TCNCYH phụ bản 32 (6) - 2004 Đặc điểm lâm sàng suy giảm nhận thức trong bệnh Alzheimer Nguyễn Kim Việt b ộ môn Tâm thần, Đại học Y Hà Nội Nghiên cứu 35 bệnh nhân bị bệnh Alzheimer với suy giảm nhận thức có các đặc trng sau: Suy giảm nhận thức xuất hiện ngay từ giai đoạn sớm dù kín đáo, gồm giảm trí nhớ về các sự kiện mới (71,4%), nói lặp từ (51,4%), rối loạn định hớng về nơi chốn (37,1%). Các phơng thức bệnh nhân dùng để đối phó với các suy giảm đó nên đợc lu ý phát hiện. Giai đoạn toàn phát suy giảm trí nhớ lan toả tới các sự kiện trong quá khứ (100%) trong đó quên các thông tin hình ảnh nhiều hơn các thông tin lời nói, quên kiến thức sớm hơn quên các kỹ năng, suy giảm trí nhớ ngữ nghĩa và trí nhớ từng giai đoạn là các đặc trng khá thờng gặp. Vong ngôn (nói lặp từ, mất lu loát ), vong tri (không nhận ra ngời thân, vong tính ), vong hành (không sử dụng đợc các vật dụng quen thuộc trong nhà ) và rối loạn định hớng (không nhận biết thời gian, lạc ở nơi quen thuộc ) xuất hiện ở hầu hết các bệnh nhân ( > 71%) nhất là ở nhóm khởi phát bệnh trớc 65 tuổi và ở giai đoạn sau của bệnh. i. Đặt vấn đề Với sự phát triển kinh tế, xã hội tuổi thọ con ngời ngày càng cao và quần thể những ngời cao tuổi chiếm một tỷ lệ ngày càng lớn hơn trong dân số. Bệnh Alzheimer đợc thấy ở 1% đến 2% số ngời trong nhóm tuổi 60 đến 65 và tỷ lệ này cứ sau 5 năm lại tăng lên gấp đôi. Đợc mô tả từ 1907, đến nay Alzheimer là bệnh duy nhất trong Tâm thần học đợc chẩn đoán bằng cả các tiêu chuẩn lâm sàng và các tiêu chuẩn vàng về giải phẫu bệnh. Thực tế Alzheimer là bệnh không đồng nhất về bệnh nguyên, lâm sàng, các tổn thơng bệnh học và việc chẩn đoán xác định bệnh Alzheimer lúc bệnh nhân đang sống hiện còn gặp khó khăn. ở nớc ta, chẩn đoán bệnh Alzheimer nhiều khi vẫn bị bỏ qua vì nhiều bác sỹ vẫn cha đủ kinh nghiệm trong chẩn đoán loại bệnh này. Mục tiêu của chúng tôi nhằm góp phần làm tăng cờng chất lợng và chẩn đoán sớm hơn bệnh Alzheimer bằng nghiên cứu để nhận biết rõ hơn đặc điểm lâm sàng các biểu hiện suy giảm nhận thức - tiêu chuẩn cốt lõi để chẩn đoán bệnh hiện nay. ii. Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu - Nghiên cứu 44 bệnh nhân có sa sút trí tuệ tại một số cơ sở sức khoẻ tâm thần trung ơng và Hà Nội trong 5 năm, có 35 bệnh nhân đáp ứng đủ tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh Alzheimer của ICD. 10 và DSM.4. - Sử dụng phơng pháp mô tả, tiến cứu và theo dõi dọc để xác định các đặc trng giai đoạn toàn phát. Để phát hiện các triệu chứng sớm, đặc điểm tiến triển chúng tôi còn sử dụng phơng pháp hồi cứu bệnh sử. Để hỗ trợ lâm sàng chúng tôi làm trắc nghiệm đánh giá trạng thái tâm thần tối thiểu 2 lần cách nhau 1 năm, chụp cắt lớp vi tính sọ não hai lần cách nhau 2,5 đến 3 năm. - Số liệu đợc phân tích bằng phơng trình Epi - Info 6.04. iii. Kết quả - Tổng số bệnh nhân là 35 ngời, trong đó nam là 14 (40%), và nữ là 21 (60%). Bệnh nhân đợc phân bố tăng dần từ nhóm tuổi 50 - 54 đến nhóm tuổi 64 - 69, đặc biệt 40% bệnh nhân ở vào độ tuổi 65 - 69. Khởi phát trớc 65 tuổi gồm 51,4% bệnh 208 TCNCYH phụ bản 32 (6) - 2004 nhân. Bệnh xuất hiện từ từ ở 84,9% bệnh nhân và 82,7% đợc đa đến viện chậm sau một năm bị bệnh. Trong tiền sử gia đình có ngời có biểu hiện sa sút trí tuệ thấy ở 28,6% bệnh nhân. 1. Đặc điểm chung