu chứng chóng mặt sau mổ Chóng mặt Ngay sau mổ Sau tháng Sau12 th¸ng Sau 24 th¸ng +10 n % n % n % n % Cã 94 89,52 7,61 4,21 1,72 Kh«ng 11 10,48 97 92,39 91 95,79 57 98,28 N - 10 105 100 105 100 95 100 58 100 - Sau 24 th¸ng chØ cã tr−êng hợp chóng mặt mức độ nhẹ Hiệu số ng−ìng nghe §X < - 10 dB sau mỉ th¸ng: tai (3,8%), sau 12 th¸ng: tai (2,10%), sau 24 th¸ng: tai (3,4%) - 9/105 tai cã rối loạn vị giác, sau tháng phục hồi hoàn toàn - Không có tợng thải ghép trụ gốm 15 16 3.2.5 Đánh giá kết chung Bảng 3.39 Đánh giá kết chung Thành công Sau tháng Sau 12 th¸ng Sau 24 th¸ng n 91 87 51 N 105 95 58 % 86,67 91,57 87,93 Đánh giá kết thành công chung dựa tiêu chí: sức nghe tăng, giảm hết ù tai, không chóng mặt, màng tai liền kín, số ABG đạt mức 20dB Chơng Bn luận 4.1 Đặc điểm giới, tuổi tiền sử gia đình - Giới: nữ mắc bệnh nhiều nam theo tỷ lệ 2/1, kết phù hợp với nghiên cứu [41][118][126] Điều c¬ chÕ bƯnh sinh cđa xèp x¬ tai cã liên quan đến hoóc môn sinh dục nữ estrogen - Tuổi: lứa tuổi biểu bệnh hay gặp 21-50 tuổi (74,9%), kết phù hợp với nghiên cứu [19][33][126] - Tiền sử gia đình xốp xơ tai: có giá trị chẩn đoán nhng gặp BN điều kiện điều tra phả hệ gen gia đình BN 4.2 Các đặc điểm lâm sµng * Nghe kÐm: lµ triƯu chøng quan träng nhÊt gặp 100% trờng hợp Tỷ lệ NK hai bên tai 71/80 BN chiếm 88,7%, kết phù hợp với tác giả [14][110] NK bên tai 9/80 BN chiếm 11,3% Với trờng hợp NK bên tai, sau thời gian tiến triển hai tai, nhiên mức độ NK hai tai khác [133] NK tăng lên thời kỳ thay đổi nội tiết gặp 24,52% BN nữ liên quan đến thay đổi nồng độ hoóc môn estrogen, dấu hiệu đặc trng cho bệnh xốp xơ tai * Bàng thính Willis gặp 23,8% Dấu hiệu không gặp giai đoạn NK truyền âm xốp xơ tai [13][45] mà gặp nguyên nhân NK truyền âm khác, nhiên bệnh xốp xơ tai tỷ lệ gặp nhiều * ù tai: triệu chứng gây khó chịu, nhận biết rõ sớm NK, gặp với tỷ lệ 82,5% với đặc điểm chủ yếu ù hai bên (65%), tiếng ù cao ù trầm, tiếng ù tăng thời kỳ thay đổi nội tiết gặp 17% số nữ liên quan đến thay đổi nồng độ estrogen * Chóng mặt hay nói cảm giác choáng váng, thăng nhẹ thay đổi t thế, gặp 11,3% * TriƯu chøng thùc thĨ: rÊt nghÌo nµn 100% màng tai bóng sáng, rung động tốt, điều làm dễ bỏ sót chẩn đoán xốp xơ Dấu hiệu Schwartze gặp 10,5 %, có giá trị chẩn đoán xốp xơ lâm sàng Không có viêm nhiễm mũi họng, nghiệm pháp Valsalva (+) tất tai, điều kiện để định phẫu thuật thay XBĐ 4.3 Các đặc điểm thính học * Thính lực đồ: loại NK truyền âm chiếm cao (61%), sau loại NK hỗn hợp nặng truyền âm (26,7%), nặng tiếp âm (12,3%) Không gặp khuyết Carhart điển hình BN đến giai đoạn muộn Thính lực đồ giúp chẩn đoán giai đoạn định phẫu thuật xốp xơ tai * Nhĩ đồ: 100% nhĩ đồ thuộc loại tung đồ nhĩ lợng Kết phù hợp với [53][92][114]: nhĩ đồ xốp xơ tai có dạng đỉnh cao, bình thờng đỉnh thấp, dạng đỉnh thấp có giá trị gợi ý tổn thơng xơ cứng khớp bàn đạp - tiền đình chiếm 49,5% * Phản xạ bàn đạp: 100% phản xạ bàn đạp Đo phản xạ bàn đạp cần thiết có phản xạ bàn đạp chẩn đoán loại trừ xốp xơ tai 18 17 4.4 CLVT - Tỷ lệ phát tổn thơng xốp xơ tai 78,58% Các tổn thơng phát bao gồm ổ xốp xơ dày đế đạp Những trờng hợp không thấy tổn thơng ổ xốp xơ nhỏ, đế đạp cha đủ độ dày, ổ xơ tai hiệu ứng khối bán phần - Vị trí ổ xốp xơ chủ yếu bờ trớc đế đạp cửa sổ bầu dục: chiếm 67,85% Tỷ lệ phù hợp với nghiên cứu [95] 69,8%, [132] 68,2% thấp [107] 72,2% Không gặp vị trí khác nh cửa sổ tròn, tiền đình, ống tai CLVT có giá trị chẩn đoán tổn thơng đế đạp nhiên hạn chế chẩn đoán xác giai đoạn 4.7 Đề xuất quy trình chẩn đoán xốp xơ tai Nghe truyền âm tai Tiền sử gia đình xốp xơ () - ổ xốp xơ kích thớc < mm gặp nhiều nhất: 39,3% Đo kích thớc đánh giá ổ xốp xơ có lan tới màng ốc tai hay không để tiên lợng tiến triển xốp xơ vào tai ổ xốp xơ (+) Xốp xơ tai Tổn thơng bn đạp - tiền đình Sơ đồ 4.1 Quy trình chẩn đoán xốp xơ tai 4.5 Tổn xơng XBĐ qua phẫu thuật Tỷ lệ chẩn đoán tổn thơng đế đạp qua CLVT 54,05% giai đoạn II, 60,97% giai đoạn III 83,33% giai đoạn IV Nh Không thấy tổn thơng xốp xơ Phẫu thuật CLVT có giá trị chẩn đoán xác định xốp xơ, nhiên không thấy tổn thơng không loại trừ mà cần phối hợp với phẫu thuật để chẩn đoán 4.6 Đối chiếu tổn thơng đế đạp qua CLVT phẫu thuật PX BĐ (-) CLVT - Tổn thơng dày đế đạp chiếm 55,96% hay gặp loại dày chu vi chiếm 48,8% 100% cứng khớp bàn đạp - tiền đình Tổn thơng dày nửa đế đạp dày chu vi hay gặp nhất: 49,5%, sau dày cực trớc: 26,7% Loại dày toàn có 23,8% So với nghiên cứu Portmann loại dày chu vi nghiên cứu cao loại dày cực trớc Không gặp trờng hợp tổn thơng giai đoạn I, có lẽ BN đến viện giai đoạn muộn Tổn thơng dày đế đạp tiêu chí chẩn đoán quan trọng giúp phân biệt xốp xơ tai với cứng khớp bàn đạp - tiền đình nguyên phát, dị dạng bẩm sinh xơ nhĩ XBĐ Tung đồ nhĩ lợng 4.8 Chỉ định phẫu thuật thay XBĐ Xốp xơ tai có NK truyền âm hỗn hợp với PTA > 30 dB Khi có tổn thơng tai mà ABG 20 dB có định phẫu thuật 4.9 Đánh giá kết phục hồi sức nghe * Ngỡng nghe đờng khí (ĐK) tần số: Trớc mổ ngỡng nghe ĐK tần số 500, 1000 Hz lớn h¬n ë 2000, 4000 Hz Sau mỉ ng−ìng nghe ë thời điểm 6, 12, 24 tháng tần số nhỏ trớc mổ tơng đơng Điều cho thấy sức nghe đợc phục hồi ổn định Hơn kết cho thấy trụ gốm đà 20 19 phục hồi sức nghe tần số trầm trung tốt tần số cao Titanium [35], 86% cđa Gerard dïng trơ dÉn Teflon [39] * PTA: PTA tr−íc mỉ = 55,52 dB PTA sau mổ thấp trớc * Hiệu Rinne: tần số 500 