TCNCYH phụ bản 32 (6) - 2004 Nghiên cứu mô bệnh học và siêu cấu trúc viêm gan virut B mạn tính Trần Văn Hợp 1 , Nguyễn Văn Tuy 2 , Nguyên Kim Giao 3 , Dơng Xuân Nhơng 4 1 Bộ môn Giải phẫu bệnh - Trờng Đại học Y Hà Nội 2 Bộ môn Giải phẫu bệnh - Trờng Đại học Y Hải Phòng 3 Phòng hiển vi điện tử, Viện VSDT Trung ơng Hà Nội 4 Bộ môn Nội, Học viện Quân y Các mảnh sinh thiết gan của 40 bệnh nhân viêm gan virut B mạn tính, HBsAg (+),, men ALT, AST tăng trên 2 lần bình thờng đợc nghiên cứu mô bệnh học, và 11 trong số đó đồng thời nghiên cứu siêu cấu trúc. - Nghiên cứu mô bệnh học; các mảnh sinh thiết cố định bằng formol 10%, chuyển, vùi nến, cắt mảnh dày 3 àm nhuộm HE, PAS, Gomori 3 mầu theo Masson. Đánh giá tổn thơng theo thang điểm Knodell. Kết quả cho thấy hoại tử mối gạm và hoại tử bắc cầu quanh khoảng cửa chủ yếu ở mức độ nhẹ và vừa (30 và 35%), mức độ nặng và rất nặng chiếm tỉ lệ đáng kể (20 và 12,5%). Thoái hoá trong tiểu thuỳ + hoại tử ổ và viêm khoảng cửa ở mức độ vừa và nặng chiếm tỉ lệ cao (47,5 và 30%; 42,5 và 32,5%). Về phân loại viêm gan mạn nhẹ và vừa cùng tỉ lệ 37,5%; viêm gan nặng chiếm 20%, có 2 trờng hợp (5%) xơ gan rõ, tăng sinh liên kết xơ nhẹ và vừa chiếm tỉ lệ đáng kể (40 và 32,5%). Các tổn thơng kèm theo thờng gặp là thoái hoá mỡ và ứ mật tế bào gan. - Nghiên cứu siêu cấu trúc: kỹ thuật hiển vi điện tử đợc thực hiện tại Phòng hiển vi điện tử Viện vệ sinh dịch tễ Trung ơng Hà Nội. Đọc tiêu bản bằng kính hiển vi điện tử JM 1010, phân tích tổn thơng nhân, các bào quan trong tế bào và viêm khoảng cửa. Kết quả: tổn thơng ở nhân thờng gặp là màng nhân dính, co rúm, nhăn nheo, chất nhân đông vón. Các bào quan giảm số lợng, tan vỡ. Khoảng cửa tăng sinh sợi tạo keo. Hình ảnh virus viêm gan B thấy ở 7/11 trờng hợp. i. Đặt Vấn đề Viêm gan mạn tính là bệnh thờng gặp trong các bệnh lý về gan và do nhiều nguyên nhân gây ra, trong đó virut viêm gan B giữ vị trí hàng đầu. Đã có nhiều công trình nghiên cứu viêm gan virut B mạn tính nh về dịch tễ học, lâm sàng, sinh hoá, miễn dịch, điều trị [1, 4, 5, 7]. Tuy nhiên những nghiên cứu về mô bệnh học và siêu cấu trúc ở nớc ta mới chỉ có một số ít công trình đợc công bố [2, 3]. Nghiên cứu mô bệnh học và siêu cấu trúc có giá trị cao trong đánh giá tổn thơng của viêm gan B mạn tính. Bởi vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với mục đích tìm hiểu những tổn thơng ở gan trên mô bệnh học và siêu cấu trúc do virut viêm gan B gây nên. ii. Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 1. Đối tợng: 40 bệnh nhân đợc lâm sàng chẩn đoán viêm gan virut B mạn tính có HBsAg (+) > 6 tháng, men AST và ALT tăng > 2 lần mức bình thờng. Tuổi từ 17 đến 76, nam 30, nữ 10. 