Đang tải... (xem toàn văn)
Nghiên cứu hình thái của chấn thương ngực trên nạn nhân tử vong do tai nạn giao thông đường bộ qua giám định y pháp
Bộ giáo dục v đo tạo Bộ y tế trờng đại học y h nội lu sỹ hùng nghiên cứu hình thái chấn thơng ngực Trên nạn nhân tử vong tai nạn giao thông đờng qua giám định y pháp Chuyên ngnh : y pháp MÃ số : 62.72.01.15 Tóm tắt luận án tiến sĩ y học H nội - 2009 Công trình đợc hoàn thành : trờng đại học y h nội Ngời hớng dẫn khoa häc : PGS TS ®inh gia đức PGS TS trần văn liễu Phản biện .: GS.TS Ngun V−ỵng Ph¶n biƯn .: PGS.TS Đặng Ngọc Hùng Phản biện .: PGS.TS Nguyễn Trọng Toàn Luận án đợc bảo vệ trớc Hội đồng chấm luận án cấp Nhà nớc họp trờng Đại học Y Hà Nội Vào hồi: 14giờ ngày 24 tháng 11 năm 200906 Có thể tìm hiểu luận án : - Th viƯn Qc gia - Th− viƯn Th«ng tin Y häc Trung ơng - Th viện Trờng Đại học Y Hà Nội Danh mục công trình nghiên cứu tác giả có liên quan đến đề ti luận án đ đợc công bố Lu S Hựng (2006), Nghiờn cu tổn thương hình thái học vỡ tim tai nạn giao thông qua giám định y pháp thời gian từ 1/2001 đến 12/2003”, Tạp chí Y học Việt nam 326(9), tr.36 Lưu Sỹ Hùng (2008), “Nghiên cứu đặc điểm chấn thương ngực 129 nạn nhân tử vong tai nạn giao thông đường năm 2004-2005”, Tạp chí Y học thực hành 614+615(8), tr.86 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thương ngực (CTN) tai nạn giao thông (TNGT) tổn thương nặng, nguy tử vong cao Tại Mỹ nước công nghiệp phát triển, khoảng 70% số người chết TNGT có CTN 25% nguyên nhân trực tiếp gây tử vong, hậu tình trạng gia tăng số lượng loại phương tiện giao thông tốc độ cao Tại Việt nam, với phát triển hệ thống đường giao thông, tăng nhanh số lượng loại xe giới quy định đội mũ bảo hiểm làm cho đặc điểm chấn thương TNGT có xu hướng chuyển dịch từ CTSN sang CTN loại chấn thương khác Trong vụ TNGT, chức giám định Y- Pháp (GĐYP) xác định nguyên nhân tử vong, chế gây thương tích, nghiên cứu đặc điểm tổn thương nhằm tìm biện pháp phịng tránh TNGT phù hợp nhất, giúp chẩn đoán, cấp cứu điều trị tốt Mục tiêu nghiên cứu Mô tả tổn thương hình thái học chấn thương ngực nạn nhân tử vong TNGT đường Phân tích mối liên quan dấu vết thương tích bên với tổn thương bên giá trị chúng giám định Y Pháp Những đóng góp luận án : Mơ tả hình thái tổn thương giải phẫu bệnh CTN nạn nhân tử vong TNGT qua GĐYP Đánh giá mối liên quan dấu vết thương tích bên ngồi với tổn thương thành ngực tạng lồng ngực Bố cục luận án : Luận án gồm 102 trang, phần đặt vấn đề : trang kết luận trang, kiến nghị : trang Luận án có chương : Chương 1: Tổng quan tài liệu 30 trang; Chương 2: Đối tượng phương pháp nghiên cứu 10 trang; Chương 3: Kết nghiên cứu 28 trang ; Chương : Bàn luận 30 trang Trong luận án có 46 bảng, 12 biểu đồ 68 ảnh minh họa 55 ảnh đại thể, 13 ảnh vi thể Có 132 tài liệu tham khảo gồm 25 tiếng Việt 107 tiếng Anh Chương TỔNG QUAN 1.1.Tình hình tai nạn giao thơng giới Việt nam 1.1.1 Trên giới : - Trung bình hàng năm có triệu người chết TNGT, thiệt hại kinh tế TNGT khoảng 518 tỷ đôla - 85% số người chết, 90% số bị thương 96% số trẻ em bị chết TNGT tập trung nước phát triển, cao hai khu vực Tây Thái Bình Dương Đơng Nam Á - Tỷ lệ nạn nhân nam giới cao gấp lần so với nữ, 50% nạn nhân chết TNGT độ tuổi 15-44 1.1.2 Tại Việt Nam - Ủy ban an tồn giao thơng quốc gia : Số lượng ô tô xe máy tăng nhanh nguyên nhân chủ yếu làm TNGT Việt Nam tăng nhanh.( đầu năm 2007 nước có 20 triệu xe máy) - Nghiên cứu đại học Massachusetts : Tỷ lệ tử vong TNGT Việt Nam 26,7/100.000 dân, trung bình ngày có 58 người chết TNGT, số người bị thương tật vĩnh viễn gấp 2-3 lần số tử vong - Thiệt hại TNGT năm 2003-2004 900 triệu USD 1.2 Nghiên cứu CTN TNGT giới Việt Nam 1.2.1 Trên giới - Tài liệu CTN có từ thời Hyppocrates, năm 1764 Akenside mơ tả tổn thương đụng dập tim, John Hunter(1794) nêu tổn thương tràn máu màng phổi (TMMP) Berart(1826) mô tả tổn thương vỡ tim Rehn(1897) điều trị thành công bệnh nhân bị vết thương tim Camps.FE (1956) mô tả pha va chạm TNGT - Parmley LF (1958) kết luận yếu tố gây tổn thương tim : tác động trực tiếp, tác động gián tiếp, tác động từ hai bên thành ngực, bị đè ép sóng nổ, chấn động tổng hợp yếu tố - Huelke DF (1972) nêu chế tổn thương tim động mạch chủ người lái xe ô tô giảm tốc độ đột ngột 1.2.2 Tại Việt nam - Nguyễn Như Bằng (1975 – 1979) nghiên cứu 380 nạn nhân tử vong TNGT, nhận xét số nạn nhân tử vong đến viện chiếm tỷ lệ lớn Nguyễn Vượng(1975) Nghiên cứu đặc điểm tổn thương TNGT - Trần Văn Liễu Đào Thế Tân (1982) nghiên cứu 1329 nạn nhân tử vong chấn thương 32/35 nạn nhân có tổn thương tim TNGT - Từ năm 1980 liên tục có nhiều cơng trình nghiên cứu CTN TNGT bệnh viện Việt Đức 1.3 Phân loại chấn thương ngực 1.3.1 Định nghĩa : CTN tổn thương thành ngực tạng lồng ngực, bao gồm chấn thương ngực kín vết thương ngực hở, nguyên nhân