Đang tải... (xem toàn văn)
Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, Xquang và chỉ tiêu miễn dịch, hoá sinh, khí máu ở bệnh nhân lao phổi người già
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y NGUYỄN ĐẠO TIẾN NGHIÊN CỨU MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, XQUANG VÀ CHỈ TIÊU MIỄN DỊCH, HOÁ SINH, KHÍ MÁU Ở BỆNH NHÂN LAO PHỔI NGƯỜI GIÀ Chuyên ngành: NỘI HÔ HẤP Mã số: 62.72.20.05 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI 2009 Công trình đã được hoàn thành tại Học viện Quân y Người hướng dẫn khoa học: 1. GS. TS. BÙI XUÂN TÁM 2. TS. NGUYỄN ĐÌNH TIẾN Phản biện 1: GS.TS. HOÀNG ĐỨC KIỆT Phản biện 2: GS.TS. PHAN THỊ PHI PHI Phản biện 3: PGS.TS. NGÔ QUÝ CHÂU Luận ánh sẽ được bảo vệ tại hội đồng chấm luận án tiến sỹ cấp nhà nước tại Học viện Quân y Vào hồi 14 giờ 00 ngày 14 tháng 10 năm 2009 Có thể tham khảo luận án tại: Thư viện quốc gia Thư viện Học viện quân y Thư viện y học trung ương 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh lao có tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong cao. Những năm gần đây tỷ lệ lao phổi người già trên thế giới cũng như ở Việt Nam đang có xu hướng gia tăng. Lao phổi người già thường có biểu hiện lâm sàng và Xquang phổi không điển hình như lao phổi ở người trẻ, hay mắc các bệnh lý mạn tính kèm theo khiến cho các triệu chứng thêm phức tạ p. Mặt khác lao phổi người già thường kèm theo các rối loạn về huyết học như thiếu máu, giảm albumin máu, rối loạn điện giải và có thể gây rối loạn chức năng hô hấp như giảm oxy máu, rối loạn cân bằng acid- base. Do đó việc chẩn đoán và điều trị gặp nhiều khó khăn. Tình trạng suy giảm miễn dịch thường gặp ở lao phổi người già bi ểu hiện bằng suy giảm các tế bào TCD4, TCD8 trong máu, tỷ lệ bệnh nhân có phản ứng Mantoux âm tính cao do đó ít giá trị trong chẩn đoán. Những nghiên cứu mới đây đã chứng minh vai trò của một số cytokine trong hỗ trợ chẩn đoán và đánh giá tiên lượng bệnh. Tìm hiểu về lâm sàng, Xquang, các thay đổi về huyết học, miễn dịch của lao phổi người già có ý nghĩa quan trọng giúp chẩn đoán bệnh sớm, giúp tiên lượ ng bệnh và điều trị được toàn diện hơn. Do vËy, nghiên cứu của chúng tôi nhằm hai mục tiêu: 1. Xác định đặc điểm lâm sàng, Xquang ở bệnh nhân lao phổi người già so với người trẻ. 2. Đánh giá thay đổi các chỉ tiêu miễn dịch, hóa sinh, khí máu ở lao phổi người già so với người trẻ. 2 ý nghÜa khoa häc vμ thùc tiÔn cña ®Ò tμi Lao phổi ở người già đang có xu hướng gia tăng. Lâm sàng và Xquang của lao phổi người già có nhiều điểm khác biệt so với lao phổi ở người trẻ tuổi, phản ứng mantoux âm tính chiếm tỷ lệ cao nên khó chẩn đoán. Vì vậy việc tìm ra các đặc điểm lâm sàng, Xquang của lao phổi người già giúp chẩn