Đang tải... (xem toàn văn)
Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật Orringer trong điều trị ung thư thực quản
Bộ giáo dục v đo tạo Bộ y tế trờng đại học y h nội đỗ mai lâm nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật orringer trong điều trị ung th thực quản Chuyên ngnh : phẫu thuật đại cơng Mã số : 3.01.21 Tóm tắt luận án tiến sĩ y học H nội - 2008 Công trình đợc hoàn thành tại : trờng đại học y h nội Ngời hớng dẫn khoa học : GS. TS. Đỗ Đức Vân Phản biện 1 : GS. TS. Phạm Gia Khánh Phản biện 2 : GS. TS. H Văn Quyết Phản biện 3 : PGS. TS. Đon Hữu Nghị Luận án đã đợc bảo vệ trớc Hội đồng chấm luận án cấp Nh nớc tổ chức tại Trờng Đại học Y H Nội. Vo hồi: 14 giờ ngy 29 tháng 9 năm 2008.2006. Có thể tìm hiểu luận án tại : - Th viện Quốc gia - Th viện Thông tin Y học Trung ơng - Th viện Trờng Đại học Y H Nội. Danh mục các công trình có liên quan đến đề ti luận án đ đợc công bố 1. Đỗ Mai Lâm, Đỗ Đức Vân (2004), Kết quả điều trị ung th tâm vị tại bệnh viện Việt Đức, Y học Thực hành, 491: 36-41. 2. Đỗ Mai Lâm, Phạm Đức Huấn (2007), Đánh giá kết quả bớc đầu của phẫu thuật cắt thực quản không mở ngực (PT Orringer) điều trị ung th thực quản, Ngoại Khoa, 2: 1-6. 3. Phạm Đức Huấn, Đỗ Mai Lâm, Đỗ Đức Vân (2000), Kỹ thuật v kết quả khâu nối thực quản bằng máy nối cơ học EEA, Ngoại Khoa, 6: 28-33. 4. Phạm Đức Huấn, Dỗ Mai Lâm (2003), áp dụng máy cắt nối tạo ống dạ dy để thay thế thực quản, Ngoại Khoa, 1: 22-26. 5. Phạm đức Huấn, nguyễn anh tuấn, Đỗ Mai lâm, đỗ đức vân (2004), Phẫu thuật cắt thực quản không mở ngực trong điều trị ung th thực quản, Tạp chí Y học Viêt Nam, tập 304, số chuyên đề Hội nghị khoa học chuyên ngnh ngoại tiêu hóa ton quốc 2004, tr. 16-22. 6. Phạm đức Huấn, Đỗ mai Lâm (2006), Cắt thực quản qua nội soi ngực phải với t thế nằm sấp trong điều trị ung th thực quản, Tạp chí Nghiên cứu Y học, 43 (4): 33-34. 7. Phạm đức Huấn, Đỗ Mai Lâm (2006), Cắt thực quản nội soi ngực phải trong điều trị ung th thực quản, Tạp chí Y học Việt Nam, Tập 319, số đặc biệt chuyên đề Phẫu thuật nội soi v nội soi can thiệp, tháng 12/2006, tr. 70-75. 1 Đặt vấn đề Ung th thực quản (UTTQ) l một bệnh nặng, điều trị chủ yếu l phẫu thuật, xạ trị v hoá chất chỉ mang tính bổ trợ. Phẫu thuật cắt UTTQ cần các đờng mổ phối hợp, đờng mổ bụng kết hợp với đờng mở ngực khi miệng nối ở trong lồng ngực, (PT Lewis-Santy) hoặc kết hợp cả 3 đờng mổ (bụng-ngực-cổ) khi miệng nối ở cổ (PT Akiyama). Đờng mở ngực có u điểm l nạo vét hạch trung thất đợc thuận lợi, đảm bảo tính triệt căn của phẫu thuật nhng tỷ lệ biến chứng v tử vong cao, chủ yếu l biến chứng hô hấp. Để khắc phục tình trạng suy hô hấp v biến chứng phổi sau mổ, nhiều giải pháp khác nhau đã đợc đề xuất, trong đó có phơng pháp cắt TQ không mở ngực của Orringer. Ưu điểm của phơng pháp ny l thời gian phẫu thuật ngắn, giảm đợc biến chứng suy hô hấp nên thờng đợc áp dụng cho các trờng hợp nếu mở ngực sẽ có nhiều nguy cơ. ở Việt Nam, phẫu thuật Orringer đợc biết đến v áp dụng từ những năm đầu của thập kỷ 90 thế kỷ trớc tại một số bệnh viện lớn nh bệnh viện Việt Đức H nội v bệnh viện Bình Dân thnh phố Hồ Chí Minh nhng số liệu còn cha nhiều v mới chỉ có những