Đang tải... (xem toàn văn)
Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, phương pháp chẩn đoán và điều trị bệnh sốt mò (Scrub typhus)
Bộ giáo dục v đo tạo Bộ y tế Trờng đại học y h nội Phạm thị thanh thủy Nghiên cứu đặc điểm lâm sng, phơng pháp chẩn đoán v điều trị bệnh sốt mò (scrub typhus) Chuyên ngành: Truyền nhiễm Mã số: 3.01.40 Tóm tắt luận án tiến sỹ y học H nội 2007 Công trình đợc hoàn thành tại Bộ môn Truyền nhiễm, Trờng Đại học Y Hà Nội Ngời Hớng dẫn Khoa học: GS.TSKH. Lê Đăng Hà Phản biện 1: GS.TS. Nguyễn Văn Mùi Phản biện 2: PGS.TS. Phạm Ngọc Đính Phản biện 3: PGS.TS. Nguyễn Đức Hiền Luận án đã đợc bảo vệ trớc Hội đồng chấm luận án cấp Nhà nớc Trờng Đại học Y Hà nội vào hồi 14 giờ ngày 2 tháng 8 năm 2007 Có thể tìm luận án tại: - Th viện Quốc gia - Th viện Trờng Đại học Y Hà nội - Th viện Thông tin Y học Trung ơng Các công trình đ công bố 1. Phạm Thanh Thủy, Lê Đăng Hà, Cao Văn Viên, Shuzo Kanagawa, Tadatoshi Kuratsuji, 2006: Đặc điểm dịch tễ sốt mò các trờng hợp điều trị tại Viện YHLSCBNĐ, 2001-2003. Y học dự phòng, tập XVI, số 1(79); trang 59-64. 2. Phạm Thanh Thủy, Lê Đăng Hà, Cao Văn Viên, Phạm Văn Ca, Văn Đình Tráng, Shuzo Kanagawa, Tadatoshi Kuratsuji, 2006: ứng dụng một số xét nghiệm huyết thanh học trong chẩn đoán sốt mò. Y học dự phòng, tập XVI, số 2(80); trang 42- 48. 3. Phạm Thanh Thủy, Lê Đăng Hà, Cao Văn Viên, Shuzo Kanagawa, Tadatoshi Kuratsuji, 2006: Một số biểu hiện thần kinh trong sốt mò. Tạp chí Nghiên cứu Y học, Đại học Y Hà nội, tập 43, số 4; trang 25-30. 4. Phạm Thanh Thủy, Lê Đăng Hà, Cao Văn Viên, Shuzo Kanagawa, Tadatoshi Kuratsuji, 2006: Biểu hiện xuất huyết và tình trạng giảm tiểu cầu ở bệnh nhân sốt mò. Tạp chí Nghiên cứu Y học, Đại học Y Hà nội, tập 45, số 5; trang 42-47. 1 đặt vấn đề Tính cấp thiết của đề tài Sốt mò (scrub typhus) là một bệnh truyền nhiễm cấp tính lu hành ở Châu á - Thái Bình Dơng. Tác nhân gây bệnh là Orientia tsutsugamushi, một loài vi khuẩn Gram (-) ký sinh nội bào. Bệnh có biểu hiện lâm sàng đa dạng; vết loét đặc hiệu ngoài da có giá trị chẩn đoán nhng chỉ có ở một số bệnh nhân. Bệnh có thể tiến triển nặng và gây tử vong nếu không đợc chẩn đoán đúng và điều trị đặc hiệu. Việt Nam nằm trong vùng lu hành của sốt mò. Bệnh đã đợc phát hiện từ những năm đầu thế kỷ XX. Một số nghiên cứu về sốt mò đã đợc tiến hành vào những năm 1960-1970 (Bùi Đại, Hazlett, Kundin). Tuy nhiên, trong một thời gian dài, bệnh ít đợc nhận biết do việc sử dụng rộng rãi tetracycline và chloramphenicol trong thực hành y khoa và tình trạng thiếu các chẩn đoán đặc hiệu cho sốt mò. Từ cuối những năm 1990, một vài nghiên cứu đã đợc thực hiện tại Viện YHLSCBNĐ và một số cơ sở khác, mô tả bệnh cảnh lâm sàng của sốt mò. Tuy nhiên, đây là những nghiên cứu lẻ tẻ và cha hệ thống; những bệnh nhân đợc lựa chọn thờng là những ca điển hình có vết loét đặc hiệu, không đại diện đầy đủ cho phổ bệnh thực sự của sốt mò; các biến đổi cận lâm sàng và các biến chứng của bệnh cha đợc xem xét đầy đủ; các xét nghiệm chẩn đoán chỉ đợc áp dụng với số lợng hạn chế mà cha đợc đánh giá và so sánh với các xét nghiệm chuẩn. Trên thực tế, nhiều bệnh nhân sốt mò vẫn cha đợc nhận biết ở các tuyến cơ sở, các phơng tiện chẩn đoán còn cha đợc sử dụng rộng rãi trong lâm sàng. Vì vậy, tác giả lựa chọn đề tài Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, phơng pháp chẩn đoán và điều trị bệnh sốt mò (scrub typhus) có ý nghĩa khoa học và có giá trị thực tiễn. Mục tiêu nghiên cứu: 1. Mô tả một số đặc điểm dịch tễ học, các đặc điểm lâm sàng, và biến đổi cận lâm sàng trong sốt mò; diễn biến bệnh ở các nhóm đối tợng đặc biệt nh phụ nữ có thai, ngời cao tuổi. 2. Đánh giá giá trị chẩn đoán của một số phơng pháp xét nghiệm bệnh sốt mò. 2 3. Đánh giá hiệu quả của một số phác đồ điều trị sốt mò. Những đóng góp mới của Luận án: - Đề cập một cách toàn diện các biểu hiện lâm sàng và biến đổi cận lâm sàng của sốt mò; đa ra tiêu chí biến chứng và đánh giá tần suất của từng biến chứng trong sốt mò; - Đề xuất cách tiếp cận chẩn đoán sốt mò trong tuần bệnh đầu; - Phân tích các biểu hiện của sốt mò ở nhóm có vết loét và nhóm không có vết loét, đề xuất cách tiếp cận chẩn đoán trên cơ sở biểu hiện đa dạng của bệnh trong trờng hợp không có vết loét đặc hiệu; - Lần đầu tiên phân tích diễn biến nặng của bệnh ở ngời cao tuổi và phụ nữ có thai, ảnh hởng của sốt mò lên diễn biến thai; - Đánh giá độ nhạy và độ đặc hiệu của ELISA, test nhanh trên cơ sở so sánh với xét nghiệm IFA chuẩn; - Khẳng định rằng phác đồ phối hợp doxycycline và chloramphenicol không hiệu quả hơn việc điều trị từng thuốc đơn lẻ. Bố cục của luận án: Luận án đợc trình bày trong 148 trang, không kể Tài liệu Tham khảo và Phụ lục. Các phần chính của Luận án nh sau: - Đặt vấn đề - 2 trang - Chơng 1: Tổng quan về sốt mò 39 trang, 2 hình và 1 bảng. - Chơng 2: Đối tợng và Phơng pháp nghiên cứu 11 trang. - Chơng 3: Kết quả nghiên cứu 53 trang, 62 bảng, 5 biểu đồ. - Chơng 4: Bàn luận 40 trang. - Kết luận 2 trang. - Kiến nghị 1 trang - Tài liệu tham khảo có 175 tài liệu (16 tài liệu tiếng Việt, 155 tài liệu tiếng Anh, 3 tài liệu tiếng Pháp, và 1 tài liệu tiếng Nga). 3 Nội dung của luận án Chơng 1: Tổng quan về sốt mò 1.1. Dịch tễ học bệnh sốt mò Vi khuẩn gây sốt mò là Orientia tsutsugamushi (trớc kia là Rickettsia tsutsugamushi hoặc R.orientalis). Orientia có tính đa dạng cao, gồm trên 30 chủng, có cấu trúc kháng nguyên rất khác nhau. Tại một vùng địa lý có thể có nhiều chủng orientia cùng tồn tại, gây tần suất mắc sốt mò cao ở địa phơng. Sốt mò là bệnh của động vật, chủ yếu là các thú nhỏ. ổ bệnh và trung gian truyền bệnh là mò Leptotrombidium. ở mò, orientia đợc truyền qua các giai đoạn phát triển và cho đời sau, qua trứng. ấu trùng là giai đoạn duy nhất của mò ký sinh ở động vật và hút máu, có thể đốt ngời. Sinh cảnh tự nhiên của mò là những nơi có cây cỏ thấp hoặc thảm thực vật chuyển tiếp. 1.2. Sinh bệnh học của sốt mò Nhiễm orientia ở ngời và động vật gây đáp ứng miễn dịch tế bào và miễn dịch dịch thể, trong đó miễn dịch tế bào có vai trò bảo vệ. Trong sốt mò tiên phát, IgM xuất hiện sớm và tăng nhanh; IgG xuất hiện muộn hơn. Trong sốt mò thứ phát, IgG xuất hiện sớm, IgM xuất hiện muộn và không hằng định. Miễn dịch sau khi mắc sốt mò chỉ có tác dụng bảo vệ đối với chủng orientia gây bệnh mà không có tác dụng đối với chủng orientia khác. Điều trị kháng sinh sớm làm giảm đáp ứng kháng thể. Ngời nhiễm sốt mò khi bị ấu trùng mò nhiễm orientia đốt. Trong cơ thể ngời, orientia phát triển chủ yếu trong các tế bào nội mạc các mao mạch, gây tổn thơng lan toả ở các cơ quan nh phổi, gan, lách, thận, não, tim. 1.3. Lâm sàng sốt mò Bệnh thờng khởi phát đột ngột với các triệu chứng sốt, phát ban, sng hạch lymphô. Vết loét ngoài da gặp ở 50-70% số bệnh nhân; tần suất có vết loét phụ thuộc vào vùng dịch tễ và quần thể 4 bệnh nhân nghiên cứu. Tổn thơng ở các cơ quan và phủ tạng trong sốt mò bao gồm gan to, lách to, tổn thơng phổi, viêm màng não, viêm não, rối loạn chức năng gan, thận, giảm tiểu cầu. Bệnh nhân thờng tử vong do suy đa phủ tạng. 1.4. Các xét nghiệm chẩn đoán sốt mò Các xét nghiệm huyết thanh học đợc coi là phơng pháp chẩn đoán chính cho sốt mò, trong đó, xét nghiệm kháng thể miễn dịch huỳnh quang gián tiếp (IFA) và phản ứng hấp