TCNCYH 33 (1) - 2005 78 đánh giá bớc đầu kết quả áp dụng Kỹ thuật mở và đóng bụng Hinh-minh trong phẫu thuật phụ khoa Nguyễn Đức Hinh 1 , Vũ Bá Quyết 2 1 Trờng Đại học Y Hà Nội 2 Bệnh viện Phụ Sản Trung ơng Đó là một kỹ thuật mở bụng theo đờng ngang cải tiến trên cơ sở của hai kỹ thuật mở bụng: Pfannenstiel (1900) và Joel Cohen (1977). Kỹ thuật mở bụng này áp dụng cho cả phẫu thuật phụ khoa và phẫu thuật sản khoa (mổ lấy thai). Kỹ thuật mở bụng HINH-MINH đã tận dụng các u điểm và hạn chế các nhợc điểm của cả hai kỹ thuật mở bụng Pfannenstiel và Joel Cohen. Đó là bảo đảm tính thẩm mỹ nh kỹ thuật Pfannenstiel nhng lại rút ngắn thời gian và hạn chế gây thơng tổn các mạch máu và dây thần kinh nh kỹ thuật Joel Cohen. Đồng thời kỹ thuật mở bụng này lần đầu tiên đợc vận dụng vào hoàn cảnh của Việt Nam với 49 bệnh nhân đợc mổ từ 6-2000 đến 12-2001. Thời gian phẫu thuật và phục hồiđã đợc rút ngắn, tỷ lệ sốt, nhiễm khuẩn, toác vết mổ thấp. I. Đặt vấn đề Cho đến nay ở Việt Nam và trên thế giới có rất nhiều kỹ thuật mở và đóng bụng đợc áp dụng trong phẫu thuật phụ khoa. Từ năm 1998, chúng tôi đã bắt đầu áp dụng đờng rạch Hinh-Minh vào phẫu thuật phụ khoa. Đờng rạch Hinh-Minh là một kỹ thuật mở và đóng bụng dựa trên cơ sở cải biên từ hai đờng rạch: Pfannenstiel (1900) 5 và Cohen (1977) 2 . Mục tiêu của nghiên cứu này nhằm sơ bộ đánh giá thời gian mở bụng, thời gian đóng bụng của đờng rạch Hinh-Minh trong phẫu thuật phụ khoa cùng với các tai biến, biến chứng của đờng rạch này. II. Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 2.1. Tiêu chuẩn chọn đối tợng nghiên cứu Các bệnh nhân có chỉ định mổ vì các bệnh lý phụ khoa nh u xơ tử cung, u nang buồng trứng, chửa ngoài tử cung có bệnh hay không có bệnh lý toàn thân. 2.2. Tiêu chuẩn loại trừ Có sẹo mổ cũ ở ổ bụng kể cả sẹo đờng trắng giữa dới rốn hay sẹo đờng ngang trên vệ. 2.3. Phơng pháp nghiên cứu - Nghiên cứu mô tả tiến cứu theo dõi trớc và sau mổ để đánh giá kết quả. - Cỡ mẫu của nghiên cứu: 49 đối tợng cho phẫu thuật phụ khoa. - Nhóm phẫu thuật viên bao gồm có 2 ngời đợc lựa chọn để thực hiện nghiên cứu kỹ thuật mở và đóng bụng này: TS Nguyễn Đức Hinh và ThS Vũ Bá Quyết - Đề cơng nghiên cứu đã đợc Hội đồng nghiên cứu khoa học của Bệnh viện thông qua. Tên của đờng rạch là do Hội đồng khoa học kỹ thuật của Bệnh viện Phụ Sản trung ơng đề nghị đặt. - Các bệnh nhân tham gia nghiên cứu đợc giải thích đầy đủ và đồng ý tham gia vào nghiên cứu. III. Kết quả nghiên cứu Nghiên cứu đợc tiến hành từ tháng 6- 2000 đến tháng 12-2001 tại khoa phẫu TCNCYH 33 (1) - 2005 thuật Viện BVBMTSS nay đợc gọi là Bệnh viện Phụ Sản Trung ơng. 3.1 Nội dung kỹ thuật mở và đóng bụng HINH-MINH Về nguyên tắc, kỹ thuật mở bụng HINH-MINH là sự kết hợp của kỹ thuật