Đang tải... (xem toàn văn)
Nghiên cứu ứng dụng nội soi ổ bụng trong chẩn đoán và điều trị chấn thương bụng kín
Bộ giáo dục v đo tạo Bộ y tế trờng đại học y h nội lê t hong nghiên cứu ứng dụng nội soi ổ bụng trong chẩn đoán v điều trị chấn thơng bụng kín Chuyên ngnh : ngoại-tiêu hóa Mã số : 62.72.07.01 Tóm tắt luận án tiến sĩ y học H nội - 2009 Công trình đợc hoàn thành tại : trờng đại học y h nội Ngời hớng dẫn khoa học : GS. TS. Đỗ đức vân Pgs.ts. trần bình giang Phản biện 1 : GS.TS phạm gia khánh Phản biện 2 : pgs.ts hong công đắc Phản biện 3 : pgs.ts nguyễn tiến quyết Luận án sẽ đợc bảo vệ trớc Hội đồng chấm luận án cấp Nhà nớc tổ chức tại : Trờng đại học Y Hà Nội Vào hồi: 14 giờ, ngày 11 tháng 3 năm 20092006. Có thể tìm hiểu luận án tại : - Th viện Quốc gia - Th viện Thông tin Y học Trung ơng - Th viện Trờng Đại học Y Hà Nội. - Th viện Bệnh viện Việt Đức Hà Nội. Danh mục các công trình nghiên cứu liên quan đến luận án đ công bố 1. Lê T Hoàng, Lê Nhật Huy, Trần Bình Giang (2004), Chẩn đoán và thái độ xử trí chấn thơng bụng kín tại bệnh viện Việt Đức từ 2001- 2003.Vai trò của phẫu thuật nội soi?, Ngoại khoa, 5, tr. 11-17. 2. Lê T Hoàng, Lê Nhật Huy, Đỗ Anh Tiến, Bùi Huy Mạnh, Nguyễn Thanh Xuân, Phạm Thị Thanh Huyền, Trần Bình Giang, Đỗ Đức Vân (2006), Vai trò của phẫu thuật nội soi trong chẩn đoán và thái độ xử trí chấn thơng bụng kín tại bệnh viện Việt Đức từ 8/2005 đến 7/2006, Ngoại khoa, 4, tr. 2-8. 3. Lê T Hoàng, Nguyễn Ngọc Hùng, Trần Bình Giang (2006), Bớc đầu áp dụng nội soi ổ bụng trong chẩn đoán và điều trị chấn thơng bụng kín tại bệnh viện Việt Đức, Y học Việt Nam,319 (2), tr. 84-92. 1 Các chữ viết tắt trong luận án đặt vấn đề Ngày nay chấn thơng nói chung, CTBK nói riêng đang gia tăng về số lợngphức tạp về mức độ. Theo nhiều thống kê, CTBK chiếm khoảng 8-10% số tai nạn nói chung, trong đó 70 75% là do tai nạn giao thông. Tại bệnh viện Việt Đức trong 5 năm gần đây trung bình có khoảng 400 CTBK trong 1 năm. Khoảng 60% CTBK nằm trong bệnh cảnh đa chấn thơng. Có nhiều tạng trong ổ bụng, các tạng có nhiều mức độ tổn thơng khác nhau lại không nhìn thấy trực tiếp nên rất khó chẩn đoán chính xác tổn thơng. Khi cha có các phơng tiện chẩn đoán hỗ trợ, việc chẩn đoán CTBK chỉ dựa vào thăm khám lâm sàng vì vậy dễ bỏ sót tổn thơng hoặc mở bụng thăm dò (mở bụng không có tổn thơng). Chọc dò ổ bụng rồi chọc rửa ổ bụng đợc sử dụng giúp nâng cao độ chính xác của chẩn đoán CTBK lên nhng tỷ lệ mở bụng thăm dò vẫn từ 20-30%, tỷ lệ mở bụng khi có tổn thơng tạng là 100%. Với BN : Bệnh nhân CHT : Cộng hởng từ 95%CI : Khoảng tin cậy 95% CLVT : Cắt lớp vi tính CROB : Chọc rửa ổ bụng cs : Cộng sự CT BK : Chấn thơng bụng kín CTCS : Chấn thơng cột sống CTSN : Chấn thơng sọ não NS : Nội soi NSOB : Nội soi ổ bụng PTNS : Phẫu thuật nội soi 2 sự phát triển của khoa học kỹ thuật hiện đại, ngời ta cố gắng tìm các biện pháp mới để chẩn đoán chính xác hơn, nhanh hơn, nhằm tránh mổ muộn đồng thời giảm thiểu số mổ không cần thiết. Các thăm dò hiện đại nh X quang, siêu âm, chụp CLVT, chụp CHTđã làm giảm tỷ lệ mở bụng thăm dò còn 10-20%, tỷ lệ điều trị bảo tồn không mổ lên trên 30%. Nhng các biện pháp hiện đại này cũng vẫn chỉ đánh giá gián tiếp tổn thơng nên thực tế vẫn còn khá nhiều ca mổ mang tính chất thăm dò kiểm tra hoặc chỉ can thiệp tối thiểu. Đối với những trờng hợp nh vậy ngời ta có thể sử dụng NSOB nh một biện pháp chẩn đoán có độ chính xác cao do nhìn đợc trực tiếp tổn thơng, đồng thời cũng là một cách điều trị thơng tổn hữu hiệu, nhng