ĐẠI HỌC QUỐC TẾ HỒNG BÀNG DD08 – DK2 Page 1 ĐẠI HỌC QUỐC TẾ HỒNG BÀNG KHOA ĐIỀU DƯỠNG  THỰC HÀNH QUY TRÌNH KẾ HOẠCH CHĂM SÓC GVHD: PHẠM BÁ THỊ MỸ NGHIÊM SVTH:NGUYỄN THỊ MỘNG LINH NGUYỄN THỊ KIM NGÂN TRẦN THÚY LOAN BN: ĐỖ QUỐC ĐẠT KHOA: NGOẠI TỔNG HỢP BV: NHI ĐỒNG 1 THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NĂM 2011 ĐẠI HỌC QUỐC TẾ HỒNG BÀNG DD08 – DK2 Page 2 QUY TRÌNH KẾ HOẠCH CHĂM SÓC BỆNH NHÂN VIÊM RUỘT THỪA CẤP PHẦN I: THU THẬP DỮ KIỆN 1. Hành chính: - Họ và tên bệnh nhân: Đỗ Quốc Đạt - Sinh năm: 2002 Giới tính: Nam - Nghề nghiệp: Học Sinh - Tôn giáo: Không - Địa chỉ: 2518Phạm Thế Hiển - Phường 7 - Quận 8 - TP HCM - Số điện thoại: Không - Ngày vào viện: + 12h ngày 01/07/2011 vào khoa cấp cứu + 13h50’ ngày 01/07/2011 vào khoa ngoại tổng hợp 2. Lý do vào viện: đau bụng hố chậu phải kèm sốt. 3. Bệnh sử: Chiều ngày 30/6 BN than đau bụng ở vùng thượng vị sau đó lan xuống rốn, đau âm ỉ, liên tục, không sốt. Đau tăng lên khi BN đi lại nhiều và giảm đau khi BN nằm co người nên không dùng thuốc điều trị. Vào lúc 4h ngày 1/7, BN than đau bụng, không đi tiêu được nên người nhà đưa BN vào BV Nhi Đồng 1 để khám và được chẩn đoán là rối loạn tiêu hóa,và được điều trị bằng thuốc Probio. Đến trưa ngày 1/7 BN lại than đau bụng vùng hố chậu (P) sau lan lên rốn,kèm sốt nhẹ (38 0 C ). 12h trưa cùng ngày nhập viện BV Nhi Đồng 1 BN không có tiền sử dị ứng thuốc 4. Tiền sử: - Bản thân: Con thứ:1 Para:2002 Sanh: thường Cân nặng:2,8kg Đã tiêm đầy đủ lịch tiêm chủng mở rộng, viêm gan siêu vi B, viêm não Nhật Bản Không mắc các bệnh lý khác - Gia đình: chưa có phát hiện gì bất thường. ĐẠI HỌC QUỐC TẾ HỒNG BÀNG DD08 – DK2 Page 3 5. Chẩn đoán:  Ban đầu:Viêm phúc mạc ruột thừa  Hiện tại: Hậu phẫu viêm phúc mạc ruột thừa 6. Hướng điều trị: Ngoại khoa (là chính) kết hợp nội khoa. Ngoại khoa: Tường trình phẫu thuật: - Giờ phẫu thuật: 20h ngày 1/7/2011 - Giờ kết thúc:21h 10’ ngày 1/7/2011 - Phương pháp vô cảm: mê nội khí quản - Phương pháp phẫu thuật: cắt ruột thừa,rửa bụng,dẫn lưu - Tường trình phẫu thuật: - Tóm tắt giải phẫu: o Nằm ngửa o Mê nội khí quản o Rạch da đường ngang hố chậu (P) dài 5cm o Thành bụng mở dày,mổ phúc mạc thẳng mủ đục hôi trào ra,lấy mủ cấy kháng sinh đồ o Ruột thừa viêm hoại tử sát gốc,manh tràng viêm,thành phù nề dày,manh tràng nơi gốc ruột thừa viêm trước thanh mạc - kẹp, cắt ruột thừa. o Rửa sạch bụng o Lấy bớt giả mạc trên ruột + phúc mạc thành bụng o Dẫn lưu túi cùng Douglas o Đóng bụng 