thông báo đánh giá kết quả ban đầu về tính khả thi của kỹ thuật ny trên thực tế lâm sng của Việt Nam. Tại khoa Phẫu thuật tiêu hoá bệnh viện Việt Đức cho tới trớc năm 2002, phẫu thuật cắt TQ do ung th đợc sử dụng chủ yếu l PT Lewis-Santy (78% các ca mổ cắt TQ), v phẫu thuật Akiyama (13%), chỉ có 6 ca (7%) đợc mổ theo phơng pháp cắt thực quản qua khe honh, không mở ngực (PT Orringer). Tỷ lệ biến chứng v tử vong ở giai đoạn ny tuy đã giảm thấp nhng vẫn còn ở mức cao (biến chứng 34,5%, tử vong 8,3%) trong đó tử vong của phẫu thuật 2 Akiyama l cao nhất (18,2%), PT Lewis-Santy chỉ ở mức 7,6% v không có tử vong no trong số 6 ca mổ đầu tiên theo phơng pháp Orringer. Câu hỏi nghiên cứu: Trong giai đoạn hiện tại, với điều kiện BN đến muộn, tình trạng gầy yếu, phẫu thuật Orringer cắt TQ không mở ngực có giảm đợc tỷ lệ biến chứng, tử vong v cải thiện đợc chất lợng cuộc sống cho BN hay không? Chính trên cơ sở đó, đề ti nghiên cứu ny đợc thực hiện với hai mục tiêu sau đây: 1. ứng dụng phẫu thuật Orringer trong điều trị ung th thực quản ngực 2/3 dới tại bệnh viện Việt Đức. 2. Đánh giá kết quả của phẫu thuật Orringer để từ đó rút ra các chỉ định thích hợp của phẫu thuật trong điều trị ung th thực quản. Đóng góp mới của luận án: - Trong khi ứng dụng PT Orringer để điều trị UTTQ, đã có một số cải tiến nhằm khắc phục nhợc điểm của PT ny (phẫu tích mò): Tạo hệ thống van mở rộng trờng mổ, sử dụng một số dụng cụ mổ nội soi trong thì phẫu tích TQ, nhờ vậy có thể kiểm soát tốt trờng mổ, hạn chế chảy máu trong quá trình phẫu tích v tạo thuận lợi cho việc nạo vét hạch. Trên cơ sở thực tế đó, đã xây dựng đợc một qui trình kỹ thuật mổ gồm 10 bớc, phù hợp trong việc phổ biến kỹ thuật mổ ny. - Đã thể hiện dợc tính an ton v hiệu quả của PT Orringer trong việc điều trị UTTQ đoạn 2/3 dới: Hạ thấp đợc tỷ lệ tai biến, biến chứng v tử vong (tai biến 3,7%, biến chứng 19,7% trong đó biến chứng hô hấp chỉ còn 4,9% v tỷ lệ tử vong sau mổ l 1,2%). Về kết quả xa sau mổ: xác suất sống thêm sau mổ 3 năm l 56,7%, 5 năm l 20,3% (Kaplan-Meier). 3 Bố cục của luận án: Luận án gồm 122 trang. Ngoi phần đặt vấn đề : 2 trang, kết luận v kiến nghị : 2 trang, luận án có 4 chơng: Chơng 1: Tổng quan : 41 trang; Chơng 2 : Đối tợng v phơng pháp nghiên cứu : 20 trang; Chơng 3 : Kết quả : 28 trang; Chơng 4 : Bn luận : 29 trang. Trong luận án có 60 bảng, 40 hình minh hoạ v 7 biểu đồ. Để nghiên cứu, luận án có 217 ti liệu tham khảo: Tiếng Việt 22, tiếng Anh 174, tiếng Pháp 17, tiếng Đức 4. Có 7 bi báo liên quan đến đề ti luận án đã đợc công bố. Chơng 1 Tổng quan 1.1 Một số nghiên cứu mới về giải phẫu học liên quan đến phẫu thuật cắt thực quản không mở ngực 1.1.1 Hình dáng, kích thớc và vị trí: TQ l ống hẹp nhất của đờng tiêu hóa. Chiều di TQ l khoảng cách giữa sụn nhẫn v lỗ tâm vị, từ 22-28cm (245). Từ sụn nhẫn tới trục ĐM tạng qua trung thất sau l 30cm, qua đờng sau xơng ức l 32cm, đờng dới da 34cm. 1.1.2 Cấu tạo mô quanh thực quản TQ không có mạc treo v cũng không có lớp áo thanh mạc phía ngoi cùng, bao quanh bởi một lớp mô liên kết lỏng lẻo. TQ có thể di đọng dễ dng theo chiều ngang cũng nh chiều dọc. Có thể phẫu tích bằng ngón tay để giải phóng