Đang tải... (xem toàn văn)
Nghiên cứu điều trị đứt dây chằng chéo trước khớp gối bằng phẫu thuật nội soi sử dụng gân cơ bán gân và gân cơ thon
bộ giáo dục v đo tạo bộ quốc phòng Học viện quân y #" Đặng hong Anh t ngiệp Nghiên cứu điều trị đứt dây chằng chéo trớc khớp gối bằng phẫu thuật nội soi sử dụng gân cơ bán gân v gân cơ thon Chuyên ngành : Chấn thơng Chỉnh hình Mã số : 62.72.07.25 Tóm tắt luận án tiến sỹ y học H nội - 2009 Công trình đợc hoàn thành tại Học viện Quân y Hớng dẫn khoa học: - PGS.TS. Trần Đình Chiến - TS. Phạm Đăng Ninh Phản biện 1: PGS.TS. Nguyễn Văn Huy Phản biện 2: PGS.TS. Lê Chí Dũng Phản biện 3: PGS.TS. Nguyễn Thái Sơn Luận án đã đợc bảo vệ trớc hội đồng chấm luận án cấp nhà nớc. Họp tại Học viện Quân y, vào hồi 8 giờ 30, ngày 4 tháng 8 năm 2009 Có thể tìm hiểu luận án tại: - Th viện quốc gia - Th viện Học viện Quân y - Bộ môn Chấn thơng Chỉnh hình - HVQY CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ CỦA TÁC GIẢ CÓ LIÊN QUAN TỚI LUẬN ÁN 1. Đặng Hoàng Anh (2008), “Phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước bằng gân chân ngỗng chập đôi: kỹ thuật 2 đường mổ”, Tạp chí y học thành phố Hồ Chí Minh, Số đặc biệt chuyên đề ngoại chuyên ngành, phụ bản của tập 12 (4), tr. 74 - 78. 2. Đặng Hoàng Anh (2008), “Kết quả phẫu thuật nội soi tạo hình dây chằng chéo trước kh ớp gối sử dụng mảnh ghép gân cơ chân ngỗng chập đôi tại Bệnh viện 103”, Y học thực hành, (620-621), tr. 193-201. 3. Đặng Hoàng Anh, Nguyễn Đình Thành (2008), “Kết quả bước đầu phẫu thuật tạo hình dây chằng chéo trước khớp gối bằng kỹ thuật nội soi”, Tạp chí y học quân sự, (2), tr. 39 - 41. 4. Đặng Hoàng Anh, Nguyễn Bá Ngọc (2005), “Hư khớp đùi chày: các giai đoạn và chỉ định điều trị”, Tạp chí thông tin y dược, (4), tr. 9 – 11. 5. Đặng Hoàng Anh, Nguyễn Bá Ngọc (2005), “Hư khớp gối sau đứt dây chằng chéo trước”, Tạp chí thông tin y dược, (2), tr. 13 – 15. 1 Đặt vấn đề Đứt dây chằng chéo trớc là một thơng tổn hay gặp mà nguyên nhân là do các chấn thơng thể thao hoặc do tai nạn giao thông, tai nạn lao động. Khớp gối bị mất vững có thể dẫn đến rổn thơng sụn chêm, sụn khớp gây thoái hoá khớp, vì vậy chỉ định phẫu thuật tái tạo là cần thiết. Có nhiều phơng pháp điều trị đứt dây chằng chéo trớc: điều trị bảo tồn và điều trị bằng phẫu thuật. Tất cả các phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trớc đều nhằm mục đích phục hồi lại dây chằng, làm cho khớp gối vững trở lại, trả lại chức phận và biên độ vận động bình thờng của khớp gối cho ngời bệnh. Phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trớc làm khớp ít bị tổn thơng hơn và khả năng phục hồi vận động khớp đợc nhanh hơn. Có hai chất liệu tự thân đợc sử dụng rộng rãi để thay thế dây chằng chéo trớc là