Pfannnenstiel 3,4,5 (đề xuất năm 1900) (vị trí của đờng rạch da ở thành bụng) với kỹ thuật Joel Cohen 2 (đề xuất năm 1977) (kỹ thuật mở bụng bằng phơng pháp dùng tay tách xé) ứng dụng vào hoàn cảnh của Việt Nam. Đó là kỹ thuật mở bụng theo đờng rạch ngang, biến thể từ kỹ thuật mở bụng theo đờng rạch Pfannenstiel và đờng rạch Joel Cohen. Cụ thể vị trí của đờng rạch da thì theo kỹ thuật Pfannenstiel. Kỹ thuật mở cân và phúc mạc tuân theo kỹ thuật Joel Cohen. 79 Hình 1: Vị trí của đờng rạch da 3.1.1 Mở bụng Rạch da theo nh kỹ thuật Pfannenstiel. Đờng rạch là đờng ngang hơi cong lõm hớng lên trên. Vị trí của đờng rạch ở phía trên bờ trên khớp mu hai khoát ngón tay (2cm) (hình 1). Đờng rạch dừng ngay khi vừa đi qua lớp hạ bì nghĩa là chỉ cắt đứt đúng lớp da. Tiếp theo rạch lớp mỡ dới da đến tận cân chỉ thực hiện ngay ở đờng giữa với chiều dài tối thiểu (thờng dài từ 2 đến 3cm). Chú ý đờng rạch theo hớng chếch lên trên để sao cho điểm mở cân nằm cao hơn điểm mở da. Dùng kéo cắt cân ngầm dới lớp mỡ dới da sang hai bên và cong lõm hớng lên trên. Dùng các ngón tay tách hai cơ thẳng to rộng ra hai bên bằng cách phẫu thuật viên và trợ thủ viên thứ nhất kéo đối xứng đồng thời sang hai bên (hình 2). Dùng đầu ngón tay mở phúc mạc lá thành ở cao gần phía rốn và cũng xé rộng sang hai bên bằng tay của phẫu thuật viên và trợ thủ viên thứ nhất. Hình 2: Kỹ thuật tách xé cơ bằng tay 3.1.2 Đóng bụng Đóng phúc mạc lá thành bằng mũi khâu vắt với chỉ tự tiêu catgut 2/0. Không khâu ráp hai cơ thẳng to lại với nhau. Khâu lớp cân bằng mũi khâu vắt với chỉ tự tiêu chậm Vicryl số 0 hoặc số 1 (hình 3). Không khâu lớp mỡ dới da nhng phải kiểm tra cầm máu rất cẩn thận. Khâu da bằng kỹ thuật khâu luồn dới da với chỉ nylon hay bằng chỉ vicryl rapid 3/0. Không cần phải đặt ống dẫn lu. Hình 3: Khâu phục hồi lớp cân thành bụng TCNCYH 33 (1) - 2005 80 3.2 Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu 3.2.1 Tuổi của bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu Tuổi trung bình: 40,9 tuổi 10,1 tuổi Bệnh nhân nhỏ tuổi nhất: 12. Bệnh nhân lớn tuổi nhất: 60. 3.2.2 Nghề nghiệp, chỗ ở Nghề nghiệp n % Cán bộ 23 46,9 Công nhân 2 4,1 Nhân dân 13 26,5 Sinh viên 3 6,1 Làm ruộng 8 16,3 Trong số 49 bệnh nhân, có 28 ngời có địa chỉ ở thành phố Hà Nội (chiếm 57,1%), 21 ngời ở các khu vực khác (chiếm 42,9%). 