Đang tải... (xem toàn văn)
Nghiên cứu kỹ thuật dẫn lưu mật xuyên gan qua da trong điều trị sỏi đường mật
Bộ giáo dục v đo tạo Bộ QUốC PHòNG HọC VIệN QUÂN Y Bùi tuấn anh Nghiên cứu kỹ thuật dẫn lu mật xuyên gan qua da trong điều trị sỏi đờng mật chuyên ngành : ngoại tiêu hóa mã số : 62.72.07.01 tóm tắt Luận án tiến sĩ y học H nội - 2008 CÔNG TRìNH đợc hon thnh tại HọC VIệN QUÂN Y Ngời hớng dẫn khoa học: 1. PGS.TS. Nguyễn Ngọc Bích 2. TS. Hoàng Mạnh An Phản biện 1: GS.TS. Đỗ Kim Sơn Phản biện 2: PGS.TS. Phạm Minh Thông Phản biện 3: PGS.TS. Phạm Duy Hiển Luận án sẽ đợc bảo vệ trớc hội đồng chấm luận án cấp nhà nớc họp tại Học Viện Quân Y. Vào hồi 14 giờ 00 ngày 20 tháng 8 năm 2008 Có thể tìm hiểu luận án tại: - Th viện Quốc gia - Th viện Y Học Trung Ương - Th viện Học Viện Quân Y Các công trình đ đăng in của tác giả 1. Bùi Tuấn Anh,ĐặngViệt Dũng,Vũ Huy Nùng,Phạm Gia Khánh (1999), Nhận xét 32 trờng hợp chọc mật qua da dới hớng dẫn của siêu âm, Ngoại khoa, xxxIV (1). Tr. 15-18. 2. Lê Mạnh Hoà, Bùi Tuấn Anh, Vũ Huy Nùng (2001),Nhận xét kết quả điều trị dẫn lu mật qua da tại Viện Quân Y 103, Công trình nghiên cứu y học quân sự, 1, Tr.64-68. 3. Bùi Tuấn Anh, Hoàng Mạnh An, Nguyễn Ngọc Bích (2006), Đánh giá vai trò của dẫn lu mật qua da xuyên gan có nong đờng hầm trong điều trị sỏi đờng mật tại bệnh viện 103, Tạp Chí Y Dợc Học Quân Sự, 3, Tr. 271-274. 4. Bùi Tuấn Anh, Hoàng Mạnh An, Nguyễn Ngọc Bích (2008), Nghiên cứu vai trò của kỹ thuật dẫn lu dịch tới rửa trong nội soi tán sỏi đờng mật xuyên gan qua da, Y học thực hành,1.Tr. 65-67. 24 Giúp cho nội soi tiếp cận sỏi đạt 88,3%, tiếp cận sỏi trong gan thấp hơn sỏi ngoi gan (87,5% v 100%). Tỉ lệ hết sỏi đạt: 88,3%, sót sỏi 11,7%. Số lần nội soi lấy sỏi trung bình: 2,9 1,1 lần. 71,1% l 1 lần. Biến chứng sau nội soi lấy sỏi: 8,3% (tụ dịch trong gan, tụ dịch dới cơ honh, viêm tụy cấp). Kiến nghị * Việc áp dụng kỹ thuật dẫn lu đờng mật xuyên gan qua da điều trị bệnh sỏi đờng mật cần phải tuân thủ một qui trình kỹ thuật chặt chẽ và có chỉ định hợp lý, để hạn chế các tai biến - biến chứng. * Tiếp tục nghiên cứu để mở rộng hơn nữa chỉ định điều trị can thiệp đờng xuyên gan qua da đối với bệnh sỏi đờng mật-một bệnh lý luôn có những đặc điểm phức tạp, tỉ lệ sỏi trong gan cao và rất hay gặp ở Việt Nam. * Nghiên cứu một số biện pháp nhằm khắc phục hạn chế cơ bản của nội soi lấy sỏi đờng mật xuyên gan qua da là: số lần lấy sỏi nhiều và thời gian điều trị kéo dài. Để giảm chi phí và thời gian nằm viện cho ngời bệnh. 1 ĐặT VấN Đề Sỏi mật l một bệnh lý hay gặp ở Việt Nam cũng nh ở các nớc khác trên khắp thế giới. ở các nớc Âu-Mỹ, hay gặp sỏi túi mật, sỏi ống mật ít gặp hơn v thờng l thứ phát do sự di chuyển xuống của sỏi từ túi mật. Nguyên nhân chính l rối loạn chuyển hoá, mất cân bằng các thnh phần dịch mật, dẫn tới lắng đọng các tinh thể Cholesterol. ở Việt Nam cũng nh nhiều nớc vùng nhiệt đới khác thì ngợc lại, hay gặp sỏi ống mật. Bệnh liên quan nhiều đến nhiễm trùng v ký sinh trùng đờng mật, đặc biệt l giun đũa. Thnh phần của sỏi chủ yếu l Bilirubin. Tỉ lệ gặp sỏi trong gan cao, có thể tới trên 60%, lm cho diễn biến bệnh cng phức tạp v việc điều trị gặp khó khăn. Cho đến ngy nay, những hiểu biết về nguyên nhân v cơ chế bệnh sinh của của bệnh lý ny còn cha đợc đầy đủ. Cho nên, vẫn cha có đợc một phơng pháp điều trị tận gốc, loại bỏ nguyên nhân, ngăn ngừa sỏi tái phát. Có nhiều phơng pháp điều trị sỏi đờng mật, đều tập trung cho mục đích cơ bản l: Lấy hết sỏi v phục hồi lu thông đờng dẫn mật, hạn chế sót sỏi v tái phát sỏi, ngăn ngừa v xử trí các biến chứng. Những năm gần đây, việc ứng dụng các thnh tựu khoa học công nghệ trong y học phát triển mạnh (siêu âm, nội soi). Các kỹ thuật điều trị sỏi đờng mật bằng cách can thiệp nhỏ, không phẫu thuật hoặc phẫu thuật nội soi đang đợc áp dụng ngy cng phổ biến, mang lại hiệu quả tốt, thay thế cho nhiều chỉ định mổ mở kinh điển trớc đây. Trong đó có các phơng pháp điều trị sỏi mật đờng xuyên gan qua da. Để áp dụng các phơng pháp điều trị sỏi mật đờng xuyên gan qua da thì phải thực hiện một khâu kỹ thuật vô cùng quan trọng, đó l việc đặt ống dẫn lu qua da, qua gan vo đờng mật. Mục đích chủ yếu của công việc ny l để dẫn lu giảm áp cấp cứu hoặc để tạo đờng hầm cho nội soi lấy sỏi đờng mật xuyên gan qua da. 2 ở Việt Nam, các kỹ thuật điều trị sỏi mật đờng xuyên gan qua da mới bắt đầu đợc vi cơ sở áp dụng, số lợng còn cha nhiều. Việc tìm ra những chỉ định, xây dựng qui trình kỹ thuật v đánh giá vai trò của các phơng pháp ny đối với bệnh sỏi đờng mật ở nớc ta nh thế no? vẫn cần đợc tiếp tục quan tâm, nghiên cứu. Chúng tôi tiến hnh đề ti ny nhằm mục tiêu: 1. Nghiên cứu áp dụng chỉ định, kỹ thuật và đánh giá kết quả của phơng pháp dẫn lu mật xuyên gan qua da trong điều trị cấp cứu sỏi đờng mật. 2. Nghiên cứu áp dụng chỉ định, kỹ thuật và đánh giá kết quả của phơng pháp dẫn lu mật xuyên gan qua da trong điều trị lấy sỏi đờng mật. Những đóng góp mới của luận án: Xây dựng đợc các chỉ định của dẫn lu đờng mật xuyên gan qua da-một phơng pháp điều trị can thiệp nhỏ, không phẫu thuật, đơn giản nhng có hiệu quả tốt đối với bệnh sỏi đờng mật. Có thể áp dụng kỹ thuật ny để xử trí nhiều trờng hợp sỏi đờng mật có diễn biến phức tạp (sỏi đờng mật có biến chứng nặng; vấn đề lấy sỏi trong gan). Đa ra đợc các yếu tố kỹ thuật quan trọng, giúp cho việc thực hnh áp dụng dẫn lu mật xuyên gan qua da tại các cơ sở ngoại khoa. Đánh giá đợc vai trò của dẫn lu mật xuyên gan qua da trong điều trị cấp cứu v nội soi lấy sỏi. Đặc biệt l lấy sỏi đờng mật trong gan. ý nghĩa khoa học và thực tiễn của đề tài: Nghiên cứu, góp phần hon thiện một phơng pháp điều trị sỏi đờng mật có hiệu quả tốt, mới đợc áp dụng tại Việt Nam mang một ý nghĩa đặc biệt quan trọng. Khi m hiện nay, vẫn cha có đợc một biện pháp no thực sự hữu hiệu để điều trị bệnh lý ny. Đề ti l cơ sở cho việc thực hnh phơng pháp điều trị sỏi mật đờng xuyên gan qua da-một can thiệp điều trị không mổ, đơn giản, có thể áp dụng tại nhiều cơ sở điều trị trong nớc, góp phần đáng kể trong việc hạn chế tỉ lệ biến chứng, tỉ lệ tử vong v tỉ lệ sót sỏi, nhất l đối với sỏi đờng mật trong gan. Cấu trúc của luận án : Luận án gồm 124 trang, 4 chơng, 37 bảng, 2 sơ đồ, 4 biểu đồ, 3 đồ thị, 30 hình, 176 ti liệu tham khảo. 23 0%. Thời gian duy trì dẫn lu cấp cứu: 1-7 ngy, 67,2% l 1-2 ngy. Nhiều triệu chứng đợc giảm nhẹ hanh chóng sau dẫn lu. Lấy sỏi theo kế hoạch sau dẫn lu cấp cứu bằng nội soi xuyên gan qua da: 35,9%; bằng phẫu thuật: 48,4%; bệnh nhân cha muốn lấy sỏi, xin ra viện: 14,1%. Mổ cấp cứu trì hoãn: 1,7%. 2. chỉ định, kỹ thuật, kết quả điều trị của phơng pháp dẫn lu mật xuyên gan qua da trong điều trị lấy sỏi đờng mật: * Chỉ định: Sỏi đờng mật ở bệnh nhân đã mổ sỏi mật nhiều lần (34%); Sỏi trong gan với ống mật chủ không giãn hoặc có chít hẹp đờng mật phía dới sỏi (27,7%); Sau dẫn lu mật xuyên gan qua da điều trị cấp cứu viêm đờng mật cấp do sỏi (24,5%); Sỏi ống mật chủ không lấy đợc qua nội soi tá trng (1,1%); Sỏi đờng mật ở bệnh nhân đã mổ cắt đoạn dạ dy, đã nối mật-ruột (6,4%); Sỏi đờng mật trong v ngoi gan ở bệnh nhân gi yếu, bệnh kết hợp, có nguy cơ cao nếu phẫu thuật (5,3%); Sót sỏi sau mổ, không lấy đợc theo đờng hầm Kehr (1,1%). * Kỹ thuật: Qui trình kỹ thuật đặt dẫn lu mật xuyên gan qua da dới siêu âm hớng dẫn, kết hợp với chuẩn bị đờng hầm nội soi lấy sỏi. chọn vị trí dẫn lu vo đờng mật theo nguyên tắc: an to n v giúp cho nội soi tiếp cận sỏi tốt. Vo đờng mật trong gan trái nhiều hơn trong gan phải (78,3% v 18,3%). Các ống mật đợc lựa chọn nhiều nhất l: ống hạ phân thùy 3 (48,3%), ống gan trái (20%), ống gan phải+ống phân thùy trớc (16,7%), ống hạ phân thùy 2 (10%). Vị trí dẫn lu ra thnh bụng: Dới mũi ức (61,7%), hạ sờn phải (15%), khe sờn thấp bên phải (21,7%), khe sờn thấp bên trái (1,7%). Số lần nong đờng hầm: 41,7% nong 2 lần; 53,3% nong 3 lần. Thời gian chuẩn bị đờng hầm trung bình: 17,4 9,9 ngy. Tỉ lệ thnh công, tỉ lệ biến chứng tơng tự nh trờng hợp dẫn lu cấp cứu v trên ton mẫu nghiên cứu. * Kết quả điều trị: 22 4.4. Những hạn chế của dẫn lu mật xuyên gan qua da trong điều trị sỏi đờng mật: Hạn chế chủ yếu của kỹ thuật l sự tiêu tốn thời gian cho việc chuẩn bị đờng hầm v nhiều lần lấy sỏi lm cho thời gian điều trị kéo di. Cần khắc phục hạn chế của phơng pháp bằng những nghiên cứu tiếp theo. Kết luận Qua nghiên cứu kĩ thuật dẫn lu mật xuyên gan qua da điều trị sỏi đờng mật trên 101 bệnh nhân, chúng tôi xin đa ra những kết luận sau: 1. Chỉ định, kỹ thuật, kết quả điều trị của dẫn lu mật xuyên gan qua da trong điều trị cấp cứu sỏi đờng mật: * Chỉ định: viêm đờng mật cấp điều trị nội khoa không tiến triển (64,1%). viêm đờng mật cấp có biểu hiện: sốc nhiễm khuẩn, suy thận cấp, viêm tụy cấp thể phù, áp-xe gan đờng mật (35,9%). * Kỹ thuật: qui trình kỹ thuật đặt dẫn lu mật xuyên gan qua da dới siêu âm hớng dẫn Chọn vị trí dẫn lu vo đờng mật theo nguyên tắc: an ton v đạt hiệu quả dẫn lu giảm áp tốt. Có thể l: ống mật trong gan trái (53,1%); ống mật trong gan phải (40,6%); túi mật (4,7%); ổ áp xe gan đờng mật (1,6%). Thờng đợc chọn nhất l: ống gan phải cùng ống phân thùy tr ớc (32,8%), ống hạ phân thùy 3 (31,3%), ống gan trái (14,1%). Vị trí dẫn lu qua thnh bụng tơng ứng với các ống mật đợc dẫn lu: dới mũi xơng ức (54,7%), các khe gian sờn thấp bên phải (45,3%). Tỉ lệ thnh công 100%, tỉ lệ biến chứng 4,68%. Tơng tự trên ton mẫu nghiên cứu: 100% v 4,95%. Không khác biệt với nhóm dẫn lu phiên. không có các tai biến: rò mật, chảy máu trong ổ bụng, sốc, nhiễm khuẩn huyết. * Kết quả điều trị: Dẫn lu giảm áp cấp cứu, điều trị viêm đờng mật cấp do sỏi cho hiệu quả điều trị tốt = 98,4%; Trung bình =1,6%; Xấu = 3 Chơng 1 TổNG QUAN TI LIệU Các biến chứng cấp tính của sỏi đờng mật thờng rất nặng nề, tỉ lệ tử vong cao. Tổn thơng bệnh đa dạng, hay có chít hẹp đờng mật, nhiều sỏi trong ganlm cho việc điều trị lấy sỏi gặp rất nhiều khó khăn. Có nhiều phơng pháp điều trị bệnh sỏi đờng mật, nhng cho đến ngy nay, vẫn cha có đợc một phơng pháp no l thực sự hon hảo. Vấn đề sót sỏi v tái phát sỏi luôn l nguy cơ thờng trực đối với bệnh nhân v l mối quan ngại hng đầu của các nh phẫu thuật. Những năm gần đây, cùng với những ứng dụng kỹ thuật v công nghệ mới trong y học, các phơng pháp điều trị sỏi mật ít xâm hại bằng nội soi phẫu thuật, nội soi can thiệp.đợc phát triển ngy cng rộng rãi. Cũng nh phẫu thuật, mục đích điều trị các phơng pháp ny l: lấy hết sỏi, hạn chế sót sỏi, chống tái phát sỏi, ngăn ngừa v xử trí các biến chứng-giảm thiểu tử vong. Tuy mức độ can thiệp tối thiểu, kỹ thuật thờng đơn giản nhng kết quả thu đợc l rất đáng khích lệ. Chọc đờng mật xuyên gan qua da l một kỹ thuật đợc ra đời từ rất lâu (năm 1921-1937), mục đích chủ yếu l chẩn đoán các bệnh đờng dẫn mật, hạn chế cơ bản l tỉ lệ thất bại v nguy cơ biến chứng. Từ năm 1980 đến nay, kỹ thuật ny đợc sự quan tâm nhiều hơn l nhờ các ứng dụng điều trị. Khi những thnh tựu khoa học v công nghệ y học phát triển mạnh thì cũng l thời điểm phát triển của các phơng pháp điều trị sỏi mật đờng xuyên gan qua da thời hiện đại (dẫn lu cấp cứu, nội soi lấy sỏi đờng mật xuyên gan qua da). Các phơng pháp ny đã đóng góp một phần đáng kể trong giải quyết những khó khăn của bệnh sỏi đờng mật. Trong nớc, các phơng pháp điều trị sỏi mật đờng xuyên gan qua da còn rất mới mẻ, chỉ mới bắt đầu đợc áp dụng ở một số cơ sở. Chính vì vậy, cần có những nghiên cứu mang tính hệ thống về kỹ thuật đặt dẫn lu mật xuyên gan qua da, để lm cơ sở cho việc áp dụng các phơng pháp điều trị sỏi mật đờng xuyên gan qua da tại Việt Nam. 4 Chơng 2 Đối tợng v phơng pháp nghiên cứu 2.1. Đối tợng nghiên cứu: 101 bệnh nhân sỏi đờng mật đợc dẫn lu mật xuyên gan qua da điều trị từ 11/2003 đến 10/2007. Gồm: 71 bệnh nhân tại Bệnh Viện 103 v 30 bệnh nhân ở Bv Cấp Cứu Trng Vơng. + Nhóm cấp cứu: 64 bệnh nhân (dẫn lu giảm áp cấp cứu). Trong đó, 23 bệnh nhân sau khi ổn định đợc nội soi lấy sỏi xuyên gan qua da; 41 bệnh nhân không đợc nội soi lấy sỏi xuyên gan qua da. + Nhóm phiên: 37 bệnh nhân (đặt dẫn lu phiên để nội soi lấy sỏi). Nh vậy, có 60 bệnh nhân đợc nội soi lấy sỏi xuyên gan qua da. 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân, tiêu chuẩn loại trừ: * Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: Sỏi đờng mật. qui trình kỹ thuật thống nhất, do cùng một số kíp kỹ thuật có trình độ tơng đơng thực hiện. * Loại trừ: không phải sỏi đờng mật. kỹ thuật theo qui trình khác. 2.1.2. Một số tiêu chuẩn chẩn đoán: sỏi đờng mật; viêm đờng mật cấp; sốc nhiễm khuẩn đờng mật; giãn v chít hẹp đờng mật 2.1.3. Tính cỡ mẫu nghiên cứu: Cỡ mẫu đợc tính theo công thức cho một tỉ lệ nghiên cứu mô tả. Cỡ mẫu tối thiểu cần 95 bệnh nhân. 2.2. Phơng pháp nghiên cứu: Tiến cứu, mô tả. 2.2.1. Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tổn thơng bệnh: * Lâm sàng, cận lâm sàng: tiền sử; tam chứng Charcot; gan to; túi mật to; sốc; viêm tụy cấp; suy thận; áp xe gan đ ờng mật; siêu âm * một số đặc điểm tổn thơng bệnh: dịch mật, đờng mật, sỏi mật. 2.2.2. Nghiên cứu áp dụng chỉ định, kỹ thuật và đánh giá kết quả của dẫn lu mật xuyên gan qua da trong cấp cứu sỏi đờng mật: Chỉ định: viêm đờng mật cấp do sỏi có biến chứng sốc, nhiễm khuẩn huyết, suy thận cấp, viêm tuỵ cấp thể phù, áp-xe gan đờng mật; Viêm đờng mật cấp do sỏi điều trị nội khoa không tiến triển. Chống chỉ định : viêm phúc mạc; chảy máu đờng mật nặng; cổ chớng; rối loạn đông máu; đờng mật trong gan không giãn. 21 chọn nhiều l: ống hạ phân thùy 3 (48,3%), ống gan trái (20%), ống gan phải+ống phân thùy trớc (16,7%), ống hạ phân thùy 2 (10%). * Vị trí dẫn lu ra thành bụng: phụ thuộc vị trí dẫn lu vo đờng mật. * Số lợng dẫn lu: Cố gắng để có một dẫn lu thật hợp lý. khi cần, có thể tạo đờng hầm thứ 2, thứ 3Chúng tôi chỉ thực hiện một dẫn lu. * Số lần nong đờng hầm xuyên gan qua da: Thờng l 2-3 lần, đờng kính nong tối đa: 5-6mm. Các tác giả khác thực hiện tơng tự. * Thời gian chuẩn bị đờng hầm cho nội soi đờng mật: 10 79 ngy. thực ra, chỉ cần 10-14 ngy. Một số bệnh nhân có thời gian ny kéo di vì ra viện sau tạo đờng hầm, sau đó vo viện muộn, không đúng hẹn. * Về tỉ lệ thành công, tỉ lệ thất bại, biến chứng của dẫn lu mật xuyên gan qua da cho nội soi lấy sỏi: tỉ lệ thnh công l 100%. không có khác biệt tỉ lệ biến chứng với nhóm cấp cứu đơn thuần v cả mẫu nghiên cứu. 4.3.3. Kết quả điều trị lấy sỏi đờng nội soi xuyên gan qua da: * Khả năng tiếp cận sỏi: khả năng tiếp cận sỏi của nội soi xuyên gan qua da khá tốt (88,3%). Nguyên nhân ảnh h ởng tới khả năng tiếp cận sỏi l: sự gấp góc hay chít hẹp của ống mật; lỗi kỹ thuật khi đặt dẫn lu. * Tỉ lệ hết sỏi, tỉ lệ sót sỏi: tỉ lệ hết sỏi đạt l 88,3%, sót sỏi 11,7%, phù hợp với nhiều nghiên cứu khác, góp phần chứng minh cho tính hiệu quả của lấy sỏi bằng nội soi xuyên gan qua da. Nguyên nhân của kết quả cao, theo chúng tôi l: khả năng tiếp cận sỏi tốt của nội soi xuyên gan qua da, có thể thực hiện đợc nhiều lần lấy sỏi liên tục cho tới khi hết sỏi * Số lần nội soi lấy sỏi: các tác giả thông báo về số lần lấy sỏi l 1 20 lần. Việc áp dụng kỹ thuật dẫn lu dịch tới rửa đờng mật từ dạ dy-tá trng ra ngoi lúc tán sỏi có thể lm tăng đáng kể thời gian của một lần lấy sỏi v do đó giảm thiểu đợc số lần lấy sỏi. * Biến chứng của nội soi lấy sỏi đờng mật xuyên gan qua da: tỉ lệ biến chứng sau nội soi lấy sỏi l 8,3%, các tác giả khác cho kết quả tơng tự. Không có biến chứng no nặng nề, nguy kịch. Nh vậy, nội soi lấy sỏi xuyên gan qua da có thể đợc coi l phơng pháp khá an ton. 20 * Về tỉ lệ thành công, thất bại: thnh công 100% trên ton mẫu nghiên cứu (ở ngay lần lm kỹ thuật đầu tiên). Các tác giả khác: 93 100%. * Biến chứng: tỉ lệ chung l 4,95%, riêng nhóm cấp cứu l 4,68%. Không có biến chứng nặng: sốc, viêm phúc mạc mật, chảy máu ổ bụng. 4.2.3. Kết quả điều trị viêm đờng mật cấp do sỏi: kết quả cho thấy dẫn lu giảm áp đờng mật xuyên gan qua da cấp cứu trong điều trị viêm đờng mật cấp l một phơng pháp hiệu quả, ngay cả đối với một số biến chứng nặng, góp phần đáng kể trong hạn chế biến chứng, tử vong. 4.3. Chỉ định, kỹ thuật, kết quả điều trị của dẫn lu mật xuyên gan qua da trong điều trị lấy sỏi đờng mật: 4.3.1. Chỉ định: Sỏi đờng mật đã mổ nhiều lần: 34%. Sỏi trong gan với ống mật chủ không giãn hoặc có chít hẹp dới sỏi: 27.7%. Sỏi đờng mật ở bệnh nhân gi yếu, bệnh kết hợp, có nguy cơ cao nếu phẫu thuật: 5,3%. Sỏi đờng mật ở bệnh nhân đã mổ cắt đoạn dạ dy: 2,1%. Sỏi ống mật chủ không lấy đợc qua soi tá trng: 1,1%. Sỏi sót không lấy đợc qua đờng Kehr: 1,1%. Đây l các tình huống chỉ định m nếu phẫu thuật thì sẽ gặp nhiều khó khăn hoặc có nguy cơ cao. Sỏi đờng mật ở bệnh nhân đã đợc đặt dẫn lu mật xuyên gan qua da cấp cứu, ổn định: 24,5%. với một đờng vo đã đợc tạo lập sẵn, chỉ cần nong đờng hầm thêm một lần nữa l có thể nội soi lấy sỏi. Tránh cho bệnh nhân phải bắt đầu một phơng pháp điều trị mới, ít tiện lợi hơn. 4.3.2. Kỹ thuật: Thực hiện qui trình đặt dẫn l u mật xuyên gan qua da dới siêu âm hớng dẫn kết hợp