phụ miễn dịch gắn men (ELISA) đợc coi là xét nghiệm chuẩn; xét nghiệm nhanh mới xuất hiện, dễ sử dụng trong lâm sàng. Phản ứng nhân chuỗi men polymerase (PCR) và nhuộm hoá mô miễn dịch (IHC) là những xét nghiệm phát hiện sự có mặt của orientia trong các bệnh phẩm từ ngời. Phân lập vi khuẩn trên chuột và các dòng tế bào hiện chỉ có ở một số trung tâm nghiên cứu lớn. 1.5. Điều trị sốt mò Các thuốc điều trị đặc hiệu cho sốt mò là doxycycline và các kháng sinh khác trong nhóm tetracycline; chloramphenicol; azithromycin và một số macrolide khác. Bệnh nhân thờng cắt sốt trong vòng 2 ngày sau điều trị; bệnh nhân điều trị tetracycline đợc thấy là có thời gian cắt sốt ngắn hơn so với điều trị chloramphenicol. 1.6. Tình hình sốt mò ở Việt nam Sốt mò ở Việt nam đợc phát hiện từ những năm đầu thế kỷ XX. Một số nghiên cứu ở cả hai miền Nam, Bắc tiến hành vào những năm 1960-1970 cho thấy khả năng lu hành cao của bệnh. Tuy nhiên, trong một thời gian dài, bệnh ít đợc phát hiện do việc sử dụng rộng rãi chloramphenicol và tetracycline trong thực hành y khoa và thiếu các xét nghiệm chẩn đoán đặc hiệu cho bệnh. Một số nghiên cứu tiến hành trong thời gian gần đây lựa chọn chủ yếu các bệnh nhân có vết loét điển hình, không đại diện cho phổ bệnh đầy đủ của sốt mò; các biến chứng cha đợc đề cập; và các xét nghiệm chẩn đoán cha đợc đánh giá với xét nghiệm chuẩn. 5 Chơng 2: Đối tợng v Phơng pháp nghiên cứu Đối tợng nghiên cứu: đối tợng nghiên cứu là những bệnh nhân sốt cấp tính hoặc sốt kéo dài, có vết loét ngoài da, nổi hạch, phát ban, hoặc sốt không xác định đợc nguyên nhân. Loại khỏi nghiên cứu những bệnh nhân có bằng chứng của một bệnh sốt nhiễm trùng và không nhiễm trùng khác. Địa điểm nghiên cứu: Viện Y học Lâm sàng Các Bệnh Nhiệt đới, Bệnh viện Bạch mai, Hà nội. Thời gian nghiên cứu: từ tháng 3 năm 2001 đến hết tháng 2 năm 2003. Phơng pháp nghiên cứu: quan sát tiến cứu cắt ngang, áp dụng phơng pháp dịch tễ học mô tả Quy trình nghiên cứu: - Hỏi tiền sử: Bệnh nhân nghiên cứu đợc hỏi về tiền sử dịch tễ (nơi c trú, nghề nghiệp, tiền sử đi đến các vùng dịch tễ, tiền sử phơi nhiễm với chuột và ấu trùng mò); diễn biến bệnh trớc khi vào viện (khởi phát, tính chất sốt, triệu chứng rét run); các thuốc đã dùng. - Thăm khám lâm sàng và xét nghiệm cận lâm sàng: Bệnh nhân đợc thăm khám lâm sàng để phát hiện các biểu hiện bệnh nh sốt, xung huyết da và/hoặc kết mạc mắt, phát ban, phù, vết loét ngoài da, sng hạch, gan to, lách to, tổn thơng các cơ quan và phủ tạng. Các xét nghiệm đợc thực hiện theo tình trạng của bệnh nhân, bao gồm công thức máu, X-quang phổi, chức năng gan thận, siêu âm ổ bụng và màng phổi, và đợc đánh giá theo chuẩn mực chung. Bệnh nhân đợc coi là có tổn thơng thần kinh trung ơng khi có biểu hiện não (rối loạn tinh thần, co giật) và/hoặc có viêm màng não (đau đầu, dịch não tủy có biến loạn); tổn thơng phổi khi nghe phổi có rales và/hoặc có tổn thơng nhu mô phổi trên phim X-quang lồng ngực; biểu hiện tuần hoàn khi có tụt huyết áp (HA tâm thu 85 mm Hg), loạn nhịp tim, viêm cơ tim. Bệnh nhân đợc coi là có giảm tiểu cầu khi số lợng tiểu cầu 6 <100 G/L, giảm tiểu cầu nặng tiểu cầu <50 G/L; rối loạn chức năng gan khi có biểu hiện vàng da hoặc tăng bilirubin máu >17àmol/L, tăng enzyme gan 2 lần bình thờng, hoặc giảm albumin máu <35 g/L; rối loạn chức năng thận khi có suy thận (creatinin >130àmol/L), nớc tiểu có protein hoặc hồng cầu. Các biểu hiện sau đây đợc coi là biến chứng của sốt mò: tổn thơng phổi nặng (có tổn thơng phổi và khó thở, nhịp thở 25 lần/phút), tụt huyết áp, tổn thơng thần kinh trung ơng (TKTƯ), vàng da/tăng bilirubin máu, suy thận (creatinin máu 130 àmol/L), giảm tiểu cầu nặng (tiểu cầu < 50 G/L), xuất huyết tiêu hóa. - Xét nghiệm chẩn đoán: Bệnh nhân nghiên cứu đợc lấy máu khi vào viện và trớc khi ra viện để làm xét nghiệm huyết thanh học; một số đợc sinh thiết tổ chức vết loét. Các xét nghiệm chẩn đoán bao gồm IgM và IgG ELISA, test nhanh, IFA và IHC; ELISA và test nhanh đợc thực hiện tại Viện YHLSCBNĐ; IFA và IHC đợc thực hiện tại CDC Hoa kỳ. Bệnh nhân nghiên cứu đợc coi là ca bệnh sốt mò khi có xét nghiệm đặc hiệu cho orientia dơng tính. Độ nhạy của ELISA và test nhanh đợc xác định trên cơ sở so sánh với xét nghiệm IFA chuẩn; độ đặc hiệu trên cơ sở xét nghiệm các mẫu huyết thanh của ngời không sốt đến khám sức khoẻ tại Bệnh viện Bạch mai. - Điều trị và theo dõi: Bệnh nhân nghi ngờ sốt mò đợc điều trị doxycycline, chloramphenicol, hoặc phác đồ phối hợp hai loại thuốc. Bệnh nhân đợc theo dõi lâm sàng hàng ngày, làm lại các xét nghiệm cận lâm sàng khi cần. Thời gian cắt sốt đợc tính từ khi bắt đầu kháng sinh đặc hiệu cho đến khi nhiệt độ xuống 37 0 C mà không sử dụng thuốc hạ nhiệt. - Xử lý kết quả: Kết quả nghiên cứu đợc xử lý theo phơng pháp thống kê y học, sử dụng phần mềm Epi Info phiên bản 3.3.2. Các trị số trung bình sẽ đợc so sánh, sử dụng test ANOVA; các trị số tỷ lệ test khi bình phơng hoặc Fisher exact test. 7 Chơng 3: Kết quả nghiên cứu Trong 2 năm 2001-2003 có tất cả 749 bệnh nhân sốt cấp tính thoả mãn tiêu chuẩn lựa chọn đã đợc đa vào nghiên cứu; 251 bệnh nhân sốt mò đã đợc xác định và đa vào phân tích số liệu cuối cùng, trong đó, 247 ngời có IgM ELISA với O.tsutsugamushi dơng tính; 3 ngời có IgG ELISA (+) và 1 ngời có test nhanh (+), và có vết loét đặc hiệu ngoài da. 3.1. Một số đặc điểm dịch tễ học Bảng 3.1. Tỷ lệ sốt mò tại Viện YHLSCBNĐ và tỷ lệ sốt mò trong sốt không rõ căn nguyên Năm nghiên cứu Số BN điều trị tại Viện Số BN đợc khảo sát Số BN sốt mò xác định Tỷ lệ sốt mò điều trị tại Viện Tỷ lệ sốt mò trong BN sốt đợc khảo sát 2001-2002 3262 453 160 4,9% 35,3% 2002-2003 3964 296 91 2,3% 30,7% Nhận xét: Trong 2 năm 2001-2003, sốt mò chiếm tỷ lệ 4,9% và 2,3% trong số các bệnh nhân điều trị tại Viện YHLSCBNĐ; chiếm 35,3% và 30,7% trong sốt không rõ căn nguyên. Trong số 251 bệnh nhân có 127 nam (chiếm 50,6%) và 124 nữ (chiếm 49,4%); tuổi trung bình là 45,85 17,56 (giới hạn 10 83 tuổi). Bệnh nhân đến từ 24 tỉnh và thành phố Miền Bắc và Bắc Trung bộ, bao gồm 125 huyện và 225 xã; thời gian mắc bệnh là tất cả các tháng trong năm, cao điểm là từ tháng 5 đến tháng 11 đối với năm 2001và từ tháng 5 đến tháng 9 đối với năm 2002. 141 bệnh nhân là ngời làm ruộng (chiếm 56,2%); 183 ngời sống ở nông thôn (chiếm 72,9%), 27 ngời ở thị xã/thị trấn (10,8%), và 19 ngời ở rừng núi (7,6%). 3.2. Đặc điểm lâm sng Thời gian bị bệnh trung bình trớc khi vào viện là 10,3 4,2 ngày (3-30 ngày); 58 bệnh nhân (23,1%) nhập viện trong tuần bệnh thứ nhất, 155 ngời (61,8%) ở tuần bệnh thứ hai, 38 ngời (15,1%) ở tuần bệnh thứ ba và muộn hơn. 8 64,9% số bệnh nhân có khởi phát bệnh đột ngột, 88,4% có rét run, 81,2% có đau đầu, và 67,7% có đau mỏi ngời. Bảng 3.2. Các biểu hiện chính của bệnh nhân sốt mò Biểu hiện/Biến đổi Số BN Tỷ lệ % Sốt 251 100% Xung huyết da/kết mạc mắt 221 88,0% Có vết loét 163 64,9% Phát ban 86 34,3% Phù 72 29,0% Sng hạch 160 63,7% Gan to 138 55,0% Lách to 45 17,9% Tổn thơng TKTƯ 45 18,0% Tổn thơng phổi 110 43,8% Tràn dịch thanh mạc 32 12,7% Biểu hiện tuần hoàn 19 7,8% Giảm tiểu cầu 70 28,6% Rối loạn chức năng gan 196 78,1% Rối loạn chức năng thận 116 46,2% Nhận xét: Các biểu hiện lâm sàng có tỷ lệ cao là sốt, xung huyết da/mắt, vết loét ngoài da, sng hạch, gan to, tổn