về các biểu hiện sớm. Biểu đồ 1: Đặc điểm chung các biểu hiện sớm của bệnh Alzheimer 1.1. Các biểu hiện suy giảm trí nhớ ở giai đoạn sớm. Bảng 1: Đặc điểm suy giảm trí nhớ ở giai đoạn sớm ở các bệnh nhân nghiên cứu Tuổi khởi phát bệnh Lẫn, mất, dụng cụ khi làm việc Quên sự việc mới xảy ra Quên tên, mặt ngời quen cũ Làm đi làm lại 1 việc 65 (n = 18) 14* 16** 7 11 > 65 (n = 17) 8 9 8 7 Tổng số (n = 35) 21 25 15 18 % 60,0 71,4 42,8 51,4 *p = 0,048 **p = 0,011 1.2. Các biểu hiện rối loạn định hớng và ngôn ngữ ở giai đoạn sớm. Bảng 2: Rối loạn định hớng và ngôn ngữ ở giai đoạn sớm ở các bệnh nhân nghiên cứu Rối loạn định hớng n = 24 (68,6%) Rối loạn ngôn ngữ n = 31 (88,6%) Tuổi khởi phát Thời gian Thị giác không gian Khó gọi tên đồ vật Khó tìm từ, hay ví dụ Nói lặp từ 65 (n = 18) 8 6 5 9 8 > 65 (n = 17) 7 7 4 7 10 Tổng số (n = 35) 15 13 9 16 18 % 42,8 37,1 25,7 45,7 51,4 209 TCNCYH phụ bản 32 (6) - 2004 210 2. Đặc điểm chung về lâm sàng giai đoạn toàn phát 35 35 35 25 (71,4%) 29 (82,8%) 22 (62,8%) 28 (80%) 23 (65,7%) 13 (37,1%) 35 0 5 10 15 20 25 30 35 Suy giảm nhận thức rõ rệt RLTT và hành vi trầm trọng Tr/c thần kinh Loạn hoạt năng Lao động quan hệ xã hội RL năng lực định hớng Vong ngôn tiến triển Mất trí nhớ lan toả RL trầm cảm RL loạn thần Trơng lực RL hành vi Vong hành Vong tri Biểu đồ 2: Đặc điểm chung giai đoạn toàn phát 2.1. Biểu hiện suy giảm trí nhớ ở giai đoạn toàn phát Bảng 3: Đặc điểm suy giảm trí nhớ giai đoạn toàn phát ở các bệnh nhân nghiên cứu Biểu hiện suy giảm trí nhớ KP 65 (n = 18) KP > 65 (n = 17) Tổng số % p Trí nhớ tức thì 2 4 6 17,1 > 0,05 Hiện hành 35 Quên các thông tin lời nói Quên khi phối hợp nhiệm vụ Quên các thông tin hình ảnh 11 13 18 13 14 17 24 27 35 68,6 77,1 100 > 0,05 > 0,05 > 0,05 Quá khứ gần 29 Quên việc trong ngày, tuần Quên việc 1 vài tháng trớc Quên việc 1 - 2 năm trớc Quên việc 3 - 4 năm trớc Quên việc 5 - 10 năm trớc 16 12 15 12 11 13 15 11 3 2 29 27 26 15 13 82,8 77,1 74,3 42,8 37,1 > 0,05 > 0,05 > 0,05 < 0,05 * < 0,05 ** Trí nhớ xa 17 Quên kiến thức học từ nhỏ Quên các kỹ năng đã học Quên các kỷ niệm cá nhân lúc nhỏ 14 5 6 3 3 7 17 8 13 48,5 22,8 37,1 < 0,05 *** > 0,05 > 0,05 *: p = 0,002; **: p = 0,00; ***: p = 0,001 2.2. Các biểu hiện suy giảm trí nhớ đặc biệt và thái độ của bệnh nhân Bảng 4: Biểu hiện suy giảm trí nhớ đặc biệt ở giai đoạn toàn phát và thái độ của bệnh nhân Biểu hiện KP 65 (n = 18) KP > 65 (n = 17) Tổng số % p Suy giảm trí nhớ đặc biệt: Quên từng giai đoạn đặc biệt Quên về tiểu sử bản thân Giảm trí nhớ ngữ nghĩa Hiện tợng bịa chuyện 7 8 11 4 7 4 9 3 26 14 12 19 7 74,3 40 34,3 54,3 20 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 Thái độ đặc biệt đối với suy giảm trí nhớ: Trầm cảm, lo âu Dùng các phơng tiện trợ giúp trí nhớ Che dấu (cời trừ, tiền sử hỗ trợ của ngời thân). 