với chuẩn bị đờng hầm nội soi lấy sỏi. * Vị trí vào đờng mật của dẫn lu: đợc chọn dựa trên căn cứ chủ yếu l vị trí sỏi. Mục đích l vừa tạo đợc đờng nội soi tiếp cận sỏi tốt vừa an ton. Siêu âm có thể xác định vị trí sỏi trong gan với độ chính xác cao. Đờng soi từ bên trái có thể tiếp cận sỏi trong gan phải tốt v ngợc lại. Hớng đờng hầm vuông góc với ống mật ở một vị trí thích hợp có thể giúp tiếp cận đợc cả sỏi trong gan cùng bên. Vo đờng mật trong gan trái nhiều hơn trong gan phải (78,3% v 18,3%). Các ống mật đợc lựa 5 Kỹ thuật: Dẫn lu mật xuyên gan qua da dới hớng dẫn của siêu âm. * Đánh giá kết quả kỹ thuật: Vị trí dẫn lu vo đờng mật; vị trí dẫn lu qua thnh bụng; tỉ lệ thnh công v bại; tỉ lệ biến chứng, tỉ lệ tử vong. Đánh giá kết quả điều trị cấp cứu: thời gian duy trì dẫn lu cấp cứu; diễn biến sau dẫn lu cấp cứu; điều trị tiếp sau dẫn lu cấp cứu; Đánh giá chung: Tốt - Trung bình Xấu (Tốt: ổn định hon ton sau dẫn lu, chuyển lấy sỏi phiên hoặc ra viện; Trung bình: cha ổn định hon ton, mổ cấp cứu trì hoãn; Xấu: không ổn định đợc). 2.2.3. Nghiên cứu ápa dụng chỉ định, kỹ thuật, đánh giá kết quả của dẫn lu mật xuyên gan qua da trong điều trị lấy sỏi đờng mật: Chỉ định: Sỏi trong gan với ống mật chủ không giãn hoặc có chít hẹp đờng mật dới sỏi; Sỏi ống mật chủ, ống gan chung không lấy đợc qua nội soi tá trng; Sỏi đờng mật ở bệnh nhân đã mổ sỏi mật nhiều lần, đã mổ cắt đoạn dạ dy, đã nối mật-ruột; Sỏi đờng mật ở bệnh nhân gi yếu, bệnh kết hợp, có nguy cơ cao nếu phẫu thuật; Sót sỏi sau mổ, không lấy đợc theo đờng hầm Kehr; Sau dẫn lu mật xuyên gan qua da cấp cứu điều trị viêm đờng mật cấp do sỏi. Chống chỉ định : nh trờng hợp cấp cứu. Kỹ thuật: Thực hiện kỹ thuật đặt dẫn lu mật xuyên gan qua da dới siêu âm hớng dẫn, kết hợp với chuẩn bị đờng hầm cho nội soi lấy sỏi xuyên gan qua da. Tiến hành nội soi lấy sỏi xuyên gan qua da. * Đánh giá kết quả kỹ thuật: Kết quả chẩn đoán vị trí sỏi bằng siêu âm giúp cho việc chọn vị trí đờng mật để đặt dẫn lu; Vị trí dẫn lu vo đờng mật, vị trí dẫn lu qua thnh bụng; Số lần nong đờng hầm; Thời gian chuẩn bị đờng hầm xuyên gan qua da; tỉ lệ thnh công, biến chứng. Đánh giá kết quả điều trị lấy sỏi bằng nội soi xuyên gan qua da: Đánh giá khả năng tiếp cận sỏi của ống soi; Nguyên nhân không tiếp cận đợc sỏi ; Tỉ lệ hết sỏi, tỉ lệ sót sỏi ; Số lần nội soi lấy sỏi cho một bệnh nhân; Các biến chứng sau nội soi lấy sỏi. 2.2.4. Thu thập và xử lý số liệu: xử lý số liệu bằng máy vi tính với chơng trình Epi-Info Version 3.4.1 July 3.2007 v EpiCalc 2000. 6 Chơng 3 Kết quả nghiên cứu 3.1. Số liệu tổng quát và các kết quả nghiên cứu lâm sàng, cận lâm sàng, đặc điểm tổn thơng bệnh: 3.1.1. Tuổi và giới : * Tuổi: từ 20 đến 93, trung bình: 51,8 16,1. Tuổi hờng gặp: 40 49. * Giới: Tỉ lệ nữ/nam = 1,5. 3.1.3. Hoàn cảnh kinh tế, xã hội : Bảng 3.1. Nghề nghiệp: Bệnh nhân l nông dân chiếm tỉ lệ 57,4%. Bảng 3.2. Vùng c trú: 62,4% bệnh nhân ở nông thôn 3.1.4. Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng: * Bệnh cảnh chung (Bảng 3.3): 84,2% có tiền sử bệnh. 100% trờng hợp siêu âm có đờng mật giãn. Nhóm cấp cứu: 100% bệnh nhân có đau hạ sờn phải+sốt+siêu âm đờng mật giãn. Vng da, bạch cầu tăng v tăng Bilirubin máu gặp với tần suất cao. 23 bệnh nhân có diễn biến viêm đờng mật cấp nặng (sốc, suy thận, viêm tụy cấp, áp xe gan đờng mật). Nhóm phiên: 81,1% có đau vùng gan. Các triệu chứng khác hay gặp l: Bilirubin máu tăng v muối mật + sắc tố mật niệu dơng tính. * Tiền sử (Bảng 3.4): Đã mổ sỏi đờng mật; đã mổ cắt đoạn dạ dy, mổ viêm tụy cấp, mổ nối mật-ruột; đã nội soi tá trng lấy sỏi; bệnh mãn tính kết hợp (bệnh van tim: 1bệnh nhân, tiểu đờng+cao huyết áp: 1bệnh nhân). 71,3% đã có mổ sỏi mật * Đau hạ sờn phải (Bảng 3.5): 92,2% nhóm cấp cứu có đau dữ dội vùng gan. 81,2% ở nhóm phiên có đau nhẹ, âm ỉ vùng gan. * Sốt (Bảng 3.6): 74,3% có sốt trên ton mẫu nghiên cứu. ở nhóm cấp cứu, mức độ sốt vừa (38 39C) l thờng gặp (57,8%). 