Đang tải... (xem toàn văn)
Nghiên cứu khả năng chẩn đoán ung thư dạ dày bằng nội soi sinh thiết có nhuộm màu Indigocarmin
Bộ giáo dục v đo tạo Bộ y tế trờng đại học y h nội nguyễn thị quỹ nghiên cứu khả năng chẩn đoán ung th dạ dầy bằng nội soi sinh thiết Có nhuộm mu indigocarmin Chuyên ngnh : phẫu thuật đại cơng Mã số : 3.01.21 Tóm tắt luận án tiến sĩ y học H nội - 2008 1 Danh mục các chữ viết tắt Đặt vấn đề Ung th dạ dày (UTDD) là một bệnh lý thờng gặp trên thế giới cũng nh ở nớc ta, là một bệnh có tỷ lệ tử vong cao nhất trong các bệnh UT. Hàng năm trên thế giới có khoảng 647.000 ngời chết do UTDD chiếm 10,4% các trờng hợp chết do UT nói chung. + Phơng tiện chủ yếu để chẩn đoán UTDD là nội soi sinh thiết (NSST). NSST cho kết quả chắc chắn, nhng tỷ lệ dơng tính còn thấp 67,64% và 61,29%. Phơng pháp NSST có nhuộm màu Indigocarmin chỉ điểm sẽ giúp ST đúng vào vị trí UT, giảm bớt số BCL : Bờ cong lớn BCN : Bờ cong nhỏ BN : Bệnh nhân BV : CS : DSR : Bệnh viện Cộng sự Dị sản ruột GPB : Giải phẫu bệnh HP : LS : Helicobacter Pylori Loạn sản MBH : Mô bệnh học NS : Nội soi NSNM : Nội soi nhuộm màu NSST : PT : Nội soi sinh thiết Phẫu thuật SANS : Siêu âm nội soi ST : Sinh thiết TB : Tế bào TBDD : Toàn bộ dạ dày UT : Ung th UTDD : Ung th dạ dày UTBM : Ung th biểu mô XQ : X quang 2 lần, số mảnh ST, nâng cao tỷ lệ chẩn đoán chính xác hơn. Nhật và một số nớc Châu âu đã áp dụng phơng pháp này, còn ở nớc ta cha có nhiều nghiên cứu về nhuộm màu Indigocarmin, do vậy đề tài : Nghiên cứu khả năng chẩn đoán UTDD bằng nội soi sinh thiết có nhuộm màu Indigocarmin, đợc tiến hành nhằm hai mục tiêu: 1. So sánh kết quả giữa NSST có nhuộm màu Indigocarmin và NSST thờng trên BN có tổn thơng nghi ngờ UTDD. 2. Đối chiếu kết quả chẩn đoán UTDD của phơng pháp NSST nhuộm màu Indigocarmin với kết quả MBH sau mổ. Những đóng góp mới của luận án + Nhuộm màu niêm mạc dạ dày bằng Indigocarmin có khả năng làm xuất hiện những thơng tổn nhỏ, kín đáo, qua đó chỉ điểm cho sinh thiết vào những vùng nghi ngờ tổn thơng, giảm số lần và số mảnh sinh thiết. + Phơng pháp NSST nhuộm màu Indigocarmin có độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác cao hơn hẳn so với NSST thờng - một phơng tiện chủ yếu để chẩn đoán UTDD từ trớc đến nay. + Phơng pháp NSNM chẩn đoán đợc UTDD sớm: giai đoạn 0 (chiếm 12,5%) và giai đoạn I+II (chiếm tới 68,5%). Tỷ lệ BN bị UTDD sớm sống 5 năm sau mổ đạt 88,9%. + Chất màu Indigocarmin sử dụng rất an toàn, không có chống chỉ định, kỹ thuật nhuộm màu đơn giản, thời gian dài khoảng 3-5 phút so với NSST thờng. Chi phí giá thành thấp, có thể triển khai rộng khắp ở mọi cơ sở NS. Cấu trúc luận án Luận án gồm 112 trang, ngoài phần đặt vấn đề : 2 trang, kết luận và kiến nghị : 3 trang, luận án có 4 chơng: Chơng 1: Tổng quan: 37 trang; Chơng 2: Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu: 19 trang; Chơng 3: Kết quả nghiên cứu: 24 trang; Chơng 4: Bàn luận: 27 trang. Trong luận án có: 32 bảng, 6 biểu đồ, 9 hình ảnh minh hoạ. Để nghiên cứu, luận án có 163 tài liệu tham khảo, tiếng Việt: 30, tiếng Anh: 106 và tiếng Pháp: 27. 3 Chơng 1: tổng quan 1.1. Hình thái giải phẫu bệnh của UTDD 1.1.1. Ung th dạ dày sớm: là những thơng tổn còn rất nông, đờng kính không vợt quá 1cm, kh trú ở niêm mạc hoặc dới niêm mạc. 1.1.2. UTDD tiến triển: là những thơng tổn đã xâm lấn sâu xuống thành dạ dày, tới quá lớp dới niêm mạc, xuyên hết thành dạ dày ra tới thanh mạc và xâm lấn ra các tạng gần kề. 1.1.3. Phân loại giai đoạn UTDD năm 1995 - Typ 0: UTDD sớm gồm 5 loại: Type 0 I: Thể lồi lên Type 0 IIa: Thể phẳng lồi Type 0 IIb: Thể phẳng dẹt Type 0 IIc: Thể phẳng lõm Type 0 III: Thể lõm sâu (loét) - Typ 1: Thể sùi - Typ 2: Thể loét không xâm lấn - Typ 3: Thể loét xâm lấn - Typ 4: Thể thâm nhiễm - Typ 5: Không thể xếp loại 1.2. Đặc điểm dịch tễ học UTDD 1.2.1. Tình hình UTDD trên thế giới + UTDD có tỷ lệ mắc cao ở nhiều nớc: 79,6/100.000dân (nam) và 36/100.000dân (nữ). ở Nhật tỷ lệ cao nhất là 95,54/100.000 dân: năm 2000, có 115.000 ca, năm 2005 có 127.000 ca UTDD . + Tỷ lệ tử vong của UTDD cao nhất trong số các bệnh UT: năm 2005 có 700.000 ngời chết do UTDD . 