6 8 9 5 4 10 28 11 12 19 80 31,4 34,3 54,3 > 0,05 > 0,05 > 0,05 TCNCYH phụ bản 32 (6) - 2004 2.3. Đặc điểm rối loạn định hớng ở giai đoạn toàn phát Bảng 5: Rối loạn định hớng ở giai đoạn toàn phát trên các bệnh nhân nghiên cứu Các biểu hiện rối loạn định hớng KP 65 (n = 18) KP > 65 (n = 17) Tổng số % p Thời gian 35 - Không nhận biết thứ trong tuần - Không nhận biết ngày trong tháng - Không nhận biết tháng trong năm - Không nhận biết mùa trong năm - Không nhận biết hiện là năm nào 18 10 10 6 3 9 8 7 2 1 27 18 17 8 4 77,1 51,4 48,5 22,8 11,4 < 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 Không gian 18 - Lạc ở môi trờng mới lạ - Lạc ở môi trờng quen thuộc cũ 12 10 3 2 17 12 48,5 34,3 < 0,05 * < 0,05 ** Rối loạn định hớng về ngời xung quanh 7 5 11 31,4 > 0,05 Rối loạn định hớng về bản thân 5 2 7 20 > 0,05 Thời điểm - Trong năm đầu của bệnh - Trong năm thứ 2 của bệnh - Xuất hiện từ năm thứ 3 về sau 11 5 1 9 7 2 20 12 3 57,1 34,3 8,6 > 0,05 > 0,05 > 0,05 *: p = 0,01; **: p = 0,009 2.4. Đặc điểm rối loạn ngôn ngữ ở giai đoạn toàn phát. Bảng 6 : Đặc điểm của vong ngôn ở giai đoạn toàn phát trên các bệnh nhân nghiên cứu Các biểu hiện vong ngôn KP65 (n = 18) KP > 65 (n = 17) Tổng số % p Biểu hiện 35 - Khó tìm từ khi nói - Nói lặp từ - Không gọi đợc tên đối tợng - Nói thêm từ lạ - Phát âm không lu loát - Nói, viết sai ngữ pháp 14 13 9 1 8 8 6 4 10 4 7 1 20 17 19 5 15 9 57,1 48,6 54,3 14,3 42,8 25,7 < 0,05* < 0,05** > 0,05 > 0,05 > 0,05 < 0,05*** Tiếp nhận 17 - Không hiểu 1 câu dài - Không hiểu 1 câu đơn giản 8 3 9 2 17 5 48,6 14,3 > 0,05 > 0,05 Mất biểu cảm khi nói chuyện 4 6 10 28,6 > 0,05 Thời điểm - Trong năm đầu - Trong năm thứ 2 - Từ năm thứ 3 6 7 5 9 6 2 15 13 17 42,8 37,1 20 > 0,05 > 0,05 > 0,05 *p = 0,028, **p = 0,01, ***p = 0,015 211 TCNCYH phụ bản 32 (6) - 2004 2.5. Các biểu hiện vong tri. Bảng 7: Đặc điểm của vong tri trên các bệnh nhân nghiên cứu Các biểu hiện vong tri ( n = 25) KP 65 (n = 18) KP > 65 (n = 17) Tổng số % p Không nhận ra ngời quen cũ Không nhận ra đồ vật quen thuộc Không nhận ra con cháu Hiện tợng nhận nhầm 13 7 6 5 4 5 5 3 17 12 11 8 48,6 34,3 31,4 22,8 < 0,05* > 0,05 > 0,05 > 0,05 xuất hiện trong năm đầu xuất hiện trong năm thứ 2 xuất hiện từ sau năm thứ 3 4 5 6 8 7 5 12 12 11 34,3 34,3 31,4 > 0,05 > 0,05 > 0,05 *p = 0,01 Bảng 8: Các biểu hiện vong tri đặc biệt khác ở các bệnh nhân nghiên cứu Các biểu hiện vong tri khác KP 65 (n = 18) KP > 65 (n = 17) Tổng số % p Hội chứng Capgrass Thấy nh có ngời lạ trong nhà mình Không nhận ra mình trong gơng Đối xử với ngời trong ảnh, trong TV nh ngời thật 5 4 3 1 2 0 6 6 6 3 17,1 17,1 17,1 8,6 > 0,05 > 0,05 > 0,05 Vong tính 16 5 21 60 < 0,05* Vong tri ngón tay 2 3 5 14,3 > 0,05 Vong tri phải trái 3 1 4 11,4 > 0,05 Vong thính 3 2 5 14,3 > 0,05 Khuynh hớng sờ vào vật hoặc kiểm tra đồ vật bằng mồm 2 3 5 14,3 > 0,05 *p = 0,01 2.6. Đặc điểm các biểu hiện vong hành Khó khăn trong việc tự ăn uống Khó khăn trong vệ sinh cá nhân RL trong trang phục RL thao tác nghề nghiệp Không sử dụng đợc các công cụ, trang thiết bị trong gia đình Biểu đồ 3: Các biểu hiện vong hành 212 TCNCYH phụ bản 32 (6) - 2004 iv. Bàn luận 1. Đặc điểm chung của các biểu hiện sớm: Suy giảm trí nhớ hiện hành thấy ở tất cả bệnh nhân (100%). Rối loạn ngôn ngữ cũng khá phổ biến (88,6%), rối loạn định hớng đợc gặp ở 68,6% bệnh nhân. Điều này phù hợp với nghiên cứu của nhiều tác giả [4], [6], [9] là khác với các sa sút trí tuệ do tổn thơng dới vỏ, trong bệnh Alzheimer suy giảm trí nhớ, rối loạn ngôn ngữ và định hớng xuất hiện từ rất sớm (2 đến 3 năm trớc khi bệnh toàn phát). Rối loạn hành vi cũng khá đặc trng (100%) và dễ đợc nhận biết hơn so với các triệu chứng khác của suy giảm nhận thức vì bệnh nhân khó che đậy khi phải đối phó với các nhu cầu cuộc sống hàng