3 lớp,khâu da bằng nilon 4.0 o Đủ gạc Nội khoa: o Nâng cao tổng trạng o Kháng sinh o Giảm đau, hạ sốt 7. Tình trạng hiện tại:  Vào lúc 21h ngày 2/7/2011, ngày hậu phẫu thứ 1 - Tổng trạng: BMI =38/1.3 2 = 22.49 - Tri giác: tỉnh, tiếp xúc tốt - Vệ sinh cá nhân tốt do người nhà thực hiện. ĐẠI HỌC QUỐC TẾ HỒNG BÀNG DD08 – DK2 Page 4 - Da niêm: + Hồng + Không có dấu hiệu xuất huyết dưới da, chi ấm. + Độ đàn hồi tốt - Dấu sinh hiệu: + HA: 90/60mmHg + Mạch: 120l/p + Nhiệt độ: 38,7 0 C + NT: 30l/p - Tiết niệu: + Vệ sinh cá nhân: do người nhà chăm sóc + Bệnh nhân tiểu tự chủ,tiểu buốt, nước tiểu trong có màu vàng sậm - Tiêu hóa: + Bụng mềm + Bệnh nhân chưa ăn uống , dinh dưỡng chủ yếu qua dịch truyền + Đã có trung tiện, chưa đại tiện được (do chưa ăn được) + Vết mổ dài khoảng 5cm, nằm ở hố chậu (P) + Có 1 ống dẫn lưu túi cùng Douglas, ra dịch khoảng 30ml ra dịch có lẫn ít máu + Băng vết mổ thấm ít dịch, da chân ống dẫn lưu đỏ - Tuần hoàn: + Nhịp tim đều + Tĩnh mạch cổ không nổi + Mạch rõ - Hô hấp: + Lồng ngực cân đối. + Bệnh nhân thở bình thường + Thở êm, phế âm rõ - Cơ xương khớp: ĐẠI HỌC QUỐC TẾ HỒNG BÀNG DD08 – DK2 Page 5 + Các khớp cử động được nhưng hạn chế do đau vết mổ + Bệnh nhân chưa ngồi dậy, chưa đi lại được - Thần kinh: chưa có phát hiện bất thường. - Tâm lý: + Ngủ ít do đau, giấc ngủ không sâu, khoảng 4giờ/ngày. + Lo lắng do đau và thiếu kiến thức về bệnh 8. Y lệnh về chăm sóc và điều trị:  Y lệnh về điều trị: - Các xét nghiệm: công thức máu, siêu âm bụng … - Các thủ thuật: ống dẫn lưu, truyền dịch qua tĩnh mạch. - Thuốc: ngày 2/7/2011 + Dextrose 5% in lactate ringer 500ml TTM XXV g/p x 4 chai + Cefotaxime 1g 1,2g x 3 TMC + Gentamycin 0,080g 0,080g + Dextrose 5% 10ml x 2 BTTĐ 20ml/ph + Metronidazol 0,5g 0,34g x3 TTM XXV ml/p + Paracetamol 1g 0.5g x 4 TTM XL g/p  Y lệnh về chăm sóc: - Nằm đầu cao 30 0 - Theo dõi lượng nước xuất nhập 24h - Theo dõi DSH 4h/lần. 9. Cận lâm sàng: + Siêu âm bụng: ngày 1/7/2010  KL: Viêm phúc mạc khu trú do viêm ruột thừa + Sinh hóa: ngày 01/07/2011 Tên xét nghiệm Kết quả Đơn vị Chỉ số bình thường Biện luận WBC 22.71 10 3 /uL 4.5-14.5 Tăng => nhiễm trùng có mủ,mất máu nhiều NEU 20.59 10 3 /uL 1.5-8.0 Tăng => nhiễm trùng cấp,sinh mủ LYM 1,14 10 3 /uL 1,5-5 Tăng=> nhiễm trùng RBC 5,35 10 3 /uL 4,0-5,2 Tăng nhẹ => mất nước ĐẠI HỌC QUỐC TẾ HỒNG BÀNG DD08 – DK2 Page 6 RDW_SD 32,4 fL 35,1-46,3 Giảm nhẹ RDW_CV 11,4 % 11,6-14,4 Giảm nhẹ PCT 0,41 % 0,17-0,35 Tăng nhẹ    Kết luận