2. Phơng pháp nghiên cứu: Tất cả 40 bệnh nhân đều đợc sinh thiết gan làm mô bệnh học và siêu cấu trúc. 2.1. Mô bệnh học: - Các mảnh sinh thiết cố định trong formol 10%, chuyển, vùi nến, cắt mảnh dày 3 àm, nhuộm HE, P. A.S, Gomori và Trichrom de Masson. - Đánh giá tổn thơng theo thang điểm Knodell [6]. A. Hoại tử "mối gặm và hoại tử bắc cầu quanh khoảng cửa Điểm - Không có 0 100 TCNCYH phụ bản 32 (6) - 2004 - Hoại tử "mối gặm nhẹ 1 * Đánh giá mức độ xơ hoá dựa vào mức điểm ở phần D. - Hoại tử "mối gặm vừa 3 ( < 50% rìa hầu hết các khoảng cửa) Kỹ thuật mô bệnh học đợc thực hiện tại Bộ môn Giải phẫu bệnh - Trờng Đại học Y Hà Nội. - Hoại tử "mối gặm nặng 4 ( > 50% rìa hầu hết các khoảng cửa) - Hoại từ "mối gặm vừa + hoại tử bắc cầu 5 Có 11 trong số 40 bệnh nhân đồng thời đợc làm mô bệnh học và siêu cấu trúc. - Hoại tử "mối gặm nặng + hoại tử bắc cầu 6 - Hoại tử đa tiểu phân thuỳ 10 B. Thoái hoá trong tiểu thuỳ và hoại tử ổ - Không có 0 - Tiền cố định bằng dung dịch cố định mẫu (25ml Cacodylate pH 7,2; 3ml Paraformaldehyde 15%, 2ml Gluteraldehyde 50%; 1,5g Saccharose) chuẩn pH 7,2 - 7,4. - Nhẹ (có các thể a acid, thoái hoá 1 hình cầu và hoại tử ổ rải rác ở < 1/3 các tiểu thuỳ hoặc các nốt) - Hậu cố định bằng acid osmic 1% pha trong cacodylate 0,1M trong 1 giờ. - Vừa (các tổn thơng trên có 3 ở 1/3 - 2/3 các tiểu thuỳ và các nốt) - Rửa cacodylate 0,1M 3 lần, mỗi lần 5 phút. - Nặng (các tổn thơng trên có ở > 2/3 4 các tiểu thuỳ và các nốt) C. Viêm khoảng cửa - Không có 0 - 1/2 popylen oxyde + 1/2 epon: 1 - 2 giờ (mở nắp) - Nhẹ (các tế bào viêm ở < 1/3 các khoảng cửa) 1 - Vừa (có các tế bào viêm ở 1/3 - 2/3 3 các khoảng cửa) - Epon nguyên: 1 - 4 giờ hoặc để qua đêm, đúc để tủ ấm 60 - Nặng (có sự tập trung dày đặc tế bào 4 viêm ở > 2/3 các khoảng cửa) D. Xơ: - Không có 0 - Nhuộm bằng Uranyl acetat 5% trong 10 phút và Citrat trong 5 phút. - Xơ hoá khoảng cửa lan toả 1 - Xơ hoá kiểu bắc cầu (xơ từ khoảng 3 cửa đến khoảng cửa hoặc từ khoảng cửa đến trung tâm tiểu thuỳ) Kỹ thuật hiển vi điện tử đợc thực hiện tại Phòng hiển vi điện tử Viện vệ sinh dịch tễ Trung ơng Hà Nội. - Xơ gan 4 * Đánh giá mức độ viêm bằng chỉ số hoạt động trên mô học HAI (Histologic Activity Index) đợc tính bằng tổng điểm của 3 phần A, B, C 1 - 3 điểm : Viêm gan mạn thể tối thiểu 4 - 8 điểm : Viêm gan mạn thể nhẹ 9 - 12 điểm : Viêm gạn mạn thể trung bình 13 - 18 điểm: Viêm gan mạn thể nặng 2.2. Siêu cấu trúc: - Các mẫu bệnh phẩm đợc lấy với kích thớc 1mm 3 . - Hút nớc bằng cồn 50 o , 70 o , 90 o , 100 o mỗi loại 2 lần, mỗi lần 5 - 10 phút. - Popylen oxyde 15 phút 2 lần - Epon nguyên: 1 - 2 giờ o C trong 48 giờ. - Cắt bằng máy siêu cắt LKB - Dàn tiêu bản trên lới đồng - Quan sát bằng kính hiển vi điện tử JEM 1010. Đánh giá tổn thơng: nhân tế bào, các bào quan trong tế bào, tổn thơng ở khoảng cửa. iii. kết quả 1. Mô bệnh học: 101 TCNCYH phụ bản 32 (6) - 2004 Bảng 1: Hoại tử "mối gặm và hoại tử bắc cầu quanh khoảng cửa Điểm 0 1 3 4 5 6 10 Cộng n 1 12 14 5 3 2 3 40 % 2,5 30,0 35,0 12,5 7,5 5,0 7,5 100 Tổn thơng nhẹ và vừa (1 - 3 điểm) chiếm tỉ lệ cao (30 và 35%). Tổn thơng nặng (4 - 5 điểm) và rất nặng (6 và 10 điểm) chiếm tỉ lệ đáng kể (20 và 12,5%). Bảng 2: Tổn thơng thoái hoá trong tiểu thuỳ và hoại tử ổ Điểm 0 1 3 4 Cộng n 0 9 19 12 40 % 0 22,5 47,5 30,0 100 Thoái hoá trong tiểu thuỳ và hoại tử ổ chủ yếu ở mức độ vừa (3 điểm) và nặng (4 điểm): 47,5 và 30%. Bảng 3: Tổn thơng viêm ở khoảng cửa Điểm 0 1 3 4 Cộng n 0 10 17 13 40 % 0 25,0 42,5 32,5 100 Tất cả đều có xâm nhập viêm ở khoảng cửa, trong đó mức độ vừa (3 điểm) và nặng (4 điểm) chiếm tỉ lệ cao (42,5 và 32,5%). Bảng 4: Mức độ tăng liên kết xơ Điểm 0 1 3 4 Cộng n 9 16 13 2 40 % 22,5 40,0 32,5 5,0 100 Viêm gan mạn cha có tăng sinh liên kết xơ chiếm 22,5% và chỉ có 2 trờng hợp xơ gan rõ (4 điểm), còn lại là tăng liên kết xơ nhẹ (1 điểm) và vừa (3 điểm). Bảng 5: Phân loại mức độ viêm gan mạn Mức độ viêm Rất nhẹ Nhẹ Vừa Nặng Cộng n 2 15 15 8 100 % 5,0 37,5 37,5 20,0 100 Viêm gan mức độ vừa và nặng chiếm tỉ lệ cao 57,5% (23/40 trờng hợp) Bảng 6: Tổn thơng kèm theo Mức độ Tổn thơng Không có Nhẹ Vừa Nặng Cộng Thoái hoá mỡ 17 (42,5%) 13 (32,5%) 6 (15%) 4 (10%) 40 (100%) ứ mật TB gan 22 (55%) 9 (22,5%) 6 (15%) 3 (7,5%) 40 (100%) 102 TCNCYH phụ bản 32 (6) - 2004 Thoái hoá mỡ và ứ sắc mật là những tổn thơng kèm theo thờng gặp với các mức độ khác nhau và chiếm tỉ lệ đáng kể (57,5 và 45% các trờng hợp). 2. Siêu cấu trúc: + Tổn thơng ở nhân: Trên cùng một tiêu bản có những tế bào nhân bình thờng và những tế bào có tổn thơng ở nhân và màng nhân với nhiều dạng và mức độ nặng nhẹ khác nhau. - Màng nhân: màng nhân nhăn nheo, co rúm, chỗ lồi, chỗ lõm tạo hình ảnh nh răng ca hoặc màng trong và màng ngoài dính vào nhau tạo thành khoảng sáng quanh nhân. - Chất nhân: chất chrromatin của nhân là những khối không rõ ràng, những sợi mảnh hay những hạt có đậm độ điện tử vừa phải, có tế bào thấy tha, có tế bào thấy vón lại tạo thành những khoảng tối sáng trong nhân. + Tổn thơng ở bào tơng Nhiều tế bào gan có số lợng các bào quan giảm hoặc có sự tan vỡ. Đặc điểm dễ nhận là giảm số lợng các ty thể, lới nội bào có hạt, lới nội bào không có hạt và các hạt glycogen. Một số tế bào gan do các bào quan giảm hoặc tan vỡ tạo nên các khoảng trống sáng chiếm một phần hay chiếm hết cả bào tơng. Có những tế bào có sự lắng đọng các giọt mỡ to nhỏ khác nhau trong bào tơng. Ngoài sự giảm số lợng các bào quan còn thấy có sự thay đổi hình dạng các bào quan nh các ty thể phồng to. + Tổn thơng ở khoảng cửa: Các sợi collagen phát triển với nhiều mức độ khác nhau có thể tạo thành những bó lớn ở khoảng cửa; các sợi tơ collagen có thể xâm nhập vào giữa hai tế bào gan. Trên kính hiển vi điện tử còn quan sát thấy tế bào Kupffer bị trơng to, bào tơng có các hốc sáng. Các vi quản mật dãn rộng, các vi nhung mao giảm hoặc mất, hình ảnh này thờng thấy ở những trờng hợp có xơ tăng sinh. Có sự xâm nhập tế bào viêm ở khoảng cửa, chủ yếu là tế bào lymphô. + Hình ảnh vi rút viêm gan B. Chúng tôi quan sát trên 11 mẫu bệnh phẩm với nhiều tiêu bản khác nhau phát hiện đợc 7 trờng hợp (63,6%) mẫu bệnh phẩm có hình thể virut. Tuy nhiên, việc phát hiện hình ảnh virut trong tế bào gan thờng khó vì kích thớc của virut rất nhỏ (22 - 27nm) với nhiều dạng khác nhau (cấu trúc hình cầu, hình ống) và số lợng lại phân tán. Virut thờng thấy ở những bọc hoặc chúng phân tán trong bào tơng. Hình ảnh virut ở đây không đợc rõ nh quan sát ở huyết thanh nhng có thể nhận biết đợc vì có quầng sáng quanh hạt virut. iv. bàn luận 1. Về mô bệnh học Có nhiều cách phân loại mô bệnh học viêm gan mạn tính khác nhau, trong đó phân loại của De Groot và Thaller (1968) đợc áp dụng phổ biến hơn cả. Phân loại này chia viêm gan mạn làm hai thể: thể tồn tại và thể tấn công biểu hiện tình trạng nặng nhẹ của bệnh. Tuy nhiên qua nhiều năm trong thực tế lâm sàng, sinh hoá, mô bệnh học ngời ta nhận thấy rằng phân loại này không phù hợp vì không có tiêu chuẩn lợng giá cụ thể cho từng loại tổn thơng. Chính vì vậy năm 1981 Knodell đã đa ra phân loại viêm gan mạn tính có các thang điểm cụ thể cho từng loại tổn thơng ở khoảng cửa, ở nhu mô, sự xâm nhập viêm và tình trạng xơ hoá [6]. Phân loại này nhanh chóng đợc các nhà mô bệnh học của nhiều nớc áp dụng. Trong nghiên cứu của chúng tôi đã sử dụng phân loại theo thang điểm của Knodell và có nhận xét nh sau: - Về hoại tử mối gặm và hoại tử bắc cầu: hầu hết các trờng hợp đều có tổn thơng khác nhau từ nhẹ đến rất nặng, trong đó tổn thơng nhẹ và vừa (1 và 3 điểm) tơng tự nhau chiếm tỉ lệ 30 và 35%. Tuy nhiên tổn thơng nặng (4 và 5 điểm) và tổn thơng rất nặng (6 và 10 điểm) chiếm tỉ lệ đáng kể (20 và 12,5%). Những trờng hợp tổn thơng nặng và rất nặng sẽ là cơ sở để mô liên kết xơ phát triển, sau này có thể tiến triển thành xơ gan. Do đó, đây là những trờng hợp cần phải đợc theo dõi và điều trị tích cực. 103 TCNCYH phụ bản 32 (6) - 2004 - Về thoái hoá trong tiểu thuỳ và hoại tử ổ: đây là tổn thơng tế bào nhu mô ở trong tiểu thuỳ gan. Tổn thơng có thể rải rác hoặc tập trung thành ổ. Biểu