Điều trị suy tim Suy tim là hội chứng xảy ra khi cung lượng tim giảm, không đáp ứng được nhu cầu chuyển hóa của cơ thể, là hậu quả của nhiều bệnh khác nhau như cao áp huyết, bệnh mạch vành, bệnh van tim, bệnh cơ tim…Suy tim do giảm sức co bóp của cơ tim gọi là suy tim tâm thu, do giảm tính đàn hồi cản trở sự làm đầy tâm thất trong thời kỳ tim giãn gọi là suy tim tâm trương. Dù do nguyên nhân nào, đặc tính của suy tim là tiến triển từ nhẹ đến nặng dần, gây tử vong sau một thời gian. Bảng xếp lọai của Hội Tim Mạch New York (NYHA) dựa vào triệu chứng cơ năng: Lọai I : Không có triệu chứng trong sinh họat thông thường Lọai II : Họat động thông thường gây mệt, hồi hộp, khó thở Lọai III : Họat động nhẹ hơn thông thường gây mệt, hồi hộp, khó thở Lọai IV: Triệu chứng khi nghỉ, bất cứ họat động nào cũng tăng triệu chứng. Bảng xếp lọai của các hội Tim Mạch Hoa kỳ năm 2005 (American College of Cardiology và American Heart Association- ACC/AHA 2005) dựa vào thay đổi vê cấu trúc và có tính chất phòng ngừa. • Giai đọan A Có nguy cơ bệnh tim mạch, không có sang thương cơ th ể • Giai đọan B Có sang thương cơ thể, không có triệu chứng. • Giai đọan C Hiện có triệu chứng họặc đã có triệu chứng • Giai đọan D Triệu chứng nặng dù đã được điều trị bằng thuốc tối đa, c Một khi có sang thương cơ thể (thí dụ nhồi máu cơ tim), cơ tim sửa đổi cấu trúc (remodeling) do tác động của các yếu tố cơ học, nội tiết-thần kinh và di truyền làm thay đổi kích thước, hình dáng và sự họat động của tim. Hậu quả của sự sửa đổi cấu trúc là dày thất, xơ hóa mô kẽ, giảm tế bào cơ tim, thay đổi của hệ dẫn truyền, mất sự đồng bộ trong sự co thắt các buồng tim (asynchronism) gây suy tim và lọan nhịp tim. Trước đây điều trị suy tim chỉ là điều trị triệu chứng, nhằm làm giảm sung huyết bằng lợi tiểu và digoxin. Trong hai thập kỷ vừa qua, những nghiên cứu về sinh lý bệnh đã thay đổi hẳn quan niệm điều trị. Ngày nay suy tim là bệnh chữa được, không những có thể giảm triệu chứng, giúp bệnh nhân dễ chịu mà còn có thể kéo dài đời sống và có thể ngăn ngừa đươ.c.Từ sự điều trị sung huyết cổ diển đến quan niệm về huyết động học sử dụng các chất giãn mạch để giảm tiền tải và hậu tải, đến quan niệm về các biến đổi về nội tiết và thần kinh chống lại hậu quả của sự họat hóa của hệ thống reni-angotensin- aldosteron và của hệ thần kinh giao cảm. Gần đây người ta lại chú ý đến vai trò của các chất vận mạch được tiết từ cơ tim có tác dụng như là các chất tự tiệt và cận tiết (autocrine và paracrine) như beta natriuretic peptide. Điều chỉnh beta natriuretic peptide bằng thuốc ức chế thụ cảm angiotensin tỏ ra có lợi trong điều trị suy tim. Điều trị suy tim là điều trị toàn diện gồm: • Thay đổi cách sinh họat như ăn giảm muối, hạn chế nước, giảm cân, tập luyện • Tránh các thuốc làm suy tim như thuốc chống viêm không steroid, ức chế calci, metformin, thiazolidinediones, • điều trị các bệnh kết hợp như bệnh tuyến giáp trạng, tiểu đường, nhiễm trùng, thiếu máu, nghẹt thở ngáy, • điều trị bệnh cơ bản gây suy tim như bệnh van tim (giải phẫu van), bệnh mạch vành (nong mạch vành, ghép mạch vành) • điều trị lọan nhịp tim như rung nhĩ, • điều trị bằng dụng cụ như đặt máy phá rung tim (implantable cardioverterđefibrillator therapy), điều trị tái lập sự đồng bộ (cardiac resynchronization therapy). Trong phạm vi bài này ta đề cập đến điều trị suy tim tâm thu mãn bằng thuốc. Vì suy tim tiến triển từ nhẹ đến nặng nên điều trị suy tim tiến hành từng bước, bước sau cao hơn bước trước, có tính chất cộng thêm. Trong thứ tự dùng thuốc có thể bắt đầu bằng thuốc ức chế men chuyển hoặc ức chế beta. Vì các nghiên cứu về điều trị suy tim bằng ức chế men chuyển được báo cáo trước nên ta thường bắt đầu dùng ức chế men chuyển trước. 