28 Tạp chí Y tế Công cộng, 12.2012, Số 26 (26) | TỔNG QUAN & NGHIÊN CỨU | Mối liên quan giữa tình trạng suy dinh dưỡng và phát triển tâm lý - vận động ở trẻ em từ 1 đến 3 tuổi Nguyễn Đỗ Huy (*) Nghiên cứu xác đònh liên quan giữa tình trạng suy dinh dưỡng và chậm phát triển tâm lý - vận động ở 492 trẻ từ 1-3 tuổi tại Hải Dương năm 2009. Các thể suy dinh dưỡng được phân loại theo tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế Thế giới; Sự phát triển tâm lý - vận động được đánh giá bằng test Denver II đã được chuẩn hóa. Phân tích có tính đến ảnh hưởng của các yếu tố nhiễu (kinh tế, xã hội, dinh dưỡng thời kỳ thai nghén, sức khỏe mẹ khi có thai, tình trạng cuộc đẻ, bú sữa mẹ) cho thấy suy dinh dưỡng là yếu tố nguy cơ đối với chậm phát triển tâm lý-vận động ở trẻ 1- 3 tuổi và sự phối hợp giữa suy dinh dưỡng thấp còi và nhẹ cân có liên quan rõ rệt hơn so với riêng lẻ từng thể suy dinh dưỡng ở khu vực chậm phát triển ngôn ngữ cả ở trẻ trai và trẻ gái. Cần tăng cường sự phát triển ngôn ngữ ở những trẻ bò thể suy dinh dưỡng phối hợp này. Từ khóa: suy dinh dưỡng, chậm phát triển tâm lý vận động, trẻ em. The relationship between malnutrition status and delay of psychomotor development in children aged 1 to 3 years Nguyen Do Huy (*) The purpose of the study was to investigate the relationship between malnutrition status and delay of psychomotor development in 492 children aged 1 to 3 years in Hai Duong province, 2009. The malnutrition status was classified according to criteria set by the World Health Organization; and the psychomotor development was assessed using Denver II test adapted to Vietnamese children. The analyses adjusted by confounding factors (socio-economic status, utero nutrition, maternal health during pregnancy, status of newborn, and breastfeeding) showed that malnutrition status was a risk factor for suspected delay of psychomotor development in both boys and girls aged 1 to 3 years; and the combined malnutrition between underweight and stunting was more likely to risk suspected delay of language development, in comparison with individual of underweight or stunting. It is necessary to promote the language development in children suffering from the combined malnutrition. Ytcc so 26.qxp 12/4/2012 9:55 PM Page 28 | TỔNG QUAN & NGHIÊN CỨU | Tạp chí Y tế Công cộng, 12.2012, Số 26 (26) 29 Key words: Malnutrition, delay of psychomotor development, children. Tác giả: (*) TS. BS. Nguyễn Đỗ Huy, Phó Giám đốc Trung tâm đào tạo Dinh dưỡng và Thực phẩm, Viện Dinh dưỡng quốc gia. Email: nguyendohuy1965@yahoo.com 1. Đặt vấn đề Các nghiên cứu trên thế giới cho thấy trẻ bò suy dinh dưỡng trong những năm đầu đời sẽ ảnh hưởng không tốt đến hành vi, nhận thức và phát triển tâm lý-vận động dù sau này được chăm sóc và dinh dưỡng tốt [5]. Trẻ suy dinh dưỡng có điểm IQ thấp hơn trẻ bình thường được báo cáo trong nghiên cứu tại Mỹ. Nghiên cứu về liên quan giữa suy dinh dưỡng và phát triển hành vi, nhận thức của trẻ trong 6 năm đầu cho thấy những khiếm khuyết về trí tuệ của trẻ suy dinh dưỡng xuất hiện ngay từ lúc trẻ được 1 và 2 tuổi [6]. Tại Việt Nam, tình trạng dinh dưỡng và các yếu tố nguy cơ ở trẻ em đã được nghiên cứu rộng rãi tại cộng đồng và bệnh viện. Nhiều nghiên cứu đánh giá tình trạng dinh dưỡng và tăng trưởng về thể lực của trẻ em từ sơ sinh đến 60 tháng tuổi [1, 3]. Tuy nhiên, nghiên cứu về sự phát triển tâm lý vận động của trẻ tại cộng đồng sử dụng test Denver II [2] vẫn chưa được phổ biến. Hơn nữa, vẫn còn ít nghiên cứu về sự phát triển về cả thể lực, vận động và tinh thần của trẻ em, đặc biệt là sự liên quan giữa tình trạng suy dinh dưỡng và sự phát triển tâm lý - vận động của trẻ trong những năm đầu đời. Do đó, nghiên cứu này có mục tiêu xác đònh sự liên quan giữa tình trạng suy dinh dưỡng đối với sự phát triển tâm lý - vận động ở trẻ em từ 1 đến 3 tuổi tại Hải Dương năm 2009. 2. Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu sử dụng phương pháp nghiên cứu cắt ngang, tiến hành từ tháng 10-12 năm 2009 tại phường Trần Phú và xã Tân Hưng, tỉnh Hải Dương. Đối tượng nghiên cứu: Tất cả trẻ từ 1 đến 3 tuổi tại 1 xã nông thôn (265 trẻ) và 1 phường thành thò (227 trẻ) thỏa mãn tiêu chuẩn đẻ đủ tháng, không có dò tật bẩm sinh, bệnh mãn tính và bất thường về phát triển trí tuệ và người mẹ/người chăm sóc các trẻ này được mời tham gia nghiên cứu. Thu thập thông tin về tình trạng kinh tế-xã hội và các yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng dinh dưỡng và sự phát triển tâm lý - vận động bằng phương pháp phỏng vấn trực tiếp người mẹ/người chăm sóc trẻ có sử dụng bộ câu hỏi thiết kế sẵn. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng của trẻ: Tình trạng dinh dưỡng của trẻ được phân loại theo tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế thế giới năm 2004, gồm suy dinh dưỡng thể thấp còi (chiều cao/tuổi), nhẹ cân (cân nặng/tuổi) và gầy còm (cân nặng/chiều cao). Đánh giá sự phát triển tâm lý vận động của trẻ từ 1-3 tuổi: Sử dụng test Denver II đã được chuẩn hóa [2] với 4 khu vực phát triển của trẻ được đánh giá, gồm: Khu vực vận động thô sơ (Gross motor area): đánh giá khả năng phát triển các vận động toàn thân và khả năng giữ thăng bằng của cơ thể. Khu vực vận động tinh tế thích ứng (Finemotor- adaptive area): đánh giá khả năng vận động khéo léo của đôi tay và khả năng quan sát tinh tế của đôi mắt. Khu vực cá nhân - xã hội (Personal-Social area): đánh giá khả năng nhận biết bản thân, chăm sóc bản thân và thiết lập quan hệ tương tác với người khác. Khu vực ngôn ngữ (Language area): đánh giá khả năng lắng nghe và đáp ứng với âm thanh, khả Ytcc so 26.qxp 12/4/2012 9:55 PM Page 29 30 Tạp chí Y tế Công cộng, 12.2012, Số 