TQ khỏi trung thất nếu các mô liên kết xung quanh không bị khối UTTQ xâm lấn. 1.1.3 Mạch máu của thực quản ĐM cấp máu cho TQ: Có 3 nguồn cấp máu chính cho TQ. Các mạch máu khi tới thnh TQ, xuyên qua lớp cơ v chia ra những nhánh nhỏ trớc khi hình thnh đám rối mạch máu rộng khắp ở lớp 4 niêm mạc v dới niêm mạc. Điều ny giải thích tại sao TQ sau khi đợc phẫu tích vẫn đợc cấp máu đủ, không ảnh hởng đến miệng nối. Các mạch có thể tự cầm khi bị rách trong phẫu tích bằng tay. Tĩnh mạch thực quản: Tĩnh mạch đơn v TM bán đơn nằm ở vị trí gần các hạch bạch huyết của rốn phổi dễ bị xâm lấn khi UTTQ 1/3 giữa đã vợt ra ngoi lớp cơ. Đây chính l yếu tố nguy cơ cao gây chảy máu trong lồng ngực khi phẫu tích mò TQ bằng tay. 1.2 Các phơng pháp chẩn đoán UTTQ 1.2.1 Lâm sàng: Chủ yếu dựa vo dấu hiệu nuốt nghẹn, triệu chứng đầu tiên của bệnh mang tính gợi ý chẩn đoán cao. Nuốt nghẹn liên tục, ngy cng tăng, ban đầu nghẹn chất đặc sau chất lỏng cũng nghẹn. Kèm theo có giảm sút cân 1.2.2 Chụp lu thông TQ dạ dày có barit: 3 dạng hình ảnh thờng gặp l hình khuyết, hình ổ loét v hình cứng thnh TQ. Chụp TQ theo kỹ thuật đối quang kép có thể cho phép phát hiện các tổn thơng UT nông của TQ. Sự bất thờng của trục TQ rất có ý nghĩa trong việc đánh giá mức độ xâm lấn của UTTQ. 1.2.3 Phơng pháp nội soi đờng tiêu hóa trên: Cho phép quan sát trực tiếp tổn thơng v sinh thiết xác định chẩn đoán. 70-95% các UTTQ. Sinh thiết có nhuộm mu niêm mạc TQ (xanh Tolludin 1%, dung dịch lugol 2%) có thể phát hiện các tổn thơng sớm của UTTQ. 1.2.4 Chụp cắt lớp vi tính: Đánh giá giai đoạn bệnh, đánh giá khả năng cắt u, giúp lựa chọn phơng pháp điều trị thích hợp. Khối lệch thnh TQ >5mm l rất nghi ngờ ung th, u có chiều cao >5cm đợc xếp l T2, T3 trở lên. Mất tam giác mỡ trớc cột sống hoặc góc Picus>90 0 l dấu hiệu u xâm lấn lớp mỡ quanh TQ hoặc ĐM chủ. Hạch trung thất v hạch tạng có đờng kính >10mm l bị u xâm lấn. 5 1.2.5 Siêu âm nội soi : Đánh giá tổn thơng tại thnh TQ v mức độ xâm lấn tại chỗ khá chính xác. Trên SÂNS hạch có đờng kính >5mm l hạch có di căn UT. Nhợc điểm: SÂNS không thể thấy đợc tất cả các hạch di căn đặc biệt l hạch ở xa TQ >5cm. 1.2.6 Một số biện pháp thăm dò chẩn đoán khác: Chụp cắt lớp phát xạ positron (PET-Scan), soi khí phế quản, soi ổ bụng v soi lồng ngực. Các biện pháp ny cha hoặc ít đợc sử dụng tại Việt Nam. 1.3 Các phơng pháp phẫu thuật UTTQ 1.3.1 Một số nguyên tắc chung cho các phẫu thuật cắt TQ do UT: - Điều trị UTTQ có 2 lựa chọn, PT triệt căn v PT tạm thời. PT triệt căn: Cắt TQ v nạo vét hạch triệt để 2 hoặc 3 vùng (có mở ngực). PT tạm thời (có cắt u): không mở ngực, mục đích cho BN ăn đợc v cải thiện chất lợng cuộc sống. - Phục hồi lu thông ống tiêu hóa: dạ dy l tạng đợc sử dụng nhiều nhất (tạo ống dạ dy), ngoi ra có thể dùng đại trng, hỗng trng. Đờng tái tạo TQ: trung thất sau, sau xơng ức, dới da. 1.3.2 Một số phơng pháp mổ cắt TQ thờng dùng: - PT Lewis- Santy: Cắt TQ qua 2 đờng phối hợp, bụng v ngực phải, miệng nối TQ-dạ dy trong lồng ngực, thờng chỉ địng cho các u TQ nằm dới quai ĐM chủ. - PT Akiyma: Phối hợp cả 3 đờng bụng, ngực v cổ với nạo vét hạch triệt để cả 3 vùng. Miệng nối TQ-dạ dy ở cạnh cổ bên