gân bánh chè và các gân bán gân đơn thuần hoặc kết hợp với gân cơ thon. Để cố định mảnh ghép gân chân ngỗng trong đờng hầm xơng đùi và xơng chày, hiện nay có nhiều cách nh kỹ thuật endobuton, chốt ngang trực tiếp, chốt ngang gián tiếp, vít chèn Tuy nhiên cha có kỹ thuật nào thực sự u việt. Cố định mảnh ghép trong đờng hầm (ĐH) xơng bằng vít chèn vẫn là kỹ thuật cố định đợc áp dụng rộng rãi. Trên thế giới có nhiều công trình nghiên cứu sử dụng mảnh ghép gân chân ngỗng ứng dụng trong lâm sàng bằng kỹ thuật nội soi cho kết quả tốt. ở Việt Nam những nghiên cứu này còn cha nhiều, đồng thời cha có công trình nào nghiên cứu về độ vững chắc tại vị trí cố định bằng vít chèn và sự biến dạng của mảnh ghép gân cơ bán gân và gân cơ thon chập đôi của ngời Việt Nam dới tác động của các lực trong hoạt động bình thờng của khớp gối. 2 Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi tiến hành đề tài này với những mục tiêu sau: 1. Xác định lực làm đứt hoặc nhổ và độ gin của mảnh ghép gân cơ bán gân và gân cơ thon chập đôi của ngời Việt Nam trên mô hình cố định mảnh ghép trong đờng hầm xơng chày bò cái bằng vít chèn. 2. Đánh giá kết quả của phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trớc bằng kỹ thuật nội soi với chất liệu gân cơ bán gân và gân cơ thon chập đôi. Bố cục của luận án: 136 trang, gồm 4 chơng. Phần tổng quan 36 trang (gồm 2 bảng, 21 hình minh hoạ và 1 đồ thị); phần đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 23 trang (gồm 20 hình ảnh minh hoạ); phần kết quả nghiên cứu 33 trang (gồm 28 bảng, 18 hình ảnh minh hoạ và 8 đồ thị) và phần bàn luận 39 trang. Danh sách 47 bệnh nhân, danh mục 151 tài liệu tham khảo (tiếng Việt: 34; tiếng Anh: 74 và tiếng Pháp: 43). Chơng 1 Tổng quan 1.1. Thơng tổn đứt dây chằng chéo trớc * Các nghiệm pháp thăm khám: Lâm sàng (Dấu hiệu Lachman, dấu hiệu Chuyển trục xoay ra trớc và dấu hiệu ngăn kéo trớc), cận lâm sàng (chụp phim nghiêng khớp gối ở t thế gấp 10 0 - 20 0 có treo tạ). * Các phơng pháp điều trị đứt dây chằng chéo trớc + Điều trị bảo tồn: bằng chọc hút máu trong khớp, nẹp cố định, tập luyện phục hồi chức năng. + Phơng pháp điều trị bằng phẫu thuật - Khâu nối lại dây chằng (Mayo Robson: 1895, Battle:1900). 3 - Phẫu thuật làm vững ngoài khớp (Lemaire: 1967, Slocum và Larson: 1968, Mac Intosh: 1972, Ellison: 1979, Andrews: 1983). - Phơng pháp phẫu thuật tái tạo trong khớp . Bằng dây chằng nhân tạo : (Lange : 1903, Marshall:1975). . Bằng dây chằng đồng loại. . Bằng cân đùi (Hey Groves: 1917). . Bằng gân bánh chè (Landa: 1927, Campbell: 1935, Kennet John: 1963, Bruckner: 1966, Frank: 1969) . Bằng gân thuộc nhóm cơ chân ngỗng Có cuống (Macey: 1939, Lindemann: 1950, Lipscomb: 1982). Tự do (Cho: 1975, Mott: 1983, Gome: 1984). 