thơng phổi, phát ban, phù; các biểu hiện ít gặp hơn là tổn thơng thần kinh trung ơng, lách to, tràn dịch thanh mạc, biểu hiện tuần hoàn. Các biến đổi cận lâm sàng thờng gặp bao gồm rối loạn chức năng gan, rối loạn chức năng thận, và giảm tiểu cầu. Bảng 3.3. Vị trí loét ở bệnh nhân sốt mò Vị trí n Tỷ lệ % Vị trí n Tỷ lệ % Bẹn 27 16% Mi mắt 4 2,4% Bìu 31 18,3% Mũi 1 0,6% Dơng vật 5 3,0% Cổ 7 4,1% Môi lớn sinh dục 3 1,8% Bụng 19 11,2% Rìa hậu môn 3 1,8% Lng 8 4,7% Mông 1 0,6% Vai 3 1,8% Nách 32 18,9% Chân 2 1,2% Ngực/vú 16 9,5% Tay 7 4,1% 9 Nhận xét: Vết loét đợc phát hiện nhiều nhất ở các vùng da kín nh nách, bìu, bẹn, và các vùng bụng, ngực/vú. Những vị trí khác gặp ít vết loét hơn là lng, cổ, dơng vật, mi mắt, v.v Hạch to: Sng hạch khu vực vết loét đợc phát hiện ở 120 ngời, chiếm 47,8% số bệnh nhân nghiên cứu; sng hạch toàn thân 108 ngời (43,0%). Hạch cổ bị ảnh hởng thờng xuyên nhất (33,9% số BN), tiếp đó hạch nách (29,5%) và hạch bẹn (27,5%); 25,9% số BN có hai nhóm hạch bị ảnh hởng, 11,2% số BN có ba nhóm hạch to và 6,0% chỉ có một nhóm hạch to. Các hình ảnh tổn thơng trên phim X-quang lồng ngực ở bệnh nhân sốt mò: Phim X-quang lồng ngực đợc lu giữ từ 72 bệnh nhân; 33 BN không có hình ảnh tổn thơng trên phim, chiếm 45,8%; 39 BN có tổn thơng, chiếm 54,2%. Tổn thơng kẽ phổi chiếm u thế, thể hiện bằng hình ảnh nốt-lới và lới (36 BN-50,0%). Các tổn thơng khác có thể gặp là mờ cả thuỳ phổi (10 BN-13,8%), tràn dịch màng phổi (15 BN-20,8%). Một phần ba số phim phổi có từ 2 tổn thơng trở lên. Bảng 3. 4. So sánh nhóm BN viêm phổi và không viêm phổi Đặc điểm Có viêm phổi (n=39) Không viêm phổi (n=33) P Tiểu cầu < 50 G/L 15,4% 0% <0,05*** Albumin máu giảm 85,3% 50% <0,05** Tụt huyết áp 15,4% 0% <0,05*** Tràn dịch thanh mạc 33,3% 0% <0,0001*** Vàng da 17,9% 0% <0,01*** Có biến chứng 69,2% 12,1% <0,00001*** * ANOVA ** Khi bình phơng ***Fisher exact test Nhận xét: Các bệnh nhân viêm phổi có nhiều biểu hiện nặng và biến chứng hơn so với nhóm không viêm phổi. Tổn thơng TKTƯ: Các biểu hiện thần kinh bao gồm biểu hiện não (12,0% số bệnh nhân), viêm màng não (8,8%), và tổn thơng thần kinh khu trú (0,8% số bệnh nhân). Protein và tế bào DNT thờng biến loạn nhẹ: protein trung bình 1,07 0,59 g/L (0,58 3,1 g/L), tế bào trung bình 52,1 78,5 BC/mm3 (0 290 BC/mm3). 10 Tràn dịch thanh mạc: Tràn dịch thanh mạc xuất hiện ở 12,7% số bệnh nhân, bao gồm tràn dịch màng phổi (23 BN, 9,2%) và tràn dịch màng bụng đơn thuần (3 BN, 1,2%), tràn dịch màng ngoài tim (1 BN, 0,4%), và tràn dịch đa màng (5BN, 2,0%). Biến đổi về huyết học: Thiếu máu đợc phát hiện ở 124 BN (49,6%); trong đó thiếu máu nhẹ (120 g/L > Hb 90 g/L) thấy ở 110 ngời (44,0%), thiếu máu vừa (90 g/L > Hb 60 g/L) 10 BN (4,0%), thiếu máu nặng (Hb < 60g/L) 4 BN (1,6%). Tiểu cầu giảm <100 G/L đợc phát hiện ở 70 ngời (28,6%); 21 BN có tiểu cầu giảm nặng, <50 G/L, chiếm 8,6%. Bảng 3.5. Mối liên quan giữa giảm tiểu cầu và các biểu hiện và biến chứng của sốt mò Biểu hiện Tiểu cầu < 50 G/L Tiểu cầu 50- 100 G/L Tiểu cầu >100 G/L P* Phù 65% 42% 20,9% <0,0001 Albumin hạ 82,4% 80,0% 62,3% <0,05 Tràn dịch thanh mạc 33,3% 18% 9,2% <0,01 Tổn thơng TKTƯ 38,1% 22,0% 14,5% <0,05 Biểu hiện phổi 38,1% 26,5% 10,3% <0,001 Tụt huyết áp 33,3% 13% 2,9% <0,0001 Vàng da 31,6% 22,7% 12,7% <0,05 Suy thận 28,6% 12,0% 5,7% <0,05 Có biến chứng khác ngoài hạ TC 100,0% 60,0% 40,2% <0,0001 * Khi bình phơng Nhận xét: Tỷ lệ nhiều biểu hiện và biến chứng của sốt mò đều cao nhất ở nhóm bệnh nhân có tiểu cầu <50 G/L so với các nhóm có tiểu cầu cao hơn (51 100 và > 100G/L). Rối loạn chức năng gan: Các rối loạn chức năng gan trong sốt mò bao gồm tăng