chủ yếu TNGT 1.3.2 Phân loại 1.3.2.1 Lâm sàng : Theo tổn thương giải phẫu, gồm : Gãy xương sườn, mảng sườn di động, gãy xương ức, tràn máu màng phổi, xẹp phổi, vết thương ngực hở, vết thương ngực bụng, máu cục màng phổi, tổn thương tim, vỡ thực quản, vỡ hoành, tổn thương mạch máu lớn, vỡ phế quản 1.3.2.2 Giám định Y Pháp : CTN chia thành hai nhóm vật tày, vật sắc nhọn sóng nổ bao gồm : Tổn thương bên : Vết xây sát da, bầm tụ máu, vết thương rách da, vết vân lốp ôtô biến dạng, dập nát thành ngực Tổn thương bên trong: Tổn thương thành ngực : Tụ máu thành ngực, gãy xương ức, xương đòn, xương sườn, xương bả vai cột sống Tổn thương tim, phổi, hoành thực quản 1.4 Một số đặc điểm giải phẫu lồng ngực tổn thương liên quan Lồng ngực có thành ( trước, bên, sau) lỗ ngực trên, ngực 1.4.1.Thành ngực : Theo phân loại giải phẫu bề mặt, có lớp : Lớp : Bao gồm da, lớp mỡ da thành ngực Lớp ( lớp gian sườn ) Gồm khung xương lồng ngực khoang gian sườn Tụ máu khoang liên sườn dấu hiệu tổn thương thành ngực xương sườn, Xương ức: Gãy xương tác động trực tiếp, đường gãy ngang thân xương Xương sườn : Ít gặp gãy xương sườn 1-3, có lực tác động mạnh Hay gặp gãy xương sườn – Gãy xương sườn số 8-10 gây chấn thương gan, lách Rất gặp gãy xương sườn 11,12 Các đốt sống ngực : Tổn thương bị uốn cong, soắn vặn, đè ép mạnh đột ngột làm trật gãy, lún xẹp thân đốt sống Cơ hoành : Hay gặp tổn thương bên trái, gặp bên phải gan bảo vệ 1.4.1.3 Lớp ( lớp xương ) Gồm nội mạc ngực, ngang ngực phế mạc thành 1.4.2 Khoang ngực : trung thất, hai bên ổ màng phổi 1.4.2.1 Trung thất : Gồm trung thất trung thất Trung thất chia thành phần trung thất trước-giữa sau 1.4.2.2 Tim mạch máu lớn : Tim nằm trung thất giữa, bị tổn thương thành ngực bị va đập, đè ép ( xương ức cột sống) tăng giảm tốc độ đột ngột Tổn thương mạch máu lớn lồng ngực: Hay gặp vết rách chạy ngang lòng động mạch chủ, gặp vết rách dọc theo lòng mạch 1.4.2.3 Phổi : Là tạng xốp đàn hồi, thành ngực bị va đập mạnh làm áp lực khoang màng phổi tăng lên đột ngột gây vỡ phế nang, rách nhu mô phổi làm đứt ngang nhánh phế quản Đầu gãy xương sườn gây đụng dập tụ máu phổi 1.4.2.4 Thực quản: Do vị trí đặc biệt nên bị tổn thương 1.5 Cơ chế chấn thương ngực Gồm chấn thương thành ngực chấn thương tạng lồng ngực 1.5.1 Chấn thương thành ngực Theo Love Jennifer chế chấn thương xương thành ngực TNGT trải qua giai đoạn va đập, đè ép giải nén 1.5.2 Chấn thương tạng lồng ngực Stephan Westaby cho tốc độ xe thời điểm va chạm yếu tố quan trọng gây tổn thương tạng lồng ngực nạn nhân - Va đập tốc độ cao (tổn thương tăng giảm tốc độ đột ngột) - Va đập tốc độ thấp - Tổn thương đè ép 1.6 Nghiên cứu chấn thương ngực tai nạn giao thông - Narayan Yoganandan : Nguy tổn thương ĐMC cao bị ô tô đâm từ phía bên Dây an tồn túi khí khơng làm giảm nguy tổn thương ĐMC - Katyal.D: Biến thiên tốc độ (giảm tốc độ đột ngột) yếu tố quan trọng, tốc độ giảm lớn, nguy tổn thương ĐMC cao delta-V > 20mph - Từ năm 1988, ứng dụng kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính GĐYP Berne – Thụy Sĩ “Virtual Autopsy – khám nghiệm tử thi ảo ” - Ứng dụng kỹ thuật chụp cộng hưởng từ hạt nhân GĐYP (MultiSlices Computer Tomography Autopsy - MSCT Aut ) Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu 2.1.1 Đối tượng − 429 nạn nhân tử vong TNGT đường có CTN − Thời gian từ 1.1.2004 đến 30.12.2007 Bộ môn Y Pháp, Khoa GPBYP bệnh viện Việt Đức, viện Y học Tư pháp Trung ương 2.1.2 Tiêu chuẩn chọn đối tượng − Nạn nhân tử vong TNGT đường − Có CTN đơn CTN kết hợp với ĐCT, CTSN… − Tiêu chuẩn để chẩn đoán CTN ( Hội ngoại khoa Hoa Kỳ 1997) : Là tổn thương thành ngực tạng lồng ngực, bao gồm chấn thương ngực kín vết thương ngực hở 2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ − Khám nghiệm không đầy đủ ( khám ngồi) − Khơng đủ thơng tin cần thiết cho mục tiêu nghiên cứu − Các vụ việc trình điều tra − Nạn nhân tử vong TN đường sắt, đường thủy… 2.2 Phương pháp nghiên cứu − Nghiên cứu hồi cứu tiến cứu − Thống kê mô tả dấu hiệu tổn thương giải phẫu bệnh CTN − Ứng dụng thuật toán so sánh thống kê phân tích tìm mối liên quan loại hình tổn thương bên ngồi thành ngực (dấu vết xây sát da bầm tụ máu, vết thương rách da vết vân lốp ôtô) với tổn thương thành ngực tạng lồng ngực 2.3 Các tiêu nghiên cứu 2.3.1 Một số đặc điểm dịch tễ học nạn nhân CTN TNGT 2.3.1.1 Tuổi /giới nạn nhân : theo phân loại WHO 2.3.1.2 Loại hình tai nạn : Phân loại theo loại hình tai nạn giao thơng đường hay gặp : ôtô - xe máy, ôtô–ôtô, xe máy– xe máy… 2.3.1.3 Thời gian tử vong: Theo phân loại hội Ngoại khoa Mỹ (ATLS): − Từ vài giây đến trước 30’( tử vong trường ) − Tử vong sau 30 phút đến trước 3h − Sau 3h đến ngày đến vài tuần 2.3.1.4 Nguyên nhân tử vong − Tử vong chấn thương ngực đơn − Tử vong CTN kết hợp với CTSN, CTCS cổ, ĐCT 2.3.2 Các hình thái tổn