Đang tải... (xem toàn văn)
Nghiên cứu một số yếu tố nguy cơ và biện pháp điều trị dự phòng nhiễm khuẩn huyết bỏng tại viện Bỏng Quốc gia
Bộ giáo dục v đo tạo - Bộ quốc phòng Học viện quân y lê đức mẫn nghiên cứu số yếu tố nguy v biện pháp điều trị dự phòng nhiễm khuẩn huyết bỏng viện bỏng quốc gia Chuyên ngành : Phẫu thuật đại cơng Mà số : 3.01.21 Tóm tắt Luận án tiến sỹ y học Hà Nội 2007 Công trình đợc hoàn thành tại: Häc viƯn qu©n y Ng−êi h−íng dÉn khoa häc: - PGS.TS Hoàng Ngọc Hiển - GS.TS Lê Năm Ngời phản biện 1: GS-TS Lê Huy Chính Ngời phản biện 2: GS-TS Nguyễn Thị Dụ Ngời phản biện 3: PGS-TS Trần Duy Anh Luận án đà đợc bảo vệ trớc Hội đồng chấm luận án cấp Nhà nớc, họp Học Viện Quân Y, vào hồi 14 00 phút, ngày 26 tháng năm 2007 Có thể tìm hiểu luận ¸n t¹i: - Th− viƯn Qc gia - Th− viƯn Học Viện Quân Y - Th viện Viện Bỏng Lê Hữu Trác Những công trình đ công bố tác giả có liên quan đến luận án Lê Đức Mẫn, Lê Năm, Nguyễn Văn Việt (2005), Vai trò cđa CRP nhiƠm khn hut ë bƯnh nh©n báng nặng Tạp chí Y học thực hành, 12, tr 54-56 Lê Đức Mẫn, Nguyễn Gia Tiến (2006), Một số nhận xét mối liên quan nồng độ IgG, IgM, IgA, số lợng tế bào TCD4, TCD8 với nhiễm khuẩn huyết tử vong bệnh nhân bỏng nặng, Tạp chí Y học thảm hoạ Bỏng, 2, tr 50-57 Lê Đức Mẫn, Hoàng Ngọc Hiển (2005), “ Relationship between burn wound bacteria quantity and bacteraemia incidence”, Program and Abstracts of 5th Asian Pacific Burns Congress, November 4-7th, 2005 Shanghai, China, p.318 đặt vấn đề Bệnh nhân bỏng nặng có diện tích bỏng rộng, diện độ sâu lớn Diện tích da bị huỷ hoại nhiều, nguy nhiễm khuẩn vết thơng khó tránh khỏi Vì vậy, nhiễm khuẩn vết bỏng nhiễm khuẩn huyết bỏng vấn đề thời đợc nhà điều trị bỏng giới Việt Nam quan tâm Trong bệnh bỏng, thời kỳ nhiễm độc, nhiễm khuẩn bỏng thời kỳ diễn biến phức tạp, nhiều biến chứng, tỷ lệ tử vong giai đoạn cao Một biến chứng gây tử vong cao nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn toàn thân Đây biến chứng nặng bệnh bỏng Theo nghiên cứu McManus A.T, Mason A.D cộng (1994), số tử vong bỏng 75% biến chứng nhiễm khuẩn bị nhiễm khuẩn toàn thân tỷ lệ tử vong cao tới 91% Tại Việt Nam, đà có công trình nghiên cứu nhiễm khuẩn vết thơng bỏng nhiễm khuẩn huyết bỏng (về khía cạnh: Căn nguyên, lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị học, dịch tễ học ) Để hạn chế tỷ lệ phát sinh nhiễm khuẩn huyết nghiên cứu yếu tố nguy biện pháp điều trị dự phòng nhiễm khuẩn huyết bỏng cần thiết cha có nhiều tác giả nghiên cứu Xuất phát từ yếu tố đó, nghiên cứu đề tài với mục tiêu: Xác định số yếu tố nguy gây nhiễm khuẩn huyết bỏng Viện Bỏng Quốc gia Đánh giá hiệu số biện pháp điều trị dự phòng nhiễm khuẩn huyết bỏng Viện Bỏng Quốc gia Những đóng góp luận án: Đây công trình Việt Nam tiến hành nghiên cứu xác định yếu tố nguy gây nhiễm khuẩn huyết bỏng thông qua yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng, cấy máu nhiều lần máy Đánh giá đợc hiệu bốn biện pháp