enzyme gan 2 lần bình thờng, gặp ở 173 bệnh nhân, chiếm 82,0%; tăng ALT đợc thấy ở 66,4% và tăng AST ở 76,3% số bệnh nhân; giảm albumin máu < 35 g/L ở 67,2%; và giảm protid toàn phần ở 37,1%. Biểu hiện nặng vàng da/tăng bilirubin máu, 11 gặp ở 16,7% số bệnh nhân. Tình trạng hạ protid máu, phù, và tràn dịch thanh mạc cao hơn ở nhóm bệnh nhân có albumin máu giảm. Rối loạn chức năng thận: Các rối loạn chức năng thận bao gồm tăng creatinin máu, đợc phát hiện ở 12,9% số bệnh nhân; protein niệu ở 50,3%; và hồng cầu niệu ở 15,5% số bệnh nhân. Biến đổi mô bệnh học vết loét: Tại tổ chức vết loét, tổn thơng vi thể quan sát đợc là hoại tử thợng bì, sinh vảy tiết (7/14 BN), quá sản và có xốp bào (10/14 BN); xâm nhiễm tế bào (13/14 BN), viêm huyết quản (12/14 BN). Bảng 3.6. Tần suất của các biểu hiện lâm sàng và các biến đổi cận lâm sàng chính ở bệnh nhân sốt mò Số biểu hiện Số BN Tỷ lệ Số biểu hiện Số BN Tỷ lệ 2 biểu hiện 9 3,6% 8 biểu hiện 43 17,1% 3 biểu hiện 11 4,4% 9 biểu hiện 27 10,8% 4 biểu hiện 27 10,8% 10 biểu hiện 18 7,2% 5 biểu hiện 32 12,7% 11 biểu hiện 6 2,4% 6 biểu hiện 35 13,9% 12 biểu hiện 8 3,2% 7 biểu hiện 34 13,7% 13 biểu hiện 1 0,4% Nhận xét: Tất cả các bệnh nhân sốt mò đều có từ 2 biểu hiện bệnh trở lên, đa số có nhiều biểu hiện cùng một lúc. Bảng 3.7. Các biểu hiện chính của nhóm bệnh nhân sốt mò nhập viện trong tuần bệnh đầu tiên (n=58) Biểu hiện Tỷ lệ Biểu hiện Tỷ lệ Sốt 100% Tổn thơng phổi 34,5% Xung huyết da/mắt 86,2% Biểu hiện tuần hoàn 7,3% Phát ban 39,7% Tràn dịch thanh mạc 6,9% Phù 24,1% Tổn thơng TKTƯ 22,4% Vết loét ngoài da 48,3% Rối loạn chức năng gan 69,0% Hạch to 55,2% Rối loạn chức năng thận 55,2% Gan to 48,3% Giảm tiểu cầu 36,8% Lách to 15,5% Số biểu hiện trung bình 6,5 Nhận xét: Trong tuần bệnh đầu tiên, các biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng chính thờng gặp ở bệnh nhân sốt mò bao gồm sốt, xung huyết da/mắt, vết loét ngoài da, gan to, phát ban, tổn thơng phổi, rối loạn chức năng gan, thận, và giảm tiểu cầu. 12 Bảng 3.8. Tần suất gặp các biểu hiện lâm sàng và biến đổi cận lâm sàng ở nhóm có vết loét và nhóm không có vết loét Biểu hiện Nhóm có vết loét (n=163) Nhóm không có vết loét (n=88) P Sốt 100% 100% >0,05* Xung huyết da/mắt 88,3% 87,5% >0,05* Phát ban 30,1% 42% >0,05* Phù 34,8% 18,4% <0,05* Hạch to 76,7% 39,8% <0,001* Gan to 58,3% 48,9% >0,05* Lách to 22,7% 9,1% >0,05* Tổn thơng phổi 48,5% 70,5% <0,001* Biểu hiện tuần hoàn 9,4% 4,7% >0,05* Tràn dịch thanh mạc 17,2% 4,5% <0,01* Tổn thơng TKTƯ 22,2% 10,2% <0,05* Rối loạn chức năng gan 84,0% 67,0% <0,01* Rối loạn chức năng thận 40,5% 27,3% >0,05* Giảm tiểu cầu 31,9% 22,4% >0,05* * Khi bình phơng ** ANOVA Nhận xét: Bệnh nhân nhóm có vết loét có tỷ lệ tổn thơng phổi, tràn dịch thanh mạc, tổn thơng TKTƯ, và rối loạn chức năng gan cao hơn. ở nhóm không có vết loét, các biểu hiện có tần suất cao là sốt, xung huyết da/mắt, tổn thơng phổi, gan to, phát ban, hạch to, rối loạn chức năng gan thận và giảm tiểu cầu. Biến chứng: Trong số 251 bệnh nhân nghiên cứu, 112 ngời có biến chứng, chiếm tỷ lệ 44,6% Bảng 3.9. Tần suất gặp Biến chứng ở bệnh nhân sốt mò Số biến chứng n Tỷ lệ Số biến chứng n Tỷ lệ Không Biến chứng 139 55,4% 4 Biến chứng 6 2,4% 1 Biến chứng 68 27,1% 5 Biến chứng 3 1,2% 2 Biến chứng 23 9,1% 6 Biến chứng 1 0,4% 3 Biến chứng 11 4,4% Tổng cộng 251 100% 13 Nhận xét: Bệnh nhân chủ yếu có 1-2 biến chứng, nhng cũng thể có nhiều biến chứng cùng một lúc Bảng 3.10. Tần suất của từng biến chứng trong sốt mò Biến chứng N Tỷ lệ % Tổn thơng phổi nặng 39 15,5% Tụt huyết áp 19 7,8% Vàng da/tăng bilirubin máu 42 16,7% Suy thận 22 8,8% Tổn thơng TKTƯ 