26 (26) | TỔNG QUAN & NGHIÊN CỨU | năng phát âm, và sau cùng là khả năng phát triển ngôn ngữ (nghe hiểu và nói). Phân tích thống kê: Sử dụng kiểm đònh Mann - Withney U test để so sánh tháng tuổi giữa hai nhóm và sử dụng kiểm đònh χ bình phương (Chi-Square) hoặc Fisher's Exact test để so sánh các tỷ lệ. Sự liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng và tình trạng nghi ngờ chậm phát triển tâm lý-vận động được xác đònh bằng phân tích hồi quy đơn biến và đa biến (logistic regression). Ý nghóa thống kê đạt được với giá trò P value < 0.05 cho 2 phía. Số liệu được phân tích bằng phần mềm SPSS 16.0. 3. Kết quả nghiên cứu Số liệu trong bảng là n (%), trừ tháng tuổi là trung vò và khoảng 25th-75th percentile. P-value nhận được từ phân tích Chi-Square test hoặc Fisher's Exact Test cho các tỷ lệ, trừ kiểm đònh Mann-Withney U test để so sánh tháng tuổi. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu được trình bày tại Bảng 1. Có sự khác nhau giữa trẻ ở vùng thành thò và nông thôn về thứ tự sinh và tình trạng cuộc đẻ: Tỷ lệ trẻ ở thành thò được sinh ra bằng mổ đẻ là 21.1% cao hơn 7.5% so với trẻ ở nông thôn (P < 0.05). Tỷ lệ trẻ là con thứ 3 trở lên ở nông thôn là 17% cao hơn 12% hẳn so với thành thò (P <0.0001). Không có sự khác biệt có ý nghóa thống kê về tuổi, giới, cân nặng sơ sinh, và có đồ chơi giữa trẻ ở vùng nông thôn và thành thò (P > 0.05). Tỷ lệ bú mẹ dưới 4 tháng đầu sau sinh của nhóm trẻ nông thôn là 43,7 % có xu hướng cao hơn so với tỷ lệ này ở nhóm trẻ thành thò là 36.0 %, tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghóa thống kê với P > 0,05. P-value nhận được từ phân tích hồi quy logistic đơn biến sự liên quan giữa từng thể suy dinh dưỡng và sự phát triển tâm lý-vận động. Số liệu ở Bảng 2 cho biết sự liên quan giữa từng thể suy dinh dưỡng và nghi ngờ chậm phát triển tâm lý-vận động ở 4 khu vực vận động thô, vận động tinh tế, cá nhân-xã hội và ngôn ngữ. Có sự khác nhau về giới trong mối liên quan trên: Suy dinh dưỡng thấp còi và nhẹ cân ở trẻ trai có liên quan đến nghi ngờ chậm phát triển vận động tinh tế (P< 0.05); trong khi đó ở trẻ gái, cả hai thể thấp còi và nhẹ cân có liên quan đến nghi ngờ chậm phát triển cá nhân- xã hội (P < 0.01). Suy dinh dưỡng thấp còi có liên quan hoặc có xu hướng liên quan đến tất cả các khu vực phát triển tâm lý-vận động ở trẻ gái, trong khi đó ở trẻ trai hiện tượng này chỉ quan sát được ở khu vực phát triển vận động thô và vận động tinh tế, mà không ảnh hưởng đến sự khu vực phát triển cá nhân- xã hội và ngôn ngữ. Bảng 1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu Bảng 2. Liên quan giữa từng thể suy dinh dưỡng và nghi ngờ chậm phát triển tâm lý vận động theo giới Ytcc so 26.qxp 12/4/2012 9:55 PM Page 30 | TỔNG QUAN & NGHIÊN CỨU | Tạp chí Y tế Công cộng, 12.2012, Số 26 (26) 31 Các yếu tố điều chỉnh trong mô