3.1.5. Một số đặc điểm tổn thơng bệnh: * Dịch mật. 19 4.2.1. Chỉ định: * Viêm đờng mật cấp điều trị nội khoa không có kết quả: tăng áp lực đờng mật v nhiễm trùng l hai yếu tố cơ bản tạo nên vòng xoắn rối loạn sinh lý bệnh viêm đờng mật cấp. Do đó, trong điều trị, dẫn lu giảm áp đờng mật có ý nghĩa rất lớn. Chúng tôi thực hiện chỉ định ny ở 41 trờng hợp đều cho kết quả tốt, tất cả đều ổn định sau dẫn lu. * Viêm đờng mật cấp có các diễn biến nặng: Sốc nhiễm khuẩn; Suy thận cấp; Viêm tuỵ cấp; áp xe gan đờng mật. Đối với phẫu thuật, đây l các chỉ định mổ cấp cứu có trì hoãn, nhng tỉ lệ tử vong cao. Lựa chọn một kỹ thuật dẫn lu đờng mật nhẹ nhng, không phẫu thuật l phù hợp với tình trạng đang nặng của ngời bệnh. 23 bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi đều cho kết quả tốt sau dẫn lu. * Các chống chỉ định: bụng có dịch cổ chớng; Viêm phúc mạc mật; thấm mật phúc mạc; Chảy máu đờng mật nặng; Rối loạn đông máu; Không nhìn thấy đờng mật trong gan trên siêu âm. 4.2.2. Kỹ thuật: đặt dẫn lu xuyên gan qua da dới siêu âm hớng dẫn. * Vai trò của siêu âm với kỹ thuật đặt dẫn lu mật xuyên gan qua da: Sử dụng siêu âm hớng dẫn đối với chọc đờng mật xuyên gan qua da có thể mang lại nhiều lợi thế hơn so với CT-Scanner v x-quang truyền hình tăng sáng (ghi đợc hình ảnh động, nhìn thấy mạch máu, không có tính bức xạ ion hóa, đơn giản, rẻ tiền). Do đó, giúp cho thực hiện kỹ thuật đạt độ chính xác cao, dễ thnh công, hạn chế nguy cơ biến chứng. * Vị trí vào đờng mật: Có thể đặt dẫn lu vo bất kì vị trí no của đờng mật trong gan, túi mật hay thậm chí l ổ áp-xe, sao cho việc thực hiện kỹ thuật dễ, vừa đạt kết quả giảm áp tốt lại an ton. * Vị trí dẫn lu ra thành bụng: Các vị trí ở phía thnh bụng cùng bên, tơng ứng với nửa gan có ống mật đợc chọn để đặt dẫn lu. * Số lần nong đờng hầm xuyên gan qua da: thờng l 1 lần (92,7%) đối với dẫn lu giảm áp cấp cứu đơn thuần. Một catheter 8 12F l đủ lớn, giúp giải thoát mật tốt, ít bị tắc do sỏi nhỏ, cặn v bùn mật. 18 * Các diễn biến nặng của viêm đờng mật cấp: ở 23 bệnh nhân cấp cứu (sốc, suy thận cấp, viêm tuỵ cấp thể phù tụy, áp xe gan đờng mật). Các diễn biến ny dễ tử vong, phải đợc phát hiện v cấp cứu kịp thời. 4.1.3. Một số đặc điểm tổn thơng bệnh: * Dịch mật: Đại thể: ở bệnh sỏi đờng mật, mu sắc, mùi v tính thuần nhất của dịch mật thay đổi rõ rệt. Sự biến mu của dịch mật thờng sang lục đậm hoặc nhạt, mu đen hoặc mu của dịch mủ. Một số trờng hợp dịch mật có mùi thối. Sự đổi mu v mùi của dịch mật thấy rõ ở nhóm cấp cứu hơn nhóm phiên cho thấy mối liên quan với mức độ nhiễm trùng. Xét nghiệm vi khuẩn dịch mật: kết quả vi khuẩn học l minh chứng về vai trò của nhiễm khuẩn trong cơ chế sinh bệnh học của sỏi đờng mật. * Đờng mật: Hẹp đờng mật: 38,4% có gặp hẹp đờng mật, một số tác giả khác cho kết quả: 32,5% - 90%. Hẹp ống mật l tổn thơng thờng gặp trong sỏi đờng mật, l một khó khăn lớn cho lấy sỏi, l nguyên nhân chủ yếu của sót sỏi. Sỏi rất dễ tái phát ở các bệnh nhân có hẹp đờng dẫn mật. Gin đờng mật: Tỉ lệ giãn đờng mật của chúng tôi l 100% v 34,7% chỉ giãn đờng mật trong gan, phù hợp với các kết quả nghiên cứu khác. Đ ờng mật trong gan giãn l yếu tố quan trọng cho chỉ định v khả năng thnh công của đặt dẫn lu mật xuyên gan qua da. Hình ảnh nội soi của viêm đờng mật cấp: Thờng gặp l: những vùng niêm mạc phù nề, mất bóng, xung huyết từng đám, có giả mạc. * Sỏi đờng mật: Vị trí của sỏi: Tỉ lệ sỏi trong gan cao (85,3%). Hay gặp sỏi trong v ngoi gan kết hợp (52,5%). Kết quả cho thấy tính phức tạp của bệnh sỏi đờng mật ở nớc ta, phù hợp với các nghiên cứu khác. Kích thớc, màu sắc và độ cúng của sỏi: kích thớc sỏi thờng gặp l 1- 3 cm (75%); Đa số gặp loại sỏi có mu nâu, mềm v dễ vỡ (85%). 4.2. Chỉ định, kỹ thuật, kết quả điều trị của dẫn lu đờng mật xuyên gan qua da trong điều trị cấp cứu sỏi đờng mật: 7 Đại thể (Bảng 3.7 và bảng 3.8): sự biến đổi dịch mật về mùi v mu sắc trong bệnh sỏi đờng mật l rõ rệt. Nhất l ở nhóm cấp cứu, vì liên quan đến nhiễm trùng: thờng thấy dịch mật có mu lục hoặc đen, thậm chí có mùi thối, lẫn cặn v các chất vẩn. Cấy khuẩn dịch mật (Bảng 3.9 và 3.10): 48,6% gặp đồng thời 2 chủng vi khuẩn/1 mẫu dịch mật, 1 mẫu không mọc khuẩn, còn lại l 1 chủng đơn độc. Không có mẫu no dơng tính đồng thời với trên 3 chủng vi khuẩn. Tổng số lần dơng tính với các chủng vi khuẩn đã gặp l 68 lần. Hay gặp E.coli (35,3%), pseudomonas aeroginosa (27,9%). * Đờng mật. Gin đờng mật (Bảng 3.11): Xác định bằng siêu âm ở 101 bệnh nhân. 65,3% giãn ton bộ đờng mật ở. 34,7% chỉ giãn đờng mật