lại ít xâm hại nhất. Điều đó giảm bớt cho BN một mở bụng lớn, đau lâu, lâu ra viện, nguy cơ tắc ruột sau mổ cao PTNS là một tiến bộ của y học, là thành tựu của khoa học kỹ thuật hiện đại. Với đờng vào xâm hại tối thiểu, qua những lỗ nhỏ đặt trocart ngời ta đặt camera, các dụng cụ phẫu thuật để có thể quan sát rõ các tạng và thực hiện các phẫu thuật. Nó mang lại nhiều lợi ích cho BN và xã hội: ít đau hơn, sớm ra viện, sớm trở lại cuộc sống bình thờng, sẹo mổ nhỏ, đẹp, ít biến chứng xa Việt Nam cũng đã nhanh chóng tiếp thu và phát triển kỹ thuật tiên tiến này rất sớm tuy có những khó khăn nhất định về trang thiết bị, kỹ thuậtHiện nay ở các trung tâm lớn đều đã triển khai PTNS trên nhiều lĩnh vực đặc biệt PTNS ổ bụng. Các bác sĩ Việt Nam cũng đã thực hiện các phẫu thuật: cắt túi mật, cắt nang gan, nang thận, lấy sỏi ống mật chủ, cắt tử cung, phần phụ, cắt ruột thừa, cắt đại tràng, tạo hình tâm vị Việc ứng dụng NSOB vào chẩn đoán và điều trị CTBK là khả thi, sẽ đem lại nhiều lợi ích và cần thiết. Tuy nhiên cho đến nay việc ứng dụng này còn khá mới mẻ không chỉ ở Việt Nam mà còn cả trên thế giới. Theo những nghiên cứu gần đây nhất, ứng dụng kỹ thuật này làm giảm tỷ lệ mở bụng thăm dò còn 5%-8%. Kỹ thuật này an toàn, ít biến chứng, rất ít sót tổn thơng hơn nữa có thể điều trị các tổn thơng. Tại Việt Nam cho đến nay rất ít nghiên cứu đi sâu đánh giá 3 khả năng chẩn đoán và điều trị của PTNS đối với CTBK, trên cơ sở đó tôi thực hiện đề tài này với các mục tiêu: 1. Xác định giá trị chẩn đoán của PTNS đối với CTBK . 2. Đánh giá kết quả điều trị sớm của PTNS trong CTBK. Tính cấp thiết của đề tài Tai nạn các loại đang gia tăng, CTBK chiếm 8-10% số tai nạn nói chung. CTBK là một cấp cứu ngoại khoa gặp rất nhiều khó khăn trong chẩn đoán cũng nh điều trị. Có nhiều biện pháp chẩn đoán nhng tỷ lệ mổ bụng thăm dò hoặc mổ muộn còn cao. Rất cần có một biện pháp chẩn đoán chính xác hơn, ít sang chấn. Vì vậy đề tài Nghiên cứu ứng dụng nội soi ổ bụng trong chẩn đoán và điều trị chấn thơng bụng kín mang tính thời sự và cấp thiết. Những đóng góp mới của luận án - PTNS rất phát triển can thiệp nhiều lĩnh vực nhng ứng dụng vào chẩn đoán và điều trị CTBK còn rất mới cả trên thế giới và Việt Nam. Đề tài lần đầu nghiên cứu ở BN bị CTBK với số lợng lớn ở Việt Nam. - Giải quyết đợc 2 mục tiêu đề ra, luận án chứng minh NSOB là biện pháp chẩn đoán ít sang chấn, chính xác, an toàn, hiệu quả đồng thời là biện pháp điều trị đợc các tổn thơng không quá phức tạp giảm tỷ lệ mổ bụng thăm dò, mổ muộn và mở bụng lớn. Bố cục luận án Luận án gồm 140 trang. Ngoài phần đặt vấn đề (3 trang), phần kết luận (2 trang), kiến nghị (1 trang), còn có 4 chơng, bao gồm: Chơng 1: Tổng quan tài liệu 42 trang; Chơng 2: Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 16 trang; Chơng 3: Kết quả nghiên cứu 32 trang; Chơng 4: Bàn luận 44 trang. Luận án gồm 41 bảng; 59 hình; 8 biểu đồ và 132 tài liệu tham khảo (Tiếng Việt 16; Tiếng Anh 107; Tiếng Pháp 9). 4 Chơng 1 tổng quan CTBK đợc định nghĩa là chấn thơng gây tổn thơng thành bụng và các tạng trong ổ bụng (bao gồm cả sau phúc mạc, ngoài phúc mạc nh thận, bàng quang) nhng không gây rách phúc mạc. Chấn thơng các tạng trong CTBK hay bị bỏ sót đặc biệt trong bệnh cảnh đa chấn thơng gây hậu quả nghiêm trọng hoặc mở bụng không cần thiết. Chính vì vậy chẩn đoán CTBK luôn là bài toán khó cho thày thuốc trong xử lý cấp cứu. Khó hơn nữa, tuy có chấn thơng tạng nhng tuỳ các mức độ khác nhau mà có cần mở bụng để sửa chữa tổn thơng hay