ngày. Các rối loạn cảm xúc (62,8%) có yếu tố tác động tâm lý và có giá trị tơng tự nh các triệu chứng về nhận thức trong chẩn đoán bệnh Alzheimer [9]. Rối loạn loạn thần chỉ gặp một tỷ lệ thấp (17,1%) và rối loạn nhịp sinh học xuất hiện nhất thời ở 25,7% bệnh nhân. 1.1. Các biểu hiện suy giảm trí nhớ giai đoạn sớm: - Suy giảm trí nhớ ở giai đoạn sớm là suy giảm trí nhớ hiện hành. - Quên các sự việc mới xảy ra là phổ biến nhất (71,4%). Bệnh nhân khó nhớ đầy đủ các sự kiện xảy ra trong ngày, các tin tức vừa đợc thông báo, quên tên khách vừa đợc giới thiệu Theo các tác giả [5] đó là các biểu hiện rất tế nhị, và khó phân biệt với các biểu hiện tơng tự ở một thời điểm nào đó ở ngời bình thờng. - Hiện tợng lẫn mất dụng cụ trong sinh hoạt hàng ngày (60%). Hiện tợng làm đi làm lại một việc gì đó cũng đợc gặp ở quá nửa số bệnh nhân (51,4%). Các biểu hiện này đã đợc các tác giả [5] ghi nhận với một tỷ lệ tơng tự. Để khắc phục bệnh nhân thờng sử dụng các bảng liệt kê công việc, các phơng tiện nhắc nhở và đây là dấu hiệu gợi ý để phát hiện suy giảm trí nhớ ở giai đoạn sớm. - Quên sự việc mới xảy ra và dễ lẫn mất đồ đạc đợc thấy nhiều hơn ở nhóm khởi phát trớc 65 tuổi (p < 0.05) là phù hợp với nhận xét của nhiều tác giả [7]. - Quên tên ngời quen cũ thấy ở gần một nửa số bệnh nhân (42,8%). Đây là đặc trng của tổn thơng hồi hải mã của bệnh Alzheimer. 1.2. Các biểu hiện rối loạn định hớng và ngôn ngữ ở giai đoạn sớm: Rối loạn định hớng (68,6%) tuy không phải là tiêu chuẩn chẩn đoán sa sút trí tuệ song có liên quan với suy giảm trí nhớ và ngày càng nặng trong tiến triển bệnh. ở giai đoạn này đợc gặp nhiều nhất là rối loạn định hớng về thời gian (42,8%). Bệnh nhân khó nhận biết thứ, ngày, tháng và các biểu hiện này thờng kín đáo, khó phát hiện. Rối loạn định hớng thị giác không gian chỉ thấy ở 37.1% bệnh nhân, song bệnh nhân dễ bị lạc khi đến một nơi mới lạ Đây là dấu hiệu dễ nhận biết để chẩn đoán sớm bệnh Alzheimer [3], [6], [9]. Rối loạn ngôn ngữ thờng gặp nhất là nói lặp từ (51,4%). Khó tìm từ khi nói đợc đề cập đến nhiều trong y văn [2] và cũng đợc thấy ở gần một nửa số bệnh nhân nghiên cứu (45,7%) (Bệnh nhân thờng dùng từ không chính xác để diễn tả các ý tởng của mình, để trả lời câu hỏi bệnh nhân thờng nói quanh co hay dùng ví dụ để giải thích). Đặc biệt không gọi đợc tên đồ vật quen thuộc cũng đợc thấy ở 25,7% bệnh nhân. Đây là các biểu hiện sớm của vong ngôn và là tiêu chuẩn của suy giảm nhận thức. Seltzer và Sherwin [9] khẳng định rối loạn ngôn ngữ đợc thấy nhiều hơn ở nhóm khởi phát trớc tuổi 65 và dự báo một tiến triển nặng. Trong nghiên cứu của chúng tôi ở giai đoạn sớm này ít có sự khác biệt về rối loạn ngôn ngữ giữa hai nhóm tuổi khởi phát bệnh (p > 0,05). 213 TCNCYH phụ bản 32 (6) - 2004 2. Đặc điểm chung về lâm sàng giai đoạn toàn phát: Các triệu chứng rõ rệt và lan toả ở tất cả các hoạt động nhận thức. Suy giảm trí nhớ, rối loạn định hớng và ngôn ngữ từ giai đoạn sớm nay trở nên sâu sắc và có ở tất cả các bệnh nhân. Vong hành, vong tri cũng xuất hiện ở phần lớn các bệnh nhân (82,8% và 74,1%). - Trên nền tảng suy giảm nhận thức ngày càng nặng từng thời kỳ xuất hiện trầm cảm (62,8%), rối loạn loạn thần (80%) và rối loạn hành vi (65,7%). Các triệu chứng này nhiều khi che mờ các biểu hiện suy giảm nhận thức nằm bên dới. - Các triệu chứng thần kinh dù nhẹ song không phải là ít gặp (37,1%). Tất cả bệnh nhân đều có loạn hoạt năng ở các mức độ khác nhau (100%). Các tỷ lệ này tơng tự với nghiên cứu của nhiều tác giả [3] [4] [9]. 