hiện thoái hoá tế bào rất đa dạng có thể là thoái hoá sng đục, thoái hoá hạt, thoái hoá nớc, thoái hoá toan tính, thoái hoá mỡ Khi tổn thơng thoái hoá tập trung thành ổ, các tế bào không còn hình dạng và cấu trúc đợc xem nh là hoại tử ổ. Tại các ổ có xâm nhập tế bào viêm chủ yếu lymphô và một số ít bạch cầu đa nhân. Một số trờng hợp tại ổ hoại tử đã xuất hiện sợi tạo keo, sợi liên kết, tế bào xơ. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy cả 40 trờng hợp đều có tổn thơng thoái hoá tế bào trong tiểu thùy và một số trờng hợp có hoại tử ổ. Tổn thơng mức độ vừa (3 điểm) chiếm tỉ lệ cao hơn cả (47,5%) sau đó là ở mức độ nặng (30%). Tổn thơng thoái hoá và hoại tử ổ là nguyên nhân chính làm cho men ALT và AST trong huyết thanh tăng cao. Những trờng hợp này cần đợc điều trị tích cực để phục hồi và tái tạo tế bào gan. - Về tình trạng viêm ở khoảng cửa: Xâm nhập viêm khoảng cửa chúng tôi gặp ở cả 40 trờng hợp, trong đó mức độ vừa chiếm tỉ lệ cao (42,5%), sau đó là mức độ nặng (32,5%), mức độ nhẹ có tỉ lệ thấp hơn (25%). Tế bào viêm chủ yếu là lymphô, bạch cầu đa nhân có nhng ít hoặc ở mức độ vừa phải. - Về tăng liên kết xơ: trong số 40 trờng hợp viêm gan mạn có 9 trờng hợp (22,5%) cha có tăng sinh liên kết xơ và 2 trờng hợp (5%) xơ gan thực sự, còn lại đều có tăng sinh liên kết xơ từ nhẹ đến vừa (40 và 32,5%). Tăng sinh liên kết xơ là phản ứng của mô nhằm hàn gắn lại tổn thơng ở vùng thoái hoá, hoại tử tế bào gan. Tuy nhiên quá trình tăng sinh xơ sẽ làm giảm sự nuôi dỡng của tế bào gan và nh vậy sẽ dẫn tới tiếp tục thoái hoá và hoại tử tế bào gan nhiều hơn. Cuối cùng xơ tăng sinh nhiều lan rộng hậu quả là dẫn đến xơ gan thực sự. - Về phân loại mức độ viêm gan mạn: trên cơ sở phân tích các tổn thơng chúng tôi phân loại viêm gan thành các mức độ rất nhẹ (tối thiểu), nhẹ, vừa và nặng theo chỉ số hoạt động trên mô học (HAI) của Knodell [6]. Kết quả cho thấy viêm gan mức độ nhẹ và vừa chiếm tỉ lệ cao hơn cả (37,5 và 35%), mức độ rất nhẹ chỉ có 5%. Đặc biệt viêm gan nặng chiếm tỉ lệ đáng kể 20%. Sở dĩ tỉ lệ viêm mức độ vừa và nặng chiếm tỉ lệ cao có lẽ do chúng tôi chọn đối tợng nghiên cứu là những tr ờng hợp viêm gan virut B mạn tính có men gan ALT, AST tăng trên 2 lần mức bình thờng. Đây là những bệnh nhân phải đợc điều trị tích cực và phải theo dõi kiểm tra định kỳ để ngăn chặn quá trình phát triển xơ gan và tiến triển thành ung th. - Tổn thơng phối hợp: thoái hoá mỡ và ứ mật tế bào gan là những biểu hiện thờng gặp trong viêm gan virut mạn tính nhất là ở những trờng hợp bệnh nặng. Thoái hoá mỡ chúng tôi gặp 57,5% trong đó chủ yếu là thoái hoá mỡ nhẹ, hốc mỡ nhỏ ở trong khoảng 30 đến 50% số tế bào gan hoặc những