3.2.3 Chỉ định mổ phụ khoa U buồng trứng 8 16,3% Chửa trứng, chorio 4 8,2% U xơ tử cung 31 63,3% Chửa ngoài tử cung 2 4,1% Khác 4 8,1% Các loại phẫu thuật đã thực hiện: - Cắt tử cung: 42 trờng hợp (40 trờng hợp cắt tử cung hoàn toàn, 2 trờng hợp cắt tử cung bán phần) - Bóc u nang, cắt u nang, cắt vòi trứng: 7 trờng hợp 3.2.4 Cân nặng bệnh phẩm Có 36 bệnh phẩm đợc cân sau khi mổ. Đó là các bệnh phẩm tử cung hay buồng trứng Trung bình: 348,6 g 209,9 g Nhẹ nhất: 40g Nặng nhất 900g. 3.3 Thời gian phẫu thuật 3.3.1 Thời gian mở bụng (tính từ khi bắt đầu rạch da cho đến khi mở xong phúc mạc thành bụng) Trung bình: 1 phút 43,3 giây 35, 4 giây (103,3 giây 35, 4 giây) Thời gian nhanh nhất: 60 giây Thời gian lâu nhất: 195 giây 3.3.2 Thời gian đóng bụng (tính từ khi bắt đầu đóng phúc mạc lá thành cho đến khi khâu xong da) Trung bình: 6 phút 37 giây 3 phút 23,9 giây (397,0 giây 203,9 giây) Thời gian nhanh nhất: 120 giây Thời gian lâu nhất: 872 giây 3.3.3 Thời gian toàn bộ cuộc mổ Trung bình: 38,2 phút giây 12,8 phút giây Thời gian nhanh nhất: 14 phút Thời gian lâu nhất: 60 phút 3.4 Theo dõi sau phẫu thuật Toàn bộ các bệnh nhân này đều đợc sử dụng kháng sinh dự phòng tiêm tĩnh mạch trớc khi bắt đầu rạch da 30 phút. Kháng sinh đợc sử dụng là một trong TCNCYH 33 (1) - 2005 81 các loại sau: Zinacef, Unasyn, Augmentin. 3.4.1 Thời gian phục hồi trung tiện: Trung bình: 28 giờ 42 phút 11 giờ 31 phút Thời gian nhanh nhất: 10 giờ Thời gian lâu nhất: 72 giờ 3.4.2 Thời gian nằm viện (tính từ khi mổ cho đến khi đợc xuất viện, không tính thời gian nằm viện trớc khi mổ) Trung bình: 6,22 ngày 0,55 ngày Thời gian nhanh nhất: 5 ngày Thời gian lâu nhất: 7 ngày 3.4.3 Các tai biến hay biến chứng sau phẫu thuật Không xảy ra một trờng hợp nào phải mổ lại vì chảy máu thành bụng, vì máu tụ thành bụng Chúng tôi không gặp một trờng hợp nào bị toác vết mổ thành bụng, bị nhiễm khuẩn nặng ở vết mổ. Trong thời gian hậu phẫu có 2 trờng hợp (chiếm tỷ lệ 4,1%) bị sốt vừa phải, nhiệt độ dao động từ 38 0 C đến 39 0 C. Hai bệnh nhân này đợc dùng kháng sinh điều trị thêm 3 ngày. IV. bàn luận Nghiên cứu đợc tiến hành trên 49 bệnh nhân đợc phẫu thuật vì các lý do phụ khoa nh: u xơ tử cung, u nang buồng trứng, chửa ngoài tử cung Tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân này là 40,9 tuổi, bệnh nhân trẻ nhất là 12 tuổi và bệnh nhân lớn tuổi nhất là 60 tuổi. Chỉ định phẫu thuật phổ biến nhất là u xơ tử cung với 31 trờng hợp chiếm tỷ lệ 63,3%. Nghiên cứu này cũng cho thấy các trờng hợp cắt tử cung đã có những trờng hợp u xơ tử cung khá to. U xơ tử cung to nhất nặng 900 g. Trọng lợng trung bình của các bệnh phẩm là 348,6 g. Điều đó muốn nói lên rằng đờng rạch này có thể áp dụng cho cả trờng hợp khối u khá to mà không thấy có trở ngại gì đáng kể. Thời gian mở bụng trung bình cho 49 trờng hợp nghiên cứu là 1 phút 43,3 giây. Thời gian đóng bụng trung bình là 6 phút 37 giây. Sau khi phẫu thuật, hoạt động nhu động của ruột trở lại trung bình sau 28 giờ 42 phút. Trờng hợp nhanh nhất là sau 10 giờ và trờng hợp lâu nhất là sau 72 giờ. Chúng tôi đã không gặp một biến chứng nào đáng kể với kỹ thuật mở và đóng bụng