trái. Chỉ định: UTTQ ngực 1/3 trên, 1/3 giữa đã lan lên quai ĐM chủ. - PT Orringer: Không mở ngực, cắt TQ đờng bụng qua khe honh. Phẫu tích bóc TQ bằng ngón tay qua khe honh lên v từ cổ xuống. Miệng nối đặt ở cổ bên trái, không vét đợc hạch triệt để. Chỉ định cho các UTTQ 2/3 dới hoặc BN có chống chỉ định mở ngực. - Cắt TQ bằng PT nội soi: Phẫu thuật ít xâm hại, có thể nội soi cả 6 thì ngực v bụng, nội soi ngực kết hợp với mở bụng truyền thống hay chỉ nội soi bụng (cắt TQ nội soi qua khe honh không mở ngực). Hiện còn nhiều ý kiến khác nhau về phơng pháp mổ ny. - Vai trò của điều trị hóa chất v tia xạ đối với UTTQ: Hỗ trợ cho điều trị phẫu thuật nhằm hạn chế di căn v tái phát với hy vọng kéo di thời gian sống thêm sau mổ. Kết hợp xạ trị v hóa trị cùng lúc sẽ cho kết quả tốt hơn rõ rệt so với chỉ dùng xạ trị hoặc hóa trị riêng rẽ. Hóa- xạ trị trớc rồi mổ sau (điều trị tân bổ trợ) hoặc mổ xong mới lm hóa-xạ trị (điều trị bổ trợ). Nên dùng đa hóa trị liệu, kết hợp giữa Cisplatin-5FU hoặc Cisplatin-5FU-Acid folinic đối với UTBM lát; Cisplatin-Paclitaxel hoặc Cisplatin-Paclitaxel-5FU đối với UTBM tuyến. 1.4 Tình hình nghiên cứu cắt TQ không mở ngực trên thế giới và Việt Nam: Thên thế giới: - 1898, Levy mô tả lần đầu kỹ thuật cắt TQ bằng cách buộc 1 sợi dây đồng vo TQ kéo cuốn lộn ngợc TQ xuống bụng. - 1933, Oshawa phỏng theo Levy, đa ra KT stripping TQ nhng ông khuyến cáo không nên dùng vì nhiều rủi ro. - 1933, Turner lần đầu dùng KT stripping để cắt TQ cho 1 BN bị UTTQ nhng BN chết sau vi ngy vì nhiễm khuẩn, chảy máu. - 1960, Ong v Lee rồi Lequesne & Ranger (1966) công bố những trờng hợp mổ cắt TQ đầu tiên thnh công trên ngời bị UT hạ họng. Các tác giả có mô tả cách phẫu tích bằng tay v không mở ngực. - 1974, Kirk cũng ứng dụng phơng pháp mổ ny để cắt TQ cho 5 BN UTTQ giai đoạn muộn. - 1974, Orringer mổ cắt TQ không mở ngực đầu tiên của mình 7 trên một BN nữ béo phì có thoát vị lỗ honh v có một UTBM tuyến nhỏ ở 1/3 dới TQ. ông đã mô tả rất tỉ mỉ cách dùng ngón tay để phẫu tích bóc TQ khỏi trung thất v ông bất ngờ thấy rằng việc lm ny l không khó khăn v rất ít chảy máu. Phơng pháp mổ ny ít biến chứng v tử vong thấp, tuy nhiên còn nhiều ý kiến nghi ngờ về khả năng nạo vét hạch của phơng pháp ny đối với UTTQ. Tại Việt Nam: Phẫu thuật điều trị UTTQ đợc thực hiện từ những năm 50,60 thế kỷ trớc. Tuy nhiên PT cắt TQ không mở ngực tại Việt Nam mới chỉ đợc thực hiện từ những năm giữa v cuối thập kỷ 90 thế kỷ trớc tại một số trung tâm nh BV Bình Dân, BV Việt Đức, BV Chợ Rẫy, BV Bạch Mai v BV K. Những kết quả bớc đầu của các công trình đợc công bố ny đã cổ vũ cho việc ứng dụng PT cắt TQ không mở ngực. Tại Việt Nam cũng đã bắt đầu ứng dụng PT nội soi vo mổ UTTQ với kết quả rất khích lệ. Chơng 2 Đối tợng v phơng pháp nghiên cứu 2.1 Đối tợng nghiên cứu Bao gồm 81 BN UTTQ đợc chẩn đoán v điều trị cắt TQ bằng phơng pháp Orringer tại BV Việt Đức từ tháng 1/2000 -10/2007. 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn BN: Có kết quả xét nghiệm mô bệnh học l UTBM lát hoặc UTBM tuyến. Vị trí UT nằm ở đoạn 2/3 dới TQ (từ dới chỗ chia nhánh khí -phế quản), cả nam v nữ, không hạn tuổi. 