1.2. Tình hình nghiên cứu thực nghiệm về sinh cơ học ở vị trí cố định mảnh ghép gân bánh chè và gân chân ngỗng Steiner (1994) đã nghiên cứu thực nghiệm so sánh mức độ vững chắc của DCCT tự nhiên của một số kỹ thuật cố định mảnh ghép gân thuộc nhóm cơ chân ngỗng và gân bánh chè. Brown (1996), Magen (1999) đã nghiên cứu thực nghiệm trên mô hình cố định mảnh ghép gân bánh chè trong ĐH xơng chày bò và kết luận xơng chày của bò cái có thể đợc sử dụng để nghiên cứu thực nghiệm. Beynnon (1998) đã nghiên cứu thực nghiệm so sánh lực ép của vít chèn và lực làm đứt hoặc nhổ mảnh ghép gân bánh chè trong đờng hầm xơng bò. Kết quả cho thấy lực ép càng lớn thì lực làm đứt hoặc nhổ mảnh ghép càng lớn. Tác giả khuyến cáo để cố định chắc chắn mảnh ghép phải sử dụng vít chèn có đờng kính (ĐK) bằng ĐK của đờng hầm xơng. 4 1.3. Lịch sử phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trớc bằng gân cơ chân ngỗng + Thế giới: Moyes (1986) đã sử dụng gân cơ bán gân có cuống để tái tạo DCCT qua kỹ thuật nội soi. Friedman (1988) đã sử dụng mảnh ghép gân cơ chân ngỗng tự do chập đôi để tái tạo DCCT. Kurosaka (1987) đã phát minh ra loại vít chèn có khả năng cố định vững loại mảnh ghép này. Rosenberg (1992) đã cố định mảnh ghép này bằng kỹ thuật endobuton. Pinczewski (1994) đã sử dụng vít chèn để cố định mảnh ghép trong đờng hầm (ĐH) xơng đùi chột. Clark (1998) đã mô tả kỹ thuật chốt ngang gián tiếp. Plaweski (2004) đã cố định mảnh ghép bằng kỹ thuật chốt ngang trực tiếp. + Việt Nam ở Việt Nam phẫu thuật tái tạo DCCT bằng kỹ thuật nội soi đã đợc áp dụng khá phổ biến ở các cơ sở chuyên khoa chấn thơng chỉnh hình và thu đợc kết quả khả quan. Các chất liệu để thay thế DCCT đợc sử dụng chủ yếu là chất liệu tự thân gồm gân bánh chè và gân cơ bán gân đơn thuần hoặc kết hợp với gân cơ thon. Kỹ thuật cố định mảnh ghép cũng đa dạng và tuỳ thuộc vào kinh nghiệm của phẫu thuật viên và trang bị của cơ sở điều trị. Vấn đề nghiên cứu thực nghiệm về khả năng cố định mảnh ghép ở ngời Việt Nam nhằm giúp cho các phẫu thuật viên đa ra chơng trình tập luyện phục hồi chức năng sau phẫu thuật một cách khoa học là việc làm cần thiết. 5 Chơng 2 Đối tợng v phơng pháp nghiên cứu 2.1. Nghiên cứu thực nghiệm : + Thiết kế mẫu: Mảnh ghép gân cơ thon và gân cơ bán gân chập đôi đợc cố định trong ĐH xơng chày bò bằng vít chèn titan với ĐK bằng ĐK của ĐH xơng. + Đối tợng nghiên cứu thực nghiệm - Mảnh ghép gân cơ bán gân và gân cơ thon đợc lấy từ 20 xác tơi, tuổi trung bình 31 (20 - 54 tuổi) - Xơng chày của bò cái khoảng 1,5 - 2 năm tuổi. - Số lợng mẫu nghiên cứu: 40 mẫu (trong đó thí nghiệm về lực làm đứt hoặc nhổ mảnh ghép : 20 mẫu, thí nghiệm xác định mức độ biến dạng của mảnh ghép : 20 mẫu). + Phơng pháp nghiên cứu