thương giải phẫu bệnh chấn thương ngực 2.3.2.1.Tổn thương bên − Phân loại tổn thương bên ngồi − Phân bố chi tiết vị trí đặc điểm tổn thương vết xây sát da, rách da, vết vân lốp ô tô thành ngực biến dạng thể 2.3.2.2 Tổn thương thành ngực − Tụ máu mô liên kết da, thành ngực − Tỷ lệ, đặc điểm, vị trí tổn thương gãy xương ức, xương đòn, xương sườn, xương bả vai đốt sống ngực, 2.3.2.3 Tổn thương tạng lồng ngực − Đặc điểm tổn thương đụng dập tụ máu phổi, rách phổi, vỡ phế quản, tràn máu tràn khí màng phổi, phù phổi xẹp phổi − Đặc điểm tổn thương đụng dập tim, vỡ tim, rách màng tim, tràn máu màng tim, vỡ ĐMC mạch máu lớn lồng ngực 2.3.2.4 Xét nghiệm mô bệnh học − Các mẫu bệnh phẩm xét nghiệm mô bệnh học nhuộm theo phương pháp H.E đọc kính hiển vi quang học − Địa điểm thực hiện: Tại khoa Giải phẫu bệnh bệnh viện Việt Đức − Tất tiêu 02 chuyên gia giải phẫu bệnh PGS-TS Nguyễn Phúc Cương BS CKII Phạm Kim Bình - Trưởng khoa giải phẫu bệnh bệnh viện Việt – Đức đọc lại xác nhận kết 2.3.3 Liên quan dấu vết thương tích bên ngồi thành ngực với tổn thương thành ngực tạng lồng ngực − Bảng biểu đồ tương quan trường hợp có khơng có vết xây sát da tụ máu thành ngực, vết rách da, vết vân lốp ô tô với tổn thương xương thành ngực tạng lồng ngực 2.4 Phân tích thống kê − Thống kê mơ tả để tính tần suất loại hình tổn thương − Phương pháp phân tích hồi quy logistic đơn biến (Logistic Regression Monovariable ) cho giá trị tỷ suất chênh OR( Odds Ratio) với khoảng tin cậy 95% giá trị P dùng để xác định mối liên quan có hay khơng tổn thương bên ngồi thành ngực với tổn thương thành ngực tạng lồng ngực 2.5 Xử lý số liệu : Số liệu quản lý Excel 2007 phần mềm Stata 9.0 Xử lý số liệu theo phương pháp thống kê y học thuật toán Logistic Regression dạng mô tả liên quan hai biến số phụ thuộc độc lập Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Một số đặc điểm dịch tễ học nạn nhân CTN TNGT 3.1.1 Tuổi giới nạn nhân : ě Tuổi trung bình 429 nạn nhân 34,6 , giới hạn từ – 86 tuổi ě 73,9% nạn nhân nằm nhóm tuổi từ 15 – 44 ě Thấp nhóm -14 tuổi(1,2%) Tỷ lệ nam/nữ : 3,1 3.1.2 Loại hình tai nạn ě Đa số nạn nhân vụ tai nạn ôtô – xe máy (53,6%) ě Xe máy-xe máy 14,9%,bộ hành-xe máy7,5%, hành - ôtô 7,5% 3.1.3 Thời gian tử vong - Đa số nạn nhân chết sau tai nạn với tỉ lệ 43,1% - Sau 30'-3h 26,6 % sau 3h đến nhiều ngày 30,3% 3.1.4 Tổn thương phối hợp nguyên nhân tử vong - ĐCT CTSN nguyên nhân chủ yếu gây tử vong nạn nhân có CTN TNGT( 35,4% 34,7%) - CTN kết hợp CTB 15,6% Tử vong CTN đơn :14,3% 3.2 Các hình thái tổn thương giải phẫu bệnh chấn thương ngực 3.2.1.Tổn thương bên thành ngực Bảng 3.5 Phân bố tổn thương bên ngồi thành ngực Loại hình tổn thương Số lượng Tỷ lệ% Xây sát da thành ngực 323 75,3 Rách da thành ngực 67 15,6 Vết vân lốp ô tô 66 15,4 Biến dạng thể 84 19,6 Hay gặp xây sát da thành ngực (75,3%) Bảng 3.6 : Vị trí vết xây sát da tụ máu vùng ngực Xây sát da thành ngực Số lượng Tỷ lệ % Xây sát da thành trước ngực 164 38,2 Xây sát da mạn sườn 74 17,2 Xây sát da lưng 85 19,8 Khơng có thương tích 106 24,7 Tổng 429 100% Hay gặp xây sát da thành trước ngực, có 24,7% số nạn nhân khơng có xây sát da thành ngực Bảng 3.7: Phân bổ theo vị trí rách da Rách da thành ngực Số lượng Tỷ lệ % Rách da thành trước ngực 19 4,4 Rách da lưng, vai, mạn sườn 48 11,2 Không rách da 362 84,4 Tổng 429 100% Ít gặp vết thương rách da thành trước ngực Bảng 3.8: Phân bổ theo vết vân lốp ơtơ Vị trí vết vân lốp ô tô Số lượng Tỷ lệ % Ngực 2,8 Bụng 3,1 Lưng 33 11,5 Đầu mặt cổ 2,1 Chân tay 10 3,5 Khơng có vết vân lốp ô tô 221 77,0 Tổng 287 100% Vết vân lốp ôtô xuất với tỷ lệ thấp từ 1,4% Bảng 3.9 : Biến dạng thể Vùng thể biến dạng Số lượng Tỷ lệ % Biến dạng đầu mặt cổ 28 6,5 Biến dạng ngực 14 3,3 Biến dạng bụng 1,9 Biến dạng chân tay 0,5 Biến dạng tồn thân 32 7,4 Khơng biến dạng thể 345 80,4 Tổng 429 100% Biến dạng thành ngực thấp biến dạng toàn thân đầu mặt cổ 3.2.2 Tổn thương thành ngực ( bên trong) Bảng 3.10 : Các loại tổn thương thành ngực Tổn thương thành ngực ( bên trong) Số lượng Tỷ lệ% Tụ máu thành ngực 282 65,7 Gãy xương ức 57 13,3 Gãy xương sườn 246 57,3 Gãy xương đòn 69 16,1 Gãy xương bả vai 18 4,2 Gãy cột sống 30 6,9 Tụ máu thành ngực 65,7% Gãy xương sườn tổn thương hay gặp so vói tổn thương xương thành ngực khác Bảng 3.11: Phân bố vị trí tổn thương xương ức Số Tỷ lệ Vị trí lượn % g 1/3 1/3 1/3 Bảng 3.12: Đặc điểm đường gãy xương ức Đặc điểm Số Tỷ lệ tổn thương lượn % g 12, 1,6 Gãy ngang 55 48 11,2 Gãy chéo 0,5 Gãy dọc thân 0,5 0,0 xương Không gãy xương ức 37 42 Tổng 86, Không tổn thương 100 Tổng % 86, 100 429 % 372 Chủ yếu gãy 1/3 gãy ngang thân xương ức Biểu đồ 3.4: Liên quan gãy xương ức với tổn thương tim Bảng 3.13: Tổn thương xương đòn Tổn thương xương đòn Gãy bên Gãy hai bên Gãy + Trật khớp Không tổn thương Tổng Bảng 3.14: Vị trí điểm gãy