đoán sớm và tránh bỏ sót chẩn đoán có ý nghĩa thực tiễn trong công tác chăm sóc sức kho ẻ ở người có tuổi. Đánh giá các thay đổi về chỉ số huyết học, hóa sinh, khí máu, nồng độ TNF-α và IFN-γ ở lao phổi người già, bước đầu tìm hiểu vai trò của một xét nghiệm mới trong chẩn đoán lao phổi người già là đo nồng IFN-γ có ý nghĩa quan trọng trong hỗ trợ chẩn đoán, trong đánh giá mức độ bệnh, tiên lượng bệnh và giúp cho điều trị bệnh được toàn diện, hiệu quả hơn. CẤU TRÚC CỦA LUẬN ÁN Luận án dày trang bao gồm: đặt vấn đề 2 trang, tổng quan 37 trang, đối tượng và phương pháp 15 trang, kết quả nghiên cứu 25 trang bàn luận 37 trang, kết luận và kiến nghị 3 trang. Luận án có 33 bảng, 5 biểu đồ, 3 hình và 1 sơ đồ. Tài liệu tham khảo: gồm 236 tài liệu, trong đó có 33 tài liệu tiếng Việt, 197 tài liệu tiếng Anh, 6 tài liệu tiếng Pháp. 3 Chng 1 TNG QUAN 1.1. TèNH HèNH BNH LAO HIN NAY 1.1.1.Tỡnh hỡnh lao phi ngi gi Cùng với tỷ lệ mắc lao cao, lao phổi ngời già (LPNG) cũng đang có xu hớng gia tăng. Tại Mỹ, năm 1953 tỷ lệ LPNG là 13,8%; năm 1979 tỷ lệ này là 28,6%, cuối những năm 80, ngời già là nhóm gặp nhiều nhất trong số những bệnh nhân lao hoạt động và tỷ lệ tử vong do lao ở ngời già cũng tăng lên. Xu th ny cng tng t cỏc nc phỏt trin khỏc. Vit Nam, theo bỏo cỏo ca T chc y t th gii (2007) thỡ t l bnh nhõn lao phi AFB(+) tui t 55 tr lờn cng tng liờn tc t 1996 n nay. 1.2. LM SNG CA LAO PHI NGI GI Lao ph i ngi gi thng khi phỏt lng l, lõm sng thng khụng in hỡnh nh ngi tr: cỏc triu chng st, ra m hụi trm, ho ra mỏu ớt gp hn nhng khú th gp nhiu hn v thng cú nhiu bnh phi hp. Theo Jie Z. (1996) thỡ chn oỏn lao phi ngi gi thng khú khn do tui cao, bnh s kộo di, suy gim min dch, cú nhiu bnh kt hp, t l b nh nhõn cú BK dng tớnh trong m thp, khong 36%. Lao ngi gi cú tiờn lng xu hn ngi tr. 1.3. HèNH NH XQUANG CA LAO PHI NGI GI Cỏc hỡnh nh tn thng trờn Xquang ca lao phi ngi gi th- ng khụng in hỡnh nh ngi tr. Theo Perez-Guzman C. (2000) thỡ t l lao phi cú tn thng vựng thp tng dn theo tui trong khi t l cú hang gim dn. Morris C.D.V.(1989) thy LPNG, 48% kh trỳ vựng gi a v vựng thp. Thng kt hp vi phn ng mng phi (46%), ớt cú phỏ hy hang (33%). thng lan trn rng c hai bờn 4 t l cú hang ớt hn lao phi ngi tr. Hỡnh nh hang ớt gp hn cú th do suy gim min dch kt hp. 1.4. MT S XẫT NGHIM MU TRONG LAO PHI NGI GI 1.4.2. Xột nghim húa sinh lao phi ngi gi, nhng bin i v húa sinh nh ri lon in gii, gim albumin mỏu, tng enzym gan ó c nhiu tỏc gi cp n. Theo Crofton J. (1999), giảm natri và kali máu là biểu hiện hay gặp trong lao phổi ở ngời già, đặc biệt ở những tr ờng hợp lao nặng và có thể dẫn tới tử vong. Giảm Natri máu gặp trong lao hoạt động với tỷ lệ từ 10,7 đến 43%, gây ra do hội chứng rối loạn tiết hoóc môn