hình phân tích hồi quy multilogistic regression gồm: sơ sinh nhẹ cân, tình trạng cuộc đẻ, thời gian cho bú mẹ hoàn toàn, thời gian mẹ chơi với trẻ, mẹ bò bệnh khi có thai, tuổi của trẻ, thứ tự sinh, nơi sống và kinh kế hộ gia đình. Số liệu ở Bảng 3 cho thấy chỉ bò thấp còi có có liên quan đến chậm phát triển vận động tinh tế (OR = 3.62, P = 0.042) và có xu hướng ảnh hưởng đến sự phát triển vận động thô (OR = 3.85, P = 0.065) ở mô hình có điều chỉnh. Riêng suy dinh dưỡng thấp còi hoặc nhẹ cân chưa thấy ảnh hưởng đối với sự phát triển ngôn ngữ ở các mô hình. Tuy nhiên, khi trẻ vừa bò suy dinh dưỡng thấp còi và nhẹ cân sẽ có nguy cơ chậm phát triển ngôn ngữ ở trẻ trai dù đã tính đến ảnh hưởng của các yếu tố nguy cơ khác, cũng như điều chỉnh theo các yếu tố nhiễu. Các yếu tố điều chỉnh trong mô hình phân tích hồi quy multilogistic regression gồm: sơ sinh nhẹ cân, tình trạng cuộc đẻ, thời gian cho bú mẹ hoàn toàn, thời gian mẹ chơi với trẻ, mẹ bò bệnh khi có thai, tuổi của trẻ, thứ tự sinh, nơi sống và kinh kế hộ gia đình. Kết quả ở Bảng 4 cho thấy ở trẻ gái mặc dù riêng suy dinh dưỡng thấp còi hoặc nhẹ cân không có mối liên quan đối với sự phát triển vận động, sự kết hợp cả suy dinh dưỡng thấp còi và nhẹ cân đã ảnh hưởng có ý nghóa thống kê đến sự phát triển tâm vận động ở các khu vực vận động thô, vận động tinh tế, cá nhân-xã hội và ngôn ngữ với OR lần lượt là 4.87 (P = 0.003), 2.63 (P = 0.057), 4.82 (P = 0.002), và 3.08 (P = 0.026) trong mô hình chưa điều chỉnh. Sau khi điều chỉnh các yếu tố nhiễu, sự kết hợp giữa suy dinh dưỡng thấp còi và nhẹ cần làm trẻ tăng nguy cơ chậm phát triển khu vực cá nhân-xã hội và ngôn ngữ. 4. Bàn luận Suy sinh dưỡng, bản thân nó thể hiện sự chậm phát triển kích thước của cơ thể ở các dạng khác nhau, bao gồm chậm phát triển cân nặng so với tuổi, chậm phát triển chiều cao so với tuổi hay không có sự song hành cùng phát triển cân nặng theo chiều cao. Kết quả trong nghiên cứu này cho thấy: i) Trẻ từ 1 đến 3 tuổi bò suy dinh dưỡng là yếu tố nguy cơ đối với nghi ngờ chậm phát triển tâm lý-vận động và Bảng 3. Phân tích hồi quy logistic đa biến mối liên quan giữa các thể suy dinh dưỡng và sự phát triển tâm vận động ở trẻ trai Bảng 4. Phân tích hồi quy logistic đa biến mối liên quan giữa các thể suy dinh dưỡng và sự phát triển tâm vận động ở trẻ gái Ytcc so 26.qxp 12/4/2012 9:55 PM Page 31 32 Tạp chí Y tế Công cộng, 12.2012, Số 26 (26) | TỔNG QUAN & NGHIÊN CỨU | ii) Sự phối hợp giữa suy dinh dưỡng thấp còi và nhẹ cân có liên quan rõ rệt hơn so với riêng lẻ từng thể suy dinh dưỡng ở các khu vực nghi ngờ chậm phát triển tâm lý-vận động, đặc biệt là ngôn ngữ. Ảnh hưởng trên có thể liên quan đến sự phát triển về kích thước của hệ thần kinh trung ương trong 6-12 tháng đầu bò ảnh hưởng rõ rệt của tình trạng suy dinh dưỡng ở trẻ [6] và suy dinh dưỡng ở trẻ sau 1 