xương địn Số Tỷ Vị trí gãy lượ lệ % ng 1/3 1,6 1/3 52 12, 1/3 10 2,3 Không tổn thương Tổng 36 42 Số lượng 50 13 360 429 Tỷ lệ % 11,7 3,0 1,4 83,9 100% Bảng 3.15 : Đặc điểm đầu gãy xương Đặc điểm Gãy kín Gãy hở Gãy có mảnh vụn 83, Khơng tổn thương 100 Tổng Số Tỷ lệ lượng % 02 64 0,5 14,9 03 0,7 360 83,9 429 100 Bảng 3.13, 3.14, 3.15 : Tỷ lệ gãy xương đòn bên 11,7%, điểm gãy 1/3 12,1% Gãy hở xương đòn với tỷ lệ 14,9% Bảng 3.16 : Tổn thương xương sườn Gãy xương sườn Gãy bên Gãy hai bên Số lượng 136 110 Tỷ lệ % 31,7 25,6 Không tổn thương Tổng 183 429 Bảng 3.17 : Số lượng xương gãy Số lượng xương xương Nhiều xương(>3) Không tổn thương Tổng Số lượng 10 20 216 183 429 Tỷ lệ% 2,3 4,7 50,3 42,7 100% 42,7 100% Bảng 3.18 : Loại gãy xương sườn Đặc điểm Gãy kín Gãy hở Gãy kín hở Khơng tổn thương Tổng Số lượng Tỷ lệ% 50 11,7 67 15,6 129 30,0 183 42,7 429 100% Bảng 3.16,3.17 3.18: Gãy nhiều xương sườn (50,3%) hay gặp gãy kín hở ) Bảng 3.19 : Vị trí xương gãy Bảng 3.20 : Điểm gãy xương sườn Điểm gãy Số Tỷ lệ Số Tỷ lệ % lượng % lượ ng Từ – 35 8,1 Cung trước 32 7,5 Từ – 32 7,5 Cung bên 65 15,1 Từ 10 – 0,7 Cung sau 26 6,0 12 Gãy nhiều 17 41,0 Gãy nhiều 123 28,7 nơi đoạn Không tổn 18 42,7 Không tổn 183 42,7 thương thương Tổng 42 100% Tổng 429 100 % Vị trí gãy Bảng 3.19 3.20 : Gãy xương sườn - 8,1% Gãy nhiều đoạn 28,7% Biểu đồ 3.5 : Vị trí xương sườn bị gãy tổn thương liên quan Liên quan gãy nhiều xương sườn với tổn thương phổi, TMMP vỡ tim 10 3.2.3 Tổn thương phổi – màng phổi Bảng 3.23 : Các loại hình tổn thương phổi – màng phổi (trên tổng số 429 nạn nhân) Các loại hình tổn thương phổi Đụng dập - Tụ máu phổi Rách phổi Vỡ phế quản Rách đứt khí quản Tràn máu đường thở TMMP TMTKMP Phù phổi Xẹp phổi Số lượng 257 196 49 13 36 247 102 18 126 Tỷ lệ % 59,9 45,7 11,4 3,0 8,4 57,6 23,8 4,2 29,4 Hay gặp đụng dập tụ máu phổi, rách phổi, Bảng 3.24: Tổn thương đụng dập, tụ máu phổi Đụng dập, tụ máu phổi Đụng dập khu trú Tồn hai phổi Khơng tổn thương Tổng Số lượng 95 162 172 429 Tỷ lệ % 22,1 37,8 40,1 100% Chủ yếu đụng dập tụ máu toàn phổi với tỷ lệ 37,8% Biểu đồ 3.7 : Liên quan tổn thương thành ngực với đụng dập phổi Bảng 3.25: Thủng rách nhu mô phổi Thủng rách phổi Tổn thương khu trú Dập rách hai phổi Đứt rời thuỳ phổi Không tổn thương Tổng Số lượng 103 87 233 429 Tỷ lệ % 24,0 20,3 1,4 54,3 100% 11 Rách phổi khu trú 24% Dập rách hai phổi hai 20,3% Bảng 3.26: Phân loại tổn thương Bảng3.27: Vị trí tổn thương Tổn Số Tỷ lệ Vị trí tổn Số Tỷ lệ thương lượng % thương lượng % Vỡ phế Gần trạc 19 4,4 43 10,0 quản ba KPQ Đứt rời PQ 30 7,0 PQ thuỳ 06 1,4 gốc Khôngtổn Không tổn 380 88,6 380 88,6 thương thương Tổng 429 100% Tổng 429 100% Bảng 3.26 3.27 : Vỡ phế quản 4,4%, Tỷ lệ phế quản bị đứt rời hoàn toàn hai bên phổi 5,1% Vị trí gần trạc ba khí phế quản: 10 % Bảng 3.28 : Tràn máu tràn khí màng phổi Tràn khí màng phổi TMTK màng phổi TMTKMP + TK da Tràn khí MP đơn Không tổn thương Tổng Số lượng 88 14 327 429 Tỷ lệ % 20,5 3,3 76,2 100% Tỷ lệ TMTK màng phổi 20,5% Bảng 3.30: Số lượng máu màng phổi Lượng máu màng phổi Số lượng Tỷ lệ % < 150 ml 31 7,2 > 300 ml 25 5,8 > 500 ml 68 15,9 > 1000 ml 61 14,2 > 1500 ml 62 14,5 Không TMMP 182 42,4 Tổng 429 100% Số nạn nhân có TMMP với số lượng trung bình lớn ( từ 5001500ml máu) với tỷ lệ 14,2% 14,5% Bảng 3.30 : Nguyên nhân tràn máu đường thở Nguyên nhân Số lượng Tỷ lệ % CTSN 17 4,0 Tổn thương phổi 12 2,8 ĐCT 1,6 Không tổn thương 393 91,6 Tổng 429 100% 3.2.4 Tổn thương tim mạch máu lớn 12 Bảng 3.31: Tổn thương tim mạch máu Tỷ lệ % Các loại tổn thương Số lượng Đụng dập tim 71 14,5 Vỡ tim 93 21,7 Tràn máu màng tim 55 12.8 Rách màng tim 68 15,9 Tổn thương ĐMC 34 7,9 55 12,8 Tổn thương mạch khác Đụng dập tim 14,5%, vỡ tim21,7%, tổn thương ĐMC 7,9% Bảng 3.32 : Phân bố vị trí đụng dập tụ máu tim Đụng dập tim Số lượng Tỷ lệ % Tụ máu khu trú thất phải 22 5,1 Tụ máu khu trú nhĩ phải 1,9 Tụ máu khu trú thất trái 1,1 Tụ máu khu trú nhĩ trái 0,0 Tụ máu nhiều buồng tim 36 8,5 Không tổn thương 358 83,4 Tổng 429 100% Tụ máu nhiều vùng tim chiếm tỷ lệ 8,5% Bảng 3.33 : Phân bố vị trí vỡ tim Vùng tổn thương Số lượng Tỷ lệ % Vỡ thất phải 10 2,3 vỡ nhĩ phải 17 4,0 Vỡ thất trái 1,6 Vỡ nhĩ trái 12 2,8 vỡ thành nhiều mảnh 47 11,0 Không vỡ tim 336 78,3 Tổng 429 100% Tỷ lệ tim dập nát, vỡ thành nhiều mảnh 11,0% Bảng 3.34 : Tràn máu Bảng 3.35: Tổn thương màng tim màng tim Số Số Tràn máu Tỷ Tổn thương Tỷ lệ lượ lượ màng tim lệ % màng tim % ng ng Rách mặt 100ml 0,9 22 5,1 trước 200ml 15 3,5 Rách mặt sau 0,5 Rách mỏm 300ml 1,6 0,7 tim Rách nhiều >300ml 29 6,8 41 9,6 mảnh Không tràn máu 87, Không rách 36 74, 374 màng tim màng tim 1 13 Tổng 429 100 Tổng % 42 10 % 6,8% nạn nhân có tràn máu màng tim với số lượng 300ml Rách màng tim nhiều mảnh 9,6% Rách mặt trước 5,1% Bảng 3.36: Tổn thương động mạch chủ Tổn thương Số lượng