không. Nh vậy trớc một BN có chấn thơng thì cần trả lời 2 câu hỏi: có chấn thơng tạng trong bụng không? và có cần mở bụng không? Để trả lời những câu hỏi nêu trên ngoài thăm khám lâm sàng thày thuốc có sự hỗ trợ của các thăm dò có sang chấn cũng nh của các thăm dò hình ảnh hiện đại không sang chấn: X quang, siêu âm, chụp CLVT, chụp CHT Năm 1895 K. Roentgen tìm ra tia X, ứng dụng của nó trong y học là chụp X quang sớm đợc thực hiện. Chụp X quang ổ bụng cấp cứu có thể cho thấy hình liềm hơi của vỡ tạng rỗng . Năm 1906 Saloman lần đầu dùng kim chọc dò để hút dịch trong ổ bụng xác định có tổn thơng tạng trong ổ bụng hay không, nhng nó có nhiều nhợc điểm nên đợc thay thế bằng các phơng pháp khác u việt hơn và ngày nay hầu nh không còn đợc sử dụng nữa . Năm 1965 Root và cộng sự lần đầu sử dụng phơng pháp chọc rửa ổ bụng. Phơng pháp có thể phát hiện, đánh giá đợc dịch ổ bụng qua đó xác định đợc có tổn thơng trong ổ bụng hay không, chính vì vậy phơng pháp này đợc chỉ định rộng rãi và còn đợc sử dụng đến ngày nay. Tuy nhiên phơng pháp này quá nhạy, không đánh giá đợc mức độ tổn thơng nên tỷ lệ mở bụng không cần thiết còn cao, 5 hơn nữa nó là biện pháp chẩn đoán có sang chấn nên ngày càng ít đợc sử dụng. Năm 1950 siêu âm mới đợc ứng dụng vào y học và từ những năm 1980 nó mới đợc áp dụng để chẩn đoán CTBK. Là một thăm dò không sang chấn, rẻ tiền, dễ sử dụng có thể phát hiện tốt dịch ổ bụng, phát hiện đợc tổn thơng nhu mô nên siêu âm nhanh chóng trở thành biện pháp thăm dò chẩn đoán CTBK rất hữu hiệu, gần nh không thể thiếu trong sàng lọc tổn thơng. Nhng siêu âm cũng còn nhiều cản trở: bụng trớng hơi, thăm dò các tạng ở sâu, tràn khí dới da, vết thơng nên cần có những phơng pháp khắc phục những khó khăn đó . Năm 1971 chụp CLVT (Computer Tomography Scanner) do Cormack AM và Hounsfield GM phát minh ra. Đến cuối những năm 80, chụp CLVT mới đợc sử dụng nhiều nhng nó đã cho thấy khả năng phát hiện rất tốt dịch ổ bụng, đánh giá độ tổn thơng tạng đặc, có thể phát hiện vỡ tạng rỗng khắc phục đợc những điểm yếu của siêu âm nên đợc nhiều tác giả coi nh chuẩn vàng trong chẩn đoán hình ảnh CTBK. Chính việc xác định đợc rõ tổn thơng, độ tổn thơng đã làm thay đổi mạnh mẽ thái độ xử trí CTBK, thay vì cứ có tổn thơng trong bụng là mở bụng ngời ta có thể điều trị bảo tồn theo dõi không nhất thiết phải mở bụng. Những năm gần đây một phơng tiện chẩn đoán hình ảnh mới ra đời đó là chụp cộng hởng từ (CHT), có nhiều u điểm nh chụp CLVT ngoài ra còn có thể xác định đợc tổn thơng các ống tụy, đờng mậtnhng ít áp dụng vì giá thành cao, chụp lâu, bị kim loại làm nhiễu. Các biện pháp chẩn đoán dù có sang chấn nh chọc dò ổ bụng, chọc rửa ổ bụng hay không sang chấn nh chụp X quang, siêu âm, chụp CLVT, chụp CHT cũng đều gián tiếp đánh giá tổn thơng. Những tổn thơng nhỏ, bề mặt, mạc treo, mạc nối các biện pháp này đều không thấy đợc. 6 Mổ thăm dò: Khi tình trạng BN nặng không cho phép làm nhiều các thăm dò, theo dõi lâm sàng ngời ta buộc phải mở bụng thăm dò. Trong trờng hợp này phải chấp nhận nguy cơ không có tổn thơng hoặc tổn thơng không cần mổ, BN phải chịu đờng mổ dài, đau nhiều sau mổ, suy hô hấp, dính ruột sau mổ Ngày nay NSOB là một biện pháp thăm dò sang chấn tối thiểu không những cho phép nhìn rõ tổn thơng mà còn có khả năng sửa chữa tổn thơng. Vì vậy NSOB đợc chỉ định thăm dò trong những trờng hợp khó chẩn đoán hoặc để sửa chữa những tổn thơng không quá phức tạp. NSOB có nhiều u điểm: Can thiệp tối thiểu, BN ít đau, diễn biến hậu phẫu thuận lợi. Quan sát