1.2.2. Tình hình UTDD ở Việt Nam + Nớc ta thuộc khu vực có tỷ lệ mắc cao 38,2/100.0000 dân. Trong 23 năm, tác giả Đỗ Đức Vân đã cho PT 1.908 BN bị UTDD tại BV Việt Đức. Trung bình hàng năm có 100 BN đợc PT cha 4 kể số lợng không điều trị . 1.2.3. Những thơng tổn và hoàn cảnh thuận lợi gây UTDD: + Trào ngợc dịch mật từ tá tràng lên dạ dày. + Viêm teo mạn tính niêm mạc dạ dày, DSR, LS. + Cắt dạ dày bán phần do loét lành tính đã quá 5 năm. + ổ loét dạ dày mạn tính. + Polype dạ dày, bệnh Biermer, bệnh Ménétrier + Ngời trên 40 tuổi có một số biểu hiện: Khó tiêu, chán ăn không rõ nguyên nhân. Sút cân, mệt mỏi, thiếu máu. Đau thợng vị, nóng rát. + Mối liên quan giữa Helicobacter Pylory với UTDD: Tỷ lệ UTDD ở ngời nhiễm HP tăng cao hơn ngời không nhiễm là 3,6 lần. Nhiễm HP mạn tính sẽ dẫn tới viêm teo niêm mạc dạ dày mạn tính, từ teo tuyến đến DSR, LS và cuối cùng là UTDD. HP là nguyên nhân chính gây UTDD và điều trị triệt căn HP có thể làm giảm tỷ lệ mắc bệnh . 1.3. Các phơng pháp chẩn đoán UTDD: 1.3.1. Triệu chứng lâm sàng của UTDD: không đặc hiệu + Đau bụng không có tính chất chu kỳ, chớng bụng, đầy hơi, chán ăn mệt mỏi, buồn nôn, khó tiêu, thiếu máu và sút cân. 1.3.2. Nội soi dạ dày ống mềm và ST: Là phơng pháp chẩn đoán chính xác nhất và có giá trị chẩn đoán cao nhất: càng ST nhiều mảnh, độ chính xác càng lớn. - Theo Rheault thì phơng pháp NSST cho giá trị chẩn đoán đúng hơn 70%. Belcastro.G và Cs: tỷ lệ chẩn đoán UTDD chính xác qua NS 84,2%. Diêm Đăng Thanh 81,86%. Ngô Quang Dơng 90,4%. Hà Văn Quyết là 93,3%. - Một số tác giả nớc ngoài cho biết độ chính xác đạt từ 90- 100% nhng phơng pháp này phụ thuộc rất nhiều vào trình độ của ngời làm thủ thuật. 5 1.3.3. NS và cắt bỏ niêm mạc dạ dày - Cắt niêm mạc dạ dày vùng nghi ngờ làm xét nghiệm MBH. - Điều trị những tổn thơng UT sớm, khi u còn giới hạn ở nông (lớp niêm mạc hay là những tổn thơng phẳng). 1.3.4. Siêu âm nội soi (SANS) SANS là một phơng pháp có giá trị trong chẩn đoán các bất thờng ở phía dới lớp niêm mạc đờng tiêu hoá, chẩn đoán sớm và đánh giá giai đoạn của UT đờng tiêu hoá (đặc biệt đối với UTDD) với độ nhạy từ 78- 84%, phân loại tổn thơng lành và ác tính, giúp cho các thầy thuốc lâm sàng lựa chọn đợc phơng án điều trị thích hợp và tiên lợng bệnh . 1.3.5. Vai trò chụp cắt lớp vi tính (CT) - Đánh giá sự di căn hạch và xâm lấn của UT . - Giá trị của phơng pháp CT là không đặc hiệu, không phát hiện đợc các tổn thơng ở niêm mạc dạ dày, không chẩn đoán chính xác giai đoạn của UTDD. 1.3.6. Siêu âm trong chẩn đoán UTDD: - Tìm di căn của UTDD (giai đoạn muộn) - Độ nhạy, độ đặc hiệu không cao nhng là một thăm khám dễ thực hiện, không xâm lấn, giá thành rẻ . 1.3.7. Vai trò chất chỉ điểm khối u Xác định nồng độ chất chỉ điểm khối u đối với UTDD không có ý nghĩa thực hành trong lâm sàng . 1.4 Nội soi nhuộm màu trong chẩn đoán UTDD: 1.4.1 Các phơng pháp NSNM ống tiêu hóa: Phơng pháp NSNM có tác dụng phân định ranh giới giữa vùng lành và vùng bị tổn thơng, định hớng cho ST làm MBH. Thuốc nhuộm tác dụng lên niêm mạc theo các cơ chế bao phủ, hấp phụ và phản ứng với những TB của lớp biểu mô. Cá 3 phơng pháp nhuộm chính: + Phơng pháp đổi màu : chất màu xanh - methylen Cơ chế: hấp phụ các chất màu của TB biểu mô và thấm hút chất màu vào mô hoại tử. + Phơng pháp phản ứng: có 3 chất lugol, đỏ congo và xanh toludine. 6 Cơ chế: sau khi hấp thụ chất màu sẽ phản ứng hóa học với các thành phần của TB biểu mô hoặc chất tiết niêm mạc. + Phơng pháp tơng phản: chất màu indigocarmin. Cơ chế: dựa trên sự tơng phản về màu sắc giữa màu đỏ hồng của niêm mạc dạ dày và màu xanh của thuốc nhuộm. Chất màu sẽ đọng vào các khe kẽ, các vùng lõm của niêm mạc làm nổi bật các tổn thơng nhỏ, kín đáo và xác định rõ ranh giới của tổn thơng. 