Rách khơng hồn tồn 15 Đứt rời hồn tồn 19 Khơng tổn thương 395 Tổng 429 Tỷ lệ % 3,5 4,4 92,1 100% Rách khơng hồn tồn 44,1%, đứt rời động mạch chủ 55,9% Bảng 3.37: Vị trí tổn Bảng 3.38 : Đặc điểm vết thương ĐMC rách ĐMC Vị trí Số Tỷ lệ Đặc điểm vết Số Tỷ lệ lượn % rách lượn % g g ĐMC lên 18 4,2 Rách ngang 19 4,4 Quai 12 2,8 Rách chéo 15 3,5 ĐMC ĐMC 0,9 Rách dọc 0,0 xuống Không tổn 395 92,1 Không tổn 395 92,1 thương thương Tổng 429 100 Tổng 429 100 % % Đa số tổn thương rách ĐMC phần sát gốc chiếm tỷ lệ cao với 50,0% Rách ngang 4,4%, Rách chéo 3,5% Bảng 3.39 : Tổn thương mạch máu lớn lồng ngực Tổn thương mạch máu lớn Số lượng Tỷ lệ % TM chủ 1,2 ĐM phổi 0,2 TM phổi 0,2 TM đòn 0,2 Hỗn hợp 47 11,0 Không tổn thương 374 87,2 Tổng 429 100% Tổn thương nhiều mạch lớn chiếm 11,0% 3.2.5 Tổn thương thực quản – hoành 14 Bảng 3.40 : Tổn thương thực quản, hoành Tổn thương Số lượng Tỷ lệ % Tổn thương thực quản 0,7 Tổn thương hoành 29 6,8 Tổn thương thực quản gặp với tỷ lệ 0,7% Bảng 3.41 : Vị trí rách hoành Tổn thương hoành Số lượng Tỷ lệ % Rách vịm hồnh bên trái 23 5,4 Rách vịm hồnh bên phải 0,2 Rách vịm hồnh bên 1,2 Rách hoành chân bàm 0,0 Không tổn thương 400 93,2 Tổng 429 100% Bảng 3.42: Đặc điểm Bảng 3.43 : Thốt vị vết rách hồnh Số Số Tỷ lệ Thoát vị Tỷ lệ Đặc điểm lượn lượn % hồnh % g g 1đường Thốt vị 23 5,4 25 5,8 rách hồnh Nhiềuđườn Khơng 1,2 404 94,2 g rách thoát vị Lỗ thủng 0,2 nhỏ Khôngtổn 400 93,2 thương 100 100 Tổng 429 Tổng 429 % % Bảng 3.41 - 3.42: Tỷ lệ rách vịm hồnh bên trái cao bên phải 3.3 Liên quan vết xây sát da tụ máu thành ngực với tổn thương xương thành ngực tạng lồng ngực Bảng 3.44 : Liên quan vết xây sát da tụ máu thành ngực với tổn thương xương thành ngực tạng lồng ngực Tổn thương liên quan Tụ máu thành ngực Gãy xương ức Gãy xương đòn Gãy xương sườn Mảng sườn di động Tràn máu màng phổi Odds Ratio 1.0 0.9 1.0 1.1 1.1 1.0 95% CI OR 0.7 – 1.6 0.5 – 1.7 0.5 – 1.8 0.7 – 1.7 0.7 – 1.9 0.6 – 1.6 Giá trị P 0.9 0.8 0.9 0.7 0.7 1.0 15 Đụng dập tụ máu phổi 1.3 0.8 – 2.1 0.2 Tổn thương phế quản 1.8 0.8 – 3.9 0.1 Tổn thương màng tim 1.1 0.6 – 2.0 0.8 Tràn máu màng tim 1.0 0.5 – 1.8 0.9 Đụng dập tim 1.2 0.8 – 1.9 0.4 Vỡ tim 1.0 0.6 – 1.7 1.0 Tổn thương ĐMC 1.6 0.6 – 3.9 0.3 Tổn thương thực quản 0.7 0.1 – 7.3 0.7 Tổn thương hoành 0.7 0.1 – 3.6 0.6 Số liệu bảng 3.44 cho thấy khơng có mối liên quan thống kê ngưỡng 95% tìm tháy vết xây sát da, bầm tím bên ngồi thành ngực với loại hình tổn thương thành ngực tạng lồng ngực Bảng 3.45 : Liên quan vết thương rách da thành ngực với tổn thương thành ngực tạng lồng ngực Tổn thương liên quan Odds Ratio 95% CI OR P Tụ máu thành ngực 4.7 1.1 – 20.4 0.01 Gãy xương ức 1.2 0.3 – 4.4 0.7 Gãy xương đòn 1.1 0.3 – 3.9 0.9 Gãy xương sườn 4.2 1.2 – 14.5 0.01 Mảng sườn di động 4.7 1.8 – 12.0 0.001 Tràn máu màng phổi 2.1 0.8 – 6.0 0.1 Đụng dập tụ máu phổi 4.7 1.5 – 14.5 0.002 Tổn thương phế quản 3.0 1.0 – 8.6 0.07 Tổn thương bao tim 5.3 2.1 – 13.7 0.001 Tràn máu màng tim 0.8 0.2 – 3.5 0.8 Đụng dập tim 3.0 1.2 – 7.9 0.02 Vỡ tim 3.5 1.4 – 8.9 0.01 Tổn thương ĐMC 2.3 0.6 – 8.3 0.2 Tổn thương thực quản 11.3 1.0 – 130.9 0.1 Tổn thương hoành 4.5 0.5 – 40.5 0.3 Bảng 3.45 cho thấy mối liên quan có ý nghĩa thống kê vết rách da thành ngực có với tổn thương gãy xương sườn, mảng sườn di động, đụng dập phổi, đụng dập tim vỡ tim… Bảng 3.46 : Liên quan dấu vân lốp ôtô thành ngực với tổn thương thành ngực tạng lồng ngực Tổn thương liên quan Odds Ratio 95% CI OR P Tụ máu, lóc da thành ngực 3.0 1.4 – 6.7 0.002 Gãy xương ức 2.0 1.0 – 4.3 0.07 Gãy xương đòn 1.3 0.6 – 2.9 0.5 Gãy xương sườn 3.9 1.8 – 8.2 0.001 Mảng sườn di động 3.8 2.1 – 7.0 0.001 Tràn máu màng phổi 7.9 3.1 – 20.3 0.001 Đụng dập tụ máu phổi 3.5 1.8 – 6.7 0.001 16 Tổn thương phế quản 5.6 2.8 – 11.1 0.001 Tổn thương bao tim 2.1 1.0 – 4.1 0.05 Tràn máu màng tim 0.1 0.01 – 0.9 0.003 Đụng dập tim 2.4 1.3 – 4.3 0.004 Vỡ tim 2.1 1.1 – 3.9 0.03 Tổn thương ĐMC 1.7 0.7 – 4.4 0.3 Tổn thương thực quản 15.8 1.4 – 177.0 0.02 Tổn thương hoành 1.5 0.2 - 13.3 0.7 Bảng 3.46 cho thấy mối liên quan có ý nghĩa thống kê vết vân lốp ôtô với tổn thương thành ngực tạng lồng ngực với giá trị P=0,01 Chương BÀN LUẬN 4.1 Một số đặc điểm dịch tễ học nạn nhân CTN TNGT 4.1.1 Tuổi giới : Tuổi trung bình 429 đối tượng nghiên cứu 34,6, đa số nạn nhân nhóm tuổi 15 - 44 Tỷ lệ nam/nữ 3,1:1 nam giới 75,5% nữ 24,5% 4.1.2 Loại hình tai nạn : Đa số nạn nhân người xe máy, chủ yếu tai nạn ôtôxe máy (53,6%), phù hợp với đặc điểm giao thông nước ta Tỷ lệ người chết TNGT từ 7-14 người/10.000 xe 4.1.3 Thời gian tử vong : Trên 429 đối tượng nghiên cứu, có 185 nạn nhân bị chết sau tai nạn đường cấp cứu chiếm 43,1% Tại châu Âu, năm khoảng 43.000 người chết TNGT, 59% chết chỗ.Theo WHO, hàng năm khoảng 750.000 đên triệu người bị chết sau tai nạn chấn thương nặng 