1000Hz hiệu Rinne thu mổ tơng đơng thời điểm theo dõi Giá trị trung bình đợc lớn so với 2000 4000Hz Mặt khác tần PTA sau mổ 24 tháng = 24,91dB số kết qua thời điểm theo dõi 6, 12, 24 tháng ổn định Cụ PTA 30 dB mức BN hoà nhập xà hội mà không cần thể hiệu Rinne sau mổ 24 tháng tần số 500Hz 35,6 dB, biện pháp trợ thính, trớc mổ BN nào, sau mổ tháng 1000Hz lµ 33,27 dB, ë 2000Hz lµ 25 dB, ë 4000Hz 21,12 dB Kết đạt 77,1%, sau 12 tháng : 77,9% sau 24 tháng: 75,9% tơng ®−¬ng víi trơ dÉn b»ng Teflon, Titanium, x−¬ng ®ång * ABG ë tõng tÇn sè Tr−íc mỉ ABG ë tÇn sè 500, 1000Hz lín h¬n ë 2000, 4000Hz Nh− vËy tổn thơng xốp xơ làm ảnh hởng sức nghe tần số chủng [11][86][115] Trung bình hiệu Rinne tần số sau mổ 24 tháng 27,3 dB, hiệu Rinne lớn đạt 47,5 dB trầm trung nhiều tần số cao Tại 24 tháng sau mổ ABG * Ngỡng nghe đờng xơng: tần số 1000 2000 Hz, ngỡng 500Hz 12,84 dB, ë 1000Hz lµ 11,81dB, ë 2000Hz lµ 9,39 dB nghe ĐX sau mổ đà phục hồi phần nhỏ trớc mổ 4000Hz 11,29 dB Kết cho thấy tính ổn định sức nghe tần số 500 4000 Hz ngỡng nghe ĐX trớc sau mổ thời điểm theo dõi sau mổ khác biệt Kết phù hợp với nghiên cứu [60][84][115] Zuur * ABG trung bình tần số giải thích cải thiện ngỡng nghe ĐX sau tái tạo lại hệ thống Trớc mổ trung bình ABG 38,95 dB, sau mổ tháng 11,64 truyền âm tai phẫu thuật thay XBĐ có chế ngợc lại dB, sau 12 tháng 11,31dB, sau 24 tháng 11,33 dB Nh ABG với hiệu ứng Carhart [115] Tuy nhiên chế xác giải thích cho sau mổ nhỏ trớc mổ không thay đổi thời điểm sau mổ cải thiện ngỡng nghe ĐX cha đợc giải thích ABG đạt mức tốt ( 10 dB) sau mổ tháng 53,3%, sau 12 tháng 53,7% sau 24 tháng 53,44% Kết thấp so hoàn toàn thoả đáng [115] 4.10 Đánh giá hiệu phẫu thuật với tiếng ù tai với trụ dẫn Teflon, Titanium xơng đồng chủng §iỊu nµy Tû lƯ hÕt tiÕng ï sau mỉ tháng 73,3%, sau 12 tháng 81,3% đợc giải thích phần lớn tai nghiên cứu sau 24 tháng 81,03% Kết cao số nghiên cứu sức nghe mức độ trung bình nặng (63,81% cã PTA > 50 dB - giíi [24][40][100][122] Gersdorff [40], House [51] cho phẫu bảng 3.28) nên PTA đà cải thiện sau mổ phần nhng ABG thuật thay XBĐ phơng pháp đem lại hiệu điều trị cao đóng lại hoàn toàn phơng pháp điều trị ù tai Tuy nhiên nghiên cứu Tuy nhiên nghiên cứu đạt đợc tỷ lệ ABG 20 dB sau gặp tỷ lệ tiếng ù không thay đổi sau 24 tháng 15,53% Lima mổ tháng 89,50%, 12 tháng 91,59% 24 tháng 91,37% [63] cho tái lập lại áp lực chuyển động dịch tai Kết tơng đơng víi tû lƯ 91% cđa Dost sư dơng trơ dÉn sau phẫu thuật cha hoàn hảo tiếng ù tai ổ xốp xơ làm tổn 21 22 thơng tai trong, điều mà phẫu thuật không can thiệp đợc Do không 4.14 Hình dáng chất liệu trụ dẫn: Các loại trụ dẫn giới chủ yếu đợc làm chất liệu nhân tạo nh