2.1. Biểu hiện suy giảm trí nhớ ở giai đoạn toàn phát: ở giai đoạn toàn phát suy giảm trí nhớ tiến triển nặng hơn, nhiều biểu hiện hơn và đặc biệt là lan toả xa hơn về quá khứ, giống nh y văn đã nêu: quên tiến triển theo quy luật Ribot [2]. Suy giảm trí nhớ hiện hành có ở tất cả bệnh nhân trong đó phổ biến nhất là quên các thông tin hình ảnh (100%) (Bệnh nhân khó nhận ra các bức ảnh đợc xem trớc đó một vài giờ khi để lẫn với các bức ảnh khác). Đây là đặc trng của suy giảm trí nhớ trong bệnh Alzheimer. Quên các thông tin lời nói (68,6%), đặc biệt bệnh nhân quên nhiều hơn khi có sự phối hợp các nhiệm vụ (77,1%). Kết quả của chúng tôi phù hợp với y văn về bản chất của suy giảm trí nhớ ở các bệnh nhân Alzheimer [7], [8]. Suy giảm trí nhớ quá khứ gần (82,8%) là đặc trng của giai đoạn toàn phát. Quên gặp nhiều hơn với các sự kiện xảy ra trong ngày, trong tuần trớc (82,8%), rồi lan toả ra các sự kiện xảy ra 5 đến 10 năm trớc (42,8%). Các tác giả cho rằng [7], [8] đây là đặc điểm suy giảm trí nhớ do tổn thơng vùng hải mã. Suy giảm trí nhớ quá khứ gần dờng nh có u thế ở nhóm khởi phát bệnh trớc tuổi 65, nhất là quên các sự việc xảy ra 3 đến 10 năm trớc (p < 0,05). Suy giảm trí nhớ xa (48,5%) là biểu hiện sa sút trí tuệ nặng sau nhiều năm bị bệnh [1], [7], [8]. Quên các kiến thức đã học từ nhỏ (48,5%) có u thế ở nhóm khởi phát bệnh trớc tuổi 65 (p < 0,05). Các kỷ niệm cá nhân thời thơ ấu cũng bị quên nhiều (37,1%) và là dấu hiệu tiến triển năng của bệnh [1]. Trí nhớ kỹ năng và trí nhớ tức thì thờng đợc bảo toàn khá lâu trong tiến triển bệnh [7], [8] song đã thấy quên các kỹ năng đã học ở 22,8% bệnh nhân và 17,1% bệnh nhân đã có suy giảm trí nhớ tức thì Nghĩa là sa sút trí tuệ đã nghiêm trọng ở nhiều bệnh nhân nghiên cứu. 2.2. Các biểu hiện suy giảm trí nhớ đặc biệt và thái độ của bệnh nhân: Trong nghiên cứu của chúng tôi 74,3% bệnh nhân có các biểu hiện đặc biệt đã đ ợc nhiều tác giả nghiên cứu [8]. Phổ biến nhất là suy giảm trí nhớ ngữ nghĩa (54,3%), bệnh nhân thờng gặp nhiều khó khăn khi phân loại và khái quát hoá đối tợng, không hiểu đợc nghĩa của các từ khi nghe hay đọc. Quên tên ngời, đồ vật cũng đợc xếp vào suy giảm trí nhớ ngữ nghĩa và là một đặc trng của bệnh Alzheimer [1], [7]. Quên từng giai đoạn đợc thấy ở 40% bệnh nhân (bệnh nhân quên thời gian, nơi chốn diễn ra một số sự kiện đặc biệt, đáng nhớ). Quên tiểu sử bản thân thấy ở 34,3% bệnh nhân. Các tác giả [1], [9] cho rằng hai biểu hiện này thờng gặp ở giai đoạn trầm trọng của suy giảm nhận thức. Hiện tợng bịa chuyện đợc nhận định là thờng gặp hơn trong tổn thơng não giữa - đồi thị [2], [7], [9]. Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ bịa chuyện là 20%. Che dấu sự suy giảm trí nhớ (54,3%) thờng gặp khi bệnh nhân còn ý thức đợc về bệnh của mình. Bệnh nhân tránh né giao tiếp, nói lảng sang chủ đề khác, đặc biệt là cời trừ hoặc quay lại tìm sự hỗ trợ hay nhắc nhở của ngời thân là những 214 TCNCYH phụ bản 32 (6) - 2004 dấu hiệu rất có ý nghĩa để đánh giá trí nhớ trong bệnh Alzheimer [5], [6]. dùng các phơng tiện trợ giúp trí nhớ (34,3%) nh sử dụng bảng liệt kê các công việc cần làm và bảng liệt kê ngày càng dài với những công việc thờng quy trong sinh hoạt, có sổ để ghi chép mọi sự kiện hàng ngày Đây cũng là dấu hiệu dễ nhận biết và thờng gặp khi khám bệnh nhân Alzheimer. 