thực nghiệm : (Nghiên cứu mô tả) - Thí nghiệm về lực làm đứt hoặc nhổ mảnh ghép . Mục tiêu của thí nghiệm : Xác định lực làm đứt hoặc nhổ tại vị trí cố định đối với mảnh ghép gân cơ bán gân và gân cơ thon chập đôi của ngời Việt Nam bằng vít chèn có ĐK bằng ĐK của đờng hầm xơng chày bò cái, xác định lực kéo làm mảnh ghép bắt đầu biến dạng. . Các bớc tiến hành: Cố định mẫu nghiên cứu vào máy MTS Alliance RF/300. Lực kéo tăng dần. Máy tính sẽ tự động ghi lại kết quả. Dựa theo tốc độ của lực kéo, chia làm 4 nhóm, mỗi nhóm thực hiện lần lợt 5 thí nghiệm riêng rẽ : Nhóm 1: tốc độ của lực kéo là 10 mm / 1 phút, nhóm 2 : tốc độ của lực kéo là 50 mm/1 phút, nhóm 3: tốc độ của lực kéo là 100 mm / 1 phút và nhóm 4: tốc độ của lực kéo là 150 mm/1 phút. 6 - Thí nghiệm xác định mức độ biến dạng của mảnh ghép . Mục tiêu của thí nghiệm: Xác định mức độ biến dạng của mảnh ghép gân cơ thon và gân cơ bán gân chập đôi của ngời Việt Nam với những lực tác động tơng ứng với tốc độ là 100mm/phút. Số lợng 20 mẫu. . Các bớc tiến hành Cố định mẫu nghiên cứu vào máy MTS Alliance RF/300. Lực kéo tăng dần từ 0 - 100 N, máy tính tự động đo chiều dài của mảnh ghép. Sau đó lực giảm về 0, đo lại chiều dài mảnh ghép và so sánh với chiều dài ban đầu. Thí nghiệm đợc tiếp tục nh trên với lực 200 N, 300 N, 400 N và 500 N. 2.2. Nghiên cứu trên lâm sàng + Đối tợng nghiên cứu Gồm 47 bệnh nhân (40 nam và 07 nữ) bị đứt DCCT khớp gối đợc điều trị phẫu thuật nội soi tái tạo với mảnh ghép là gân cơ bán gân và gân cơ thon chập đôi tại Bệnh viện 103. Tuổi trung bình là 32 tuổi (17 tuổi - 53 tuổi), Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: + Các bệnh nhân đợc chẩn đoán xác định bị đứt DCCT KG + Tuổi từ 16 55 tuổi. + Nguyên nhân: do tai nạn thể thao, tai nạn giao thông và các nguyên nhân chấn thơng khác. Tiêu chuẩn loại trừ: + Các bệnh nhân dới 16 tuổi hoặc trên 55 tuổi. + Có kèm theo các gãy xơng ở vùng khớp gối. + Đứt DCCT ở bệnh nhân có bệnh lý thoái hoá khớp gối. + Các bệnh lý nội khoa có chống chỉ định phẫu thuật. + Phơng pháp nghiên cứu: tiến cứu - Thăm khám lâm sàng để xác định chẩn đoán 7 - Chẩn đoán xác định tổn thơng đứt DCCT. - Chỉ định phẫu thuật và tiến hành phẫu thuật. - Theo dõi bệnh nhân sau phẫu thuật. - Hớng dẫn tập luyện PHCN khớp gối sau phẫu thuật. - Theo dõi, đánh giá chức năng khớp gối sau phẫu thuật - Quản lý bệnh nhân: lu giữ địa chỉ và điện thoại, phát cho BN tài liệu hớng dẫn tập phục hồi chức năng khớp sau phẫu thuật. - Kỹ thuật phẫu thuật Kỹ thuật phẫu thuật tái tạo bằng nội soi: theo qui trình kỹ thuật của Plawesky (2000), nhng ĐH xơng đùi đợc khoan từ ngoài vào. Lấy gân và chuẩn bị mảnh ghép Kiểm tra khớp: thấy đứt DCCT và các tổn thơng phối hợp. Xử lý các tổn thơng (nếu