Đang tải... (xem toàn văn)
Nghiên cứu điều trị phẫu thuật bỏng sâu vùng cổ tay trước do điện cao thế
Bộ giáo dục v đo tạo Bộ quốc phòng Học viện quân y Đỗ Lơng Tuấn Nghiên cứu điều trị phẫu thuật bỏng sâu vùng cổ tay trớc do điện cao thế Chuyên nghnh: Ngoại bỏng Mã số: 62.72.07.40 tóm tắt Luận án tiến sĩ y học H nội 2008 Công trình đợc hoàn thành tại: Học Viện Quân y Ngời hớng dẫn khoa học: GS.TS. Lê Năm Phản biện 1: GS.TS. Nguyễn Bắc Hùng Phản biện 2: PGS.TS. Nguyễn Văn Huy Phản biện 3: PGS.TS. Nguyễn Văn Huệ Luận án đợc bảo vệ trớc Hội đồng chấm luận án cấp Nh nớc Họp tại Học viện Quân y, vo hồi 8 giờ, ngy 26 thán 8 năm 2008 Có thể tìm hiểu luận án tại: - Th viện Quốc gia - Th viện Học Viện Quân y - Th viện Viện Bỏng Quốc gia các công trình của tác giả có liên quan tới luận án đ công bố 1. Đỗ Lơng Tuấn, Lê Năm, Mai Xuân Thảo (2002),Tình hình bỏng điện tại Viện bỏng quốc gia, Báo cáo khoa học tai nạn thơng tích- thực trạng và giải pháp, Hà nội (12), tr 246-251 2. Đỗ Lơng Tuấn, Vũ Quang Vinh, Lê Năm, Mai Xuân Thảo (2007),Sử dụng vạt cân mỡ cẳng tay che phủ khuyết hổng với tổn thơng gân cơ vùng trớc cổ tay do bỏng điện cao thế, Tạp chí thông tin y dợc, ( 7), tr 37-40 3. Đỗ Lơng Tuấn, Lê Năm, Mai Xuân Thảo (2007), Che phủ khuyết hổng phần mềm vùng cổ tay do bỏng điện Tạp chí thông tin y dợc, ( 11), tr 20-22. 4. Đỗ Lơng Tuấn, Vũ Quang Vinh, Trần Vân Anh, Lê Năm (2007), Nghiên cứu giải phẫu cấp máu cho vạt cân mỡ cẳng tay trớc, Tạp chí y học thảm họa và bỏng, (4), tr 58-62 1 Đặt vấn đề Bỏng do điện cao thế có cơ chế v đặc điểm tổn thơng khác biệt so với bỏng do các tác nhân khác. Điểm vo của dòng điện v tổn thơng nặng nề thờng gặp ở bn, cổ tay. Bỏng sâu ở vùng cổ tay do điện cao thế hay gây tổn thơng, lộ gân, cơ, xơng, khớp, mạch máu, thần kinh cần đợc che phủ sớm. Che phủ khuyết hổng vùng cổ tay bằng các vạt có cuống nuôi tạm thời (Vạt da kiểu ý, trụ Filatov, vạt da bẹn), hay vạt có cuống mạch liền (vạt cẳng tay quay, vạt trụ, vạt liên cốt sau) còn có một số hạn chế . Weinzweig N. (1994) nghiên cứu giải phẫu v ứng dụng vạt cân mỡ cẳng tay trớc dựa trên các nhánh xuyên đầu xa của động mạch quay che phủ đầu xa của chi trên. Sau đó đã có một số tác giả nghiên cứu v ứng dụng theo hớng ny. ở Việt Nam cha có nghiên cứu cụ thể no về bỏng điện cao thế ở cẳng bn tay, nghiên cứu giải phẫu v ứng dụng vạt cân mỡ dựa trên các nhánh xuyên đầu xa của động mạch quay che phủ những khuyết hổng vùng cổ tay trớc. Vì vậy, chúng tôi nghiên cứu đề ti ny với mục tiêu: 1. Tìm hiểu đặc điểm tổn thơng bỏng điện cao thế ở cẳng bàn tay. 2. Nghiên cứu giải phẫu các nhánh xuyên của động mạch quay. 3. ứng dụng lâm sàng vạt cân mỡ cẳng tay trớc quặt ngợc dựa trên các nhánh xuyên đầu xa của động mạch quay che phủ tổn thơng vùng cổ tay trớc do bỏng điện cao thế. Những đóng góp mới của luận án: 1. Đây l công trình đầu tiên ở Việt Nam nghiên cứu giải phẫu v ứng