điều trị can thiệp có tác dụng dự phòng nhiễm khuẩn hut báng Bè cơc cđa ln ¸n: Ln ¸n cã 149 trang (kh«ng kĨ phơ lơc), gåm chơng, tổng quan: 31 trang; đối tợng phơng pháp nghiên cứu: 22 trang; kết nghiên cứu: 36 trang (gồm 49 bảng, biểu đồ); bàn luận: 32 trang, danh mục 208 tài liệu tham khảo (tiếng Việt: 70; tiếng Anh: 131; tiếng Pháp: ; tiếng Nga: 1) Chơng Tỉng quan tμi liƯu 1.1 Mét sè u tè nguy gây nhiễm khuẩn huyết bỏng: Rối loạn miễn dịch gặp sau chấn thơng bỏng, thể bị rối loạn miễn dịch dịch thể miễn dịch tế bào Các rối loạn xảy chđ u thêi kú vµ thêi kú cđa bƯnh báng, cã thĨ dÉn ®Õn xãa bá miƠn dịch làm cho tỷ lệ tử vong tăng cao.Theo Lê Thế Trung, tổn thơng miễn dịch sau bỏng xảy sớm, diễn biến kéo dài Hoại tử bỏng nguồn gốc sinh nhiều chất gây suy giảm miễn dịch bao gồm: Độc tố bỏng, kháng thể tự thân, đa peptit gây ức miễn dịch Hỗn chất LPC (lipid protein complex) gọi độc tố bỏng, có khả gây ức chế xoá bỏ miễn dịch mạnh, nội độc tố hàng nghìn lần Biểu rối loạn miễn dịch bỏng giảm số lợng tế bào lympho B, lympho T Giảm số lợng chức bạch cầu máu ngoại vi Giảm nồng độ kháng thể máu Vết thơng bỏng rộng, độ sâu lớn, số lợng chủng loại vi khuẩn vết bỏng yếu tố nguy trực tiếp bệnh nhân làm cho thể giảm sức đề kháng, dễ bị nhiễm khuẩn huyết Các thủ thuật ngời bệnh nh : Đặt lu catheter tĩnh mạch trung tâm, đặt lu sonde dẫn lu nớc tiểu, đặt ống nội khí quản, mở khí quản, thở máycũng yếu tố nguy gây nhiễm khuẩn huyết bỏng Ngoài ra, môi trờng bệnh viện, nhân viên y tế, đờng tiêu hoá bệnh nhân yếu tố nguy đợc đề cập tới 1.2 Một số biện pháp điều trị dự phòng nhiễm khuẩn huyết bỏng - Cắt bỏ hoại tử sớm, ghép da sớm bỏng sâu: Vết thơng bỏng, đặc biệt hoại tử bỏng sâu nguồn gốc gây rối loạn bệnh lý bệnh bỏng Hoại tử bỏng sâu tan rữa, protein biến tính môi trờng tốt cho vi khuẩn sinh sản, phát triển xâm nhập sâu Chính hoại tử bỏng tan rữa, độc tố bỏng (burn toxin) cïng víi néi ®éc tè vi khn ngÊm vào tuần hoàn gây rối loạn bệnh lý bệnh bỏng Bởi vậy, cắt bỏ hoại tử bỏng sớm rối loạn bệnh lý bệnh bỏng hạn chế.Cắt bỏ hoại tử sớm liệu pháp điều trị nhằm loại bỏ sớm nguyên bệnh bỏng, giảm biến chứng chỗ toàn thân Theo tác giả: Nguyễn Viết Lợng, Lê Thế Trung, Trần Xuân Vận, Cope O, Oliver H.R CS loại bỏ triệt để hoại tử bỏng sớm, có điều kiện hạn chế hấp thu độc tố bỏng, ngăn ngừa phát triển vi khuẩn chỗ toàn thân, phục hồi rối loạn chuyển hoá, miễn dịch tạo điều kiện làm nhanh liền vết thơng bỏng sâu - Nuôi dỡng sớm qua đờng tiêu hoá bệnh nhân bỏng nặng hạn chế đợc tăng tính thấm thành ruột, ngăn chặn xâm nhập vi khuẩn nội độc tố chúng từ ruột vào máu) - Truyền khối bạch cầu giàu bạch cầu trung tính có tác dụng cải thiện hiệu chống nhiễm khuẩn - Lọc máu liên tục tĩnh mạch-tĩnh mạch làm giảm tỷ lệ biến chứng xuất huyết tiêu hoá, nhiễm khuẩn huyết giảm tỷ lệ tử vong loại thải đợc số chất độc lu hành máu bệnh nhân bỏng nặng dựa khuếch tán đối lu, nên có hiệu với chất có trọng lợng phân tử