nhựa, kim loại có dạng hình móc để kẹp vào ngành xuống xơng đe Điều gây nên số tỷ lệ thất bại liên quan đến dung nạp trụ dẫn với tai tiêu ngành xuống xơng đe Với tính tơng hợp sinh học cao hình ổ chảo phần tiếp nối với mỏm đậu xơng đe, trụ gốm đà khắc phục đợc nhợc điểm loại trụ khác 4.15 Kết chung: Theo tiêu chí đánh giá triệu chứng năng, thực thể thính học, tỷ lệ thành công chung sau mổ tháng 86,67%, sau 12 tháng 91,57% sau 24 tháng 87,93% Trụ gốm đà đem lại hiệu cao hẳn phơng pháp cổ điển đà áp dụng trớc Việt Nam, kết tơng đơng với trụ dẫn xơng ®ång chđng, cịng nh− víi c¸c trơ dÉn b»ng chÊt liệu khác đồng thời lại biến chứng Mặt khác, đợc làm từ gốm y sinh sản xuất nớc nên trụ gốm có u điểm chủ động đợc nguồn nguyên liệu, tiện lợi sử dụng, giá thành hợp lý nên đáp ứng đợc nhu cầu điều trị đo đợc tiếng ù tai (ù đồ) nên kết thể cảm nhận chủ quan BN mức độ cải thiện tiếng ù sau phẫu thuật 4.11 Kết phục hồi giải phẫu: Hầu hết tai phục hồi giải phẫu tốt, có 1/105 tai thủng nhỏ phần màng căng sau mổ 4.12 Biến chứng * Chóng mặt: Trong nghiên cứu đà ¸p dơng mét sè kinh nghiƯm thao t¸c trªn đế đạp, cửa sổ bầu dục xác định xác kích thớc trụ dẫn nên có 7,61% sau tháng 4,21 % sau 12 tháng có chóng mặt nhẹ thay đổi t Chỉ có trờng hợp cảm giác chóng mặt nhẹ thoáng qua sau mổ 24 tháng Không có trờng hợp chóng mặt nặng, kéo dài Kết tơng đơng với nghiên cứu [29][41][87] * Nghe tiếp âm: So sánh ngỡng nghe ĐX trớc sau mổ thấy hiệu số ngỡng nghe ĐX < - 10 dB sau tháng cã tai (3,8%), sau 12 th¸ng cã tai (2,1%) sau 24 tháng có tai (3,4%) Đây số tai có biến chứng NK tiếp âm sau phẫu thuật, nhiên không gặp KếT LUậN v kiến nghị trờng hợp bị NK tiếp âm nặng Kết phù hợp với nghiên cứu [41][48][86]: phẫu thuật XBĐ làm tổn thơng tai A Kết luận BN cần đợc giải thích trớc mổ Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh xốp xơ tai: 1.1 Đặc điểm chung - Løa ti th−êng gỈp tõ 21 - 50 ti: 60/80 BN (74,9%) - Nữ gặp nhiều nam theo tỷ lệ 2/1 1.2 Triệu chứng lâm sàng - Nghe lµ triƯu chøng quan träng nhÊt chiÕm tû lƯ 100%, với đặc điểm tiến triển, nghe hai tai: 71/80 BN (88,7%) - ù tai triệu chứng thờng gặp thứ 2, có 66/80 BN chiếm 82,5%, với đặc điểm ù tai hai bên: 42/80 BN (65%), tiếng ù cao ù trầm * Thải ghép trụ gốm: qua theo dõi với thời gian 24 tháng không gặp trờng hợp có biến chứng thải ghép Hơn nữa, trờng hợp thất bại mổ lại thấy xung quanh trụ gốm có nhiều mạch máu niêm mạc tai bò vào Điều chứng tỏ trụ gốm đà cộng sinh liên kết tốt với tai 4.13 Các nguyên nhân thất bại: trờng hợp thất bại trụ dẫn lệch trục tiêu ngành xuống xơng đe Kết phù hợp với nghiên cứu [38][41][62] nguyên nhân tồn NK truyền âm sau mổ 23 24 Màng tai bình thờng Dấu