dụng lâm sng vạt cân mỡ cẳng tay trớc dựa trên các nhánh xuyên đầu xa của ĐM quay để che phủ vết thơng vùng cổ tay. 2. Nghiên cứu đầu tiên về bỏng điện cao thế cẳng- bn tay ở Việt nam. Bố cục của luận án: luận án có 125 trang, gồm 4 chơng. Phần tổng quan: 33 trang; Đối tợng phơng pháp nghiên cứu: 19 trang; Kết quả nghiên cứu: 35 trang (gồm 28 bảng, 12 biểu đồ, 34 ảnh minh hoạ); Bn 2 luận: 33 trang. Danh sách 134 bệnh nhân, danh mục 142 ti liệu tham khảo (tiếng Việt: 23; tiếng Anh: 119). Chơng 1 Tổng quan ti liệu 1.1. Đặc điểm bỏng điện cao thế cẳng-bàn tay (CBT) Cơ chế tổn thơng do điện và các yếu tố ảnh hởng: có 2 cơ chế (năng lợng nhiệt sinh ra từ dòng điện v hiệu ứng đục lỗ) gây tổn thơng (TT) mô v tế bo trong bỏng điện. Cờng độ, hiệu điện thế dòng điện, điện trở của mô, thời gian tiếp xúc l những yếu tố chính ảnh hởng mức độ tổn thơng của dòng điện trên cơ thể. Tổn thơng tại chỗ: đặc trng l bỏng sâu, có điểm vo v ra trên cơ thể. TT trên dọc đờng đi của dòng điện, đặc biệt l ở vị trí tiếp xúc với dòng điện v các khớp lân cận (thờng gặp TT ở cổ tay). TT dới da sâu rộng hơn da phía trên, TT tiến triển gây hoại tử (HT) gân, cơ, mạch máu. Các phơng pháp điều trị ngoại khoa: rạch HT giải phóng chèn ép khoang, cắt lọc hoại tử nhiều lần (do HT tiến triển). Che phủ TT bằng ghép da mảnh (bỏng độ IV), che phủ bằng các vạt tổ chức khi TT lộ gân, cơ (bỏng độ V)sau khi đã sạch HT. Cắt cụt chi thể hay gặp. 1.2. Một số vạt tổ chức dùng để che phủ vùng cổ tay Vạt có cuống nuôi tạm thời: vạt da kiểu ý, trụ Filatov, vạt da bẹn l những vạt da mỡ kinh điển, che phủ tốt nhng thời gian cố định gò bó kéo di, tỷ lệ vạt hạn chế di/rộng 2/1. Vạt có cuống mạch liền: vạt cẳng tay quay (vạt Trung quốc- Yang GF. 1978), vạt trụ, vạt liên cốt sau ngợc dòng l những vạt có sức sống tốt, giá trị che phủ cao, nhng phải hy sinh một mạch chính cấp máu cho bn tay theo vạt, những vạt ny lấy cuống ở vùng cổ tay l vùng các mạch hay bị TT do bỏng điện. Đây l những bất lợi khi sử dụng các vạt ny. 3 Vạt da tự do: ít đợc chỉ định che phủ cho vùng cổ tay do bỏng điện cao thế do tổn thơng tiến triển muộn các mạch máu cũng nh mô mềm gây hoại tử thứ phát lm tăng nguy cơ thất bại của kỹ thuật. Vạt cân mỡ dựa trên các nhánh xuyên đầu xa của ĐM quay: Weinzweig N. (1994) l ngời tiên phong nghiên cứu giải phẫu v ứng dụng lâm sng vạt ny dạng quặt ngợc che phủ cho các TT ở cổ v bn tay. Sau đó El-Khatib (1997), Chang SM. (2003) v các tác giả khác đã nghiên cứu, ứng dụng vạt để che phủ đầu xa của chi trên cho kết quả tốt. Chơng 2 Đối tợng v phơng pháp nghiên cứu 2.1. Đối tợng nghiên cứu Nghiên cứu lâm sàng: 134 bệnh nhân (BN): 15 - 60 tuổi, bỏng điện cao thế, điều trị nội trú tại Viện Bỏng Quốc gia từ năm 2003 - 2007. Nghiên cứu giải phẫu: tại trờng đại học Y Dợc TP HCM trên 22 xác (6 xác tơi, 16 xác bảo quản formalin) có 44 cẳng tay. 2.2. Chất liệu nghiên cứu: - Thiết bị, dụng