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: BN có rối loạn thông khí rất nặng (VC% hoặc FEV/VC% <35. Ung th ở tâm vị (Siwert II v III). 8 2.2 Phơng pháp nghiên cứu 2.2.1 Cỡ mẫu nghiên cứu: Tính theo công thức: n = Z 2 1- /2. 2 )1.( e pp = 78 BN P: tỷ lệ tử vong sau mổ trung bình hiện nay khoảng 0.08 Z 1- /2 = 1.96 (với =0,05) e = 0.06 (sai số tối thiểu). 2.2.2 Nội dung nghiên cứu Lâm sng v cận lâm sng: - Đặc điểm BN: Tuổi, giới, tiền sử, thói quen sinh hoạt - Triệu chứng lâm sng: Nuốt nghẹn, sút cân, đau ngực, nôn máu, mệt mỏi chán ăn, sặc khi ăn uống, thay đổi giọng nói - Xét nghiệm huyết học: HC, HST, Hematocrit, BC - Xét nghiệm sinh hóa máu: Urê, crêatinin, protit, đờng - Nội soi thực quản: sinh thiết xác định chẩn đoán - Chụp Xquang TQ có barit: 2 t thế thẳng v nghiêng. - Chụp cắt lớp vi tính: Có uống thuốc cản quang v tiêm cản quang TM, đánh giá mức độ xâm lấn tại chỗ v di căn xa - Soi khí phế quản: Đánh giá tình trạng đờng thở, có bị u xâm lấn không - Đo chức năng hô hấp: Phân loại mức độ RLTK theo Gold: Rối loạn thông khí (RLTK) RLTK hạn chế (V% lý thuyết) RLTK tắc nghẽn (FEV/VC%) Bình thờng Nhẹ Trung bình Nặng Rất nặng >80 80-60 60-50 50-35 <35 >75 75-60 60-50 50-35 <35 9 Các nội dung nghiên cứu đợc thu thập trong lúc mổ: Thời gian mổ, vị trí u, mức độ xâm lấn trung thất, xấm lấn hạch, các tai biến trong mổ, kỹ thuật lm miệng nối, các PT kết hợp. Giải phẫu bệnh: Theo qui trình xét nghiệm của khoa GPB BV Việt Đức, phân loại mô bệnh học UTBM TQ theo TCYTTG 2000, phân loại giai đoạn TNM theo UICC v AJCC (1997). Các nội dung nghiên cứu sau mổ: - Biến chứng sau mổ: suy thở, viêm phổi, trn khí trn dịch mng phổi, chảy máu sau mổ, trn dỡng chấp mng phổi, apxe dới honh, tổn thơng thần kinh quặt ngợc (khn tiếng), rò miệng nối, hẹp môn vị, nhiễm khuẩn vết mổ v các BC khác. - Tử vong sau mổ: Chết trong vòng 30 ngy sau mổ. Đánh giá kết quả xa sau mổ: - Chất lợng cuộc sống: Xếp loại tốt, trung bình v xấu theo tiêu chuẩn đánh giá nhiều yếu tố (nuốt nghẹn, lu thông dạ dy, ỉa chảy, cân nặng cơ thể, khả năng lao động. - Thời gian sống sau mổ: tính theo phơng pháp trực tiếp v Kaplan-Meier. Phân tích các yếu tố liên quan đến sống thêm sau mổ. 2.2.3 Qui trình kỹ thuật mổ của phẫu thuật Orringer Căn cứ kỹ thuật đợc Orringer mô tả, một qui trình kỹ thuật 10 bớc đợc áp dụng cho nghiên cứu ny. Có một số chi tiết thay đổi cho phù hợp với điều kiện v tình trạng bệnh nhân Việt Nam. 2.2.4 Xử lý số liệu: Các số liệu đợc nhập v xử lý với phần mềm Stata 8.0. Sử dụng các phép kiểm 2 , t-student, anova, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p<0.05. Thời gian sống thêm sau mổ tính theo phơng pháp trực tiếp v Kaplan-Meier. So sánh thời gian sống thêm giữa các nhóm bằng test Log- Rank. 10 Chơng 3 Kết quả nghiên cứu 3.1 Đặc điểm bệnh nhân 3.1.1 Giới: 77 nam (95,0%), 4 nữ (5,0%). Tỷ lệ Nam/Nữ : 19,2 3.1.2 Tuổi: Tuổi trung bình: 54,238,55 (36 ữ 75). 3.1.3 Nghề nghiệp: Lm ruộng 27 (33,3%), CBVC 21 (25,9%), thợ thủ công 21 (25,9%), CN 10 (12,3%), khác: 2 (2,5%). 3.1.4 Thói quen sinh hoạt: Nghiện rợu+hút thuốc (71,6%) 3.2 Đặc điểm lâm sàng 3.2.1 Triệu chứng lâm sàng: Nuốt nghẹn 98,8%, sút cân (93,8%), đau ngực (23,5%), nôn máu (6,2%), khn tiếng (2,5). 