45 18,0% Xuất huyết tiêu hóa 5 2,0% Giảm tiểu cầu < 50G/L 21 8,4% Nhận xét: Các biến chứng xảy ra nhiều nhất là tổn thơng phổi nặng, tổn thơng thần kinh trung ơng, vàng da; các biến chứng ít phổ biến hơn là suy thận, tụt huyết áp, giảm tiểu cầu < 50G/L. Xuất huyết tiêu hoá là một biến chứng ít gặp. 3.3. Sốt mò ở một số nhóm đối tợng đặc biệt 3.3.1. Sốt mò ở phụ nữ có thai Có 5 bệnh nhân là phụ nữ có thai tuổi từ 21 đến 31, tuổi thai từ 26 tuần đến 39 tuần. Tất cả các phụ nữ mang thai đều có bệnh diễn biến nặng với các biến chứng nh suy hô hấp, tụt huyết áp, giảm tiểu cầu nặng. Chỉ có 1 bệnh nhân không có biến chứng về thai sản; 4 ngời khác bị đẻ non hoặc chuyển dạ sau khi bị bệnh; con cân nặng khi sinh thấp hoặc chết. Bảng 3.11. So sánh sốt mò ở phụ nữ có thai và không có thai Đặc điểm Có thai (n=5) Không có thai (n=19) P Phù 60% 26,3% >0,05** Suy hô hấp 60% 15,8% >0,05** Tụt huyết áp 40% 5,3% >0,05** Vàng da 40% 5,3% >0,05** Tràn dịch thanh mạc 40% 15,8% >0,05** Có biến chứng 80% 26,3% <0,05** Albumin máu hạ 100% 53,8% >0,05** Tiểu cầu < 50 G/L 40% 21,1% >0,05** * ANOVA test ** Fisher exact test 14 Nhận xét: Tỷ lệ có biến chứng và biểu hiện của sốt mò cao hơn ở nhóm phụ nữ mang thai so với nhóm phụ nữ không mang thai. 3.3.2. Sốt mò ở ngời cao tuổi Bảng 3.12. Diễn biến sốt mò ở ngời 60 tuổi và < 60 tuổi Biểu hiện BN 60 tuổi (n=62) BN < 60 tuổi (n=163) P Phù 43,3% 23,5% <0,01** Suy hô hấp 24,2% 13,5% <0,05** Vàng da 19,4% 16,0% >0,05** Tràn dịch thanh mạc 17,7% 10,4% >0,05** Albumin máu hạ 88% 58,5% <0,01** Có biến chứng 61,3% 44,8% <0,05** Suy thận 16,1% 7,4% <0,05** Tiểu cầu < 50 G/L 8,1% 8,6% >0,05*** Tỷ lệ tử vong 4,9% 0% <0,05*** Thời gian cắt sốt 2,2 1,87 2,3 2,46 >0,05* * ANOVA **Khi bình phơng *** Fisher exact test Nhận xét: Sốt mò ở ngời cao tuổi thờng nặng hơn so với nhóm đối chứng. Tỷ lệ bệnh nhân bị phù, có albumin máu giảm, suy thận, và có biến chứng ở nhóm 60 tuổi cao hơn so với nhóm <60 tuổi. 3.4. Đánh giá các xét nghiệm chẩn đoán sốt mò IgM và IgG ELISA, test nhanh đợc đánh giá độ nhạy khi xét nghiệm các mẫu huyết thanh của 14 bệnh nhân đợc khẳng định sốt mò trên cơ sở IHC và IFA. Độ đặc hiệu đợc xác định trên cơ sở xét nghiệm các mẫu huyết thanh của những ngời không sốt đến khám sức khoẻ tại BV Bạch mai. Bảng 3.13. Độ nhạy, và độ đặc hiệu của các xét nghiệm chẩn đoán sốt mò so với IFA Xét nghiệm Độ nhạy (n=số mẫu) Độ đặc hiệu (n=số mẫu) IgM ELISA 100% (n=12) 95% (n=20) IgG ELISA 88,2% (n=17) 100% (n=20) Test nhanh 95,2% (n=21) 95% (n=20) [...]... sánh kết quả điều trị của các phác đồ khác nhau ở các nhóm bệnh nhân theo biến chứng và tuần bệnh đợc điều trị 3.5 Kết quả điều trị Thời gian cắt sốt trung bình của những bệnh nhân đợc điều trị kháng sinh là 2,6 2,2 ngày; Số bệnh nhân có thời gian cắt sốt 2 ngày là 136 ngời, chiếm 58,9% Bảng 3.14 Thời gian cắt sốt ở các nhóm bệnh nhân theo tuần bắt đầu điều trị và biến chứng Tuần điều trị/ Biến chứng... ruộng và ngời sống ở nông thôn là đối tợng chính bị bệnh 18 4.2 đặc điểm lâm sng Bệnh nhân nhập viện chủ yếu ở tuần bệnh thứ hai và muộn hơn Nh vậy, trong thời gian 2001-2003, phần lớn bệnh nhân sốt mò không đợc chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời Sự thiếu hiểu biết về lâm sàng, thiếu kiến thức dịch tễ học, và thiếu xét nghiệm chẩn đoán là những nguyên nhân của tình trạng này Tần suất gặp các biểu hiện lâm. .. nặng của bệnh, khả năng chi trả của ngời bệnh, và khả năng chẩn đoán sốt mò của các bác sỹ tại cơ sở y tế địa phơng Cấu trúc lứa tuổi của bệnh nhân có thể phản ánh mức độ phơi nhiễm với sốt mò ở các vùng bệnh lu hành Phân bổ của bệnh theo tháng phù