1.4.2 Nội soi nhuộm màu indigocarmin trong chẩn đoán UTDD * Công thức phân tử : C 16 H 8 N 2 Na 2 O 8 S 2 * Tính chất: + Chất này rất nhạy cảm với ánh sáng, lúc hòa tan nó có màu xanh hoặc màu xanh tím. Độ bão hòa là 1 gam hòa tan trong 100ml nớc ở nhiệt độ 25 O C, tan ít trong cồn, hầu nh không tan trong dung môi hữu cơ, rất nhậy cảm với tác nhân ôxy hóa, dễ bị thăng hoa. + Chất này không độc đợc dùng rộng rãi trong nhiều ngành kỹ thuật và y khoa nh: tiêu hóa, tiết niệu sinh dục, sản khoa và đã đợc tổ chức lơng thực Mỹ công nhận cho sử dụng indigocarmin nh chất màu thực phẩm và nớc uống [88] và nó an toàn hơn xanh methylene . * Cơ chế hiện tợng nhuộm indigocarmin + Chất màu bao phủ thành ống tiêu hoá dựa trên sự tơng phản màu sắc để làm nổi bật tính không đồng đều của cấu trúc niêm mạc, để làm nổi rõ các vùng thơng tổn, cho phép xác định kích thớc, hình dạng, số lợng cũng nh sự phân bố các tổn thơng nhỏ và kín đáo mà những tổn thơng này không thể nhận biết qua NS thờng. Việc quan sát rõ ràng sự không bình thờng, đều đặn của niêm mạc dạ dày ở đây gợi ý có giá trị cho chúng ta về những tổn thơng UT. Vì vậy phơng pháp này rất hiệu quả trong phát hiện UT dạ dày sớm và xác định phạm vi xâm lấn của UT ở niêm mạc. + Phơng pháp tơng phản này rất hiệu qủa trong xác định UTDD giai đoạn sớm, đặc biệt là các u nhỏ, UT type0IIa, 0IIb (phân loại UTDD sớm của Nhật và xác định mức độ xâm nhiễm của UT trong niêm mạc dạ dày). Một ổ loét nhỏ tạo nên một vết trợt rất nông mà không có sự gia tăng lớp niêm mạc xung quanh rất khó phát hiện bằng NS thờng nhng sau khi nhuộm indigocarmin 7 thì việc thấy tổn thơng thờng không khó khăn lắm. + Phơng pháp tơng phản rất hữu ích trong việc phân biệt ổ loét lành hay ác tính, giúp cho việc phân biệt ổ loét có phải tái phát hay không? * Kết qủa nhuộm màu Indigocarmin : Đặc điểm của chất màu là bám vào niêm mạc dạ dày làm nổi rõ tổn thơng: phần không bắt màu, bắt màu đậm hoặc bắt màu không đều của niêm mạc nhờ sự tơng phản màu sắc chứ không xẩy ra phản ứng hoá học. Chất màu tối dần đi trong thời gian ngắn đòi hỏi thầy thuốc và kíp NS phải thao tác rất nhanh, nếu không sẽ không quan sát đợc tổn thơng và ST chính xác. + Niêm mạc dạ dày bình thờng bắt màu xanh tím nhạt, đồng đều của Indigocarmin. Ngợc lại những vùng không bắt màu th- ờng là tổn thơng UT, LS, DSR. + Đối với loại tổn thơng UT thể loét sùi: các tổ chức sùi và bờ tổn thơng không bám màu còn vùng hoại tử đáy ổ loét thì chất màu đọng lại màu xanh thẫm. + Đối với LS và DSR: vùng không bắt màu xen kẽ với vùng bắt màu không đều, loang lổ, hình tổ ong hoặc hình mắt lới. Nh vậy: nhờ phơng pháp nhuộm màu Indigocarmin cho phép giới hạn đợc bề mặt thơng tổn và qua sự không bắt màu của vùng thơng tổn để chỉ dẫn cho việc ST chính xác hơn, giảm số lần, giảm số mảnh ST qua đó đánh giá đợc LS, DSR hay UT trên MBH cao hơn rõ rệt so với NSST thờng. 1.4.3. ứng dụng NSNM đờng tiêu hóa trên thế giới và Việt Nam * Trên thế giới: ở Nhật, ngay từ năm 1966, tác giả Yamaka và Cs dùng dung dịch màu xanh phun lên niêm mạc dạ dày để quan sát cho rõ cấu trúc bề mặt của lớp niêm mạc, từ đó NSNM đợc áp dụng rộng rãi từ năm 1972 đến nay. Ngời ta đã tìm ra nhiều loại màu để nhuộm toàn bộ niêm mạc ống tiêu hóa: lugol, đỏ congo, Indigocarmin, xanh methylen. + ở Pháp, Mỹ ngời ta cũng quan tâm vấn đề này từ nhiều năm nay. Tác giả Jean Phillipe Barbier đã nhấn mạnh vai trò quan trọng của NSNM trong chấn đoán UTDD, chỉ dẫn giúp cho ST đ- ợc chính xác hơn, tăng giá trị chẩn đoán đúng. Hơn nữa, tác giả khuyên nên dùng phơng pháp này thờng xuyên hơn vì không tốn 8 kém mà có hiệu qủa cao. * Việt nam: + Báo cáo nhuộm xanh methylen để chẩn đoán UTDD tại Học viện Quân y từ năm 1999 cho thấy khả năng chẩn đoán của NSNM cao hơn rất nhiều so với NS thờng. Tỷ lệ chẩn đoán đúng là 96,66% [23]. + Nghiên cứu về nhuộm xanh methylen để chấn đoán UT đại trực tràng tại Bệnh viện K Hà nội cho tỷ lệ chẩn đoán đúng là 92,1% [30]. + Nghiên cứu bớc đầu nhuộm Indigocarmin qua NS để ST trong UTDD của Lê Thị Liên đợc tiến hành tại BV Bạch mai và BV Bu điện cho giá trị chẩn đoán đúng đạt tới 96,11% so với nhóm không nhuộm thì chẩn đoán phù hợp chỉ chiếm 65,38%. 