chung: nhiễm trùng cấp,có mủ,thiếu máu 10. Phân cấp điều dưỡng: chăm sóc cấp II PHẦN II: SO SÁNH THỰC TẾ VÀ LÝ THUYẾT: I. BỆNH HỌC Viêm ruột thừa là bệnh cấp cứu ngoại khoa gặp hàng ngày ở tất cả bệnh viện, thường xảy ra ở người trẻ. Nguyên nhân thường do phì đại các nang bạch huyết, ứ đọng sạn phân trong lòng ruột thừa, bướu thành ruột thừa hay thành manh tràng. 1. SINH LÝ BỆNH Tắc nghẽn trong lòng ruột thừa xuất hiện là yếu tố sớm của viêm ruột thừa. Tắc nghẽn làm tăng áp lực trong lòng ruột thừa, làm đình trệ tình trạng máu lưu thông ở ruột thừa. Tắc nghẽn, thiếu máu nuôi ruột thừa và giai đoạn này các vi khuẩn ở ruột tấn công và gây ra nhiễm trùng ruột thừa. Giai đoạn cấp thành mạch máu dưới thanh mạc sung huyết, thanh mạc trở nên dày, lấm tấm hạt đỏ. Tiếp theo là xuất tiết neutrophil gia tăng, sự mưng mủ xuất tiết quanh thanh mạc, áp-xe hình thành ở thành ruột thừa và loét, và những nốt hoại tử bắt đầu xuất hiện. Biến chứng của viêm ruột thừa bao gồm viêm phúc mạc ruột thừa, áp-xe ruột thừa, tắc mạch ruột thừa, ruột thừa hoại tử. ĐẠI HỌC QUỐC TẾ HỒNG BÀNG DD08 – DK2 Page 7 1. Triệu chứng học: Triệu chứng học Thực tế lâm sàng Biện luận Lâm sàng: Cơ năng - Đau bụng hố chậu phải, đau thường bắt đầu xuất hiện ở HCP, cũng có trường hợp bắt đầu đau ở thượng vị, quanh rốn sau đó mới khu trú ở HC phải. Đau âm ỉ, đau liên tục và tăng dần. Ít khi đau thành cơn, nếu có giữa các cơn vẫn đau. - Nôn và buồn nôn, triệu chứng này có trường hợp có hoặc không. - Bí trung đại tiện. Thực thể. - Sốt, thông thường không - Đau bụng hố chậu phải, đau bắt đầu xuất hiện ở thượng vị, quanh rốn sau đó khu trú ở hố chậu phải - Đau âm ỉ, đau liên tục + Triệu chứng lâm sàng tương ứng phù hợp với triệu chứng học. ĐẠI HỌC QUỐC TẾ HỒNG BÀNG DD08 – DK2 Page 8 sốt cao, nếu số cao 39-40 o chú ý có biến chứng. - Phản ứng cơ vùng hố chậu phải: triệu chứng có giá tri, phải thăm khám theo dõi nhiều lần, so sánh hai bên. Chú ý ở những bệnh nhân già, béo, đẻ nhiều lần dấu hiệu này yếu ớt. - Điểm đau khu trú: + Điểm Mac-Burney. + Điếm Clado. + Điếm Lanz. -sốt 38 -39 độ -thăm khám: ấn đau hố chậu (P) điểm Mac- Burney + Triệu chứng lâm sàng tương ứng phù hợp với triệu chứng học. Cận lâm sàng: • Xét nghiệm. Bạch cầu trong máu tăng, nhất là BC đa nhân trung tính, công thức bạch cầu chuyển trái. Thời kì đầu BC tăng vừa phải, khi có biến chứng tăng cao. • Siêu âm. Hình ảnh viêm ruột thừa Các chỉ số bạch cầu tăng Viêm phúc mạc do viêm ruột thừa + Triệu chứng lâm sàng tương ứng phù hợp với triệu chứng học.  