tổn thơng trực tiếp thậm chí rõ hơn bằng mắt thờng do khả năng phóng đại của ống kính và camera. Có thể quan sát, can thiệp những vùng, vị trí chật hẹp khó can thiệp khi mổ mở nh tiểu khung, hố lách, vòm gan đặc biệt ở BN béo. ít gây sang chấn nên giảm nguy cơ dính ruột, tắc ruột sau mổ. Nguy cơ nhiễm trùng, thoát vị vết mổ đợc giảm thiểu tối đa. Nhanh ra viện vì thế giảm đợc viện phí nói chung. Sẹo mổ để lại nhỏ, đẹp, tính thẩm mỹ cao. Bên cạnh đó nó cũng có những nhợc điểm: Là loại phẫu thuật cần phải gây mê toàn thân nên có các biến chứng của gây mê nh ngừng thở, suy thở, ngừng timNguy cơ cao ở những BN suy tim nặng, suy thở nặng, hôn mê sâu Có các biến chứng của tăng áp lực ổ bụng: giảm lu lợng tuần hoàn, tăng áp lực đờng thở, tăng áp lực nội sọCó nguy cơ tăng CO 2 máu, u thán khi gây mê. Có nguy cơ tắc mạch do hơi: khi có rách mạch lớn, có shunt phải-trái ở tim. Dù là xâm hại tối thiểu nhng NSOB vẫn có những nguy cơ nh chọc trocart, kim bơm khí vào tạng, gây sang chấn tạng khác khi thăm dò, phẫu thuật, nhiễm trùng lỗ trocart, thoát vị lỗ trocart (tỷ lệ gặp rất thấp, thấp hơn nhiều lần so với mở bụng lớn). Là biện pháp thăm dò ít xâm hại, chỉ quan sát qua camera nên không trực tiếp sờ nắn tổn 7 thơng bằng tay nên khó đánh giá các tổn thơng kín đáo, thao tác chỉ thông qua camera, dụng cụ nên khó thực hiện các động tác khó nh mổ xẻ kinh điển, thời gian mổ kéo dài nếu không thành thạo kỹ thuật. Là một biện pháp thăm dò hiện đại nên đòi hỏi trang thiết bị đắt tiền, đồng bộ đó là một dàn máy nội soi đồng bộ kèm các dụng cụ mổ nội soi đi kèm. Vì vậy chi phí cho NSOB cũng cao. Đòi hỏi phẫu thuật viên đợc đào tạo và thành thạo NSOB . Từ những năm 60 của thế kỷ trớc Heselson ở Nam Phi đã thực hiện NSOB cho CTBK. 1976: Gazzaniga đợc coi là ngời đầu tiên sử dụng NSOB vào chẩn đoán CTBK ở Mỹ cho kết quả tốt. Các năm tiếp theo NSOB đợc ứng dụng nhng để chẩn đoán nhiều hơn với độ an toàn chính xác cao. Các tác giả đều nhận thấy 50-60% số BN CTBK (trong nhóm NSOB) không cần thiết mở bụng. Đến năm 2003 có nhiều nghiên cứu kết hợp với điều trị tổn thơng cho thấy NSOB chẩn đoán chính xác tổn thơng và điều trị đợc các tổn thơng nh khâu cầm máu gan, lách, cắt lách, cắt đuôi tụy, khâu cắt ruột, khâu cơ hoành vỡ nhng với số lợng BN ít. Tại Việt Nam từ năm 1976 Nguyễn Thuyên tại bệnh viện Việt Đức đã áp dụng phơng pháp này. Tác giả công bố một kết quả khả quan: đúng tổn thơng 90%, đúng chỉ định 98,5%. Nhng do trang thiết bị hạn chế nên không đợc sử dụng nữa. 2001: tại bệnh viện Chợ Rẫy, NSOB để chẩn đoán và điều trị CTBK và vết thơng bụng cũng đợc tiến hành. NSOB là biện pháp chẩn đoán chính xác, an toàn không bỏ sót tổn thơng tạng, tránh mổ mở cho 42,7% số BN (không phải xử trí gì). Đồng thời qua NSOB xử trí tổn thơng cho 44,5 % số BN với kết quả tốt . Đến cuối năm 2003 NSOB để chẩn đoán và điều trị CTBK mới bắt đầu triển khai tại bệnh viện Việt Đức. 8 Chơng 2 đối tợng v phơng pháp nghiên cứu 2.1. Đối tợng nghiên cứu Đối tợng nghiên cứu là những BN bị CTBK đợc sử dụng NSOB để chẩn đoán và điều trị tại bệnh viện Việt Đức từ 1/1/2004 đến 31/12/2006 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn BN vào nhóm nghiên cứu - BN không phân biệt nam, nữ và ở mọi lứa tuổi đợc chẩn đoán có CTBK dựa vào khám lâm sàng và thăm dò cận lâm sàng . - Tình trạng huyết động duy trì ổn định đợc. - BN đợc đặt trong tình trạng theo dõi có khả năng mở bụng hoặc đã có chỉ định mổ thăm dò. - BN có chỉ định mở bụng để sửa chữa tổn thơng nhng lựa chọn PTNS để xử trí. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ - BN bị đa chấn thơng, có tổn thơng đe doạ tính mạng: suy hô hấp, suy tuần hoàn, chấn thơng sọ não mê sâu - BN có chỉ định mổ rõ ràng, cần can thiệp gấp: vỡ gan, lách dịch ổ bụng nhiều, tụt huyết áp, viêm phúc mạc muộn, nặng - Các BN có chống chỉ định bơm hơi ổ bụng để mổ nội soi: suy tim, tăng áp lực nội sọ 2.2. Phơng pháp nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu và cỡ mẫu Sử dụng phơng pháp nghiên cứu mô tả tiến cứu Cỡ mẫu (số lợng BN) Số lợng BN đợc tính theo công thức cho một nghiên cứu mô tả: Chọn = 0,05 thì 2/1 z = 1,96. p (1 - p) 2 n=z 1- /2 2 e 9 Chấp nhận tỷ lệ tránh mở bụng không cần thiết của các nghiên cứu trớc là 50% (p = 0,5). Tỷ lệ này tính trong nhóm những BN đợc áp dụng NSOB, tức là ở những BN khó chẩn đoán. Sai số của nghiên cứu so với các nghiên cứu trớc chấp nhận 10% (e = 0,1). Thay vào công thức ta có n = 3,84.0,5.0,5/0,01 = 96. Nh vậy số lợng BN trên 96 là phù hợp về lý thuyết cỡ mẫu và có ý nghĩa thống kê khi sử dụng các phần mềm thống kê y học hiện có 2.2.2. Nội dung nghiên cứu 2.2.2.1. Lâm sàng Tình trạng trớc khi đến viện: loại tai nạn, thời điểm tai nạn, sơ cứu nh thế nào Tình trạng BN khi đến viện: tình trạng toàn thân, các tổn thơng phối hợp (CTSN, CTCS, chấn thơng chi) Thăm khám bụng: tình trạng thành bụng, phản ứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc Chẩn đoán lâm sàng: Chẩn đoán ban đầu chỉ dựa vào thăm khám lâm sàng. 2.2.2.2. Cận lâm sàng Xét nghiệm máu: Xét nghiệm thờng quy Chụp X quang bụng không chuẩn bị: t thế đứng Siêu âm bụng: Thực hiện cho 100% các BN. Có chung cách đánh giá nhận định. Chụp CLVT: Chỉ định cho BN nghi ngờ có tổn thơng tạng. Sử dụng phân độ tổn thơng tạng của AAST 1994 Chọc rửa ổ bụng: 2.2.2.3. Chẩn đoán và thái độ xử trí Những BN cần mổ ngay và điều trị bảo tồn không nằm trong nghiên cứu. BN còn khó chẩn đoán, nghi ngờ có tổn thơng tạng có chỉ định mở bụng thăm dò, sử dụng NSOB để chẩn đoán (nội soi chẩn đoán). Những BN có chỉ định mổ (vỡ bàng quang, vỡ tạng rỗng) sử dụng NS để điều trị (nội soi điều trị) 10 2.2.2.4. Biện pháp xử trí: nội soi đơn thuần, nội soi có hỗ trợ, chuyển mổ mở. 2.2.2.5. Kỹ thuật Vô cảm: Gây mê nội khí quản. Trang thiết bị: Dàn máy nội soi đồng bộ T thế BN: Nằm ngửa, 2 chân dạng. Cố định vào bàn mổ có khả năng thay đổi t thế trong mổ Vị trí kíp mổ: Tùy theo thơng tổn và phẫu thuật viên Vị trí đặt trocart: Thờng dùng 3 trocart (trocart 10mm ở rốn đặt camera, trocart 5mm ngang rốn ở mạng sờn phải, trocart 5mm còn lại chếch về hố chậu trái). Nếu kiểm tra tá tràng, đầu tụy, lách thêm trocart thứ t ở mũi ức. Kiểm tra ổ bụng: Lần lợt kiểm tra từ tầng trên mạc treo đại tràng ngang (gan, lách, tụy, tá tràng, túi mật, cơ hoành) đến tầng dới mạc treo đại tràng ngang (bàng quang, ruột non, đại tràng) Xử trí tổn thơng qua nội soi Tổn thơng tạng đặc: Đốt điện hoặc khâu cầm máu Tổn thơng tạng rỗng: Khâu dạ dày, ruột non, bàng quang qua nội soi. Tổn thơng phức tạp sử dụng nội soi có hỗ trợ (đa quai ruột có tổn thơng ra ngoài ổ bụng để xử trí) 2.2.3. Thu thập số liệu Trớc mổ: tình trạng trớc vào viện, khi vào viện, chẩn đoán lâm sàng, các thăm dò lâm sàng và cận lâm sàng, chẩn đoán trớc mổ và thái độ xử trí Trong mổ: dịch ổ bụng, các tổn thơng tạng, phân độ. Các biện pháp xử trí tổn thơng, thời gian mổ Sau mổ: thời gian có lại lu thông tiêu hóa, các biến chứng chảy máu, xì, bục chỗ khâu, áp xe tồn d, viêm phúc mạc 2.2.4. Xử lý số liệu BN có mẫu bệnh án riêng, đợc số hóa và xử lý theo phần mềm thống kê SPSS 15.0. 