3.2.2 Mức sút cân>10% trọng lợng cơ thể: 43 BN (53,1%) 3.2.3 Tình trạng thể lực: BMI=19,22,5 (BMI<20: 64,2% ) 3.3 Đặc điểm cận lâm sàng 3.3.3 Hình ảnh Xquang UTTQ: Hình khuyết 53 (65,4%), loét 11 (13,6%), nhiễm cứng 3 (3,7%), hình cắt cụt 14 (17,3%). Chiều di u đo đợc trên phim Xquang có barit: 5,62,1cm (2 ữ 12cm). 3.3.4 Nội soi TQ bằng ống soi mềm: U sùi 57 (70,4%), loét 18 (22,2%), chít hẹp 6 (7,4%). Khoảng cách từ bờ trên tổn thơng đến cung răng trên: 33,83,2cm (25 ữ 40). Số mảnh sinh thiết khi soi: 4,21,4 mảnh (1ữ 9). Kết quả xét nghiệm mô bệnh học: UTBM lát 77 (95,1%), UTBM tuyến 4 (4,9%). 3.3.5 Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính: Khối lệch 45 (67,2%), khối đều 22 (32,8%); kích thớc ngang khối u đo trên CCLVT: 15,37,5 (4 ữ 41); xếp loại T trên CCLVT: T2 13 (19,4%), 11 T3 38 (56,7%), T4 16 (23,9%); tình trạng mất tam giác mỡ trớc cột sống: 6 (9%); xâm lấn ĐM chủ với góc Picus >90 0 có 1 BN (1,5%). Giá trị chẩn đoán di căn hạch của CCLVT không cao: Độ nhạy 51,2%, đặc hiệu 87,5%, dự báo dơng tính 88%, dự báo âm tính 50% (chuẩn vng l kết quả mô bệnh học của hạch). 3.3.6 Tình trạng chức năng hô hấp trớc mổ: Bảng 3.25: Kết quả đo chức năng hô hấp (n=80*) Chỉ số CNHH TBSD Min-Max 95% CI VC FVC FEV1 FEV1% 84,3818,86 86,1714,67 96,3520,46 85,6922,15 41,30-122,60 53,90-122,60 51,40-136,70 37,80-136,75 80,19-88,58 82,90-89,43 91,80-100,91 80,76-90,62 * Một BN không đo CNHH Xếp loại tình trạng CNHH: Bình thờng 49 BN (61,3%), RLTK hạn chế 8 (10%) trong đó có 4 BN xếp loại nặng, RLTK tắc nghẽn 11 BN (13,7%) với 4 BN loại nặng, RLTK hỗn hợp 12 Bn (15%) với 6 BN loại nặng. Không có BN no xếp loại rất nặng. 3.4 Các thông tin liên quan đến phẫu thuật 3.4.1 Một số đặc điểm về mặt gây mê hồi sức: - Thời gian mổ: 282,866,2 phút (150 ữ 440). - Lợng máu truyền trong mổ: Không truyền 78 BN (96,3%), truyền 1-3 đơn vị máu 3 BN (1,2%), 2 đơn vị máu 2 BN (2,5%). - Thở máy hỗ trợ sau mổ tại khoa hồi sức: 9,64,2giờ (2ữ21). Thở máy <10giờ 38 BN (46,9%), >10g 43 BN (53,1%). - Phân tích một số yếu tố nguy cơ về GMHS trong khi mổ: + Liên quan giữa BMI v thời gian thở máy sau mổ: 12 Bảng 3.30: Liên quan giữa BMI và thời gian thở máy Thời gian thở máy 10 giờ <10 giờ Tổng <20 35 17 52 BMI 20 8 21 29 Tổng 38 43 81 RR=2,4 p=0,046 Nhận xét: Những bệnh nhân UTTQ trớc mổ gầy yếu với chỉ số BMI <20 sẽ có nguy cơ phải kéo dài thời gian thở máy gấp 2,4 lần nhiều hơn so với BN có BMI >20 (p<0,05) + Liên quan giữa tình trạng RLTK v thời gian thở máy: Bảng 3.31: Liên quan giữa RLTK và thời gian thở máy Thời gian thở máy 10 giờ <10 giờ Tổng RLTK 24 7 31 CNHH Bình thờng 15 34 49 Tổng 39 41 80* RR=2,5 p=0,046 Nhận xét: Những ngời có RLTK, nguy cơ thở máy >10 giờ cao hơn nhóm bình thờng gấp 2,5 lần (* 1 BN không đo CNHH) Bảng 3.32: Liên quan giữa chỉ số FEV1 và thời gian thở máy sau mổ FEV1 n X (giờ) SD 95% CI <65% >80% 5 61 14,00 9,1803 3,16 4,34 10,07-17,93 8,07-10,29 t=2,3914 p=0,0197 (p<0,05) Ghi chú:FEV1: Khối lợng khí thở ra gắng sức trong giây đầu. X =Trung bình, SD: Độ lệch chuẩn, 95% CI: Khoảng tin cậy 95% Nhận xét: Ngời có FEV1<65% sẽ phải thở máy lâu hơn ngời 13 có FEV1>85%. Sự khác biệt ny có ý nghĩa thống kê (p<0,05). 