cụ phẫu thuật BN v phẫu tích xác thông thờng. - Máy siêu âm thăm dò mạch, thớc đo độ di v đờng kính Palmer, thuốc cản quang mạch máu, kính loope 2.3. Phơng pháp nghiên cứu: 2.3.1. Nghiên cứu lâm sàng: - Nghiên cứu một số đặc điểm dịch tễ: Tuổi, giới, hon cảnh bị bỏng, thời gian vo viện. - Chẩn đoán diện tích và độ sâu bỏng: Chẩn đoán diện tích bỏng: theo công thức 1, 3, 6, 9, 18 (Lê Thế Trung 1965). Chẩn đoán độ sâu bỏng: theo cách chia 5 độ (Lê Thế Trung 1965). 4 - Hoại tử thứ phát (tiến triển): hoại tử trên những mô còn sống theo thời gian sau bỏng hoặc đợc cắt lọc sạch HT. - Xác định điểm vào và ra của dòng điện: xác định vị trí tiếp xúc với nguồn điện qua hỏi, khám lâm sng tổn thơng. - Chẩn đoán hội chứng khoang ngăn ở cẳng tay, cổ tay: cẳng, bn tay nề, rối loạn vận động, tuần hon, cảm giácsiêu âm mạch cổ tay có giảm hoặc mất dòng chảy. - Tổn thơng tiên phát và thứ phát mạch quay, trụ ở cổ tay: khám lâm sng, siêu âm mạch, kiểm tra mạch khi phẫu thuật. - Các phơng pháp ngoại khoa đã áp dụng: rạch hoại tử ở tay có chèn ép khoang. Cắt HT (phơng pháp tiếp tuyến, ton lớp) với HT bỏng sâu. Cắt cụt chi thể khi bỏng sâu không có khả năng bảo tồn. Che phủ tổn thơng bằng các phơng pháp: ghép da mảnh (bỏng độ IV), che phủ vạt da kiểu ý ở thơng rộng vùng cổ tay. 2.3.2. Nghiên cứu giải phẫu các nhánh xuyên của động mạch quay. 44 tay (32 tay bảo quản, 12 tay tơi): bơm thuốc cản quang trộn thuốc mu vo ĐM quay (tay tơi). Phẫu tích bộc lộ vạt cân mỡ, nâng vạt. Tách vạt v chụp XQ lới mạch trong vạt (tay tơi). Chỉ tiêu theo dõi: - Quan sát, mô tả, lới mạch ngấm thuốc tại vạt. - Phân bố các nhánh xuyên - Nguyên ủy, đờng đi các nhánh xuyên. - Kích thớc ngoi các nhánh xuyên - Vị trí nhánh các nhánh xuyên so với mốc giải phẫu. 2.3.3. Nghiên cứu ứng dụng chuyển vạt cân mỡ cẳng tay trớc dựa trên nhánh xuyên đầu xa của động mạch quay quặt ngợc che phủ tổn thơng vùng cổ tay trớc do điện cao thế. - Lựa chọn chỉ định: ton thân cho phép phẫu thuật. Tại chỗ bn tay có khả năng bảo tồn. Tổn thơng cổ tay không cao quá 7cm từ mỏm 5 trâm quay, có lộ gân, cơ, MM, thần kinh đã sạch HTDa vùng cho vạt lnh lặn. - Phơng pháp phẫu thuật: đo, thiết kế vạt ở 1/3G-1/3T cẳng tay trớc phù hợp với tổn thơng cần che phủ, siêu âm xác định nhánh xuyên cho vạt. Xác định điểm xoay vạt, trục vạt l ĐM quay. Sau cắt lọc sạch HT, tiến hnh bóc vạt cân mỡ (để lại da) từ đầu xa, nâng vạt đến điểm xoay, lật ngợc vạt che phủ tổn thơng, đóng kín vùng cho vạt bằng lớp da tại chỗ. ghép da trung bình lên bề mặt vạt. - Chỉ tiêu theo dõi: mức độ tổn thơng trớc phẫu thuật. Đo kích thớc tổn thơng, kích thớc vạt. Đánh giá kết quả gần : - Tại vạt (kết quả của vạt v mảnh da ghép). + Tốt: dẫn lu rút 48- 72 giờ, vạt v da ghép trên vạt sống hon ton. + Khá: dịch tiết dịch trên 3 ngy, tự liền bằng chăm sóc tại chỗ. + Vừa: Vạt thiểu dỡng, hoại tử mép vạt 1/3 diện tích của vạt. + Kém : Vạt v da