1.5 Điều trị ung th dạ dày 1.5.1 Điều trị UTDD bằng PT Điều trị ngoại khoa là phơng pháp chủ yếu chỉ định trong UTDD. * Những nguyên tắc cơ bản trong phẫu thuật UTDD: + Phải cắt bỏ rộng rãi phần dạ dày có UT, phía dới lấy quá môn vị tới tá tràng, phía trên lấy xa bờ khối u ít nhất từ 6-8cm, đảm bảo phần dạ dày còn lại không còn tổn thơng UT, ngay trong lúc mổ nên làm ST tức thì. + Lấy bỏ toàn bộ mạc nối lớn cùng với các hạch nằm trong phần mạc này. Giải phóng toàn bộ mạc nối lớn khỏi chỗ bám vào bờ đại tràng ngang, từ góc gan đến góc lách, lấy cùng với phần dạ dày cắt bỏ thành một khối. Lấy bỏ lá phúc mạc ở mặt trớc tụy, bộc lộ rõ các hạch nằm dọc theo ĐM lách + Đối với các tạng lân cận tụy, gan, lách, đại tràngnếu u xâm lấn tới cũng phải cắt bỏ cùng với dạ dày thành một khối (resection en bloc), phần mô cứng còn lại cũng phải làm ST tức thì. + Lấy bỏ các hạch bạch huyết theo các chặng mô tả trong giải phẫu dạ dày kinh điển hay theo các tác giả Nhật Bản [78]: thuật ngữ nạo vét hạch rất cần thiết góp phần làm tăng thời gian sống thêm sau mổ của UTDD. Tuy nhiên sự lựa chọn có nạo vét hạch hay không, kỹ thuật nạo vét hạch cũng nh định nghĩa nạo vét hạch trong UTDD hiện vẫn còn cha thống nhất hoàn toàn giữa các 9 quốc gia và các tác giả trên thế giới. * Các kỹ thuật mổ UTDD: + Các kỹ thuật mổ với kỳ vọng triệt căn: - Cắt bỏ bán phần dới dạ dày: cắt 3/4 hoặc 4/5 dạ dày. Chỉ định: các UT còn giới hạn ở vùng hang môn vị. Cắt bỏ phần dạ dày có UT, lập lại đờng tiêu hóa theo nhiều kiểu PT: Billroth II, Polya, Finsterer. - Cắt đoạn dạ dày bán phần cực trên (PT Sweet): Chỉ định: các UT vùng tâm vị, kiểu PT này ít đợc sử dụng vì dễ bỏ sót vùng còn thơng tổn. - Cắt toàn bộ dạ dày: Lấy đi TBDD, cả môn vị và tâm vị lập lại lu thông tiêu hóa bằng cách nối thực quản với quai hỗng tràng đầu tiên. Chỉ định: khi UT tâm vị, tâm-phình vị hay vùng thân vị, hoặc UT hang môn vị đã ăn lên quá cao, gần tâm vị. - Cắt TBDD mở rộng khi u di căn vào các tạng lân cận: gan, lách, đại tràng, tụy. Cắt TBDD cùng lúc với từ 2 tạng bị xâm lấn trở lên, cắt thành một khối. + Phẫu thuật tạm thời: là PT không thể giải quyết triệt để các tổn thơng UT, chỉ nhằm thiết lập đờng lu thông tiêu hóa đã bị khối u làm tắc nghẽn là chủ yếu. Có hai cách làm: - Nối vị tràng: nếu u hang môn vị, thực hiện nối thông giữa dạ dày trên khối u với quai hỗng tràng đầu tiên. - PT cắt dạ dày mang tính tạm thời hay tình thế: nếu u chính ở dạ dày, xét thấy không có khả năng cắt triệt căn, nhng nếu còn cắt bỏ đợc, vẫn nên cắt dạ dày và thực hiện nối dạ dày-ruột nh bình thờng. - Mở thông hỗng tràng để nuôi ăn. * Vấn đề nạo vét hạch trong UTDD - D0: Không nạo vét hạch - D1: Nạo vét tất cả các hạch thuộc chặng 1 (N1). - D2: Nạo vét tất cả các hạch thuộc chặng 1 và 2 (N1 và N2). - D3: Nạo vét tất cả các hạch thuộc chặng 1, 2, và 3 (N1, N2, và N3). - D4: Nạo vét tất cả các hạch thuộc chặng 1, 2, 3, và 4(N1, N2, N3, N4). 10 Phẫu thuật D0 áp dụng cho UTDD sớm, cha di căn hạch, UT mới chỉ khu trú ở lớp niêm mạc [50, 124]. Phẫu thuật D1 áp dụng cho UTDD sớm, UT đã xâm lấn tới lớp dới niêm mạc hoặc UT ở lớp niêm mạc có kèm theo di căn hạch chặng 1. Phẫu thuật D2, D3: áp dụng rộng rãi thành một qui trình cho tất cả các trờng hợp UTDD ở Nhật Bản [99, 103]. Phẫu thuật D4 áp dụng cho UTDD giai đoạn muộn, PT chỉ đợc tiến hành ở trung tâm lớn của Nhật Bản. 1.5.2 Điều trị UTDD bằng hóa chất Ngay từ những năm 60, điều trị hóa chất đối với UTDD đã đợc áp dụng, tuy cha có nhiều nghiên cứu nhng điều chắc chắn đợc công nhận là có khả năng kéo dài thời gian sống thêm sau mổ và chất lợng sống của BN cũng đợc tốt hơn [46]. Trớc đây, 5-FU là hóa chất duy nhất đợc đánh giá là có tác dụng trong điều trị UTDD. Công thức đa hóa trị nh FAM (5-FU, doxorubicin, mitomycin C) là công thức điều trị chuẩn mực vì đã tăng tỷ lệ đáp ứng thuốc lên 30-50% và kéo dài thời gian sống thêm lên 7 tháng so với 3 tháng nếu không điều trị hóa chất. Trong những năm 90, nó tiếp tục phát triển: FAMTX trong đó mitomycin C đợc thay thế bởi methrotexate. FUP (5-FU và cisplatin), EAP (etoposide, doxorubicin, cisplatin) và ELP (etoposide, leucovorin, 5-FU) cũng đợc sử dụng. Hiện nay sự phối hợp trong đó có 5-FU và cisplatin là nhiều hứa hẹn nhất vì cho tỷ lệ đáp ứng cao và có cải thiện thời gian sống thêm một cách rõ rệt. Chơng 2: Đối tợng v phơng pháp nghiên cứu Để thực hiện hai mục tiêu nghiên cứu, luận án này sử dụng thiết kế nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng có đối chứng, so sánh kết quả giữa 2 phơng pháp NS: NSNM Indigocarmin chỉ điểm cho ST và NSST không nhuộm màu. 2.1. Đối tợng nghiên cứu Tất cả BN 18 tuổi, không kể nam hay nữ, đợc NS thực quản-dạ dày-hành tá tràng tại phòng nội soi BV Xanh Pôn. 