trờng hợp hốc mỡ lớn nhng chỉ chiếm khoảng 10% số tế bào gan. Có 4 trờng hợp thoái hoá mỡ nặng (10%) các hốc mỡ tơng đối lớn chiếm phần lớn bào tơng ở khoảng trên 50% tổng số tế bào gan. ứ mật trong tế bào gan chiếm tỉ lệ 45%, chủ yếu ứ mật nhẹ (22,5%), chỉ có 3 trờng hợp (7,5%) có ứ mật rõ, trong bào tơng các hạt sắc tố mật to, các vi quản mật dãn. Trờng hợp nặng trên lâm sàng biểu hiện vàng niêm mạc và da khá rõ. 2. Siêu cấu trúc: Chúng tôi chỉ thực hiện nghiên cứu siêu cấu trúc đợc ở 11 trờng hợp. Dới kính hiểu vi điện tử chúng tôi quan sát các tổn thơng ở nhân, các bào quan trong tế bào và tổn thơng ở khoảng cửa nhận thấy không phải mọi tế bào gan đều có biểu hiện tổn thơng. Nhiều tế bào gan có hình thái nhân và các bào quan bình thờng, bên cạnh là những tế bào có tổn thơng với các hình thái và mức độ khác nhau. - Tổn thơng ở nhân: biểu hiện này tơng đối đa dạng nh màng trong và màng ngoài của nhân dính vào nhau làm mất viền sáng giữa hai màng. 104 TCNCYH phụ bản 32 (6) - 2004 Có tế bào màng nhân nhăn nheo, biến dạng hoặc co rúm, hình răng ca hoặc chất nhân đông vón tạo khoảng trống sáng. - Tổn thơng các bào quan: quan sát trên kính hiển vi điện tử nhận thấy nhiều tế bào có số lợng lới nội bào giảm hoặc đứt đoạn. Hệ thống lới nội bào giữ vai trò lu thông, dự trữ các chất bài tiết của tế bào, tham gia quá trình tổng hợp các chất glycogen, lipit và giải độc Do đó khi giảm số lợng lới nội bào sẽ làm giảm một số chức năng của tế bào gan sinh ra ứ đọng một số chất nh lipid, sắc tố mật và nó có thể tạo nên các hạt mỡ, hạt sắc tố mật ở trong bào tơng tế bào gan. Bộ Golgi của một số tế bào bị giảm hoặc mất, các vi quản mật dãn rộng thấy ít vi nhung mao và có thể chứa dịch mật. Các tế bào Kupffer ở một số trờng hợp tăng sinh hoặc nở to hoặc trong bào tơng của chúng cũng có những hốc sáng giống nh những hốc thoái hoá của tế bào gan. - Tổn thơng ở khoảng cửa: ở khoảng cửa các sợi tạo keo tăng sinh rất rõ và rất đa dạng. Hình ảnh phổ biến mà chúng tôi gặp là sợi tạo keo phát triển thành bó, dải với nhiều mức độ. Sợi tạo keo có thể rất mảnh từ khoảng cửa len vào giữa các tế bào gan hoặc vào khoảng Disse. Các tế bào viêm nh lymphô cũng gặp trong một số trờng hợp. Tuy nhiên để xác định mức độ xâm nhiễm tế bào viêm và đánh giá mức độ xơ chúng tôi nhận thấy rằng trên kính hiển vi quang học cho kết quả tốt hơn. 3. Hình ảnh virut viêm gan B Trong huyết thanh của bệnh nhân viêm gan B ở giai đoạn hoạt động nhân đôi của virut ngời ta đã tìm thấy 3 kiểu cấu trúc của virut đó là tiểu thể Danc có kích thớc khoảng 42nm, cấu trúc hình cầu có đờng kính khoảng 2nm và cấu trúc hình ống có đờng kính 22nm và chiều dài thay đổi. Tiểu thể