Kết luận: biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng của triệu chứng học phù hợp với thực tế lâm sàng của BN 2. Thuốc: + Điều dưỡng thuốc chung: - Nhận định được người bệnh và hiểu rõ tại sao người bệnh được dùng thuốc. - Chuẩn bị thuốc dùng cho bệnh nhân. - Thực hiện đúng nguyên tắc vô khuẩn khi tiêm truyền - Thực hiện 3kiểm tra, 5đối chiếu, 6điều đúng trong suốt quá trình dùng thuốc. - Khi tiêm thuốc cần phải mang theo hộp chống sốc ĐẠI HỌC QUỐC TẾ HỒNG BÀNG DD08 – DK2 Page 9 - Hướng dẫn người bệnh và gia đình cách theo dõi, phát hiện các dấu hiệu bất thường và báo kịp thời NVYT.  Khi tiêm tĩnh mạch: + Không được pha trộn các loại thuốc lại với nhau trong cùng một ống tiêm + Xác định vị trí tiêm đúng, nên thay đổi vị trí tiêm. + Theo dõi và lượng giá sự đáp ứng thuốc của bệnh nhân. + Tiêm thuốc từ từ khoảng 10s/1ml. + Giải thích cho bệnh nhân hiểu vai trò và tác dụng của thuốc. + Theo dõi tình trạng người bệnh trong và sau khi tiêm.  Khi truyền dịch: + Lấy dấu sinh hiệu trước khi tiến hành truyền + Cho người bệnh đi tiêu, tiểu trước khi truyền (nếu được) + Điều chỉnh đúng tốc độ dịch truyền theo y lệnh + Dặn BN không được điều chỉnh tốc độ chảy của dịch truyền + Quan sát người bệnh trong suốt quá trình truyền dịch + Điều dưỡng thuốc riêng: Tên thuốc, hàm lượng, liều dùng, đường dùng, thời gian dùng Tác dụng chính, tác dụng phụ, thận trọng và tương tác Điều dưỡng thuốc 1.Dextrose 5% in Lactate ringer 500ml TTM XXVg/p x 4chai Tác d ụ ng :Dùng để bồi hoàn nước và điện giải: Ringer lactat có glucose cung cấp thêm glucose cho cơ thể giúp nâng đỡ tổng trạng.Dung dịch Ringer lactat có thành phần điện giải và pH tương tự như của các dịch ngoại bào của cơ thể. Chỉ định:Mất nước (chủ yếu mất nước ngoài tế bào) nặng, không thể bồi phụ được bằng đường uống (người bệnh hôn mê, uống vào nôn ngay, trụy mạch). Giảm thể tích tuần hoàn nặng, cần bù nhanh (sốc phản vệ, sốc sốt xuất huyết ). - Theo dõi ion đồ - Theo dõi lượng nước xuất nhập - Chỉ được dùng trong bệnh viện dưới sự giám sát của thầy thuốc (lâm sàng, điện giải - đồ, hematocrit). ĐẠI HỌC QUỐC TẾ HỒNG BÀNG DD08 – DK2 Page 10 Ch ố ng ch ỉ đ ị nh :Nhiễm kiềm chuyển hóa; suy tim; ứ nước (chủ yếu ứ nước ngoại bào); người bệnh đang dùng digitalis (vì trong Ringer lactat có calci, gây loạn nhịp tim nặng, có thể tử vong). Tác dụng phụ: Phản ứng dị ứng hoặc các triệu chứng phản vệ như