kháng bài niệu (SIADH Syndrome of Inappropriate Antidiuretic Hormone). Gim kali mỏu trong lao phi ngi gi gp t 31,3%-42%, theo Shin S. v cs (2004) l do nhiu nguyờn nhõn: thiu ht kali do cỏc bnh mn tớnh, trong ú cú lao; n ung kộm, thiu dng; nghin ru; mc ỏi thỏo ng kt hp. Thay i v canxi mỏu trong lao phi rt a dng. Gim canxi mỏu cú th gp trong lao vi t l 35%, c bit lao ngi gi v c gii thớch l do thi u dng v gim hp thu. 1.4.3. Xột nghim pH v khớ mỏu Trong lao phi thng ớt cú ri lon thụng khớ phi do lao phi gõy gim ng thi c thụng khớ v ti mỏu vựng tn thng; Tuy nhiờn lao kờ cp tớnh, mt s trng hp lao x hang hoc ph viờm lao do lan trn ng ph qun cú th gõy thiu oxy mỏu nng, ri lon cõn bng kim toan v hi chng try hụ hp cp tớnh. S phỏ hy nhu mụ trong lao phi gõy ra nhng bi n i chc nng phi cỏc mc khỏc nhau, in hỡnh l ri lon thụng khớ hn ch khi tn thng nhu mụ rng, nhng theo Martin C.J. (1961) v Pardee N. (1966) thỡ ri lon thụng khớ tc nghn cú th gp 30-40% s bnh nhõn lao phi 5 hoạt động. Những bệnh nhân này có thể bị suy hô hấp, điều trị khó khăn, hình ảnh Xquang chậm hấp thu, thời gian AFB chuyển âm tính kéo dài, tỷ lệ thất bại điều trị cao mặc dù được điều trị đúng phác đồ. 1.5. MỘT SỐ XÉT NGHIỆM MIỄN DỊCH TRONG LAO PHỔI 1.5.1. Interferon gamma (IFN-γ) Do các tế bào TCD4, TCD8 và tế bào đuôi gai tiết ra, có vai trò rất quan trọng trong kiểm soát bệnh lao, là cytokine chủ yếu ho ạt hóa đại thực bào, làm tăng khả năng trình diện kháng nguyên, dẫn đến tăng sinh TCD4 và TCD8, tham gia tiêu diệt trưc khuẩn lao. Moura E.P. (2004) thấy Những bệnh nhân bị lao hoạt động thường kèm theo giảm nồng độ IFN-γ trong máu ngoại vi. Theo Pai M. (2006) thì xét nghiệm đo nồng độ IFN-γ có độ nhạy, độ đặc hiệu cao và ổn định trong chẩn đoán nhiễm lao. Xét nghiệm này đã chính thức được xử dụng ở m ột số nước phát triển để thay thế phản ứng Mantoux 1.5.2.Yếu tố hoại tử u alpha (TNF-α) Do các tế bào đơn nhân và đại thực bào phế nang tiết ra. có vai trò hiệp đồng với IFN-γ, kích thích sinh ra các chất trung gian oxy hóa, hoạt hoá bạch cầu trung tính và đại thực bào, làm giải phóng các chất phân huỷ protein, các phân tử kết dính, chiêu mộ các tế bào tới vùng tổn thương; hỗ trợ quá trình chết theo chương trình (apoptosis) của đại thực bào chứ a BK, làm tăng khả năng diệt BK; tham gia hình thành u hạt và hoại tử tổ chức. TNF-α cũng là yếu tố quan trọng trong đáp ứng quá mẫn muộn gây phá hủy nhu mô phổi; ngoài ra cũng là chất gây sốt và suy mòn trong lao. Device F. và cs (2005) thấy nồng độ TNF-α huyết thanh tăng cao rõ rệt ở những bệnh nhân lao phổi. 6 Chương 2 §èi t−îng vμ ph−¬ng ph¸p nghiªn cøu 2.1. §èi t−îng nghiªn cøu: * Nhóm nghiên cứu: nhóm lao phổi người già (nhóm I): gồm 60 bệnh nhân (42 nam, 18 