3.4.2 Các thông tin liên quan đến kỹ thuật mổ - Chiều di TQ bóc đợc từ cơ honh lên: X = 17,71,4cm (15 ữ 23), 95%CI: 17,4 17,9cm) - Tình trạng xâm lấn tại chỗ của tổn thơng UTTQ: Bảng 3.33: Tình trạng xâm lấn tại chỗ của khối u UTTQ Tình trạng xâm lấn n % % cộng dồn Không xâm lấn Động mạch chủ Mng phổi Khác* 44 1 24 12 54,3 1,2 29,6 14,8 54,3 55,6 85,2 100,0 Tổng 81 100,0 * Bao gồm: Cơ honh, mỡ quanh u - Kỹ thuật tạo hình TQ (THTQ): Dạ dy ống nhỏ 80 BN (93,8%), đại trng 1(1,2%) trên BN cắt 2/3 dạ dy cũ do loét. - Đờng tạo hình TQ: Đờng trung thất sau 79 BN (97,5%), đờng sau xơng ức 2 (2,5%). - Các phẫu thuật phối hợp sau khi lm THTQ: Tạo hình môn vị v mở thông hỗng trng nuôi ăn đợc thực hiện ở hầu hết BN. - Tai biến xảy ra trong khi mổ cắt TQ không mở ngực: Bảng 3.38: Các loại tai biến trong mổ Loại tai biến n % Rách nhánh ĐM thực quản Tổn thơng TK quặt ngợc Rách cơ hoành Rách màng phổi Không có tai biến 1 1 1 52 26 1,2 1,2 1,2 64,2 32,2 Tổng 81 100,0 Nhận xét: Nếu không kể các trờng hợp rách màng phổi 14 (Orringer không coi đây là tai biến) thì chỉ có 3 tai biến (3,7%), không có trờng hợp nào gây nguy hiểm. 3.4.3 Một số đặc điểm ghi nhận trong thời gian hậu phẫu - Một số thông tin chung: Bảng 3.39: Một số thông tin về thời gian hậu phẫu Nội dung X SD 95% CI Min-Max Thời gian thở máy giờ) Rút dẫn lu ngực ngy) Có trung tiện (giờ) Số ngy truyền dịch Chụp miệng nối (ngy) Số ngy nằm viện TB 9,584,20 4,712,11 60,3615,32 6,362,29 10,182,60 14,695,94 8,65-10,52 4,23-5,19 56,86-63,86 5,83-6,88 9,59-10,78 13,38-16,00 2-21 0-15 36-96 3-14 3-21 8-50 - Biến chứng sớm sau mổ cắt TQ không mở ngực: Bảng 3.40: Biến chứng sau mổ cắt TQ không mở ngực (n=81) Loại biến chứng n % Biến chứng hô hấp Rò miệng nối Ap-xe dới honh phải Tắc động mạch phổi Nhiễm khuẩn vết mổ 4 3 1 1 7 4,9 3,7 1,2 1,2 8,6 Tổng 16 19,7 Nhận xét: Tỷ lệ BC chung của nghiên cứu là 19,7%. Có 4 BC hô hấp: 2 xẹp phổi thuỳ, 2 tràn dịch màng phổi. 3 rò miệng nối ở cổ, tất cả đều tự liền sau 2 tuần thay băng, ngừng ăn qua miệng và nuôi qua đờng mở thông hỗng tràng. Đặc biệt có một biến chứng tắc động mạch phổi dẫn đến tử vong vào ngày thứ 5 sau mổ. - Tử vong: 1 BN (1,2%) Bệnh nhân Nguyễn Văn S., nam 68 tuổi (BA số 64), UTTQ 1/3 dới, sinh thiết trớc mổ là UTBM tế bào vẩy. Không có tiền sử bệnh mạn tính đờng hô hấp, tim mạch bình thờng. BN đợc mổ ngày 15 26/04/2006, cắt TQ không mở ngực (PT Orringer). Thời gian mổ 240 phút, hậu phẫu nằm tại Khoa HS tích cực, thời gian thở máy hỗ trợ sau mổ là 12 tiếng. Rút ống NKQ tự thở nhẹ nhàng. Sang ngày thứ 5 sau mổ, BN đột nhiên sốt cao, khó thở, không có dấu hiệu xì rò miệng nối, không có tràn dịch tràn khí màng phổi, không có hình ảnh viêm hay xẹp phổi. Đặt lại ống NKQ và thở máy hỗ trợ. BN tử vong sau đó 3 ngày (ngày thứ 8 sau mổ). Nghi nguyên nhân chết là do tắc mạch phổi. Không làm đợc kiểm tra đại thể. 3.4.4 Kết quả xét nghiệm giải phẫu bệnh: - Hình ảnh đại thể: Thể sùi 64 (79%), loét 16 (19,8%), thể thâm nhiễm 1 BN (1,2%). - Đối chiếu độ di TT đo trên Xquang, nội soi v bệnh phẩm: Bảng 3.43: Độ dài đo trên Xquang, nội soi và bệnh phẩm mổ Phơng pháp đo X SD 95% CI