11 Chơng 3 kết quả 3.1. Mẫu nghiên cứu 3.1.1. Giới, tuổi Nam: 88 BN chiếm 73,3%, Nữ: 32 BN chiếm 26,7% Tuổi trung bình: 31,27 13,83 (Thấp nhất 4, cao nhất 75) Thời gian từ khi tai nạn đến khi vào viện: 16,43 41h . Sớm nhất: 0,75 h. Muộn nhất: 264 h (11 ngày) 3.1.2. Các tổn thơng phối hợp Bảng 3.5: Các loại thơng tổn đi kèm CTBK. 3.2. Thăm khám lâm sàng 20 BN đến viện trong tình trạng sốc, 35 BN có sốt trên 37,5 0 C 51,7 % số BN có tổn thơng thành bụng các loại: sây sát, tụ máu, rách da, đụng giập. 68,3 % có phản ứng thành bụng rõ, 26,7% phản ứng không rõ. 30,8% có cảm ứng phúc mạc rõ, 29,2% cảm ứng phúc mạc không rõ. Loại tổn thơng Số BN % Ctsn kín 21 ctsn Vtsn hở 1 18,3 Gãy xơng chi 40 33,3 Gãy vững 16 Vỡ xơng chậu Không vững 18 28,3 Không liệt 7 Ctcs Có liệt 5 10 Chấn thơng ngực 14 11,7 Có chấn thơng phối hợp 79 65,8 12 3.3 Các thăm khám cận lâm sàng 3.3.1. Xét nghiệm máu: không có giá trị chẩn đoán. 3.3.2. X quang bụng không chuẩn bị . Giá trị chẩn đoán của dấu hiệu liềm hơi dới hoành: Độ nhạy: 16,7%; Độ đặc hiệu 100%; Dơng tính giả: 0%; Âm tính giả: 50%; Dự báo dơng tính:100 %; Dự báo âm tính: 50%. 3.3.3. Siêu âm bụng 100% BN đợc siêu âm bụng. Độ nhạy phát hiện dịch ổ bụng: 86,7%. Độ chính xác phát hiện tổn thơng tạng đặc tùy thuộc từng tạng. Không phát hiện đợc vỡ tạng rỗng. 3.3.4. Chụp CLVT Có 36 BN đợc chỉ định chụp CLVT (30%). Độ nhạy phát hiện dịch ổ bụng: 94,4%. Độ chính xác phát hiện tổn thơng tạng tùy thuộc vào từng tạng. 3.4. Chẩn đoán trớc mổ Bảng 3. 15: Chẩn đoán trớc mổ Thời gian theo dõi BN tính từ khi vào viện đến khi quyết định mổ Thời gian trung bình: 16,31 27,24h. Chẩn đoán Số BN % CTBK nghi vỡ tạng 54 45 Vỡ gan 12 10 Vỡ lách 11 9,2 Vỡ tạng đặc 1 0,8 Vỡ tạng rỗng 29 24,2 Vỡ bàng quang 8 6,7 Chấn thơng tá tụy 4 3,3 Rách mạc treo 1 0,8 Tổng 120 100 13 3.5. Thái độ xử trí Bảng 3.16: Thái độ xử trí Thái độ xử trí Số BN % Nội soi chẩn đoán 87 72,5 Nội soi điều trị 33 27,5 Tổng 120 100 3.6. Giá trị chẩn đoán Bảng 3.24 : Các tổn thơng tạng và phân độ Tạng Độ I Độ II Độ III Độ IV ĐộV Tổng Gan 8 9 2 0 0 19 Lách 4 11 1 0 0 16 Tụy 0 4 0 0 0 4 Ruột non 2 5 19 7 1 34 Đại tràng 3 8 1 0 0 12 Bàng quang 2 1 3 4 0 10 Có 63 BN có tổn thơng ở 1 tạng (68,5%), số còn lại tổn thơng từ 2 tạng trở lên. Tổn thơng nhiều vị trí ở ống tiêu hóa chỉ tính 1 tạng. 28 BN không có tổn thơng, 14 BN có tổn thơng không cần xử trí gì. 18 BN có tổn thơng cần mổ mở. 60 BN có tổn thơng xử trí đợc bằng nội soi. Bảng 3.26: Giá trị chẩn đoán của NSOB Kết quả NSOB Có tổn thơng Không có tổn thơng Tổng Có tổn thơng 92 0 92 Không có tổn thơng 1 27 28 Tổng 93 27 120 Độ nhạy: 99%; Độ đặc hiệu: 100%; Dơng tính giả: 0%; Âm tính giả: 3,6%; Dự báo dơng tính: 100%; Dự báo âm tính: 96,4%. 14 - Thời gian mổ nội soi ở nhóm NSOB chẩn đoán Thời gian trung bình: 61,27 30 (phút). Thời gian ngắn nhất 15 phút, lâu nhất 150 phút. 3.7. Khả năng điều trị của PTNS 3.7.1. Xử trí tổn thơng gan Bảng 3.40: Các biện pháp xử trí tổn thơng gan Xử trí Độ Không xử trí Đốt điện Khâu NS có hỗ trợ Mổ mở Tổng Độ I 6 2 0 0 0 8 Độ II 0 4 1 1(đốt điện) 3 9 Độ III 2 0 0 0 0 2 Tổng 8 6 1 1 3 19 3.7.2. Xử trí tổn thơng lách Bảng 3.41: Các biện pháp xử trí tổn thơng lách Xử trí Độ Không xử trí Đốt điện Khâu Mổ mở Tổng Độ I 2 2 0 0 4 Độ II 3 4 3 1 11 Độ III 0 0 0 1 1 Tổng 5 6 3 2 16 3.7.3. Xử trí tổn thơng ruột non Bảng 3.42: Các biện pháp xử trí tổn thơng ruột non Xử trí Độ Không xử trí Khâu qua NS Khâu qua NS có hỗ trợ Chuyển mổ mở Số BN Độ I 2 2 1 2 7 Độ II 0 13 4 2 19 Trên độ III 0 0 7 1 8 Tổng 2 15 12 5 34 15 3.7.4. iu tr tn thng i trng Có 1 BN phát hiện vỡ đại tràng góc lách khi nội soi chẩn đoán. Chỗ vỡ khoảng 1 cm. Qua nội soi giải phóng đại tràng góc lách. Mở nhỏ thành bụng hạ sờn trái đa chỗ vỡ đính ra thành bụng khâu chỗ vỡ 2 lớp. Sau mổ 1 tuần, BN ăn uống bình thờng, đại tiện bình thờng, chỗ khâu không bục, tiến hành đa đại tràng vào ổ bụng tại giờng bệnh bằng gây tê tại chỗ. 3.7.5. PTNS điều trị vỡ bàng quang Bảng 3.44: Các biện pháp xử trí tổn thơng bàng quang Xử trí Độ Không xử trí NS đơn thuần NS có hỗ trợ Mổ mở Tổng Độ I 1 0 0 0 1 Độ II 0 0 0 1 1 Độ III 0 6 2 0 8 Tổng 1 6 2 1 10 3.7.6. Xử trí các tổn thơng khác - 2 tổn thơng tụy kèm tổn thơng khác trong ổ bụng cần mổ mở. 2 BN chỉ bị đụng giập tụy đơn thuần đã đợc điều trị dẫn lu qua NS. - Không điều trị tổn thơng thận qua NSOB. - Khâu rách mạc treo cho 8 BN. - Có 1 BN chấn thơng túi mật đơn thuần đợc cắt TM qua nội soi. - 1 BN vỡ cơ hoành trái đợc khâu qua nội soi. 3.7.7. Thời gian PTNS điều trị trung bình Thời gian trung bình: 124,11 50,27 (phút). Thời gian ngắn nhất: 15 phút, lâu nhất 240 phút. 16 Bảng 3.45: Các biện pháp xử trí tổn thơng Biện pháp xử trí Số BN % Nội soi đơn thuần 88 73,3 Nội soi có hỗ trợ 14 11,7 Chuyển mổ mở 18 15 Tổng 120 100 - Các lý do cần phải chuyển mổ mở: Vỡ tá tràng (6 BN); Vỡ cơ hoành (3 BN). Cả 3 BN này đều có tổn thơng phối hợp trong ổ bụng; Vỡ lách lớn (3 BN); Rách mạc treo lớn (4 BN) do khó kiểm soát đến gốc mạc treo; Vỡ ruột non (2BN) do ruột tổn thơng nhiều chỗ, ổ bụng bẩn nhiều thức ăn. - Các tổn thơng cần nội soi có hỗ trợ: 1 BN rách thanh mạc ruột rộng; Vỡ ruột non (10 BN); Rách mạc treo lớn (2 BN); Vỡ bàng quang lớn (1 BN). 3.8. Kết quả hậu phẫu 3.8.1. Thời gian có lu thông tiêu hóa trở lại Bảng 3.46: Thời gian có lu thông tiêu hóa trở lại ở các nhóm BN Nhóm Số BN Thời gian trung bình 95% CI Nội soi đơn thuần 42 26,64 16,05 20,94 32,33 PTNS điều trị 60 47,54 16,05 40,33 54,75 Chuyển mổ mở 18 65,85 11,21 59,07 72,62 Với các khoảng tin cậy 95% khác nhau rõ rệt ở 3 nhóm cho ta thấy nhóm chỉ cần nội soi chẩn đoán có lu thông tiêu hóa trở lại sớm nhất (trong khoảng 1 ngày) rồi đến nhóm có tổn thơng nhng xử trí đợc bằng nội soi (trong khoảng 2 ngày) cuối cùng là nhóm có tổn thơng cần mổ mở (trong khoảng 3 ngày). [...]... Trong nghiên cứu có tới 51,7% có tổn thơng thành bụng, chủ yếu là sây sát và tụ máu - Phản ứng thành bụng và cảm ứng phúc mạc: 75,8% số BN trong nghiên cứu có phản ứng thành bụng và/ hoặc cảm ứng phúc mạc nhng có tới 21 BN không có tổn thơng tạng trong ổ bụng 26 BN trong nghiên cứu không có triệu chứng rõ ràng khi thăm khám thì có 19 20 BN có tổn thơng tạng 4.3 Các thăm dò cận lâm sàng 4.3.1 Chụp bụng. .. hình chung của các nghiên cứu về tai nạn 65,8% số BN trong nhóm nghiên cứu có từ 2 chấn thơng trở lên Những tổn thơng ngoài ổ bụng làm việc chẩn đoán CTBK gặp nhiều khó khăn 4.2 Tình trạng khi đến viện 4.2.1 Tình trạng toàn thân: Sốc và sốt nhiều khi không phải do tổn thơng trong ổ bụng Không phải là dấu hiệu có giá trị chẩn đoán 4.2.2 Thăm khám bụng - Tổn thơng thành bụng Các tổn thơng này mặt khác... do tổn thơng phối hợp, BN sốt, tăng bạch cầu liệu do vỡ tạng rỗng hay do tổn thơng ngoài ổ bụng 4.5 Thái độ xử trí Vì tình trạng khó chẩn đoán nh vậy 87 BN chẩn đoán cha chắc chắn nghi ngờ có tổn thơng tạng (không rõ tạng nào, không biết độ, không biết hết tạng tổn thơng) NSOB đợc sử dụng với mục đích chẩn đoán 33 BN chẩn đoán có tổn thơng