4.1.4 Tổn thương phối hợp nguyên nhân tử vong : Số nạn nhân tử vong CTN đơn 14,3%, CTN ĐCT 35,4%, CTN CTSN 34,7%, CTN kết hợp CTB 15,6% Ziegler DW khoảng 70-80% số nạn nhân tử vong TNGT có CTN 4.2 Các hình thái tổn thương giải phẫu bệnh chấn thương ngực 4.2.1.Tổn thương bên thành ngực 4.2.1.1 Vết xây sát da bầm tụ máu : Vết xây sát da, tụ máu tập trung nhiều vùng ngực với tỷ lệ 38,2%, có 66 nạn nhân có vết vân hoa lốp xe ôtô Không gặp vết xây sát da, tụ máu tác động dây an toàn dấu vết cháy bỏng thành ngực nạn nhân( bảng 3.5) 4.2.1.2 Vết thương rách da : Toàn số nạn nhân bị rách da thành ngực có đặc điểm bờ mép vết thương đụng dập, tụ máu, đáy vết thương có cầu nối tổ chức Có nạn nhân bị vết thương toác rộng thành ngực làm lộ rõ tim phổi ( vỡ thành ngực) , nạn nhân đầu gãy xương địn chọc ngồi gây vết thương rách da thành ngực(YP 285/04) nạn nhân khác bị đứt rời cánh tay trái sát hõm nách tạo thành vết thương ngực hở (YP 42/06) 4.2.1.3 Vết vân lốp ôtô : Số liệu bảng 3.8 cho thấy tỷ lệ dấu vân lốp ơtơ tương đối thấp, khơng phản ánh thực tế nhiều nạn nhân có tổn thương bên 17 nặng, biến dạng thể khơng có dấu vân lốp ơtơ da ( YP 315/04, 349/04) Knight.B Eckert WG cho lớp da, vùng ngực bụng có độ co rãn tốt nên dấu vết vân lốp ôtô khó hình thành( bảng 3.7) Lóc da : Bánh xe ôtô lăn qua thể làm tách rời lớp da với lớp xương tạo thành túi máu mô liên kết da Trong 66 nạn nhân kết luận bánh xe ôtô đè qua vùng ngực bụng có nạn nhân có dấu hiệu lóc da, hay gặp vùng vailưng 4.2.1.4 Biến dạng thành ngực toàn thể : Trên 429 đối tượng nghiên cứu, có 19,6% số nạn nhân bị biến dạng thể cho thấy có nhiều nạn nhân tử vong TNGT với tổn thương nặng( bảng 3.9) 4.2.2 Tổn thương xương thành ngực 4.2.2.1 Gãy xương ức : Tỷ lệ gãy xương ức 429 nạn nhân 13,3% gãy 1/3 11,2%, đường gãy ngang thân xương 12,8%, đường gãy chéo 0,5% Tỷ lệ gãy xương ức 429 nạn nhân cao so với nghiên cứu Mattox cộng sự,, loại hình TNGT gây nhiều tổn thương nặng thành ngực(bảng 3.11-3.12) 4.2.2.2 Gãy xương địn : Có 16,1% nạn nhân bị gãy xương đòn, gãy bên 11,7%, gãy 1/3 12,1%, gãy hở 14,9, gãy có mảnh vụn 0,7% Có nạn nhân trật gãy khớp ức địn nạn nhân bị gãy hở xương địn, đầu xương gãy chọc làm rách da thành ngực ( YP 285/04) trường hợp khác đầu gãy xương đòn chọc rách tĩnh mạch đòn phải gây tràn máu màng phổi(bảng 3.13 - 3.14 3.15) 4.2.2.3 Gãy xương sườn : Tỷ lệ gãy xương sườn 429 nạn nhân 57,3%, thấp so với nghiên cứu Ziegler DW Agarwal NN Số nạn nhân bị gãy nhiều xương sườn 50,3%, gãy xương sườn 1-3 đơn 8,1%, gãy nhiều xương sườn vị trí khác 41,0%, có nạn nhân bị gãy xương sườn số 10-12 hai bên Số nạn nhân bị gãy xương sườn cung bên 15,1%, gãy xương hỗn hợp 28,7% Tỷ lệ gãy kín 11,7%, gãy hở 15,6% gãy hỗn hợp kín hở 30,0%, chứng tỏ khả ngực nạn nhân bị đè ép trực tiếp với lực mạnh bị bánh xe ô tô đè qua ngực làm xương sườn bị gãy nhiều vị trí, hay gặp cung bên(bảng 3.16 – 3.20) Số nạn nhân có mảng sườn thành ngực trước 0,5%, thành bên : 7,7%, biến dạng thành ngực 16,1% Không gặp trường hợp có mảng sườn thành sau 4.2.2.4 Tổn thương xương bả vai đốt sống ngực : Tỷ lệ tổn thương cột sống xương bả vai mức độ thấp (4,2 6,9%) Chủ yếu bánh xe ô tô đè qua với tổn thương nặng tạng vỡ tim, đứt rời cuống phổi, vỡ quai động mạch chủ(bảng 3.10) 4.2.3 Tổn thương phổi - màng phổi 4.2.3.1 Đụng dập /tụ máu nhu mô phổi : Tỷ lệ đụng dập, tụ máu phổi 429 nạn nhân 59,9%, hình ảnh tổn thương vùng nhu mô phổi đụng dập, tụ máu khu trú hay lan rộng bề mặt diện cắt ngang, xuất với tổn thương nặng phổi dập nát, rách đứt phần toàn hai phổi(bảng 24) Trên tiêu vi thể, có nhiều hồng cầu phế nang, tổ chức kẽ, có nhiều dịch 18 phù bắt màu hồng tổn thương lan rộng khu trú, gặp rách vỡ thành vách phế nang 4.2.3.2.Dập nát/rách nhu mô phổi : Tỷ lệ dập, rách phổi 429 nạn nhân 45,7% rách phổi khu trú (24,0%), dập nát toàn hai phổi (20,3%) nạn nhân bị đứt rời phần thùy phổi (bảng3.25 ) Đại thể : Phổi bị dập nát, chảy máu, cấu trúc, nhiều vùng dập rách, tụ máu Vết rách mơ phổi rộng đứt rời thùy phổi, có vết rách nơng, đáy vết rách có cầu nối tổ chức Vi thể : Rách vỡ phế nang chảy máu khoảng kẽ lòng phế nang, phế quản 4.2.3.3.Tổn thương khí phế quản : Tỷ lệ vỡ phế quản 429 nạn nhân 4,4%, đứt rời phế quản gốc hai bên 5,1% đứt khơng hồn tồn phế quản gốc 1,9% Vị trí tổn thương gần trạc ba khí phế quản (10%) 1,4% tổn thương phế quản thùy(bảng 3.26-3.27) Đặc điểm chủ yếu tổn thương đứt rời phế quản gốc bờ mép vết rách nham nhở, tụ máu, vị trí nằm khoảng trạc ba khí phế quản Vi thể : Đụng dập, chảy máu nhu mô phổi , hình ảnh dập vỡ, chảy máu sụn khí phế quản mơ liên kết quanh khí phế quản Tổn thương khí quản : Trên 429 nạn nhân, có 13 nạn nhân tổn thương khí quản nạn nhân bị đứt rời hoàn toàn vị trí gần sát trạc ba khí phế quản ( YP 364/04) Số lại ghi nhận tổn thương đụng dập