Min-Max Xquang Nội soi Bệnh phẩm mổ 5,622,11 4,881,56 6,052,33 5,15-6,08 4,52-5,24 5,33-6,56 2-12 2-8 3-14 F=1,296, p=0,256 (>0,05) (oneway ANOVA analyis) Nhận xét: Chiều dài đo trên phim chụp Xquang sát với độ dài thực tế của tổn thơng đo trên bệnh phẩm sau mổ hơn là đo trên nội soi. - Kết quả xét nghiệm mô học: UTBM lát 71 BN (87,7%), UTBM tuyến 10 BN (12,3%) - Độ biệt hóa của ung th: Biệt hóa cao 26 BN (32,1%), biệt hóa vừa 33 BN (40,7%), không biệt hóa 22 BN (27,2%). - Mức độ xâm lấn của u theo chiều sâu tại thnh TQ (T): GĐ T2: 18 BN (22,2%), T3: 52 (64,2%), T4: 11 (13,6%) - Tình trạng di căn hạch: Không di căn hạch 20 BN (24,7%), di căn hạch trung thất 38 (46,9%), di căn hạch tạng 23 (28,4%). 16 - Phân loại giai đoạn bệnh theo TNM: Bảng 3.48: Phân loại giai đoạn bệnh theo TNM (1997) Giai đoạn n % % cộng dồn GĐ IIa GĐ IIb GĐ III GĐ IVa GĐ IVb 20 11 28 21 1 24,7 13,6 34,6 25,9 1,2 24,7 38,3 72,8 98,8 100,0 Tổng 81 100,0 3.4.5 Đánh giá kết quả xa sau mổ - Tình hình theo dõi BN: Tỷ lệ BN đợc theo dõi 69/80 (86,3%), tỷ lệ mất tin l 11/80 (13,7%). - Tính tới thời điểm kết thúc nghiên cứu, có 51 BN đã chết v 18 BN còn đang sống. - Một số biến chứng xa v di chứng sau mổ: Hẹp miệng nốii 11/69 (15,9%). - Một số kết quả theo dõi khác: Lu thông dạ dy chậm sau mổ có 6/69 BN theo dõi (8,7%); đi ngoi phân lỏng 18 (26,1%); nóng rát sau xơng ức 17 (24,6%); hoạt động thể lực sau mổ gần bình thờng hoặc lm đợc việc nhẹ có 51 BN (73,9%), có 18 BN không lm đợc việc 26,1%. - Xếp loại chất lợng cuộc sống sau mổ: Tốt 15 BN (21,7%) trung bình 38 BN (55,1%), xấu 16 BN (23,2%). - Thời gian sống thêm sau mổ: Thời gian sống thêm trung bình tính theo phơng pháp Kaplan Meier: X = 21,9 2,6 tháng ( X SE) 95% CI = 16,862 [...]... bình 14,7 5,9 ngy (8 ữ 50) 1 ứng dụng phẫu thuật Orringer điều trị UTTQ Việc ứng dụng phẫu thuật Orringer (cắt TQ không mở ngực) Kết quả xa sau mổ: cho những BN UTTQ đoạn 2/3 dới l có tính khả thi, an ton v - Tỷ lệ theo dõi BN đạt 69/80 BN (86,3%), mất tin 13,7% hiệu quả: - Tỷ lệ sống thêm sau mổ trung bình tính theo phơng pháp - 81 BN UTTQ 2/3 dới (77 nam, 4 nữ, tuổi trung bình Kaplan-Meier l 21,9... âm nếu có điều giới, tính chất mô bệnh học kiện Lên cao nữa nếu khó thì dùng camera nội soi để quan sát v cầm máu (kẹp bằng clíp) 4.5 Về kết quả của phẫu thuật Chất lợng cuộc sống của BN sau mổ đợc đánh giá đạt loại tốt v trung bình l 76,8% Căn cứ trên những kết quả thu đợc qua nghiên cứu ny, tôi - Kết quả sớm sau mổ: Tỷ lệ biến chứng của nghiên cứu ny l thấy trong giai đoạn hiện nay, PT Orringer l... truyền máu trong mổ (1-2 đơn vị (p . ti nghiên cứu ny đợc thực hiện với hai mục tiêu sau đây: 1. ứng dụng phẫu thuật Orringer trong điều trị ung th thực quản ngực 2/3 dới tại bệnh viện Việt Đức. 2. Đánh giá kết quả của phẫu thuật. trờng đại học y h nội đỗ mai lâm nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật orringer trong điều trị ung th thực quản Chuyên ngnh : phẫu thuật đại cơng Mã số : 3.01.21 Tóm. của phẫu thuật Orringer để từ đó rút ra các chỉ định thích hợp của phẫu thuật trong điều trị ung th thực quản. Đóng góp mới của luận án: - Trong khi ứng dụng PT Orringer để điều trị UTTQ, đã