nữ) lao phổi AFB(+), tuổi từ 65 trở lên, tuổi trung bình là 75,0, khám và điều trị nội trú tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 từ 2/2005 đến 4/2008. * Nhóm chứng: được chia thành các nhóm sau: - Nhãm lao phæi ng−êi trÎ (nhãm II): gồm 50 bệnh nhân (42 nam, 8 nữ) tuổi từ 18 đến 50, tuổi trung bình là 39,4. - Nhóm bệnh phổi không do lao (nhóm III): 30 bệnh nhân (23 nam, 7 nữ), tuổ i từ 65 trở lên, tuổi trung bình là 73,8, bị các bệnh phổi không do lao gồm viêm phổi: 15 bệnh nhân, K phế quản: 15 bệnh nhân. - Nhóm người khỏe (nhóm IV): gồm 20 người (19 nam, 1 nữ) tuổi từ 65 trở lên, tuổi trung bình là 73,2. * Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: - Chẩn đoán lao phổi: dựa vào tiêu chuẩn của TCYTTG 1998 và hiệp hội chống lao quốc tế: có 2 tiêu bản đờm trở lên AFB (+) bằng phương pháp soi trực tiếp; hoặc 1 tiêu bản đờm AFB (+) và Xquang g ợi ý lao phổi hoạt động. - Chẩn đoán viêm phổi dựa vào: bệnh nhân có các triệu chứng ho, sốt; Xquang có đám mờ ở phổi; xét nghiệm máu: bạch cầu tăng, N tăng; AFB đờm 3 mẫu âm tính; các triệu chứng lâm sàng và Xquang phổi cải thiện khi điều trị bằng kháng sinh thường. - Chẩn đoán K phế quản dựa vào: bệnh nhân có chẩn đoán mô bệnh là K phế quản và AFB đờm âm tính. - Nhóm ng ười khoẻ mạnh: là những người đến khám sức khỏe định kỳ ở phòng khám bệnh của Bệnh viện Trung ương quân đội 108; được xác định là không có các bệnh lý cấp tính và mạn tính, Xquang phổi bình thường. * Tiêu chuẩn loại trừ: 7 Nhng bnh nhõn cú cỏc bnh lý kt hp: suy thn, suy tim, COPD, viờm gan virut, viờm khp dng thp, xột nghim HIV dng tớnh. 2.3. Phng phỏp nghiờn cu: Nghiờn cu tin cu, mụ t, ct ngang. Tt c cỏc bnh nhõn u c khỏm v lm xột nghim trc khi iu tr thuc chng lao. 2.3.1. Nghiờn cu lõm sng: Nghiên cứu sinh trực tiếp hỏi, khám bệnh nhân, đăng ký cỏc ch tiờu nghiờn cu vào mẫu thống nhất. 2.3.2. Xquang phi chun: Bệnh nhân đợc chụp phim phổi thẳng, nghiêng đúng tiêu chuẩn kỹ thuật tại Khoa Xquang, Bệnh viện Trung ơng Quân đội 108. Đọc phim theo phơng pháp 2 ngời đọc: học viên đọc cùng GS.TS. Bùi Xuân Tám. + Phân loại thể bệnh trên Xquang theo phân loại của Nga (1988). + ỏnh giỏ din tớch tn thng theo phõn loi ca ATS (1990) + ỏnh giỏ v trớ tn thng theo vựng cao v vựng thp. - So sánh đặc điểm tổn thơng trờn Xquang phi giữa nhóm I với nhóm II. 2.3.3. Xét nghiệm máu Cỏc xột nghim mỏu c lm Khoa sinh húa v Khoa huyt hc- Bnh vin Trung ng Quõn i 108. + Giỏ tr bỡnh thng, tng, gim ca cỏc ch cụng thc mỏu s theo Trung Phn (2000). + Giỏ tr bỡnh thng, tng, gim ca cỏc ch s húa sinh theo Nguyn Th Khỏnh, Phm T Dng (2005). + Giỏ tr bỡnh thng v tng, gim ca cỏc ch s khí máu ng mch theo Barash G.P. (1991), Krat A. (2005). 