rách khí quản với đặc điểm tụ máu nặng mô liên kết vùng tổn thương 4.2.3.4 Tràn máu màng phổi : Số liệu bảng 3.30 cho thấy có 15,9% số nạn nhân có lượng máu hố phổi 500ml, số nạn nhân có TMMP 1000ml 14,2% 14,5% số nạn nhân có TMMP với số lượng 1500ml máu Toàn số nạn nhân có nhiều tổn thương nặng thành ngực tạng lồng ngực 4.2.3.5 Tràn máu đường thở : Bảng 3.30 cho thấy có 36/429 nạn nhân có tràn máu đường thở Tất có dấu hiệu phù, chảy máu loang lổ bề mặt nhu mô phổi chứng minh máu tràn vào đường thở nạn nhân sống 4.2.4 Tổn thương tim mạch máu lớn 4.2.4.1 Đụng dập tim : Tỷ lệ nạn nhân bị đụng dập tim nghiên cứu 14,5%, đụng dập, tụ máu nhiều vùng tim 8,5%, sau đụng dập tim thất phải 5,1% (bảng 3.32) Trên đại thể : Chảy máu thượng tâm mạc, tim, tụ máu lan rộng khu trú, dễ phân biệt mắt thường với vùng tim lành, mật độ bình thường, dễ cắt ngang Vi thể : Chảy máu lan toả khe kẽ tim, tế bào tim phù nề, đứt đoạn, khe tim rãn rộng, gặp tế bào viêm xâm nhập 4.2.4.2 Vỡ tim : Tỷ lệ nạn nhân bị vỡ tim 21,7%, thấp so với số liệu 64% Parmley LF Hình thái vỡ tim 93 nạn nhân đa dạng, khu trú hay gặp tim bị dập nát toàn với tỷ lệ 11,0%(bảng 3.33) Trên đại thể : Tim dập nát, tụ máu lan rộng, vết rách hình có nhiều đường, 19 bờ mép vết rách nham nhở, có cầu nối tổ chức, đáy vết thương thơng với buồng tim Nhiều trường hợp tim bị dập nát, đứt rời thành nhiều mảnh, mảnh rời tim bị vỡ nằm khoang bụng có nạn nhân bị đầu gãy xương sườn chọc thủng tim vùng thất phải bị bánh xe ôtô đè qua ngực(YP :15/05 ) Vị trí tổn thương : Số liệu bảng 3.33 cho thấy tỷ lệ tổn thương buồng tim vỡ tâm nhĩ phải có tỷ lệ cao so với vị trí khác ( 4,0%), vỡ thất phải 2,3%, vỡ nhĩ trái 2,8%, vỡ thất trái 1,6% Vi thể : Phù chảy máu thượng tâm mạc khe kẽ tim, thấy đứt đoạn sợi tim 4.2.4.3 Tràn máu màng tim : Kết nghiên cứu bảng 3.31 cho thấy số nạn nhân bị vỡ tim 93 tim dấu hiệu tràn máu màng tim xuất hiên 55 nạn nhân (12,8%), nguyên nhân nhiều trường hợp tim bị dập nát, rách đứt mạch máu lớn vùng đáy tim tim bị vỡ thành nhiều mảnh (bảng 3.34) Ngoài ra, tổn thương rách bao tim từ đầu yếu tố làm cho dấu hiệu chèn ép tim khơng hình thành 4.2.4.4 Tổn thương màng tim: Bảng 3.35 cho thấy tỷ lệ rách màng tim 15,9% thấp kết nghiên cứu Parmley LF cộng nghiên cứu tổn thương 546 nạn nhân tử vong CTN với kết 249 nạn nhân tổn thương rách đụng rập màng tim (45,7%) Tổn thương vi thể: Hồng cầu tập trung thành đám phía ngồi lớp ngoại tâm mạc, điển hình tụ máu thành đám ổ ngoại tâm mạc 4.2.4.5 Tổn thương van tim : Mặc dù có 21 nạn nhân bị tổn thương gốc ĐMC, phần nằm bao tim (bảng 3.37) có trường hợp mô tả tổn thương van ĐMC (YP 77/04) Không gặp trường hợp mô tả tổn thương đơn van lá, van van động mạch phổi, có trường hợp van xơ dày nạn nhân có tim to bè, nhẽo (YP :118/06) Kết nghiên cứu Parmley LF nhiều tác giả khác[97] xác nhận gặp tổn thương van tim nạn nhân tử vong TNGT 4.2.4.6 Tổn thương động mạch vành : Mặc dù tỷ lệ vỡ tim nghiên cứu 21,7% 47 nạn nhân tim bị vỡ thành nhiều mảnh (bảng 3.33) cho thấy chắn có tổn thương động mạch vành, không giám định viên mô tả văn giám định y pháp Có thể nạn nhân bị nhiều tổn thương nặng nguyên nhân tử vong xác định rõ nên giám định viên không mô tả tổn thương Trong trình thu thập xử lý bệnh phẩm, có nhiều trường hợp có tụ máu quanh động mạch vành , tiêu xét nghiệm mô bệnh học khơng thấy có tổn thương thành mạch 4.2.4.7 Tổn thương động mạch chủ mạch lớn lồng ngực: Tỷ lệ tổn thương ĐMC mạch máu lớn 7,9% thấp so với nghiên cứu Parmley LF, Thomas, Gleason TG Trên 429 đối tượng nghiên cứu, tỷ lệ đứt rời ĐMC 4,4%, đứt không hồn tồn 3,5% Vị trí tổn thương hay gặp sát gốc ĐMC 4,0%, quai ĐMC 2,8%, eo ĐMC 0,2%, quai xuống ĐMC ngực 0,9% (bảng 3.36 – 3.38) Đại thể : Chủ yếu rách đứt lớp áo theo chiều ngang thành mạch với đặc 20 điểm bờ mép vết rách nham nhở, tụ máu lớn mô liên kết xung quanh Không gặp trường hợp mô tả vết rách ĐMC dạng soắn ốc chạy dọc theo chiều dài động mạch Vi thể : Chảy máu lớp mô liên kết quanh mạch máu, số trường hợp thấy hình ảnh rách đứt lớp áo thành mạch Tổn thương mạch máu lớn lồng ngực : Có 55 nạn nhân ghi nhận có tổn thương mạch máu lớn lồng ngực, có trường hợp tổn thương rách tĩnh mạch chủ vị trí gần sát tâm nhĩ phải (YP 40/04, YP 243/04…), nạn nhân tổn thương động mạch phổi, tổn thương tĩnh mạch phổi tổn thương tĩnh mạch đòn 47 nạn nhân lại bệnh cảnh đứt rời cuống phổi(YP 342/05) dập nát vỡ tim nhiều mảnh (YP358/04) 4.2.5 Tổn thương thực quản – hoành Tỷ lệ tổn thương thực quản bảng 3.40 0,7%, chứng tỏ gặp, có 02 nạn nhân mơ tả rách đứt hồn tồn 01 nạn nhân bị đứt khơng hoàn toàn Tỷ lệ rách hoành 429 đối tượng nghiên cứu 6,8%, tổn thương bên trái 5,4% , bên phải 0,2% Tỷ lệ tổn thương bên vịm hồnh 1,2% Khơng gặp trường hợp mơ tả tổn thương rách hồnh vị trí chân bám Trên đại thể tổn thương