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn + Các thơng tổn loét trong dạ dày có nghi ngờ UT hoá. + Các tổn thơng nghi ngờ UT: niêm mạc lần sần, lỗ chỗ, 11 nhiều loét chớt, mất niêm mạc, niêm mạc có cảm giác cứng, giảm nhu động + Loét lành tính nhng điều trị rất lâu không khỏi. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ + Loét HTT lành tính phối hợp. + UTDD tái phát sau mổ (U mỏm cắt dạ dày). + UTDD ở giai đoạn đã quá muộn. 2.1.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán chắc chắn là UTDD + NS khẳng định UT, kết quả ST có tế bào UT + NS nghi ngờ, kết quả ST âm tính: tiến hành ST lần 2, lần 3 kết quả MBH dơng tính và sau mổ có xác nhận là UT. + NS chẩn đoán UT, kết quả ST dơng tính nhng BN không mổ. Theo dõi lâm sàng và diễn biến tình trạng của BN ngày một xấu đi, gầy và sút cân nhiều, nôn máu, ỉa phân đen và cuối cùng dẫn tới tử vong. 2.1.4. Khẳng định chẩn đoán cuối cùng không phải là UT + NS chẩn đoán loét nghi ngờ UT hoá, kết quả ST 3 lần đều âm tính, vẫn chỉ định PT và sau mổ không thấy tế bào UT. + NS nghi ngờ UT, nhng ST nhiều lần đều âm tính, theo dõi 1, 3, 6 và 12 tháng, hình ảnh NS có cải thiện, kết quả ST vẫn âm tính. + NS nghi ngờ UT, BN đợc PT, kết quả MBH sau mổ không có UT. + NS chẩn đoán loét lành tính, MBH có tế bào UT, sau mổ không thấy UT. 2.2. Phơng pháp nghiên cứu 2.2.1. Các bớc nghiên cứu + Nghiên cứu tiến cứu từ tháng 8 năm 2000 đến tháng 8 năm 2004: tất cả BN thuộc đối tợng nghiên cứu đều đợc thăm khám lâm sàng, hỏi bệnh theo một mẫu bệnh án thống nhất. + Chọn ngẫu nhiên 2 nhóm: làm giấy gắp thăm chẵn, lẻ Nhóm 1: BN đợc NS rồi tiến hành ST không nhuộm màu. Nhóm 2: BN sau NS sẽ tiến hành nhuộm màu niêm mạc dạ dày để chỉ điểm cho ST. 12 + Bệnh phẩm ST gửi làm xét nghiệm MBH tại khoa GPB, BV Việt Đức. + Nếu có chỉ định điều trị PT: BN đợc mổ tại BV Xanh Pôn và BV Việt Đức. Các mảnh dạ dày cắt bỏ và các hạch nạo vét (nếu có) gửi xét nghiệm MBH để đối chứng (mẫu nghiên cứu này theo một qui định, trình tự thống nhất, và phải có 3 ngời cùng đọc kết quả). + Số cha mổ theo dõi liên tục trong 1 năm (1 3 6 12 tháng) 2.2.2. Kỹ thuật NSNM (kỹ thuật trực tiếp) + Sau khi đặt ống soi vào dạ dày, quan sát tổn thơng và mô tả kỹ tính chất, vị trí, kích thớc, rồi rửa dạ dày để loại bỏ bớt chất nhầy bám trên niêm mạc. Đa đèn vào chính giữa tổn thơng, cho catheter qua kênh ST, dùng bơm tiêm lấy ra 10-20ml dung dịch Indigocarmin 2% bơm từ từ qua catheter vào dạ dày. Phun thuốc xong, phải quan sát tổn thơng và chụp ảnh ngay, đồng thời lấy ST luôn, nếu không chất màu sẽ nhanh chóng trôi đi. + Nhận định tính chất bắt màu: - Niêm mạc dạ dày bình thờng, có độ bóng và màu hồng nhạt. - Sau nhuộm: niêm mạc bắt màu đồng đều theo kiểu nh hình mắt lới. - Nếu niêm mạc dạ dày có tổn thơng, sẽ tùy theo loại tổn thơng khác nhau mà sự bắt màu cũng sẽ thay đổi. + Kỹ thuật lấy mảnh ST: Tiêu chuẩn: Kích thớc mỗi mảnh: khoảng 0,2 mm. Mảnh ST phải có máu đọng. Số lợng khoảng 5 10 mảnh (tuỳ từng trờng hợp) Vị trí: bờ ổ loét, các mảnh cách nhau 0,5 - 1cm và một vài mảnh cách xa bờ ổ loét 1 cm. Những trờng hợp nhuộm màu: ST vào những vùng không bắt màu và bắt màu không đều. 2.2.3. Kỹ thuật đánh giá thơng tổn + Thơng tổn nghi ngờ ác tính: ranh giới giữa vùng bắt màu và không bắt màu thờng không rõ ràng, niêm mạc vùng xung quanh tổn thơng bắt màu loang lổ. Vùng đọng thuốc thờng là tổ chức hoại tử của UT, còn khối niêm mạc lồi, sần, không bắt màu thờng là tổ chức sùi. 13 + Tổn thơng loét lành tính: đáy bắt màu xanh tím đậm, kh trú, bờ gọn, ranh giới giữa vùng thơng tổn và vùng ngoài thơng tổn là 1 viền bắt màu loang lổ không đều. + Tổn thơng viêm trợt mãn tính: niêm mạc bắt màu không đều, loang lổ. 2.2.4. Đối chiếu và so sánh các nhóm nghiên cứu * Các biến số nghiên cứu: Biến số tham gia phơng trình tính toán so sánh đợc định nghĩa và mã số theo: loại thơng tổn, loại chẩn đoán, kết quả ST, tính chất bắt màu của tổn thơng sau nhuộm, typ đại thể, typ MBH, độ biệt hóa của UTBM tuyến và cuối cùng là phân loại giai đoạn UTDD. * So sánh kết quả giữa 2 nhóm nghiên cứu với kết quả sau mổ có MBH đối chứng + Đối chiếu kết quả chẩn đoán NSNM, chẩn đoán NS thờng với chẩn đoán xác định cuối cùng sau mổ bằng MBH. + Đối chiếu kết quả NSST thờng và ST qua NSNM chỉ điểm với kết quả sau mổ. + Tính độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác của từng phơng pháp. + So sánh giá trị chẩn đoán của 2 phơng pháp NS dựa trên số liệu BN đã đợc PT đối chứng. + Đánh giá khả năng chẩn đoán UTDD của phơng pháp NSNM qua đối chiếu giai đoạn UTDD. 2.2.5. Phơng pháp xử lý số liệu + Xử lý số liệu theo chơng trình phần mềm SPSS và Stata 8.0. + Tính số trung bình, độ lệch chuẩn, so sánh tỷ lệ %. + Tính độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác của 2 phơng pháp NS. 2.2.6. Cỡ mẫu nghiên cứu + Với mục tiêu 1, thiết kế nghiên cứu đợc chọn là một nghiên cứu dạng thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng nhằm so sánh khả năng phát hiện UTDD của 2 phơng pháp NSNM niêm mạc dạ dày và NS thờng, cỡ mẫu đợc tính theo công thức: 14 { } 2 21 2 221111 )( )1()1()1(2 PP PPPPZPPZ N ++ = Trong đó: Z1-/2=1.96 (mức tin cậy 95%); lực mẫu 1-=0.95 P1=Độ chính xác phát hiện UTDD của NSNM (0.90) P2=Độ chính xác phát hiện UTDD của nội soi thờng (0.70) Thay vào công thức trên, có số n cần cho mỗi nhóm là: n1 = n2 = 101 BN + Đối với mục tiêu 2, tính số n cần cho nghiên cứu để đánh giá độ chính xác của NSNM so với kết quả GPB có đợc sau khi mổ, tính theo công thức (sách đã dẫn): P P ZN 2 2 1 1 = Trong đó: Z1-/2=1.96 (mức tin cậy 95%) P = 0.90 (độ chính xác của NSNM so với kết quả GPB sau mổ) = 0.09 (độ chính xác tơng đối) Thay vào công thức trên, có n = 53 BN. Chơng 3: kết quả nghiên cứu Tổng số BN nghiên cứu là 216BN. Trong đó, nhóm 1: NSST thờng (110BN), nhóm 2: NSNM (106BN) Nam: 152BN (70,4%) Nữ : 64BN (29,6%) -> Tỷ lệ nam/nữ = 2,37 Tuổi trung bình: 56,57 13,69 (nam) 55,53 13,42 (nữ) Tuổi cao nhất là 85, tuổi thấp nhất là 18. 15 3.1. So sánh kết quả giữa 2 nhóm 3.1.1. Kết quả ST Bảng 3.1: Kết quả ST của 2 nhóm nghiên cứu NS thờng NS nhuộm mu Kết quả sinh thiết n % n % p Ung th Loét lành tính Viêm mạn tính Viêm loét mạn tính 39 5 38 28 35,5 4,5 34,5 25,5 72 1 13 20 67,9 0,9 12,2 19 2 =31,464 p=0,000 110 100,0 106 100,0 * Nhận xét: Tỷ lệ xác định đợc UT ở nhóm NSNM (67,9%) cao hơn hẳn nhóm NS thờng (35,5%). Sự khác biệt rất có ý nghĩa với p< 0,05. Bảng 3.2: Số lần ST có tế bào UT của 2 phơng pháp Tổng số Sinh thiết (+) ở lần soi 1 (+) ở lần soi 2 (+) ở lần soi 3 BN % NS thờng 25 (64,1%) 10 (25,6%) 4 (10,3%) 39/110 35,5% NSNM 62 (86,1%) 9 (12,5%) 1 (1,4%) 72/106 67,9% NS thờng và NSNM 87 (78,4%) 19 (17,1%) 5 (4,5%) 111 100% * Nhận xét: + Nhóm NSNM có 106 BN phát hiện đợc 72 BN chiếm tỷ lệ 67,9% cho tỷ lệ dơng tính cao ở ngay lần ST thứ 1 là 86,1%. + Nhóm NS thờng có 110 BN qua ST phát hiện đợc 39 BN chiếm tỷ lệ 35,5% chỉ cho tỷ lệ dơng tính 64,1% ở lần ST đầu. 3.1.2. Tính độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác của 2 phơng pháp -> so sánh giá trị chẩn đoán của 2 nhóm nghiên cứu Bảng 3.3: So sánh giá trị chẩn đoán của 2 phơng pháp Sn Sp Acc Kappa N S thờng (n = 100) 69,2% 77,5% 74,5% 0,49: vừa N S NM (n = 106) 95,8% 82,4% 91,5% 0,91: cao X 2 = 9,644 X 2 = 9,644 X 2 = 10,337 p = 0,002 p = 0,002 p = 0,01 16 * Nhận xét: Độ nhậy, độ đặc hiệu và độ chính xác của nhóm NSNM cao hơn rõ rệt so với nhóm NS thờng. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 và giá trị chẩn đoán của nhóm NSNM phù hợp cao với Kappa 0,91 so với 0,49 phù hợp vừa của nhóm NS thờng. 