ghép bị hoại tử >1/3 diện tích đến hoại tử ton bộ. - Tại vùng cho vạt: +Tốt: vùng cho liền kì đầu + Khá: hoại tử mép da rải rác 5cm 2 , thay băng chăm sóc tại chỗ tự liền. + Vừa: hoại tử 1/3 diện tích da, phải ghép da bổ sung. + Kém: hoại tử > 2/3 diện tích vùng cho vạt, phải ghép da bổ sung. Đánh giá kết quả xa: Theo dõi 3 tháng, theo dõi 6 tháng. - Đánh giá vạt. + Tốt: vạt mềm mại, di động tốt, không viêm rò, không co kéo, không hạn chế vận động cổ tay. + Khá: vạt liền tốt, sẹo xấu, hạn chế vận động cổ tay + Vừa: vạt dính hạn chế vận động cổ tay hoặc viêm rò kéo di. + Kém: vạt vừa co, vừa dính, có viêm rò kéo di. - Tại vùng cho vạt. + Tốt: sẹo mịn, đẹp, di động tốt, phục hồi cảm giác. + Khá: sẹo liền tốt, di động, cha phục hồi hon ton cảm giác. 6 + Vừa: sẹo liền, dính, co kéo, cha phục hồi hon ton cảm giác. + Kém: sẹo liền xấu, dính, ảnh hởng vận động cẳng tay, cha có dấu hiệu phục hồi cảm giác. 2.3.4. Phơng pháp xử lý kết quả: Các số liệu thu đợc tổng hợp v xử lý theo thuật toán thống kê v theo phần mềm EPI - INFO 6.0. So sánh sự khác nhau có ý nghĩa khi p<0,05. Chơng 3 Kết quả nghiên cứu 3.1. Đặc điểm bỏng điện cao thế cẳng bàn tay 3.1.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu: 20(14,92%) 57(42,54%) 35(26,12%) 18(13,44%) 4(2,98%) 0 10 20 30 40 50 60 15 - 20 21-30 31-40 41-50 51-60 BN Tuổi Biểu đồ 3.1: Phân bố BN theo nhóm tuổi. 7 130(97%) 4(3%) Nam:130 N ữ : 4 Biểu đồ 3.2: Phân bố BN theo giới tính 57(42,54%) 27(20,15%) 6(4,4%) 8(5,97%) 24(17,9%) 12(8,95%) 0 10 20 30 40 50 60 XD Sửa điện kéo cáp ĐT,TH Câu cá Sinh hoạt khác ăng ten NNhân BN Biểu đồ 3.3: Phân bố BN theo hoàn cảnh bị bỏng. 65(48,51%) 34(25,37%) 11(8,21%) 14(10,45%) 10(7,46%) 0 10 20 30 40 50 60 70 ngy 1 ngy2 ngy 3 ngy 4-7 sau 7 ngy BN Biểu đồ 3.4: Thời gian nhập viện sau bỏng [...]... Siêu âm doopler cho thấy có nhánh xuyên ở vùng cuống vạt cấp máu cho vạt Kết luận Từ kết quả nghiên cứu trên, cho phép chúng tôi rút ra kết luận sau: 1 Đặc điểm bỏng cẳng bàn tay do điện cao thế - Bỏng điện cao thế cẳng bn tay gây bỏng sâu độ IV,V Bỏng vùng cổ tay, bn tay, chiếm tỷ lệ 75,1% Điểm vo của dòng điện ở tay v điểm ra ở chân chiếm 89,55% Tỷ lệ cắt cụt chi trên do bỏng điện l 26% - Bỏng điện. .. chỗ tổn thơng bỏng cẳng bàn tay 39 (29%) 56 (42%) tay P tay T 2 tay 39 (29%) Biểu đồ 3.7: Tỷ lệ bỏng sâu ở hai CBT (n=173) Bảng 3.3: Các vị trí bỏng sâu ở CBT (n=173) Vị trí Bn, cổ tay (đơn thuần) Bn, cổ tay + cẳng tay Bn, cổ tay + cánh tay Bn, cổ + cẳng tay + cánh tay Cẳng tay Cẳng tay+ cánh tay Tổng số Tay P 27 29 3 13 12 11 95 Tay T 22 23 3 10 10 10 78 Cộng 49 52 6 23 22 21 173 Bỏng sâu có liên quan... 1996, khi CBT l điểm vo của dòng điện cao thế thì tổn thơng trầm trọng ở cổ tay v gan tay, gây co quắp các ngón tay Nghiên cứu ny có 130/173 (75,1%) tay bỏng có liên quan cổ tay, bn ngón tay (bảng 3.3) Bỏng sâu vùng cổ tay gây tổn thơng mạch máu vùng cổ tay khá phổ biến Kim HC., Moon SY cho nhận định tơng tự Cắt lọc hoại tử bỏng sớm những ngy đầu sau bỏng Trong nghiên cứu ny 92,96% cắt lọc HT trong tuần... bản vận động cổ tay - 6 - 9 tháng (21 BN): + 21/21: sẹo phẳng, mềm + 14/21 phục hồi cơ bản vận động cổ tay + 7/21 vạt D/C vận động nặng cổ tay (TT gân gấp) 16 Chơng 4 Bn luận 4.1 Đặc điểm tổn thơng bỏng do dòng điện cao thế ở cẳng - bàn tay 4.