Danc ít tìm thấy trong huyết thanh của bệnh nhân, ngời ta chỉ thờng tìm thấy cấu trúc hình cầu và hình ống. Hình ảnh virut trong tế bào gan là lớp vỏ protein có kích thớc nhỏ 22 - 27nm, mang tính kháng nguyên HBsAg, nằm trong các túi của lới nội bào. Trong nghiên cứu của chúng tôi đã thấy những hình ảnh giống virut nằm trong bào tơng của tế bào gan. Tuy nhiên để khẳng định cần làm hoá mô miễn dịch siêu cấu trúc. Điều này chúng tôi cha có điều kiện để thực hiện, do đó những nhận định trên chỉ là nhận xét cần phải đợc nghiên cứu tiếp sau này. v. kết luận Qua kết quả nghiên cứu mô bệnh học và siêu cấu trúc virut viêm gan B mạn tính bớc đầu chúng tôi có kết luận sau: 1. Về mô bệnh học: - Tổn thơng hoại tử "mối gặm và hoại tử bắc cầu gặp ở hầu hết các trờng hợp, trong đó mức độ nhẹ và vừa chiếm 65%, mức độ nặng và rất nặng chiếm 20 và 12,5%. - Tổn thơng thoái hoá trong tiểu thuỳ hoại tử ổ và viêm khoảng cửa chủ yếu ở mức độ vừa và nặng (47,5 và 30%; 42,5 và 32,5%). - Về phân loại mức độ viêm và giai đoạn xơ: viêm gan nhẹ và vừa có tỉ lệ tơng tự nhau (cùng 37,5%), viêm gan nặng chiếm tỉ lệ đáng kể (20%). Đa số các trờng hợp có tăng sinh liên kết xơ, trong đó có 2 trờng hợp xơ gan rõ (5%), còn lại tăng liên kết xơ nhẹ và vừa (40 và 32,5%). - Các tổn thơng kèm theo thờng gặp là thoái hoá mỡ (57,5%) và ứ sắc tố mật (45%) ở tế bào gan. 2. Về siêu cấu trúc: - Tổn thơng tại nhân biểu hiện với các hình thái và mức độ khác nhau: màng nhân dính lại, có rúm, nhăn nheo, chất nhân đông vón, tăng độ đậm điện tử không đều. - Các bào quan trong bào tơng có sự giảm về số lợng hoặc có sự tan vỡ hoặc bị huỷ hoại. - Khoảng cửa có tăng sinh các sợi tạo keo, xâm nhập tế bào viêm. - Hình ảnh virut viêm gan B đợc nhận thấy ở 7/11 trờng hợp (63%). 105 TCNCYH phụ bản 32 (6) - 2004 5. Desmet V. J., Gerber M., Hoofnogle J. H. (1994): Classification of chromic hepatitis, grading and staging. Hepatology, 14, 1513 - 1520. Tài liệu tham khảo 1. Đào Đình Đức, Lê Đăng Hà (1997): Dịch tễ học viêm gan virut B ở Việt Nam. Y học thực hành, 9, tr.1 - 3. 6. Knodell R. G., Ishak K. G. et al (1981): Formulation and application of a numerical scoring system for assessing histological activity in asymptomatic chronic active hepatitis. Hepatology. V.1, No5, 431 - 35. 2. Trần Văn Hợp (2001): Mô bệnh học viêm gan virut B. Tài liệu đào tạo sau đại học, Hội gan mật Việt Nam, tr. 42 - 5. 3. Trịnh Thị Xuân Hoà (1998): Đặc điểm lâm sàng, siêu cấu trúc gan và hiệu quả điều trị của thuốc Haina ở bệnh nhân viêm gan virut B hoạt động. Luận án Tiến sỹ Y học. 7. Lai C. L, Chien R. N et al (1998): A one - year trial of lamivudine for chronic hepatitis B. Asia hepatitis B Lamivudine study group. N. Engl. Med. 339 (2), 61 - 68. 