nổi mề đay và ngứa; quanh ổ mắt, mặt, hoặc thanh quản phù nề , ho, hắt hơi, hoặc khó khăn với hơi thở 2.Paracetamol 1g 0.5g x 4chai TTM – XLg/p - CĐ: điều trị triệu chứng các cơn đau vừa và nhẹ, các trạng thái sốt - CCĐ: dị ứng với paracetamol hoặc với các thành phần của thuốc - TDP:tăng men gan;phát ban và những phản ứng dị ứng khác. Chóng mặt, khó ở, hạ HA nhẹ sau khi tiêm hay đau tại chỗ tiêm - Khoảng cách >6tiếng giữa 2lần truyền - Theo dõi huyết áp,da niêm - Theo dõi chức năng gan [...]... miệng,vệ sinh cá nhân sạch sẽ DD08 – DK2 Page 16 ĐẠI HỌC QUỐC TẾ HỒNG BÀNG 7.Gia - Gia đình - Hướng dẫn người nhà bệnh - Chăm sóc đình BN nhân theo dõi các dấu hiệu có đủ người bệnh thiếu bất thường: sốt, đau bụng kiến thức được tốt hơn kiến thức nhiều,từng cơn,các dấu hiệu chăm sóc về bệnh tắt ruột ) bệnh - Giải thích tình trạng bệnh nhân trong giới hạn cho phép - Động viên an ủi giúp BN và thân nhân an tâm,tin... việc phù hợp với sức mình Chế độ nghỉ ngơi hợp lí, tránh thức khuya, dậy quá sớm, tránh những stress tác động bên ngoài,… PHẦN V: KẾ HOẠCH CHĂM SÓC Ngày, giờ 1/7/2011 A/ Khó khăn trước mắt DD08 – DK2 Chẩn đoán Điều dưỡng 1.Sốt do nhiễm trùng Mục tiêu chăm sóc Kế hoạch chăm sóc - Theo dõi dấu sinh hiệu - Hạ sốt(36.530p/lần 0 37,5 ) - Hướng dẫn người nhà thực hiện lau mát cho BN( lau bằng nước ấm nhiệt... ăn bệnh lý • Nguy cơ chảy máu vết mổ • Nguy cơ nhiễm trùng vết mổ và chân ống dẫn lưu • Nguy cơ nhiễm trùng bệnh viện do nằm lâu • Gia đình và BN thiếu kiến thức về bệnh DD08 – DK2 Page 12 ĐẠI HỌC QUỐC TẾ HỒNG BÀNG Lâu dài: • Nguy cơ dính tắt ruột sau phẫu thuật PHẦN IV: GIÁO DỤC SỨC KHOẺ HƯỚNG DẪN CHẾ ĐỘ ĐIỀU TRỊ: Giải thích cho thân nhân, người bệnh biết tình trạng bệnh và diễn biến của bệnh để bệnh. .. cử động mạnh - Hướng dẫn thân nhân quan sát các dấu hiệu bất thường(dẫn lưu ra nhiều máu…) - Dẩn lưu được rút đúng ngày khi đã đạt được hiệu quả 6.Nguy - Không bị - Vệ sinh phòng bệnh sạch sẽ - Giảm nguy cơ nhiễm mắc các tạo môi trường sạch cơ nhiễm trùng bệnh lý sẽ,thoáng mát trùng bệnh bệnh liên quan viện - Thực hiện đúng kỹ thuật vô viện khuẩn trong quá trình chăm sóc BN - Hướng dẫn người nhà làm... người bệnh biết tình trạng bệnh và diễn biến của bệnh để bệnh nhân yên tâm trong việc điều trị bệnh Hoàn toàn tuân thủ chế độ điều trị, giải thích cho bệnh nhân hiểu rõ lợi ích của việc tuân thủ sẽ làm giảm bệnh nhanh chóng, rút ngắn thời gian điều trị Giải thích việc kết hợp chế độ điều trị và ăn