có). Khoan đờng hầm xơng đùi và xơng chày bằng định vị ở t thế khớp gối gấp 90 0 . Luồn và cố định mảnh ghép: Luồn mảnh ghép vào trong khớp. Ta rô và bắt vít chèn nhờ kim dẫn đờng. - Phục hồi chức năng khớp gối sau phẫu thuật: dựa theo chơng trình phục hồi chức năng của Phillips B.B. (1998). - Đánh giá kết quả sau phẫu thuật Đánh giá kết quả sớm sau phẫu thuật 3 tháng đầu Đánh giá kết quả xa: về lâm sàng (biên độ vận động, dấu hiệu Lachman, chuyển trục xoay ra trớc), đánh giá chức năng khớp gối theo thang điểm của Lysholm (1985) (Rất tốt và tốt 84 100đ, trung bình 65 83 đ, xấu < 65 đ) và theo tiêu chuẩn hiệp hội khớp gối quốc tế (1993) (A, B, C, D). Đánh giá về tai biến và biến chứng của phẫu thuật. - Phơng pháp xử lý số liệu: theo chơng trình EPI-INFO 6.04. [...]... gối xuống nền đất cứng Hai bệnh nhân có dị cảm và giảm cảm giác vùng sẹo và một vùng da nhỏ ở mặt trong cẳng chân Hai bệnh nhân mất cảm giác da vùng trên ngoài khớp gối Ba bệnh nhân bị hạn chế biên độ gấp khớp gối 23 Kết luận Qua nghiên cứu thực nghiệm và ứng dụng nghiên cứu tiến cứu trên lâm sàng điều trị 47 bệnh nhân bị tổn thơng đứt DCCT bằng phẫu thuật nội soi tái tạo DCCT sử dụng gân cơ bán gân. .. chắc cao Điều này đã đợc chứng minh trên các nghiên cứu thực nghiệm và trên lâm sàng + Kỹ thuật phẫu thuật Kỹ thuật nội soi khớp từ khi ra đời và đợc ứng dụng trong chấn thơng chỉnh hình đã trở thành một phẫu thuật u việt Phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo có nhiều u điểm nh đờng rạch da nhỏ, ít gây thơng tổn các thành phần xung quanh khớp gối, quan sát các tổn thơng trong khớp rõ ràng và chính... đợc phẫu thuật với chỉ định tơng đối 4.2.2 Kỹ thuật phẫu thuật và lựa chọn mảnh ghép + Mảnh ghép là gân cơ bán gân và gân cơ thon chập đôi, u điểm sau: - Là 2 gân hằng định - Khi lấy 2 gân này làm mảnh ghép không ảnh hởng đến chức năng vận động của chi dới và độ vững chắc phía trong của khớp gối - Lấy mảnh ghép nhanh và thuận lợi, đủ chiều dài khi chập đôi - Tỷ lệ đau ở mặt trớc khớp gối sau phẫu thuật. .. tốt hơn các nhóm đợc phát hiện và điều trị muộn hơn Điều này cho thấy việc chẩn đoán và chỉ định điều trị phẫu thuật sớm khi cha có những thơng tổn thứ phát tạo điều kiện cho chức năng khớp gối hồi phục nhanh chóng sau phẫu thuật 4.2.4 3 Chức năng và độ vững của khớp gối theo IKDC Các nghiệm pháp lâm sàng đánh giá độ vững của khớp gối Nghiên cứu này có một BN dấu hiệu bán trật xoay ra trớc dơng tính... khi khớp gối vận động so với vị trí của ĐH xơng đùi - Cố định mảnh ghép: Trong những tuần đầu sau phẫu thuật, độ vững chắc của DCCT mới đợc tái tạo phụ thuộc vào kỹ thuật cố định Vị trí cố định là điểm yếu nhất của phẫu thuật Đối với mảnh ghép là gân cơ bán gân và gân cơ thon, cố định mảnh