1. Ức chế men chuyển. Có chỉ định trong tất cả các trường hợp suy tim. Suy thận và ho không phải là các chống chỉ định tuyệt đối. Khi áp huyết thấp dưới 100mg Hg hoặc creatinin tăng, cần theo dõi sát khi bắt đầu. Các chất ức chế men chuyển đều có tác dụng đồng lọai giống nhau. Nên bắt đầu bằng liều nhỏ rồi tăng dần mỗi 2-4 tuần. Thí dụ dùng lisinopril 5 mg/ngày, tăng dần đến liều mục tiêu 20mg/ngày. Vẫn còn bàn cãi về nên dùng liều cao hay thấp. Vì các nghiên cứu đều được thực hiện với liều cao do đó nên dùng liều cao nếu bệnh nhân chấp nhận đươ.c. 2. Ức chế beta có chỉ định trong tất cả các trường hợp suy tim trừ khi bệnh nhân có triệu chứng khó thở khi nghỉ hoặc không ổn định về huyết động học hoặc có chống chỉ định như nhịp tim châ.m. Các nghiên cứu cho thấy carvedilol, metoprolol và bisoprolol giảm tỉ lệ tử vong 34%. Các thuốc này đều có tác dụng ngang nhau. Nên bắt đầu bằng liều nhỏ rồi tăng dần đến liều tối đa có thể chấp nhận đươ.c. Mục đích của điều trị bằng ức chế beta là làm chậm sự tiến triển của suy tim, không phải là điều trị triệu chứng, nên chỉ thêm ức chế beta khi bệnh nhân đã ổn đi.nh. Nếu trong khi điều trị mà bênh nhân bị phù, khó thở, cần phải giảm liều, thêm lợi tiểu hoặc ngưng thuốc. Không dùng các chất ức chế beta có họat tính giao cảm như pindolol và acebutolol. Tác dụng kéo dài đời sống của ức chế beta tăng thêm nếu điều trị cùng với ức chế men chuyển. Carvedilol giảm huyết áp mạnh hơn metoprolol nên những bệnh nhân có áp huyết thấp dễ chấp nhận metoprolol hơn. 3. Ức chế thụ cảm angiotensin II có tác dụng bằng hay kém hơn ức chế men chuyển, giá thành lại cao hơn. Chỉ dùng ức chế thụ cảm angiotensin II khi bệnh nhân không chấp nhận được ức chế men chuyển. 4. Hydrlazine và nitrates. Nghiên cứu cho thấy hydralazine và nitrates có tác dụng ở người Mỹ gốc Phi châu nhưng hướng dẫn điều trị của ACC/AHA 2005 cho dùng phổ biến trên tất cả các bệnh nhân. Hydralazine và dinitrate hoặc mononitrate có tác dụng ít hơn ức chế men chuyển, có chỉ định khi bệnh nhân không chấp nhận được ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ cảm angiotensin II. Bắt đầu hydralazine bằng liều nhỏ 25mg 3 lần /ngày, tăng dần lên đến 100mg 3 lần/ngày và isosorbide dinitrate 40mg 3 lần/ngày hoặc mononitrate 40mg-120mg/ngày. 5. Digoxin dùng để giảm triệu chứng như mệt, khó thở và ở bệnh nhân có rung nhĩ để kiểm sóat nhịp thất. Digoxin được chứng tỏ giảm số lần nhập viện nhưng không giảm tỉ lệ tử vong. Điều trị bằng digoxin giảm triệu chứng khi nồng độ huyết tương của digoxin ở trong giới hạn từ 0.5 đến 0.8 ng/ml, triệu chứng tăng lên khi nồng độ huyết thanh ở mức 1.2ng/ml. Nên bắt đầu digoxin khi phân xuất cung lượng tim (Ejection Fraction) giảm dưới 40% dù đã được điều trị bằng ức chế men chuyển, ức chế bêta