3.1.3. Tính chất bắt màu của tổn thơng sau khi nhuộm Indigocarmin Bảng 3.4: Mối tơng quan giữa tổn thơng MBH và tính chất bắt màu khi làm NSNM sinh thiết TT Tính chất bắt màu Ung th Loét lành tính Viêm mạn tính Viêm + loét mạn tính Tổng số % 1 Không bắt màu 11 15,3% 1 12 91,7 2 Không bắt màu + bắt màu không đều, loang lổ 45 62,5% 1 4 7 57 78,9 3 Bắt màu không đều 15 20,8% 11 4 30 50 4 Bắt màu đậm đồng đều 1 1,4% 1 5 7 14,3 Tổng số 72 100% 2 15 17 106 100 * Nhận xét: + Những thơng tổn hoàn toàn không bắt màu khi nhuộm thờng gặp là UT gồm 11/12 BN, chiếm tỷ lệ 91,7%. + Những vùng không bắt màu và bắt màu không đều, loang lổ hay gặp nhất 45/57 = 78,9% cũng thuộc nhóm UT. + Trong nhóm UT thì hình ảnh không bắt màu xen kẽ những vùng bắt màu không đều loang lổ là hay gặp nhất, chiếm tỷ lệ 62,5%. 17 Bảng 3.5: Mối tơng quan giữa type MBH của UTDD và tính chất bắt màu khi làm NSNM Type mô bệnh học TT Tính chất bắt màu Type O gđ sớm I sùi II loét III loét xâm nhập IV thể xâm nhập Tổng số % 1 Không bắt màu 2 2 3 1 1 9 16,4 2 Không bắt màu + Bắt màu không đều 5 13 14 3 2 37 67,3 3 Bắt màu không đều 2 1 5 8 14,5 4 Bắt màu đậm, đồng đều 1 1 1,8 Tổng số 9 17 22 4 3 55 100 * Nhận xét: Hình ảnh thơng tổn sau nhuộm mà không bắt màu và bắt màu không đều gặp trong tất cả các type MBH của UTDD chiếm tỷ lệ cao 37/55 BN (67,3%) tiếp đến là hình ảnh không bắt màu và bắt màu không đều. 3.2. Đối chiếu kết quả chẩn đoán UTDD của 2 phơng pháp với kết quả MBH sau mổ 3.2.1. Hình ảnh đại thể của UTDD ngay sau khi PT Bảng 3.6: Hình ảnh đại thể UTDD NS thờng NS NM Tổng số Type đại thể BN % BN % BN % - Type 0: giai đoạn sớm 0 0 8 13,6 8 9,8 - Type I: thể sùi 8 34,8 17 28,8 25 30,5 - Type II: thể loét 10 43,5 24 40,7 34 41,5 - Type III: thể loét xâm nhập 3 13,0 5 8,5 8 9,7 - Type IV: thể xâm nhập 1 4,3 5 8,5 6 7,3 - Type V: thể không xếp loại 1 4,3 0 0 1 1,2 23 100% 59 100% 82 100% * Nhận xét: Type 0 chỉ có ở nhóm NSNM với tỷ lệ 13,6% và chung cho cả 2 nhóm là 9,8%. Thể loét gặp nhiều nhất 41,5%, kế đến là thể sùi 30,5%. 18 3.2.2. Phân loại MBH Bảng 3.7: Phân loại MBH theo WHO năm 2000 NS thờng NS NM Tổng số BN % BN % BN % f Phân loại MBH - UTBM tuyến dạng ống 12 63,1 26 47,3 38 51,4 - UTBM tuyến dạng nhú 1 5,3 7 12,7 8 10,8 - UTBM tuyến dạng nhầy 3 15,8 6 10,9 9 12,2 - UTBM tuyến dạng TB nhẫn 2 10,5 11 20,0 13 17,5 - UTBM không biệt hoá 4 7,3 4 5,4 - UT loại khác 1 5,3 1 1,8 2 2,7 19 100% 55 100% 74 100% f Độ biệt hoá của tổn thơng - Rất biệt hoá 4 21,1 10 18,2 14 18,9 - Biệt hoá vừa 9 47,4 24 43,6 33 44,6 - Kém biệt hoá 6 31,5 16 29,1 22 29,7 - Không biệt hoá 5 9,1 5 6,8 19 100% 55 100% 74 100% * Nhận xét: UTDD chủ yếu là UTBM tuyến chiếm tỷ lệ 91,9%, còn các dạng khác có tỷ lệ 8,1%. UTBM tuyến dạng ống (51,4%), kế đến dạng TB nhẫn (17,5%). Độ biệt hoá vừa hay gặp hơn cả, chiếm tỷ lệ 44,6% và tiếp theo là kém biệt hoá, chiếm tỷ lệ 29,7%. Trong số hai trờng hợp đã đợc PT, bệnh phẩm đợc gửi đối chứng và kết quả GPB: UT không biểu mô (u lymphô ác tính của dạ dày loại TB nhỏ). 3.2.3. Đánh giá giai đoạn UTDD theo TNM Bảng 3.8: Giai đoạn UTDD NS thờng NS NM Tổng số Giai đoạn UT BN % BN % BN % - Giai đoạn 0 0 0 9 16,7 9 12,5 - Giai đoạn Ia 2 11,1 8 14,8 10 13,9 - Giai đoạn Ib 3 16,7 12 22,2 15 20,8 - Giai đoạn IIa 4 22,2 10 18,5 14 19,4 - Giai đoạn IIb 1 5,6 7 13,0 8 11,1 - Giai đoạn IIIa 5 27,8 6 11,1 13 18,0 - Giai đoạn IIIb 3 16,6 2 3,7 11 15,3 18 100% 54 100% 72 100% [...]... Bệnh viện tai mũi họng trung ơng 1 Nguyễn Thị Quỹ (2007), Bớc đầu nhận xét khả năng chẩn đoán ung th dạ dày bằng nội soi sinh thiết có nhuộm màu Ngời hớng dẫn khoa học : Indigocarmin, Tạp chí Y học thực hành, số 8 (575)/2007, Hà GS TS Nguyễn Khánh Trạch Nội, tr 65 GS TS H Văn Quyết 2 Nguyễn Thị Quỹ (2007), Vai trò của nội soi nhuộm màu Indigocarmin trong chẩn đoán ung th dạ dày, Tạp chí Y học Phản biện... chiếu chẩn đoán NS thờng và NSNM với chẩn đoán sau mổ Bảng 3.9: Đối chiếu chẩn đoán NS thờng với chẩn đoán sau mổ Chẩn đoán sau mổ UT(+) Sn% Sp% UT(+) 10 2 12 UT(-) 9 2 11 19 Chẩn đoán NSthờng UT(-) 