hợp nhận định của Bùi Đại và Berman, Nguyễn Văn Sơn, Lê Đăng Hà, và phù hợp với mùa phát triển của mò Nghiên cứu một lần nữa khẳng định sốt mò là bệnh của... thần kinh trung ơng, vàng da, suy thận) Chơng 4: bn luận 4.1 một số đặc điểm dịch tễ học của sốt mò Tỷ lệ sốt mò 4,9% và 2,3% trong số các bệnh nhân điều trị tại Viện YHLSCBNĐ năm 2001 và 2002; 35,3% và 30,7% trong sốt không rõ nguyên nhân, cao hơn so với một số tác giả ở các nớc khác (Brown, Phongmany, Murdoch), khẳng định sốt mò là căn nguyên gây sốt quan trọng ở các bệnh nhân điều trị tại Viện trong... nhanh có độ nhạy và độ đặc hiệu cao, hoàn toàn có thể sử dụng cho chẩn đoán sốt mò ở Việt Nam 4.5 Kết quả điều trị Thời gian cắt sốt: Thời gian cắt sốt trung bình của các bệnh nhân tơng tự nh của Lê Đăng Hà và Cao Văn Viên, dài hơn so với Đỗ Văn Thành; tỷ lệ bệnh nhân hết sốt trong vòng 2 ngày thấp hơn so với Berman và Hazlett Những bệnh nhân đợc điều trị ở tuần bệnh thứ ba có thời gian cắt sốt nhanh hơn... có diễn biến bệnh nặng và có biến chứng về thai sản nh sảy thai, đẻ non; con chết hoặc cân nặng khi sinh thấp - Ngời cao tuổi mắc sốt mò thờng có nhiều biến chứng và biểu hiện bệnh hơn so với nhóm ít tuổi hơn, và có tỷ lệ tử vong cao hơn 2 Giá trị chẩn đoán của một số phơng pháp xét nghiệm bệnh sốt mò: Các xét nghiệm IgM, IgG ELISA và test nhanh chẩn đoán sốt mò có độ nhạy và độ đặc hiệu cao so với xét... thận, và giảm tiểu cầu cũng gặp ở tần suất cao trong tuần bệnh này Các bác sỹ lâm sàng có thể dựa trên các biểu hiện này để có định hớng trong chẩn đoán và điều trị sốt mò ở giai đoạn sớm So sánh biểu hiện của sốt mò ở nhóm bệnh nhân có vết loét và nhóm không có vết loét: Phân tích về tần suất biểu hiện lâm sàng ở nhóm bệnh nhân có vết loét và nhóm không có vết loét có hai ý nghĩa Thứ nhất, sốt mò tái... những bệnh nhân đợc điều trị ở hai tuần bệnh đầu Kết quả này hoàn toàn phù hợp với tác dụng kìm khuẩn của kháng sinh và vai trò quan trọng của miễn dịch tế bào và miễn dịch dịch thể trong sự khỏi bệnh Những bệnh nhân đợc điều trị sớm cha có đáp ứng miễn dịch và vì vậy, có thời gian cắt sốt dài hơn so với những bệnh nhân đợc điều trị muộn Tuy nhiên, điều trị sớm sẽ ngăn ngừa bệnh tiến triển nặng và có... những đặc điểm rất quan trọng đối với các thầy thuốc lâm sàng 4.3.2 Sốt mò ở ngời cao tuổi Đây là nghiên cứu đầu tiên phân tích diễn biến sốt mò ở nhóm bệnh nhân cao tuổi và cho thấy sốt mò có diễn biến nặng hơn ở nhóm bệnh nhân này, nguyên nhân có thể là do chức năng của các hệ cơ quan (hô hấp, tuần hoàn, gan, thận) ở ngời cao tuổi rất nhạy cảm 21 22 với sốt và các biến đổi bệnh lý trong sốt mò, tình... quá trình bệnh, và vai trò của các bệnh có sẵn Nhận định này đặt ra yêu cầu chẩn đoán sớm, chăm sóc và điều trị thích hợp cho nhóm bệnh nhân sốt mò là ngời cao tuổi chloramphenicol Kết quả nghiên cứu không cho thấy tác dụng vợt trội của doxycycline so với chloramphenicol ở tất cả các nhóm bệnh nhân theo thời gian bị bệnh trớc điều trị, có hoặc không có biến chứng Mặc dù vậy, theo Oaks, Wat và Wisseman, . đề tài Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, phơng pháp chẩn đoán và điều trị bệnh sốt mò (scrub typhus) có ý nghĩa khoa học và có giá trị thực tiễn. Mục tiêu nghiên cứu: 1. Mô tả một số đặc điểm dịch. Trờng đại học y h nội Phạm thị thanh thủy Nghiên cứu đặc điểm lâm sng, phơng pháp chẩn đoán v điều trị bệnh sốt mò (scrub typhus) Chuyên ngành: Truyền nhiễm Mã số: 3.01.40. tuổi hơn, và có tỷ lệ tử vong cao hơn. 2. Giá trị chẩn đoán của một số phơng pháp xét nghiệm bệnh sốt mò: Các xét nghiệm IgM, IgG ELISA và test nhanh chẩn đoán sốt mò có độ nhạy và độ đặc hiệu