trong gan. Chít hẹp đờng dẫn mật (bảng 3.12 và 3.13): đợc đánh giá ở 60BN nội soi lấy sỏi xuyên gan qua da. Tiêu chuẩn hẹp đờng mật dựa trên cơ sở của Lee S.K. tỉ lệ hẹp đờng mật chung l 23/60 (38,4%). Thờng gặp mức độ hẹp nhẹ (p < 0,05), hẹp đờng mật trong gan (p < 0,01). Hình ảnh viêm đờng mật cấp trên nội soi (Bảng 3.14): Thờng gặp l: xung huyết v phù nề niêm mạc, có giả mạc (78,3%). * Sỏi mật. Vị trí sỏi: Xác định bằng siêu âm + xquang đờng mật Bảng 3.15. Vị trí của sỏi đờng mật. Nội soi lấy sỏi (n=60) Không nội soi (n=41) Cộng (n=101) Vị trí sỏi BN % BN % BN % trong gan 27 45,0 6 14,6 33 32,7 ngoi gan 4 6,7 11 26,8 15 14,9 trong+ngoi gan 29 48,3 24 58,5 53 52,5 Cộng 60 100 41 100 101 100 ở nhóm nội soi lấy sỏi xuyên gan qua da có 56 bệnh nhân có sỏi trong gan v 33 bệnh nhân có sỏi ngoi gan. Tỉ lệ sỏi trong gan cao hơn 8 sỏi ngoi gan (p < 0,01). Tỉ lệ sỏi trong gan đơn thuần cao hơn ngoi gan đơn thuần (p < 0,01); Tỉ lệ sỏi trong gan đơn thuần ở nhóm nội soi lấy sỏi cao hơn ở nhóm không đợc nội soi lấy sỏi (p = 0,001). Bảng 3.16. Vị trí của sỏi trong gan. Nội soi lấy sỏi (n=60) Không nội soi (n=41) Chung (n=101) Vị trí sỏi trong gan BN % BN % BN % Trong gan phải 7/60 11.7 4/41 9.7 11/101 10.9 Trong gan trái 16/60 26.7 8/41 19.5 24/101 23.8 gan phải+trái 33/60 55.0 18/41 43.9 51/101 50.5 Cộng 56/60 93,3 30/41 73,2 86/101 85,1 Trên ton mẫu nghiên cứu: tỉ lệ gặp sỏi trong gan l 85,1%. ở nhóm nội soi lấy sỏi xuyên gan qua da: tỉ lệ sỏi trong gan l 93,3%. Tỉ lệ gặp sỏi trong gan trái cao hơn trong gan phải (p = 0,01); Tỉ lệ sỏi trong gan 2 bên cao hơn sỏi trong gan 1 bên (p = 0,01). Một số đặc điểm sỏi (Bảng 3.17): ở 60 bệnh nhân nội soi lấy sỏi, đa số sỏi có kích thớc 1- 3cm, sỏi thờng có mu nâu, mềm v dễ vỡ. 3.2. Kết quả chỉ định, kết quả kỹ thuật, kết quả điều trị của dẫn lu mật xuyên gan qua da trong điều trị cấp cứu sỏi đờng mật: 3.2.1. Kết quả chỉ định: Bảng 3.18. Các chỉ định dẫn lu mật xuyên gan qua da cấp cứu. Số T.T Chỉ định Số bệnh nhân Tỉ lệ % (n=64) 1 Sốc 7 10.9 3 Suy thận cấp 1 1.6 4 Viêm tuỵ cấp 10 15,6 5 áp xe gan đờng mật 5 7.8 6 Viêm đờng mật cấp điều trị nội khoa không tiến triển. 41 64,1 Cộng 64 100 17 Chơng 4 Bn luận 4.1. Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tổn thơng bệnh: 4.1.1. Đặc điểm chung: * Tuổi và giới: bệnh ở mọi lứa tuổi. Phần lớn bệnh nhân ở tuổi lao động (68.3%), lm ảnh hởng đáng kể tới đời sống của gia đình ngời bệnh. Hay gặp ở nữ. các nghiên cứu khác trong nớc có kết quả tơng tự. * Hoàn cảnh kinh tế x hội: Phần lớn bệnh nhân l nông dân. Có lẽ, đây l một bằng chứng về mối liên quan giữa yếu tố môi trờng v mức sống thấp, thiếu vệ sinh với căn nguyên nhiễm trùng v kí sinh trùng trong sự hình thnh sỏi mật ở Việt Nam. 4.1.2. Bệnh cảnh lâm sàng, cận lâm sàng: * Nhận xét chung: Triệu chứng viêm đờng mật cấp rầm rộ ở nhóm cấp cứu, còn ở nhóm phiên, mặc dù ở mức độ nhẹ nhng đa số có triệu chứng. Hầu hết bệnh nhân nhập viện đều có biểu hiện viêm đờng mật cấp, thậm chí l viêm đờng mật cấp nặng. Cũng vì đặc điểm trên m chỉ định dẫn lu cấp cứu chiếm chủ yếu: 64/101 bệnh nhân. * Tiền sử bệnh: Nhiều loại tiền sử bệnh khác nhau. Kết quả cho thấy tính nguy cơ v khả năng khó khăn lớn sẽ gặp nếu phải tiến hnh phẫu thuật ở các bệnh nhân ny, đặc biệt l trong điều kiện cấp cứu. * Triệu chứng lâm sàng: tam chứng Charcot l biểu hiện lâm s ng kinh điển v cơ bản nhất của viêm đờng mật cấp, với các mức độ khác nhau. Đây cũng l căn cứ để chỉ định đặt dẫn lu mật xuyên gan qua da. * Các triệu chứng cận lâm sàng: Ngoi một số triệu chứng, 100% có đờng mật giãn. Đờng mật trong gan giãn (nhìn thấy chúng trên siêu âm) l điều kiện thiết yếu cho sự thnh công của việc chọc vo đờng mật. Đờng mật cng giãn, việc thực hiện kỹ thuật cng dễ. [...]