ghép trong phẫu thuật cha có kỹ thuật nào thực sự đợc coi là hoàn hảo Trong phẫu thuật tái tạo, chúng tôi áp dụng. .. và mất đàn hồi với lực trên 500 N Mảnh ghép đợc cố định chắc chắn trong đờng hầm xơng, đồng thời có khả năng đàn hồi sau khi chịu những lực tác động tơng đơng với lực tác động lên dây chằng chéo trớc trong các hoạt động bình thờng của khớp gối là cơ sở để ngời bệnh có thể tập luyện sớm sau mổ theo một qui trình phù hợp 2 Kết quả điều trị đứt dây chằng chéo trớc khớp gối bằng phẫu thuật nội soi sử dụng. .. khớp gối tốt sau phẫu thuật thì tập phục hồi chức năng khớp sớm, tích cực và đúng phơng pháp là khâu rất quan trọng So sánh điểm Lysholm giữa nhóm sử dụng vít titan (tốt và rất tốt 28/29 BN (96,5%) và nhóm sử dụng vít tự tiêu (tốt và rất tốt 16/17BN (94,1%) khác nhau không đáng kể Kết quả sau phẫu thuật phụ thuộc vào thời gian theo dõi và luyện tập PHCN Nhóm bệnh nhân đợc phát hiện và điều trị phẫu thuật. .. lên gân cơ tứ đầu đùi hoặc tập gấp duỗi khớp gối chủ động trong t thế khớp gối gấp từ 150 đến 600 4.2 Kết quả nghiên cứu trên lâm sàng 4.2.1 Đặc điểm của đối tợng nghiên cứu + Về nguyên nhân bị đứt dây chằng chéo trớc Theo kết quả từ bảng 3.5, có 24/47 BN (51,1%) bị đứt dây chằng chéo trớc do tai nạn thể thao Tai nạn giao thông cũng là một 17 trong những nguyên nhân quan trọng gây chấn thơng khớp gối. .. tính Trong quá trình phẫu thuật nội soi, kiểm tra 3 BN này thấy dây chằng bị đứt dính sẹo với dây chằng chéo sau Về biên độ vận động của khớp gối, chúng tôi hoàn toàn nhất trí với quan điểm của các tác giả nh Howell, Pinczewsky, Rosenberg chỉ phẫu thuật những bệnh nhân có biên độ vận động bình thờng hoặc hạn chế gấp khớp gối không quá 200 + Chỉ định phẫu thuật: 45 BN có chỉ định phẫu thuật tuyệt đối, Hai... 0 19 Sụnchêmngoài 6 2 0 8 + Kết quả điều trị Kết quả gần: Tất cả các BN vết mổ nội soi liền sẹo kỳ đầu Có 2 BN bị tụ máu trong khớp gối sau phẫu thuật Vết mổ vùng lấy gân liền sẹo kỳ đầu ở 47 BN và đợc cắt chỉ 12 ngày sau phẫu thuật 2 BN sau phẫu thuật xuất hiện chảy dịch - Kết quả PHCN của khớp gối trong 3 tháng đầu sau phẫu thuật - Thời gian nằm viện sau phẫu thuật trung bình là 6,7 ngày - Thời gian . Đặng hong Anh t ngiệp Nghiên cứu điều trị đứt dây chằng chéo trớc khớp gối bằng phẫu thuật nội soi sử dụng gân cơ bán gân v gân cơ thon Chuyên ngành : Chấn thơng Chỉnh. sụn khớp gây thoái hoá khớp, vì vậy chỉ định phẫu thuật tái tạo là cần thiết. Có nhiều phơng pháp điều trị đứt dây chằng chéo trớc: điều trị bảo tồn và điều trị bằng phẫu thuật. Tất cả các phẫu. tạo dây chằng chéo trớc bằng gân cơ chân ngỗng + Thế giới: Moyes (1986) đã sử dụng gân cơ bán gân có cuống để tái tạo DCCT qua kỹ thuật nội soi. Friedman (1988) đã sử dụng mảnh ghép gân cơ