2.3.4. Xét nghiệm miễn dịch 2.3.4.1. Phản ứng Mantoux: Phn ng Mantoux c lm ti Khoa vi sinh Bnh vin Trung ng Quõn i 108 bng tuberculin ca Vin Pasteur Nha Trang. 8 K thut: tiờm 0,1ml Tuberculin PPD tng ng 5 n v quc t 1/3 trc ngoi cng tay trỏi; c kt qu sau 72h, o ng kớnh ngang ln nht ca nt sn bng thc nha cú vch milimột. ỏnh giỏ kt qu theo chng trỡnh chng lao quc gia. 2.3.4.2. Xét nghiệm INF và TNF- : Tin hnh ti Vin V sinh dch t Trung ng theo phng phỏp ELISA. o mt quang hc (O.D. optical density) bng mỏy Biotek Elx 800, sau ú dựng phn mm chuyờn dng trờn mỏy vi tớnh qui i ra nng pg/ml. Ly 2ml máu tĩnh mạch chống đông bằng EDTA, ly tâm ngay, tách lấy huyết tơng, bảo quản ở nhiệt độ -80 o C cho đến khi xét nghiệm. Xét nghiệm INF bằng bộ kit ELISA Pelikine. Xột nghim TNF- bng b kit ELISA DuoSet. - ỏnh giỏ s thay i nng IFN- v TNF- nhúm lao phi ngi gi bng cỏch so sỏnh vi nng cỏc cytokine trờn nhúm nhúm IV. - Tỡm hiu mi tng quan ca nng IFN- v TNF- trong huyt thanh nhúm lao phi ngi gi vi cỏc ch s: HC, Hb, BC, VS, Albumin mỏu, din tớch tn thng v phỏ hy hang trờn Xquang. - Tớnh nhy v c hi u ca xột nghim IFN- trong chn oỏn lao phi ngi gi: dựng nhúm chng l nhng bnh nhõn nhúm III. Giỏ tr ngng c ỏp dng tớnh l 4 pg/ml theo t ỏc gi R uhwald M. (2008). 2.4. Xử lý số liệu: - Kt qu nghiờn cu c tớnh t l phn trm, giỏ tr trung bỡnh, lch chun, mi tng quan gia mt s ch tiờu. So sỏnh cỏc ch tiờu gia 2 nhúm, 3 nhúm. Cỏc thut toỏn c s dng: thut toỏn 2 , test T Student, phộp phõn tớch phng sai (ANOVA) - S lý s liu bng phn mm Epi Info 6.04. [...]... 1 Nguyễn Đạo Tiến, Bùi Xuân Tám, Nguyễn Đình Tiến (2007), Một số đặc điểm Xquang, xét nghiệm công thức máu, điện giải đồ ở lao phổi ngời già, Tạp chí thông tin y dợc, Hà Nội, tr 210-214 2 Nguyễn Đạo Tiến, Bùi Xuân Tám, Nguyễn Đình Tiến, Hồ Minh Lý (2008), Nhận xét về kết quả phản ứng Mantoux, xét nghiệm IFN và TNF huyết thanh ở lao phổi ngời già, Tạp chí Y học thực hành, (601), tr 37-41 ... cú hang trờn Xquang phi nhúm lao phi ngi gi so vi nhúm lao phi ngi tr T l lao phi cú hang nhúm lao phi ngi gi l 36,67%, thp hn cú ý ngha thng kờ so vi nhúm lao phi ngi tr (58%; p . VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y NGUYỄN ĐẠO TIẾN NGHIÊN CỨU MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, XQUANG VÀ CHỈ TIÊU MIỄN DỊCH, HOÁ SINH, KHÍ MÁU Ở BỆNH NHÂN LAO PHỔI NGƯỜI GIÀ . trên Xquang ở phổi ở nhóm lao phổi người già so với nhóm lao phổi người trẻ . Tỷ lệ lao phổi có hang ở nhóm lao phổi người già là 36,67%, thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm lao phổi người. 13 3.5. XÉT NGHIỆM KHÍ MÁU Ở NHÓM LAO PHỔI NGƯỜI GIÀ SO VỚI NHÓM LAO PHỔI NGƯỜI TRẺ 3.5.2. Thay đổi của các chỉ số khí máu Bảng 3.21.: Thay đổi của các chỉ số khí máu ở từng nhóm lao phổi: I (n=46)