... tăng) và giãn đờng mật trên siêu âm (Giãn ĐM) sau dẫn lu cấp cứu nếu phẫu thuật: 5,3% Sỏi đờng mật ở bệnh nhân đã mổ cắt đoạn dạ dy: 2,1% Sỏi ống mật chủ không lấy đợc qua soi tá trng: 1,1% Sỏi sót không lấy đợc qua đờng Kehr: 1,1% * Các phơng pháp điều trị lấy sỏi saudẫn lu cấp cứu: Bảng 3.23 Điều trị lấy sỏi sau dẫn lu cấp cứu điều trị sau dẫn lu cấp cứu BN Tỉ lệ % lấy sỏi xuyên gan qua da 23 35,9 Mổ... với ống mật chủ không giãn hoặc chít hẹp đờng mật dới sỏi: 27.7% Sỏi đờng mật ở bệnh nhân đã đợc đặt dẫn lu mật xuyên gan qua da cấp cứu, giai đoạn ổn định: 24,5% Sỏi đờng mật ở bệnh nhân gi yếu, bệnh kết hợp, có nguy cơ cao 3.3.2 Kết quả kỹ thuật: * Kết quả siêu âm xác định vị trí của sỏi trớc dẫn lu (bảng 3.25): Trên 60 bệnh nhân nội soi lấy sỏi xuyên gan qua da, xác định vị trí của sỏi trong gan đạt... đờng mật đợc mổ cấp cứu trì hoãn sau dẫn lu 2 ngy, khi triệu chứng sốc đã bình ổn hon ton * Đánh giá kết quả chung: Tốt: 63/64 (98,4%) ; Trung bình: 1/64 (1,6%) ; Xấu: 0/64 (0%) 3.3 Kết quả chỉ định, kết quả kỹ thuật, kết quả điều trị của dẫn lu mật xuyên gan qua da trong điều trị lấy sỏi đờng mật: 3.3.1 Chỉ định đặt dẫn lu cho nội soi lấy sỏi (Bảng 3.24): Sỏi đờng mật đã mổ nhiều lần: 34% Sỏi trong gan. .. tiếp cận đợc hết các vị trí sỏi có thể l sự gấp góc giải phẫu quá mức hoặc sự chít hẹp ống mật Nhng cũng có thể l do lỗi kỹ thuật khi đặt dẫn mật xuyên gan qua da * Tỉ lệ hết sỏi, tỉ lệ sót sỏi: dới mũi xơng ức; 45,3% qua khe gian sờn thấp bên phải * Tỉ lệ đặt dẫn lu thành công, tỉ lệ thất bại: Tỉ lệ đặt dẫn lu mật xuyên gan qua da thnh công ở nhóm cấp cứu cũng nh cả mẫu nghiên cứu l 100% Các trờng hợp... 35,9 Mổ phiên 31 48,4 Mổ cấp cứu có trì hoãn 1 1,7 Cha đồng ý lấy sỏi 9 14,1 Cộng 64 100 41 bệnh nhân không đợc lấy sỏi bằng nội soi xuyên gan qua da vì nằm trong thời kỳ thiếu thiết bị tán sỏi Việc đặt dẫn lu mật xuyên gan qua da chỉ hớng tới mục đích điều trị cấp cứu (cũng l để phục vụ cho mục tiêu thứ nhất của đề ti) Trong số ny, sau dẫn lu cấp cứu, có 31bệnh nhân đợc lấy sỏi bằng mổ phiên; 9 bệnh... chứng sau dẫn lu cấp cứu: Các triệu chứng thuyên giảm nhanh sau dẫn lu cấp cứu l: đau vùng gan, sốt, giãn đờng mật trên siêu âm Các triệu chứng khác: vng da, gan Tỉ lệ hết sỏi, sót sỏi chung: Tỉ lệ hết sỏi chung của nội soi lấy sỏi đờng mật xuyên gan qua da l 88,3% Có 2 trờng hợp nội soi v x-quang kiểm tra thấy hết sỏi nhng siêu âm cho kết quả nghi ngờ Chúng tôi cho cho chụp kiểm tra lại đờng mật với... thuốc cản quang pha loãng v thay đổi t thế chụp, xác định hết sỏi Tỉ lệ sót sỏi l 11.7% Nguyên nhân l do nội soi không tiếp cận đợc sỏi , không trờng hợp no vì các lí do khác nh : bệnh nhân bỏ dở qui trình lấy sỏi, tán sỏi thất bại vì sỏi không vỡ Tỉ lệ hết sỏi theo vị trí sỏi đờng mật (Bảng 3.32): tỉ lệ hết sỏi trong gan l 87,5% Tỉ lệ hết sỏi, sót sỏi trong gan đơn thuần v trong gan, ngoi gan kết hợp... ống gan trái (14,1%) * Vị trí dẫn lu ra thành bụng (Bảng 3.20): 54,7% dẫn lu qua vùng các kỹ thuật can thiệp lấy sỏi qua nội soi (bơm rửa để tống sỏi xuống thấp, lấy sỏi bằng rọ, tán sỏi bằng điện thủy lực) Kết quả chung: Tỉ lệ tiếp cận đợc hon ton các vị trí của sỏi đờng l 88,3%, không hon ton l 11,7% Kết quả tiếp cận sỏi theo vị trí của sỏi đờng mật (bảng 3.30): Tỉ lệ tiếp cận hết sỏi trong gan v sỏi. .. biến chứng bao gồm: 1 bệnh nhân áp xe gan; 1 bệnh nhân tụ máu nhu mô gan; 1 bệnh nhân tiết dịch mng phổi góc sờn honh phải 3.3.3 Kết quả điều trị lấy sỏi bằng nội soi xuyên gan qua da: * Khả năng tiếp cận sỏi của nội soi đờng mật xuyên gan qua da: Khả năng tiếp cận của ống soi tới một vị trí của sỏi đờng mật đợc xác định l ống soi có thể chạm sỏi hoặc tiệm cận tới sỏi, giúp thực hiện đợc Số BN 70 còn... tụ dịch trong gan 2 3.3 4 Viêm tuỵ cấp 2 3.3 5/60 8,3 Cộng Cộng 64 100 37 100 101 100 40,6% vo ống mật trong gan phải; 53% vo các ống mật trong gan trái Dẫn lu vo các ống mật trong gan trái ít hơn so với ở nhóm phiên (53,1 v 83,3%), khác biệt có ý nghĩa (p < 0,05) Có 3 BN đợc dẫn lu 10 15 vo túi mật, 1 BN vo ổ áp xe gan đờng mật các ống mật thờng đợc lựa chọn l: ống hạ phân thùy 3 (31,3%), ống gan phải+ống . dẫn lu mật xuyên gan qua da trong điều trị cấp cứu sỏi đờng mật. 2. Nghiên cứu áp dụng chỉ định, kỹ thuật và đánh giá kết quả của phơng pháp dẫn lu mật xuyên gan qua da trong điều trị lấy sỏi. kết quả kỹ thuật, kết quả điều trị của dẫn lu mật xuyên gan qua da trong điều trị cấp cứu sỏi đờng mật: 3.2.1. Kết quả chỉ định: Bảng 3.18. Các chỉ định dẫn lu mật xuyên gan qua da cấp cứu. Số. Kehr; Sau dẫn lu mật xuyên gan qua da cấp cứu điều trị viêm đờng mật cấp do sỏi. Chống chỉ định : nh trờng hợp cấp cứu. Kỹ thuật: Thực hiện kỹ thuật đặt dẫn lu mật xuyên gan qua da dới siêu