Hinh-Minh. Tỷ lệ sốt sau mổ rất thấp, chỉ là 4,1%. V. Kết luận Đờng rạch Hinh-Minh đã khắc phục tính thiếu thẩm mỹ của đờng rạch Joel Cohen và sự mất thời gian của đờng rạch Pfannenstiel. Trong phẫu thuật phụ khoa đờng rạch Hinh-Minh đã tỏ ra không có trở ngại gì mà trái lại còn có nhiều u điểm so với các đờng rạch ngang trên vệ khác. Thời gian mở bụng trung bình hết 1phút 43 giây. Thời gian đóng bụng trung bình hết 6 phút 37 giây. Trong nghiên cứu này chúng tôi không gặp một biến chứng nào đáng kể, chỉ có 2 trờng hợp sốt trong những ngày đầu sau mổ. Phải nói rằng đây là một đờng rạch nhanh, ít chảy máu và không quá khó về mặt kỹ thuật. Với đờng rạch này đã bảo đảm tính thẩm mỹ cho bệnh nhân, TCNCYH 33 (1) - 2005 82 bảo đảm độ vững chắc của thành bụng. Một nhợc điểm duy nhất của đờng rạch cũng nh nhợc điểm của mọi đờng rạch ngang khác là không thể mở rộng để thao tác ở phía trên rốn của ổ bụng. Tài liệu tham khảo 1. Federici D., Lacelli B., Mugiasca L., Agorossi A., Cipolla L., Conti M. Cesarean section using the Misgav Ladach method. Int J Obstet Gynecol 1997; 57: 273-79. 2. Gordon JD. Obstetrics-Gynecology and Infertility. Scrub Hill Press, Inc 1998. Lansac J., Body G., Magnin G. La pratique chirurgicale en Gynécologie Obstétrique. Masson, 1998. 3. Querleu D. Techniques chirurgicales en Gynécologie. Masson 1995. 4. Thompson JD., Rock JA. Te Lindes operative gynecology. 7 th edition, JB Lippincott company, 1992: 239-78. Summary Performing Hinh-Minh incision in gynecological operations Hinh-Minhs incision is a modified technic on base on Pfannestiels incision (1900) and Cohens incision (1977). It has the avantages of two old techniques for gynecological operations. 49 patients underwent gynecological operations such as total and subtotal hysterectomy, cystectomy, ovariectomy (uterine fibroma, ovarian cyst, ectopic pregnancy ) according Hinh-Minhs incision from 2000 June to 2001 December in National Hospital for Obstetrics and Gynecology. The Hinh-Minhs incision reduces operation time, and time of recovery. The rates of febrile morbidity, wound infection and wound dehiscence are not affected by this technique. . thuật mở và đóng bụng đợc áp dụng trong phẫu thuật phụ khoa. Từ năm 1998, chúng tôi đã bắt đầu áp dụng đờng rạch Hinh- Minh vào phẫu thuật phụ khoa. Đờng rạch Hinh- Minh là một kỹ thuật mở và đóng. (1) - 2005 78 đánh giá bớc đầu kết quả áp dụng Kỹ thuật mở và đóng bụng Hinh- minh trong phẫu thuật phụ khoa Nguyễn Đức Hinh 1 , Vũ Bá Quyết 2 1 Trờng Đại học Y Hà Nội 2 Bệnh viện Phụ. một kỹ thuật mở bụng theo đờng ngang cải tiến trên cơ sở của hai kỹ thuật mở bụng: Pfannenstiel (1900) và Joel Cohen (1977). Kỹ thuật mở bụng này áp dụng cho cả phẫu thuật phụ khoa và phẫu thuật