4 23 = 52,6% = 50% PV(+)% Acc % = 83,3% = 52,2% Chẩn đoán sau mổ UT(+) UT(-) UT(+) 39 1 40 UT(-) 16 3 19 55 4 59 Sn (%) = 70,9% PV(+)% = 97,5% Sp (%) = 75% Acc % = 71,2% * Nhận xét: Đối chiếu chẩn đoán sau... thực hành, số 8 (575)/2007, Hà Nội, tr 43 Phản biện 2 : PGS TS Nguyễn T Thế Phản biện 3 : PGS TS Đặng Ngọc Hùng 3 Nguyễn Thị Quỹ (2007), Giá trị của nội soi nhuộm màu niêm mạc bằng Indigocarmin trong chẩn đoán ung th dạ dày, Tạp chí Luận án đã đợc bảo vệ trớc Hội đồng chấm luận án cấp Nhà nớc họp tại Trờng Đại học Y Hà Nội Vào hồi: 14h00 giờ, ngày 24 tháng 3 năm 2008 Có thể tìm hiểu luận án tại : -... ST qua NS màu Bảng 3.10: Đối chiếu chẩn đoán NSNM với chẩn đoán sau mổ Chẩn đoán NSNM Chẩn đoán sau mổ UT(+) UT(-) UT(+) 14 2 ST qua NS thờng UT(-) 5 2 19 4 = 73,6% = 87,5% Sn (%) PV(+)% Acc% = 69,6% Sp (%) = 50% UT(+) UT(-) Chẩn đoán sau mổ UT(+) UT(-) 50 0 5 4 55 4 50 9 59 = 90,9% Sn(%) PV(+)% = 100% = 100% Acc% = 91,5% Sp (%) Qua kết quả trên, ta thấy phơng pháp NSNM mang lại giá trị chẩn đoán rất... nhỏ và kín đáo + Sự bất thờng, mất đều đặn của niêm mạc dạ dày (vùng không bắt màu và bắt màu không đều sau nhuộm) gợi ý có giá trị về những tổn thơng UT + NSNM xác định rõ vùng thơng tổn và vùng hoai tử, giúp nhà NS bấm các mảnh ST vào những vùng có nhiều khả năng thấy đợc tế bào UT Hạn chế số mảnh, số lần ST và tăng giá trị chẩn đoán đúng + Rất có hiệu quả trong phát hiện UTDD sớm + Xác định phạm vi... và 69,6% Chơng 4 Bn luận 4.1 Giá trị của ST trong NS 4.1.1 Chẩn đoán NS khi cha có ST NS (khi cha ST) phát hiện UT đạt 63,2%, tỷ lệ này xấp xỉ toung ứng của Đỗ Đức Vân là 68,4% 4.1.2 Chẩn đoán NSST + Là phơng pháp chẩn đoán chính xác nhất và có giá trị cao 21 22 nhng phụ thuộc nhiều vào trình độ ngời làm thủ thuật Với Rheault.M giá trị chẩn đoán đúng là >70%, còn với FernandoJosé là 86% + Ba vấn đề... trí để ST rất dễ nhận định và quan sát sau nhuộm là những vùng niêm mạc không bắt màu (chiếm 91,7% là UT) hoặc những vùng không bắt màu hết hợp với bắt màu loang lổ không đều (chiếm tỷ lệ 78,9%) 4.2 Giá trị của ST có nhuộm màu 4.2.1 Chẩn đoán NSNM + NSNM đợc áp dụng rộng rãi ở Nhật và các nớc Châu âu Nó trở nên phổ biến nh 1 công cụ làm tăng hiệu quả chẩn đoán của NS Theo Ratiu và Weber, nó giúp cho... và ST - Ưu điểm của NSNM 4.3.1 Kỹ thuật NSNM và ST + Phẩm nhuộm: Indigocarmin là một chất màu dễ bị thăng hoa và oxi hóa, phải cất lọ chỗ tối và chỉ sử dụng trong vòng 1 tuần Trong nghiên cứu này thờng dùng dung dịch có nồng độ 0,2% (là nồng độ tơng đối chuẩn mực) và đã đợc xem xét kỹ + Kỹ thuật nhuộm: không cần nhuộm toàn bộ niêm mạc sẽ làm dạ dày tối, khó quan sát và xác định rõ phạm vi tổn thơng,... 6,4% và của Bùi Văn Lạc là 4,3%, với tỷ lệ sống sau mổ đạt 63,6% Vì vậy, kết quả nghiên cứu là khả quan giúp cho việc chẩn đoán sớm và điều trị UTDD một cách triệt để Kết luận * So sánh về kết quả chẩn đoán: nhóm NSNM vợt trội hơn nhiều so với nhóm NS thờng + Chẩn đoán NS (trớc ST) 50,9% so với 21,8% và 67,9% so với 35,5% (có kết quả MBH) + Tỷ lệ phát hiện UT ở NSNM đạt 83,33% còn NS thờng chỉ đạt 74,36%... với 69,2%; 77,5% và 74,5% Tỷ suất Kappa là 0,91 (phù hợp chẩn đoán cao) và 0,49 (phù hợp chẩn đoán vừa) * Khả năng chẩn đoán UTDD của phơng pháp NSNM (đối chiếu MBH sau mổ) + Sn, Sp, Acc của NSNM là 70,9%; 75% và 71,2% so với 52,6%; 50% và 52,5% (trớc ST) Tỷ lệ 90,9%; 100% và 91,5% cao hơn nhiều so với 73,6%; 50% và 69,6% (có kết quả MBH) + NSNM Indigocarmin chỉ điểm phát hiện đợc những thơng tổn nhỏ, . này, còn ở nớc ta cha có nhiều nghiên cứu về nhuộm màu Indigocarmin, do vậy đề tài : Nghiên cứu khả năng chẩn đoán UTDD bằng nội soi sinh thiết có nhuộm màu Indigocarmin, đợc tiến hành nhằm hai. NS : Nội soi NSNM : Nội soi nhuộm màu NSST : PT : Nội soi sinh thiết Phẫu thuật SANS : Siêu âm nội soi ST : Sinh thiết TB : Tế bào TBDD : Toàn bộ dạ dày UT : Ung th UTDD : Ung. các công trình nghiên cứu liên quan đến luận án đ công bố 1. Nguyễn Thị Quỹ (2007), Bớc đầu nhận xét khả năng chẩn đoán ung th dạ dày bằng nội soi sinh thiết có nhuộm màu Indigocarmin, Tạp