và lợi tiểu với liều thích hơ.p. Nên dùng liều trung bình 0.125mg, nhất là ở người già và có tiềm năng suy thâ.n. 6. Lợi tiểu. Có thể dùng lợi tiểu thiazide trong trường hợp nhẹ và chức năng thận tốt. Cần dùng lợi tiểu tác dụng trên quai Henlé (loop diuretic) như furosemide trong trường hợp phù phổi và phù ngọai biên. Điều trị lợi tiểu quá lố làm giảm thể tích máu lưu thông gây suy thận và hạ áp huyết nhất là khi dùng chung với ức chế men chuyển, ức chế thụ cảm angiotensin II và ức chế beta. Thường bắt đầu bằng liều 20-40mg uống ở bệnh nhân ngọai chẩn, tăng lên theo nhu cầu. Mục tiêu là giảm cân ngặng từ 0.5 đến 1 kg/ngày. Tiêm tĩnh mạch có tác dụng mạnh hơn là uống đối với cùng một liều tương tự. Truyền tĩnh mạch liên tục có thể có tác dụng tốt hơn là chích tĩnh mạch từng liều riêng biê.t. Có ý kiến cho răng nên dùng một liều duy nhất/ngày hơn là phân chia thành từng liều nhỏ hơn. Có thể dùng furosemide cùng với thiazide để tăng tác du.ng. Khi đã đạt tác dụng, cần duy trì để tránh bị phù trở la.i. 7. Thuốc chống aldosterone. Spironolactone và eplerenone cạnh tranh với aldosterone đối với thụ cảm minerlosteroid, kéo dài đời sống ở một số bệnh nhân chọn lo.c. Spironolactone giảm 30% tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân suy tim lọai IV hoặc lọai III đã được điều trị bằng ức chế men chuyển và lợi tiểu furosemide. Hướng dẫn của ACC/AHA 2005 cho rằng chống aldosterone có lợi đối với bệnh nhân suy tim nặng và trung bình mà được theo dõi sát về potassium và chức năng thâ.n. Liều trung bình là 25mg/ngày. Tác dụng của thuốc chống aldosterone đối với bệnh nhân suy tim nhẹ -trung bình không được xác nhâ.n. 8. Statins. Các thuốc statins giảm cholesterol, có tác dụng ngừa bệnh tim mạch tiên cấp và thứ cấp. Statins cũng có tác dụng độc lập riêng biệt kéo dài đời sống của người bị suy tim. 9. Ức chế calci. Các nghiên cứu đầu tiên cho thấy thuốc ức chế calci nói chung có tác dụng bất lợi đối với người suy tim. Các nghiên cứu sau này cho thấy amlodipine và felodipine không có hại, có thể dùng điều trị cao áp huyết và cơn đau thắt ngực ở người suy tim. Tóm lại một sự điều trị liên tục, có theo dõi sát dựa trên những hiểu biết mới về sinh lý bệnh có thể làm giảm triệu chứng, cải thiện phẩm chất đời sống và giảm tỉ lệ tử vong của bệnh nhân suy tim. Tài liệu tham khảo: William E. Chavey và csv. Guideline for the management of heart failure caused by systolic dysfunction. Amer. Fam. Phys., 2001, 64,769-1054 Mariel Jessup và csv. Heart failure, NEJM 2003, 348, 20072018 Clyde W. Yancy và csv. Evidence-based medical therapy and device therapy for heart failure: Points of emphasis in the new 2005 ACC/AHA guidelines. . lợi trong điều trị suy tim. Điều trị suy tim là điều trị toàn diện gồm: • Thay đổi cách sinh họat như ăn giảm muối, hạn chế nước, giảm cân, tập luyện • Tránh các thuốc làm suy tim như thuốc. vành, bệnh van tim, bệnh cơ tim Suy tim do giảm sức co bóp của cơ tim gọi là suy tim tâm thu, do giảm tính đàn hồi cản trở sự làm đầy tâm thất trong thời kỳ tim giãn gọi là suy tim tâm trương therapy). Trong phạm vi bài này ta đề cập đến điều trị suy tim tâm thu mãn bằng thuốc. Vì suy tim tiến triển từ nhẹ đến nặng nên điều trị suy tim tiến hành từng bước, bước sau cao hơn bước