tuổi ảnh hưởng đến khả năng học, tham gia và duy trì các hoạt động học tập [6]. Ảnh hưởng rõ rệt ở khu vực ngôn ngữ trong nghiên cứu này cũng tương đồng với nghiên cứu tại Brazin ở trẻ từ 6-70 tháng tuổi [9]. Trên thế giới đã có một số nghiên cứu về sự liên quan giữa tình trạng suy dinh dưỡng và phát triển tâm lý, vận động của trẻ trong những năm đầu đời. Nghiên cứu của H. Abigail Raikes năm 2005 [8] cho thấy ảnh hưởng của môi trường gia đình (số trẻ dưới 5 tuổi trong gia đình, tình hình dự trữ thực phẩm, số thành viên trong hộ gia đình) và suy dinh dưỡng nhẹ cân theo tuổi đối với sự phát triển của trẻ Nicaragua từ 2 tháng đến 5 tuổi, ảnh hưởng này mạnh hơn ở khu vực phát triển ngôn ngữ và vận động tinh tế. Amanda Sacker và đồng nghiệp [9] quan sát thấy bú sữa mẹ là yếu tố bảo vệ đối với chậm phát triển vận động thô và tinh tế ở trẻ nhỏ, trong đó ảnh hưởng của bú mẹ với phát triển vận động tinh tế còn có sự tham gia của các yếu tố kinh tế-xã hội và tâm lý. Sự khác nhau về chủng tộc biến mất khi sự liên quan giữa bú sữa mẹ và phát triển vận động tinh tế được điều chỉnh bởi các yếu tố kinh tế-xã hội. Vì có nhiều yếu tố có thể cùng ảnh hưởng đến sự phát triển tâm lý-vận động của trẻ như điều kiện kinh tế-xã hội, thứ tự sinh, tình trạng cuộc đẻ, sơ sinh nhẹ cân, bú sữa mẹ, chúng tôi đã phân tích sự liên quan giữa tình trạng suy dinh dưỡng và phát triển tâm lý-vận động có điều chỉnh các yếu tố trên. Kết quả cho thấy trong mô hình điều chỉnh, các thể suy dinh dưỡng ảnh hưởng đến sự phát triển tâm lý- vận động ở các khu vực khác nhau ở trẻ trai và trẻ gái. Ảnh hưởng kết hợp giữa suy dinh dưỡng thấp còi và nhẹ cân không phụ thuộc vào giới ở khu vực phát triển ngôn ngữ. Do có ít trẻ bò phối hợp cả ba thể suy dinh dưỡng, nên cần có nghiên cứu có cỡ mẫu lớn hơn để đánh giá ảnh hưởng kết hợp này đối với sự phát triển tâm lý-vận động. Nghiên cứu này đã sử dụng test Denver II được chuẩn hóa tại Việt Nam [5] để đánh giá sự phát triển tâm lý-vận động, kết quả cho phép xác đònh những trẻ nghi ngờ chậm phát triển tâm lý-vận động. Tuy test Denver II đánh giá khu vực phát triển cá nhân-xã hội và ngôn ngữ, nhưng đây không phải là test kiểm tra sự thông minh của trẻ. Test có giá trò phát hiện sớm những trẻ nghi ngờ chậm phát triển tâm lý-vận động so với những trẻ cùng lứa, từ đó giúp cho những nhà chuyên môn và gia đình áp dụng những biện pháp can thiệp sớm để trẻ có thể phát triển tốt hơn. Tóm lại, các thể suy dinh dưỡng là yếu tố nguy cơ đối với nghi ngờ chậm phát triển tâm lý-vận động ở các khu vực khác nhau ở trẻ trai và trẻ gái từ 1 đến 3 tuổi. Ảnh hưởng kết hợp giữa suy dinh dưỡng thấp còi và nhẹ cân không phụ thuộc vào giới ở khu vực phát triển ngôn ngữ. Khuyến nghò: "Tăng cường phòng chống suy dinh dưỡng trẻ em góp phần cải thiện phát triển tâm lý- vận động cho trẻ em. "Với trẻ em vừa bò suy