4. Trịnh Thị Minh Liên (2000): ý nghĩa lâm sàng và tiên lợng viêm virut B dựa vào một số thông số miễn dịch. Luận án tiến sĩ y học. Summary Histopathological and ultrastructural study of chronic B viral hepatitis Fragments of biopsies taken from 40 patients diagnosed with chronic B viral hepatitis, HBsAg (+), and twofold elevated ALT and AST level were histopathologically studied and among that 11 cases were studied in ultrastructural microscopy. Histopathological study: biopsy fragments were fixed with formaldehyde 10%, embedded in paraffin and cut in 3 Mm sections, stained with H&E, PAS, Gomori and Trichrome Masson. The lesions were assessed with Knodell score. The results showed that piece - meal necrosis and bridging necrosis around portal areas seen at mild and moderate degrees (30 and 35% respectively), severe and very severe degrees occurred significantly (20 and 12.5% respectively). Intralobular degeneration and nodular necrosis and portal inflammation at moderate and severe degrees occurred at high percentage (47.5 and 30%; 42.5 and 32.5% respectively). Regarding classification: mild and moderate hepatitis occurred at the same rate of 37.5% of cases; severe hepatitis: 20% with 2 case (5%) of marked cirrhosis, mild and moderate degrees of fibrous connective proliferation occurred significantly (40 and 32.5% respectively). Other associated lesions included fatty degeneration and hepatocellular cholestasis. Ultrastructural study: the ultrastructural microscopic technique was conducted at the ultrastructural microscopic laboratory of NIHE. The specimens were observed and analyzed with JM 1010 electronic microscope to find nuclear changes, intracellular organites lesions and portal inflammation. The results showed that the commonly seen nuclear lesions were adhere nuclear membranes, and picnosis nuclear substance changes. The intracellular organites were reduced in quantity, and fragmented. Portal areas were increased in fibrous collagen. HBV were identified at 7/11 cases. 106 . nhân viêm gan virut B mạn tính, HBsAg (+),, men ALT, AST tăng trên 2 lần b nh thờng đợc nghiên cứu mô b nh học, và 11 trong số đó đồng thời nghiên cứu siêu cấu trúc. - Nghiên cứu mô b nh học; . thơng ở gan trên mô b nh học và siêu cấu trúc do virut viêm gan B gây nên. ii. Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 1. Đối tợng: 40 b nh nhân đợc lâm sàng chẩn đoán viêm gan virut B mạn tính. cần phải đợc nghiên cứu tiếp sau này. v. kết luận Qua kết quả nghiên cứu mô b nh học và siêu cấu trúc virut viêm gan B mạn tính b c đầu chúng tôi có kết luận sau: 1. Về mô b nh học: - Tổn