hiệu Schwartze gặp với tỷ lệ 11/105 Kết phÉu tht thay thÕ XB§ b»ng trơ gèm sau 24 tháng tai (10,5%) - 2.1 Kết phục hồi sức nghe ã 1.3 Triệu chứng thính học Trung bình PTA: 24,9 dB Søc nghe ë tÇn sè 500, 1000 - Phản xạ bàn đạp: 100% phản xạ bàn đạp 2000Hz phục hồi tốt 4000Hz - Nhĩ đồ: thuộc loại tung đồ nhĩ lợng, dạng đỉnh thấp hay PTA 30 dB: 44/58 tai (75,9%) ã gặp nhất: 52/105 tai (49,5%) Trung bình ABG: 11,33 dB ABG tần số 500, 1000, 2000 Thính lực đồ: 4000Hz lần lợt 12,84 - 11,81- 9,39 - 11,29 dB • - ABG ≤ 20 dB: 53/58 tai (91,37%) NK trun ©m: 64/105 tai (61%), NK hỗn hợp: 41/105 tai ã (39%) Đây giai đoạn trình xốp xơ tai ã Trung bình hiệu Rinne: 28,55 dB HQ Rinne tần số 500, Ngỡng nghe trung bình đờng khí (PTA) 55,52 dB, trung 1000, 2000 4000Hz lần lợt 35,6 - 33,27- 25 - 21,12 dB bình ABG 38,59 dB Sức nghe tần số 500, 1000Hz gi¶m HQ Rinne >10 dB: 52/58 tai (89,65%) nhiỊu 2000, 4000Hz 1.4 Chụp CLVT xơng thái dơng 2.2 Kết tiếng ù tai: 48/58 tai (82,75%) giảm hết ù tai 2.3 Kết thành công chung: 51/58 tai (87,93%): sức nghe tăng, ổ xốp xơ vị trí bờ trớc cửa sổ bầu dục hay gặp nhất: 57/84 tai hết giảm ù tai, không chóng mặt, màng tai liền kín, số ABG (67,85%) Tổn thơng dày đế đạp: 47/84 tai (55,96%), đạt mức 20 dB loại dày chu vi hay gặp nhất: 41/84 tai (48,8%) 1.5 Tổn thơng xơng bàn đạp đánh giá qua phẫu thuật - 100% có tổn thơng cứng khớp bàn đạp - tiền đình - Tổn thơng loại dày chu vi đế đạp hay gặp nhÊt: 52/105 tai 2.4 Lỵi Ých cđa trơ gèm: Cã tính dung nạp tốt, tiện lợi sử dụng, kết phục hồi sức nghe tơng đơng chất liệu khác, giá thành thấp trụ dẫn nhập ngoại vËy cã thĨ phỉ cËp vµ øng dơng réng r·i (49,5%) 1.6 Các tiêu chuẩn chẩn đoán xốp xơ tai - BN nữ, có tiền sử gia đình xốp xơ tai - Nghe kÐm trun ©m tiÕn triĨn hai tai - Nhĩ đồ thuộc loại tung đồ nhĩ lợng - Mất phản xạ bàn đạp - CLVT có ổ xốp xơ - Phẫu thuật: có cứng khớp bàn đạp - tiền đình dày đế đạp B kiến nghị Nên áp dụng chụp CLVT để chẩn đoán xốp xơ tai sở có đủ điều kiện trang thiÕt bÞ Phỉ cËp øng dơng gèm y sinh làm vật liệu tạo hình tai sở Tai Mũi Họng toàn quốc ... sàng bệnh xốp xơ tai Đánh giá kết phẫu thuật thay xơng bàn đạp trụ gốm y sinh Những đóng góp luận án: * Đà mô tả đợc đặc điểm hình ảnh tổn thơng xốp xơ tai qua CLVT đánh giá giá trị CLVT chẩn đoán. .. thớc đánh giá ổ xốp xơ có lan tới màng ốc tai hay không để tiên lợng tiến triển xốp xơ vào tai ổ xốp xơ (+) Xốp xơ tai Tổn thơng bn đạp - tiền đình Sơ đồ 4.1 Quy trình chẩn đoán xốp xơ tai 4.5... tiền đình, ống tai CLVT có giá trị chẩn đoán tổn thơng đế đạp nhiên hạn chế chẩn đoán xác giai đoạn 4.7 Đề xuất quy trình chẩn đoán xốp xơ tai Nghe truyền âm tai Tiền sử gia đình xốp x¬ (±) - ỉ