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu - Nghiên cứu ny trên 134 bệnh nhân bỏng do dòng điện cao thế ở CBT Nam giới chiếm 97% (biểu đồ 3.2) Điều ny phù hợp... hơn Nguyên nhân do khi tiếp xúc với dòng điện cao thế với thời gian rất ngắn (tính bằng giây) Bỏng sâu chủ yếu 20%... quan đến điểm vo v điểm ra của dòng điện Đây l điểm khác biệt cơ bản bỏng do dòng điện với các bỏng do tác nhân khác 4.1.3 Đặc điểm tổn thơng bỏng điện cao thế cẳng-bàn tay - Đặc điểm đặc trng của bỏng do dòng điện l bỏng sâu, có điểm vo v điểm ra trên cơ thể CBT l điểm vo thờng gặp, điểm ra l chi dới nối đất Khi CBT mất cảm giác v không có mạch thì khả năng cắt 17 cụt cao mặc dù có rạch hoại tử giải phóng... cẳng tay trớc quặt ngợc dựa trên các nhánh xuyên đầu xa của động mạch quay ( có nhiều u thế hơn cả) để che phủ vùng cổ tay trớc do điện cao thế 21 4.3.2 Vị trí lấy vạt và kích thớc của vạt Đối với vạt cân mỡ (hay da cân) cẳng tay trớc đã đợc nhiều tác giả nghiên cứu v ứng dụng Cuống vạt đợc thiết kế dựa trên các nhánh xuyên cách mỏm trâm quay 5 - 8cm (nghiên cứu của El - Khatib) hay 7cm (nghiên cứu. .. trong bỏng điện cao thế phù hợp với che phủ các vùng tổn thơng lộ gân, mạch máu, xơng 4.2 Nghiên cứu giải phẫu và sự cấp máu của vạt 4.2.1 Nghiên cứu giải phẫu các nhánh xuyên của động mạch quay và mạng mạch của vạt cân mỡ Năm 1994, Weinzweig N nghiên cứu giải phẫu nhánh xuyên đầu xa của động mạch quay, ứng dụng vạt cân mỡ dựa trên nhánh xuyên ny che phủ cho 5 bệnh nhân có tổn thơng vùng bn ngón v mu tay. .. thể Tỷ lệ cắt cụt chi trên trong bỏng điện cao thế chiếm từ 18,5%-44% Trong nghiên cứu ny tỷ lệ cắt cụt chi thể l 26% 4.1.5 Phẫu thuật che phủ tổn thơng CBT do bỏng điện cao thế Căn cứ vo nền tiếp nhận mảnh ghép v mục đích của việc che phủ để lựa chọn vật liệu che phủ Có thể chia ra 2 nhóm vật liệu che phủ: - Che phủ bằng các mảnh da rời tự do, các mảnh da đợc lấy từ vùng da lnh cấy ghép lên nền ghép . dòng điện cao thế thì tổn thơng trầm trọng ở cổ tay v gan tay, gây co quắp các ngón tay. Nghiên cứu ny có 130/173 (75,1%) tay bỏng có liên quan cổ tay, bn ngón tay (bảng 3.3). Bỏng sâu vùng cổ. cuống ở vùng cổ tay l vùng các mạch hay bị TT do bỏng điện. Đây l những bất lợi khi sử dụng các vạt ny. 3 Vạt da tự do: ít đợc chỉ định che phủ cho vùng cổ tay do bỏng điện cao thế do tổn. phòng Học viện quân y Đỗ Lơng Tuấn Nghiên cứu điều trị phẫu thuật bỏng sâu vùng cổ tay trớc do điện cao thế Chuyên nghnh: Ngoại bỏng Mã số: 62.72.07.40 tóm tắt Luận án