trung bình lớn nh : Độc tố bỏng, nội độc tố vi khuÈn, mét sè chÊt trung gian ho¸ häc, mét số cytokin Lọc máu liên tục thải đợc độc tố nớc liên tục nhng chậm, nên ảnh hởng đến huyết động Chơng Đối tợng v phơng pháp nghiên cứu 2.1 Đối tợng nghiên cứu 454 bệnh nhân (BN) từ 6tháng đến 60 tuổi điều trị t¹i khoa Håi søc cÊp cøu ViƯn Báng Qc Gia từ tháng năm 2002 đến tháng 12 năm 2004; diƯn báng chung: 20 - 96%; diƯn báng s©u: 0% - 80% DTCT Vào viện 72 đầu sau bỏng Nghiên cứu đợc tiến hành theo hai giai đoạn: Giai đoạn 1: Tiến hành hai năm 2002 2003, nghiên cứu theo dõi 302 BN bỏng nặng có 76 BN bị nhiễm khuẩn huyết (NKH) nhằm tìm yếu tố nguy (xác định mục tiêu 1) Giai đoạn 2: Tiến hành năm 2004, nghiên cứu biện pháp can thiệp điều trị dự phòng NKH 152 BN (Xác định mục tiêu 2) BN đợc chia hai nhóm: Nhóm nghiên cứu (118 BN) ng−êi lín báng nỈng (ti tõ 16-55), cã diƯn tÝch báng chung tõ 30-50% DTCT (39±7,8%) vµ diƯn tÝch bỏng sâu từ 10-30% DTCT (179,52%) Tiến hành nghiên cứu biện pháp chủ yếu là: Cắt bỏ hoại tử sớm, ghép da (da tự thân, đồng loại dị loại) Nuôi dỡng sớm qua đờng tiêu hoá Truyền khối bạch cầu giàu bạch cầu đa nhân trung tính Lọc máu liên tục tĩnh mạch-tĩnh mạch Nhóm chứng (34 BN) báng ng−êi lín, cã diƯn tÝch báng chung vµ diện tích bỏng sâu tơng đơng với nhóm nghiên cứu Nhóm đợc điều trị theo phơng pháp truyền thống, có đợc nuôi dỡng qua đờng tiêu hoá giai đoạn muộn 2.2 Chất liệu nghiên cứu Dụng cụ, môi trờng phân lập, định lợng vi khuẩn Dụng cụ xét nghiệm huyết học, sinh hoá, miễn dịch Máy cấy máu BacT/Alert Các dụng cụ sử dụng lâm sàng (dao cắt hoại tử, dao lấy da, dao đốt điện chuyên dụng), máy lọc máu (KIMAL), máy nuôi dỡng, máy theo dõi 2.3 Phơng pháp nghiên cứu Tính diện tích bỏng theo phần trăm diện tích thể, áp dụng kết hợp cách tính sau: Quy tắc số Pulaski E.J, Tennison C.W, Wallace A; phơng pháp gan bàn tay bệnh nhân Blokhin N.N; phơng pháp Lê Thế Trung Chẩn đoán độ sâu bỏng theo cách chia độ Lê Thế Trung 2.3.1 Phơng pháp nghiên cứu lâm sàng Theo dõi diện tích bỏng chung, diện độ sâu, mức độ sốc, vị trí bỏng, bỏng đờng hô hấp, xử trí bỏng kỳ đầu, thời gian sau bỏngliên quan đến NKH Các biện pháp can thiệp điều trị dự phòng nhiễm khuẩn huyết đợc áp dụng: * Phẫu thuật cắt bỏ hoại tử sớm, ghép da Chỉ định: Bệnh nhân có bỏng sâu thoát sốc ổn định Nghiên cứu 52 BN bỏng nặng chia nhóm: Nhóm nghiên cứu: 18 BN đợc mổ CBHTS theo phơng pháp cắt bỏ hoại tử toàn lớp d−íi garo Nhãm chøng: 34 BN cã diƯn tÝch báng chung diện độ sâu tơng đơng, đợc thay băng hàng ngày, cắt bỏ hoại tử buồng băng hoại tử tự rụng cắt hoại tử giai đoạn muộn * Nuôi dỡng sớm qua đờng tiêu hoá tiến hành 69 BN ngời lớn Chia nhóm: Nhóm nghiên cứu (35 BN): đợc nuôi dỡng sớm đờng ruột vòng 72 đầu sau bỏng qua sonde dày Nhóm chứng (34 BN) nuôi dỡng đờng tĩnh mạch đờng ruột thời điểm muộn (sau 72 giờ) *Truyền khối bạch cầu giàu bạch cầu đa nhân trung tính Chỉ định: BN bỏng nặng có số lợng bạch cầu máu ngoại vi