2.3. Đặc điểm rối loạn định hớng ở giai đoạn toàn phát: - Rối loạn định hớng thời gian gặp ở tất cả bệnh nhân (100%). Phổ biến hơn cả là không nhận biết về thứ trong tuần (77,1%). Đặc biệt có 22,8% bệnh nhân không phân biệt đợc mùa trong năm và 11,4% bệnh nhân không nhận biết đợc thời điểm hiện tại là năm nào. Theo Folstein [3] mỗi mốc thời gian đợc đánh giá là 1 điểm thang MMSE và có ý nghĩa quan trọng để chẩn đoán. - Rối loạn định hớng thị giác không gian trở nên phổ biến hơn, nặng nề hơn ở 51,4% bệnh nhân. Lạc ở nơi mới lạ (48,5%), đặc biệt lạc ở nơi quen thuộc đợc thấy ở 34,8% bệnh nhân. Các tác giả cho rằng rối loạn định hớng không gian là khá đặc trng, cần nghĩ đến bệnh Alzheimer ở những ngời già có suy giảm trí nhớ và rối loạn định hớng không gian [3], [9]. Rối loạn này đợc thấy nhiều hơn ở nhóm khởi phát trớc 65 tuổi (p < 0,05). ở giai đoạn toàn phát còn gặp rối loạn định hớng về ngời xung quanh (31,4%) và rối định hớng bản thân (20%). Bệnh nhân không nhận biết đợc vai trò của các nhân viên trong bệnh phòng, không biết là mình đang bị bệnh Các rối loạn này làm cho bệnh nhân trở lên bối rối, lo âu, kích động [4]. 57,1% bệnh nhân rối loạn định hớng xuất hiện ngay từ năm đầu bị bệnh. Một số tác giả cho là rối loạn định hớng thờng gặp hơn ở nhóm khởi phát bệnh trớc 65 tuổi song trong nghiên cứu của chúng tôi dờng nh ít có sự khác biệt. 2.4. Đặc điểm rối loạn ngôn ngữ ở giai đoạn toàn phát: - Vong ngôn biểu hiện đợc thấy ở tất cả bệnh nhân (100%) với mức độ trầm trọng, thêm nữa còn thấy nhiều triệu chứng của vong ngôn tiếp nhận (48,6%). Mất biểu cảm khi nói chuyện cũng đợc ghi nhận ở 28, 6% bệnh nhân. Bệnh cảnh này đã đợc mô tả bởi nhiều tác giả [1], [7], [8]. - Với vong ngôn biểu hiện, hiện tợng khó tìm từ, nói lặp từ, không gọi đợc tên đối tợng có từ giai đoạn sớm nay trở nên nặng và phổ biến hơn (51,1%; 48,6% và 54,3%). ở 42,8% bệnh nhân còn thấy nói mất lu loát và đây là triệu chứng rất có ý nghĩa để chẩn đoán vong ngôn trong bệnh Alzheimer [7]. Hiện tợng nói sai ngữ pháp (25,7%), nói thêm các từ lạ (14,3%) làm cho câu nói của bệnh nhân trở nên mơ hồ, không logich và bệnh nhân có khuynh hớng im lặng hoặc giao tiếp bằng cử chỉ, điệu bộ [8]. - Vong ngôn tiếp nhận (48,6%), trong đó hiện tợng không hiểu đợc một câu nói dài thấy ở 45,7% bệnh nhân. Bệnh nhân gặp khó khăn trong việc đọc hiểu một văn bản đòi hỏi có suy luận, khó khăn khi theo dõi một bản tin trên TV. Hiện tợng không hiểu một câu nói đơn giản đợc thấy ở 14,3% bệnh nhân. Các tác giả thấy bệnh nhân có thể có cả vong ngôn với ngôn ngữ đọc và với ngôn ngữ viết [1], [8] và vong ngôn không chỉ là một tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh mà còn phản ánh mức độ và phạm vi suy giảm nhận thức. - Gần một nửa số bệnh nhân (42,8%) vong ngôn xuất hiện rõ rết ngay từ năm đầu và không có sự khác biệt đáng kể giữa hai nhóm tuổi khởi phát. - Mất biểu cảm ngôn ngữ (28,6%) là triệu trứng đã đợc xác định khá đặc trng ở giai đoạn toàn phát và giai đoạn sau của bệnh. 2.5. Các biểu hiện vong tri: Vong tri chủ yếu