uống sẽ mang lại kết quả khả quan Hướng dẫn thân nhân phát hiện các dấu hiệu nguy hiểm như:đau bụng nhiều,... thân nhân an tâm,tin tưởng vào nhân viên y tế,và hợp tác điều trị,giúp công tác điều trị đạt hiệu quả tốt - Lưu ý số lượng và màu sắc dịch dẫn lưu - Vệ sinh cá nhân: lau người sạch sẽ, thay quần áo B/ Khó khăn lâu dài 8 Nguy cơ tắt ruột sau phẫu thuật - Không bị - Hướng dẫn người nhà cho dính,tắt BN tập vận động sớm khi ruột có thể - Tránh được biến chứng sau mổ viêm ruột thừa - Thực hiện thuốc theo y... tránh làm bệnh nhân đau - Hướng dẫn BN nằm tư thế giảm đau(nằm đầu cao 30 0 ,nằm nghiêng về phía dẩn lưu) - Hạn chế giờ thăm bệnh - Tránh những cử động bất thình lình - Xoay trở nhẹ nhàng tại giường - Thực hiện thuốc giảm đau theo y lệnh(paracetamol 1g) Theo dõi cơn đau Vệ sinh phòng bệnh sạch sẽ tạo môi trường thông thoáng,tạo không khí thoải mái,giúp BN ngủ ngon hơn Giải thích tình trạng bệnh trong... sinh cá nhân sạch sẽ cho BN - Vệ sinh phòng bệnh tạo không khí thoáng mát - Theo dõi lại dấu sinh hiệu của BN Lượng giá - Thân nhiệt BN trong giới hạn bình thường(36 5-37,50 ) Page 14 ĐẠI HỌC QUỐC TẾ HỒNG BÀNG 2 BN - Bệnh mất nhân ngủ ngủ(3ngon giấc, đủ 4h/ngày), hạn chế giấc (6-8 vận động h/ngày) do đau - Vận nơi vết động tốt mổ(6-7đ) hơn - Giảm đau vết mổ (3-4 đ) 3.Dinh dưỡng kém do chế độ ăn bệnh lý... hoặc Page 11 ĐẠI HỌC QUỐC TẾ HỒNG BÀNG điều trị dài ngày, hoặc trên bệnh nhân có tổn thương thận với các rối loạn huyết - động, hoặc khi phối hợp với chất độc thận -Suy hô hấp, ngủ lịm, thay đổi huyết áp, nổi mẫn ngứa, mày đay, nhức đầu, buồn nôn 5.Metronidazol 0.5g 0.34g x 3 Chỉ định: TTM XXV ml/ph Phòng ngừa trong phẫu thuật: - Viêm phúc mạc, áp xe ổ bụng Nhiễm khuẩn da và cấu trúc da Nhiễm khuẩn... cầu ái toan - Buồn nôn, nôn, đau bụng hay tiêu chảy, viêm đại tràng giả mạc Thay đổi huyết học - Nhức đầu, hoa mắt, ảo giác - Loạn nhịp tim TTT: Probenecid, azlocillin, fosfomycin 4 Gentamycin 0,080g 0.080 + D 5% 10ml x 2 BTTĐ XXml/ph DD08 – DK2 Chỉ định : - Nhiễm trùng thận, tiết niệu, sing Theo dõi lượng nước dục xuất nhập - Nhiễm trùng huyết, viêm màng * Trường hợp suy trong tim thận : - Nhiễm trùng . – DK2 Page 2 QUY TRÌNH KẾ HOẠCH CHĂM SÓC BỆNH NHÂN VIÊM RUỘT THỪA CẤP PHẦN I: THU THẬP DỮ KIỆN 1. Hành chính: - Họ và tên bệnh nhân: Đỗ Quốc Đạt. lòng ruột thừa, bướu thành ruột thừa hay thành manh tràng. 1. SINH LÝ BỆNH Tắc nghẽn trong lòng ruột thừa xuất hiện là yếu tố sớm của viêm ruột thừa.