dinh dưỡng thấp còi và nhẹ cân, cần quan tâm ưu tiên phát triển khu vực ngôn ngữ và khu vực cá nhân-xã hội. Lời cảm ơn Xin chân thành cảm ơn Bs. Quách Thúy Minh, Cn. Nguyễn Thò Hồng Thúy-Khoa Tâm bệnh, Bệnh viện Nhi Trung ương - đã đóng góp quan trọng cho thành công của nghiên cứu này bằng việc trực tiếp tham gia tập huấn, giám sát và phân tích số liệu về test Denver II. Ytcc so 26.qxp 12/4/2012 9:55 PM Page 32 | TỔNG QUAN & NGHIÊN CỨU | Tạp chí Y tế Công cộng, 12.2012, Số 26 (26) 33 Tài liệu tham khảo Tiếng Việt 1. Lê Thò Hợp, Nguyễn Thò Lạng (2002), Xu hướng tăng trưởng thể lực và tình trạng dinh dưỡng của trẻ em dưới 24 tháng tuổi, Nghiên cứu theo chiều dọc tại Hà Nội, Hội nghò Khoa học dinh dưỡng, tr. 10-11. 2. Quách Thuý Minh, Hoàng Cẩm Tú, Nguyễn Thò Hồng Thuý và cộng sự (2000), áp dụng Test Denver đánh giá sự phát triển tâm vận động của trẻ em dưới 6 tuổi, Viện Nhi Khoa. Kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa học năm 2000:354-360. 3. Viện khoa học giáo dục- Trung tâm nghiên cứu giáo dục mầm non (2000), Nghiên cứu dọc đặc điểm phát triển cơ thể và tâm vận động của trẻ từ sơ sinh đến 36 tháng tại Hà Nội, Đề tài B98-49-58, tr. 11-23. Tiếng Anh 4. Amanda Sacker, Maria A. Quigley and Yvonne J. Kelly (2006) Breastfeeding and developmental Delay: findings from the millennium cohort study. Pediatrics. 118;e682- e689. DOI: 10.1542/peds.2005-3141 5. Christopher N.M. et al. (1989) Growth in utero and cognitive function in adult life: follow up study of people born 1920 and 1943. BMJ 312:1393-1396. 6. Grantham-Mc Gregor (1993) Assessment of the effects of nutrition on mental development and behavior in Jamaican studies. AJCN 57:303S-309S. 7. Harold P. Martin (1973) Nutrition: Its relationship to children`s physical, mental and emotional development. Am J Clin Nutri 26:766-775. 8. H. Abigail Raikes (2005) Family Environments and Early Development in Low-Income Nicaraguan Children. Interamerican Journal of Psychology 39(3):399-412. 9. Terezinha Soares Biscegli, Larissa Bueno Polis, Livia Marcela dos Santos, Mariana Vicentin (2007) Nutritional status and neurodevelopment of children enrolled in a day care center.Rev Paul Pediatr 25(4):337-342. Ytcc so 26.qxp 12/4/2012 9:55 PM Page 33 . sự liên quan giữa từng thể suy dinh dưỡng và sự phát triển tâm l - vận động. Số liệu ở Bảng 2 cho biết sự liên quan giữa từng thể suy dinh dưỡng và nghi ngờ chậm phát triển tâm l - vận động ở 4. Tạp chí Y tế Công cộng, 12 .2 012 , Số 26 (26) | TỔNG QUAN & NGHIÊN CỨU | Mối liên quan giữa tình trạng suy dinh dưỡng và phát triển tâm lý - vận động ở trẻ em từ 1 đến 3 tuổi Nguyễn Đỗ Huy (*) Nghiên. Huy (*) Nghiên cứu xác đònh liên quan giữa tình trạng suy dinh dưỡng và chậm phát triển tâm lý - vận động ở 492 trẻ từ 1- 3 tuổi tại Hải Dương năm 2009. Các thể suy dinh dưỡng được phân loại theo