chủ yếu vết rách bên với đường rách với đặc điểm bờ mép vết rách nham nhở tụ máu ( bảng 3.42), phù hợp với đặc điểm tổn thương theo chế đè ép, giằng xé Trong 29 nạn nhân bị tổn thương hồnh, có nạn nhân có tổn thương hồnh, chẩn đoán đầu gãy xương sườn chọc vào với đặc điểm chung vết thương nhỏ, hình trịn, có tổn thương gãy xương sườn kèm theo( YP 212/05) Tỷ lệ vị hồnh 25/29 có 02 nạn nhân tim thoát xuống ổ bụng qua vết rách hoành (YP : 09/05, YP 114/06) 4.3 Liên quan dấu vết thương tích bên ngồi với tổn thương thành ngực tạng lồng ngực Nhằm đánh giá mối liên quan tổn thương thành ngực tạng lồng ngực với dấu vết xây sát da bầm tụ máu bên nạn nhân bị TNGT có CTN, chúng tơi lập bảng thống kê số nạn nhân có khơng có dấu vết thương tích bên ngồi với xuất tổn thương thành ngực tạng lồng ngực Kết phân tích thống kê bảng 3.44 chứng minh khơng có mối liên quan thống kê ngưỡng 95% vết xây sát da, bầm tím bên ngồi thành ngực với loại hình tổn thương thường gặp CTN tụ máu thành ngực, tổn thương gãy xương ức, xương sườn, mảng sườn di động tổn thương tạng lồng ngực tim, phổi, thực quản hồnh Với kết phân tích thống kê nêu trên, đến nhận định khơng thể vào việc có hay khơng dấu vết thương tích bên ngồi thành ngực vết xây sát da tụ máu để đánh giá đưa nhận định có hay khơng tổn thương nặng tạng lồng ngực tổn thương thành ngực Điều đồng nghĩa với việc có tổn thương nặng tạng lồng ngực gãy nhiều xương sườn, vỡ tim, rách ĐMC việc giải thích chế hình thành thương tích ghi nhận khám nghiệm quan trọng, cần phải nắm đầy đủ thông tin trước khám nghiệm vận dụng chế CTN hoàn cảnh khác để giải 21 thích chế hình thành thương tích trường hợp có giảm tốc độ đột ngột hoặc tổn thương chế va đập mạnh với tốc độ lớn, tổn thương bị đè ép Số liệu bảng 3.45 cho thấy vết rách da thành ngực ln có mối liên quan có ý nghĩa với tổn thương gãy xương sườn ( P= 0.002) Chỉ số OR=4,7 nói lên rằng, nạn nhân có vết thương rách da thành ngực, khả gãy xương sườn tăng lên 4,7 lần (thấp 1,8 lần, cao 12 lần, ngưỡng tin cậy 95%) Tìm thấy mối liên quan có ý nghĩa thống kê với P=0,01 vết thương rách da thành ngực với tổn thương tụ máu thành ngực, mảng sườn, đụng dập tụ máu phổi, tổn thương phế quản, màng tim, đụng dập tim vỡ tim Số liệu bảng 3.50 cho thấy mối liên quan có ý nghĩa thống kê vết vân lốp ơtơ bên ngồi với tổn thương thành ngực tạng lồng ngực với giá trị P=0,01 cho tổn thương tụ máu lóc da thành ngực, gãy xương sườn, tổn thương phổi, màng phổi, tổn thương tim thực quản Khơng tìm thấy mối liên quan thống kê ngưỡng 95% tìm thấy vết vân lốp ôtô với tổn thương gãy xương địn, tổn thương ĐMC tổn thương hồnh KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 429 nạn nhân tử vong tai nạn giao thơng có chấn thương ngực qua giám định Y Pháp thời gian từ 1/1/2004 đến 30/12/2007, đối chiếu với mục tiêu nghiên cứu đề ra, xin rút kết luận sau : Các hình thái tổn thương giải phẫu bệnh chấn thương ngực nạn nhân tử vong tai nạn giao thông đường đa dạng với nhiều mức độ khác nhau, hay gặp xây sát da bầm tụ máu thành ngực với tỷ lệ 75,3%, sau tổn thương đụng dập, tụ máu phổi 59,9%, gãy xương sườn tổn thương xương thành ngực hay gặp với 57,3% Tỷ lệ vỡ tim 21,7%, đụng dập tụ máu tim 14,5%, tổn thương động mạch chủ 7,9% Vết xây sát da, bầm tụ máu tổn thương hay gặp nạn nhân bị tai nạn giao thơng, có ý nghĩa quan trọng đánh giá nhận định chiều hướng, lực chất vật tác động, nhiều trường hợp xem dấu hiệu tổn thương thành ngực tạng lồng ngực Tuy nhiên kết phân tích thống kê chứng minh khơng có mối liên quan có ý nghĩa thống kê ngưỡng 95% vết xây sát da, tụ máu thành ngực với loại hình tổn thương hay gặp thành ngực tạng lồng ngực Vì khơng có để nhận định có hay khơng tổn thương thành ngực tạng lồng ngực dựa vào việc có hay khơng dấu vết xây sát da tụ máu bên ngồi thành ngực Tìm thấy mối liên quan có ý nghĩa thống kê với P=0,01 vết thương rách da thành ngực, vết vân lốp ô tô với tổn thương tụ máu thành ngực, mảng sườn di động, đụng dập tụ máu phổi, tổn thương cuống phổi, màng tim, đụng dập tim vỡ tim Khơng tìm thấy mối liên quan thống kê ngưỡng 95% vết vân lốp ôtô với tổn thương gãy xương đòn, tổn thương ĐMC tổn thương hoành ... tìm th? ?y vết vân lốp ơtơ với tổn thương g? ?y xương địn, tổn thương ĐMC tổn thương hoành KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 429 nạn nhân tử vong tai nạn giao thơng có chấn thương ngực qua giám định Y Pháp thời... tiêu nghiên cứu đề ra, xin rút kết luận sau : Các hình thái tổn thương giải phẫu bệnh chấn thương ngực nạn nhân tử vong tai nạn giao thông đường đa dạng với nhiều mức độ khác nhau, hay gặp x? ?y sát... CTSN sang CTN loại chấn thương khác Trong vụ TNGT, chức giám định Y- Pháp (GĐYP) xác định nguyên nhân tử vong, chế g? ?y thương tích, nghiên cứu đặc điểm tổn thương nhằm tìm biện pháp phịng tránh