tạng, cần phải 21 mổ, sử dụng NSOB để diều trị 4.6 Giá trị chẩn. .. trị chẩn đoán của NSOB 22 chính xác đạt 100%; 3 nghiên cứu tiến cứu cho kết quả độ nhạy từ 90-100%, độ đặc hiệu từ 86-100%, độ chính xác từ 88-100% 4.6.1 Dịch ổ bụng: qua NSOB xác định chính xác dịch ổ bụng, tính chất, số lợng dịch 4.7 Khả năng điều trị của PTNS 4.6.2 Tổn thơng tạng 4.7.1.1 Tổn thơng gan: Tổn thơng đã cầm máu, không rỉ mật (độ II, độ III) chỉ cần rửa ổ bụng và dẫn lu ổ bụng Tổn thơng... qua nội soi 4.7.2.3 Tổn thơng ruột non: Đối với tổn thơng độ I, II thờng khâu đợc qua nội soi, tổn thơng độ III trở lên phải cắt nối ruột cần thực hiện qua nội soi có hỗ trợ Nếu tổn thơng khó xử trí cũng nên thực hiện qua nội soi có hỗ trợ Tổn thơng nhiều nơi hoặc có nhiều tổn thơng phối hợp, bụng bẩn nhiều giả mạc thức ăn nên mổ mở tránh kéo dài cuộc mổ 4.7.2.4 Tổn thơng đại tràng: Cần xử trí tổn thơng... và vết thơng thấu bụng Đến cuối những năm 90 tác giả tập hợp đợc 37 nghiên cứu áp dụng cho 1976 BN Các nghiên cứu chủ yếu tập trung vào vết thơng bụng, số CTBK ít hơn nhiều (144 BN) nên thấy rằng NSOB an toàn (1% biến chứng), giảm đợc 63% mở bụng không cần thiết nhng bỏ sót tổn thơng Nếu chỉ tính riêng nhóm CTBK thì 7 nghiên cứu hồi cứu với 104 BN cho rằng độ nhạy, độ đặc hiệu, độ 4.7.1 Điều trị tổn... hiện dịch ổ bụng: độ nhạy rất cao 94,4% - Phát hiện tổn thơng tạng đặc rất tốt nhất là các tổn thơng trong nhu mô của gan, lách Phát hiện tổn thơng tụy chủ yếu bằng hình ảnh tụy to phù nề Khó đánh giá tổn thơng bề mặt của tạng đặc - Phát hiện đợc tổn thơng tạng rỗng nhng độ nhạy rất thấp Tóm lại chẩn đoán hình ảnh có vai trò rất quan trọng trong chẩn đoán tổn thơng tạng trong CTBK Trong chấn thơng... xử trí tổn thơng qua nội soi đơn thuần hoặc nội soi có hỗ trợ + Vỡ nhỏ tạng đặc (gan, lách, tụy): cầm máu cho tổn thơng tạng đặc (gan, lách) độ I, II; dẫn lu hậu cung mạc nối cho chấn thơng tụy độ II NSOB đợc chỉ định chẩn đoán và điều trị cho 120 BN bị CTBK đợc cấp cứu tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức trong thời gian từ tháng 1/2004 đến tháng 12/2006 Kết quả cho thấy: - PTNS điều trị cho các tổn thơng... qua nội soi, rửa khoang màng phổi và dẫn lu màng phổi sau đó Vỡ cơ hoành phải không khâu đợc qua đờng bụng do vớng gan, nên khâu qua nội soi ngực Tổn thơng rách lớn cần mổ mở Thời gian mổ không quá dài, trung bình khoảng 2 giờ 4.7.4 Kết quả của một số tác giả khác Từ 2003 mới có nhiều tác giả thực hiện xử trí tổn thơng qua nội soi: Innelli A, Lachachi F, Mathonnet M khâu chỗ vỡ ruột non qua nội soi. .. xử trí tổn thơng bằng nội soi có hỗ trợ, đa tổn thơng ra ngoài ổ bụng, nếu không bục mới đa lại vào ổ bụng 4.7.2.5 Tổn thơng bàng quang: Tổn thơng bàng quang trong phúc mạc có thể khâu 2 lớp thuận lợi vì bàng quang dày, rộng Chỉ 23 cần đặt sonde niệu đạo bàng quang, rút sau 7 ngày 4.7.2.6 Tổn thơng túi mật: cắt túi mật thờng quy nếu nh tổn thơng túi mật đơn thuần 4.7.3 Điều trị tổn thơng cơ hoành: Vỡ . dục v đo tạo Bộ y tế trờng đại học y h nội lê t hong nghiên cứu ứng dụng nội soi ổ bụng trong chẩn đoán v điều trị chấn thơng bụng kín Chuyên ngnh : ngoại-tiêu hóa. chính xác hơn, ít sang chấn. Vì vậy đề tài Nghiên cứu ứng dụng nội soi ổ bụng trong chẩn đoán và điều trị chấn thơng bụng kín mang tính thời sự và cấp thiết. Những đóng góp mới của luận án -. dò, sử dụng NSOB để chẩn đoán (nội soi chẩn đoán) . Những BN có chỉ định mổ (vỡ bàng quang, vỡ tạng rỗng) sử dụng NS để điều trị (nội soi điều trị) 10 2.2.2.4. Biện pháp xử trí: nội soi đơn