đợc thấy ở giai đoạn toàn phát, trong nghiên cứu của chúng tôi vong tri đợc thấy ở 71,4% bệnh nhân, nghĩa là tuy xuất hiện muộn hơn các suy giảm nhận thức khác song vong tri vẫn là triệu chứng khá phổ biến. Trong các biểu 215 TCNCYH phụ bản 32 (6) - 2004 hiện vong tri, phổ biến nhất là vong tri thị giác, bệnh nhân không nhận ra khuôn mặt của ngời bạn cũ (48,6%), không nhận ra những ngời thân nh vợ, chồng, con, cháu (31,4%). Theo các tác giả [8] hai rối loạn này đợc gặp ở 49,1% bệnh nhân, làm cho họ dờng nh không còn mối liên hệ tình cảm nào với ngời thân, và gây một ấn tợng về mức độ nghiêm trọng của bệnh. Hiện tợng không nhận ra các đồ vật quen thuộc (34,3%), nhận nhầm (22,8%). Các tác giả [8] cắt nghĩa là ở các bệnh nhân Alzheimer có sự suy giảm khả năng liên kết các thông tin thị giác, truy cập từ vựng, ngữ nghĩa khi tri giác đối tợng. Đây là những biểu hiện đặc trng cần tìm để làm chẩn đoán. Hội chứng Capgrass (17,1%). Theo các tác giả hội chứng này đợc gặp ở 10 - 20% bệnh nhân, thờng cùng với các triệu chứng loạn thần khác và có liên quan đến các rối loạn hành vi của bệnh nhân. Việc phát hiện hội chứng này có ý nghĩa trong điều trị và tiên lợng. Vong tính thấy ở 60% bệnh nhân và gặp nhiều hơn ở nhóm khởi phát bệnh trớc 65 tuổi. ở giai đoạn này nhiều bệnh nhân không làm đợc các phép tính cộng trừ đơn giản ở hàng thập phân Vong tính cũng là dấu hiệu đợc dùng để đánh giá suy giảm nhận thức trong MMSE [3]. Vong tri các ngón tay, vong tri phải trái, vong thính và khuynh hớng sờ vào đồ vật hay kiểm tra đồ vật bằng mồm đợc thấy ở 11 - 14% bệnh nhân. Đây là các biểu hiện hiếm gặp hơn và là yếu tố báo hiệu một tiên lợng nặng[6], [8]. 2.6. Đặc điểm các biểu hiện vong hành: Vụng về trong các thao tác nghề nghiệp (45,7%) ở giai đoạn sớm nay tăng lên (82,8%) và ở mức độ nặng nề hơn. Theo một số tác giả [1] các kỹ năng thờng đợc duy trì khá bền vững, tuy bệnh nhân gặp khó khăn trong việc học các kiến thức mới song vẫn có thể học đợc một số thao tác, kỹ năng hoạt động mới. Một số tác giả lại thấy rằng các biểu hiện vong hành vẫn có thể thấy từ giai đoạn khởi phát của bệnh, có thể ảnh hởng đến kỹ năng lái xe, vận hành máy móc [6]. Các biểu hiện không thích hợp hoặc khó khăn trong trang phục hàng ngày (71,4%) cũng là triệu chứng đợc nhiều tác giả đề cập đến [8]. Có tới 77,1% bệnh nhân lúng túng hoặc không sử dụng đợc các trang thiết bị thông dụng nh máy giặt, bàn là Một số bệnh nhân không thực hiện đợc một số công việc đơn giản nh pha một ấm trà Các biểu hiện này dễ đợc nhận biết vì có tác động rõ rệt đến sinh hoạt hàng ngày của bệnh nhân và gia đình. 22,8% bệnh nhân của chúng tôi đã có các biểu hiện vong hành nặng dẫn đến không còn khả năng tự phục vụ nh đánh răng, rửa mặt, tắm rửa, đi vệ sinh. 17,1% bệnh nhân không còn khả năng tự phục vụ việc ăn uống của bản thân, không cầm đợc thìa, đũa để gắp thức ăn Nghĩa là bệnh nhân mất khả năng sống độc lập và trở thành gánh nặng về chăm sóc, nuôi dỡng cho gia đình. Theo các tác giả [7] vong hành thờng xuất hiện kết hợp với vong ngôn, vong tri nhất là từ giai đoạn toàn phát và là biểu hiện tiên lợng nặng của bệnh. v. Kết luận Bệnh Alzheimer trong nghiên cứu của chúng tôi gặp nhiều hơn cả ở lứa tuổi 60 - 69. Bệnh xuất hiện từ từ (84,9%) với suy giảm nhận thức có các đặc trng sau: - suy giảm nhận thức xuất hiện ngay từ giai đoạn sớm dù kín đáo, gồm giảm trí nhớ về các sự kiện mới (71,4%), nói lặp từ (51,4%), rối loạn định hớng về nơi chốn (37,1%). Các phơng thức bệnh nhân dùng để đối phó với các suy giảm đó nên đợc lu ý phát hiện. - ở giai đoạn toàn phát suy giảm trí nhớ lan toả tới các sự kiện trong quá khứ (100%) trong đó quên các thông tin hình ảnh nhiều hơn các thông tin lời nói, quên kiến thức sớm hơn quên các kỹ năng, suy giảm trí nhớ ngữ nghĩa và trí nhớ từng giai đoạn là các đặc trng khá thờng gặp. Vong ngôn (nói lặp từ, mất lu loát ), vong tri (không nhận ra ngời thân, vong tính ), vong hành (không sử dụng đợc các vật dụng quen thuộc 216 TCNCYH phụ bản 32 (6) - 2004 trong nhà ) và rối loạn định hớng (không nhận biết thời gian, lạc ở nơi quen thuộc ) xuất hiện ở hầu hết các bệnh nhân ( > 71%) nhất là ở nhóm khởi phát bệnh trớc 65 tuổi và ở giai đoạn sau của bệnh. Tài liệu tham khảo 1. Andrew kertesz, Richart C.Mohs (1996); Cognition, Clinical diagnosis and management of Alzheimers, Martin Dunitz, pp 155 - 167 2. Brice Pitt (1982), Dementia Psychogeriatrics, Churchill Livingstone, second edition, pp 39 - 63. 3. Kaplan H.I., Sadock B.J. (1994); Dementia, Synopsis of Psychiatry, William and Wilkins, seventh edition, pp 345 - 373. 4. Kaplan H.I, Sadock B.J. (1994), Psychogeriatry, Synopsis of Psychiatry, Willam and Wilkins, seventh editon, pp 1155 - 1161. 5. Manikkarasa Devakumar, Ninan Kurian (1998), Dementia, Dementia in the Develooping World, Alzheimers and Related Disorders Society of India, first publication, pp 3 - 19. 6. Remi W.Bouchard, Martin N. Rossor (1996); Typical clinical feature. Clinical Diagnosis and Management of Alzheimers Disease, Martin Dunitz, pp35 - 48. 7. Robin G. Morris (1993), Cognition and ageing, Psychiatry in the Elderly, Oxford University Press, pp 58 - 83. 8. William Alwyn Lishman (1987), Symptoms and syndromes with regional affiliations, Organic Psychiatry, Blackwell, second edition, pp 21 - 77. 9. William Alwyn Lishman (1987), The senile dementias, precenile dementia and pseudodementias, Organic Psychiatry, Blackwel, second edition, pp 370 - 425. Summary Clinical features of Cognitive impairment on Alzheimer disease Studiyng 35 patients with Alzheimer disease (AD) some remark on cognitive disfunction are as follows: Cognitive decline occur insidiously from early stage including amnesia of new event (71,4%), pallilalia (51,4%), disorientation of place (37,1%). In late stage: memory impairment progress to recent past memory and then remote memory (100%); memory lost of picture infomations are more severe than verbal infomations; amnesia of knowledge are sooner than amnesia of skill. Lost of semantic memory, as well as periodic memory are feature of AD also. aphasia, agnosia, apraxia, disorientations are characterized and seen at more than 71% patients, especially at group with onset of disease before 65 and at late periods of progression. 217 . 2004 Đặc điểm lâm sàng suy giảm nhận thức trong bệnh Alzheimer Nguyễn Kim Việt b ộ môn Tâm thần, Đại học Y Hà Nội Nghiên cứu 35 bệnh nhân bị bệnh Alzheimer. sớm hơn bệnh Alzheimer bằng nghiên cứu để nhận biết rõ hơn đặc điểm lâm sàng các biểu hiện suy giảm nhận thức - tiêu chuẩn cốt lõi để chẩn đoán bệnh hiện