HIỆU QUẢ CỦA PHƯƠNG PHÁP LỌC MÁU LIÊN TỤC (CVVH) TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH TAY CHÂN MIỆNG NẶNG CÓ BIẾN CHỨNG SUY TUẦN HOÀN, PHÙ PHỔI CẤP Bs Phan Hữu Phúc cùng tập thể khoa HSCC Bệnh viện Nhi Trung ương Đặt vấn đề  Suy hô hấp tuần hoàn cấp với biểu hiện sốc và phù phổi cấp là biến chứng nặng nhất của bệnh tay chân miệng (HFMD), thường do Enterovirus 71 (EV71) gây ra với tỷ lệ tử vong cao và nhanh chóng.  Điều trị suy hô hấp tuần hoàn cấp do HFMD chủ yếu là hồi sức tích cực, một số nghiên cứu ứng dụng tuần hoàn ngoài cơ thể (ECMO) (Jan et al, 2010), thiết bị hỗ trợ thất trái với kết quả còn hạn chế (Fu et al, 2003).  Lọc máu liên tục đã được áp dụng trong điều trị shock nhiễm trùng và suy đa cơ quan do shock nhiễm trùng cho thấy có vai trò ổn định huyết động (Heering et al, 1997) và làm giảm các cytokines(Peng et al, 2010). Mục tiêu Đánh giá hiệu quả của phương pháp lọc máu tĩnh mạch- tĩnh mạch liên tục sớm trong điều trị suy hô hấp tuần hoàn cấp do HFMD Giả thuyết: CVVH sớm có thể  Cải thiện tình trạng huyết động  Làm giảm tỷ lệ tử vong  Thay đổi nồng độ Cytokines trong máu. Phương pháp nghiên cứu  Phương pháp: Thử nghiệm lâm sàng có so sánh với nhóm chứng lịch sử.  Đối tượng nghiên cứu: 16 bệnh nhân được chẩn đoán lâm sàng HFMD có biến chứng sốc và phù phổi cấp điều trị tai khoa Hồi sức cấp cứu, bệnh viện Nhi Trung ương.  Bệnh nhân được chia thành hai nhóm: Nhóm lọc máu: 8 bệnh nhân được điều trị bằng phương pháp lọc máu liên tục kết hợp với các biện pháp hồi sức thường quy từ 11/10/2011 tới 22/11/2011. Nhóm chứng: 8 bệnh nhân nhập viện từ 10/09/2011 tới 10/10 /2011 chỉ điều trị bằng các biện pháp hồi sức thường quy. Phương pháp nghiên cứu Các biện pháp hồi sức thường quy:  Thở máy áp lực dương với PEEP 8-10 cm H2O,  Sử dụng các thuốc vận mạch và Milrinone.  Điều chỉnh dịch truyền theo tình trạng cân bằng dịch và áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP).  Điều chỉnh các rối loạn điện giải và toan kiềm,  Truyền Human Immunoglobuline tĩnh mạch liều 1gam/kg/ngày trong 1-2 ngày  Kháng sinh. Phương pháp nghiên cứu Lọc máu liên tục:  Sử dụng máy lọc máu liên tục Prisma (Gambro, Germany), quả lọc M60 hoặc M100 với màng polyacrylonitrile (AN69)  Dùng catheter hai nòng Gambro với kich thước 8F hoặc 11F tùy theo cân nặng bệnh nhân vào tĩnh mạch đùi theo kỹ thuật Seldinger.  Chống đông: Sử dụng Heparin truyền liên tục, điều chỉnh liều để duy trì ACT từ 140-160 giây, hoặc APTT bằng khoảng hai lần so với chứng.  Dịch thay thế: HEMOSOL BO (Na 140, Ca 1.75, Mg 0.5, Cl 109, HCO3 32, Lactat 3 mmol/l) Phương pháp nghiên cứu Lọc máu liên tục:  Phương thức lọc: lọc máu liên tục tĩnh mạch-tĩnh mạch (CVVH)  Tốc độ máu: Bắt đầu với 3ml/kg/phút, tăng dần tới trung bình 5ml/kg/phút  Tốc độ dịch thay thế, trước quả lọc: bắt đầu với 36ml/kg/giờ, tăng dần tới trung bình 60 ml/kg/giờ  Tốc độ dịch rút ra: ban đầu 0 ml, điều chỉnh tùy theo tình trạng cân bằng dịch và CVP  Thời gian lọc máu trung bình 48 giờ.  Thời gian trung bình từ khi vào hồi sức tới khi bắt đầu lọc: 3.7 giờ Phương pháp nghiên cứu  Theo dõi liên tục và ghi lại mỗi giờ các chỉ số huyết động như nhịp tim, huyết áp động mạch, CVP, SpO2, nhiệt độ.  Siêu âm tim để đánh giá chức năng thất trái được tiến hành trước lọc máu, 48-72 giờ sau lọc máu.  Xét nghiệm Cytokine: mẫu máu được lấy vào thời điểm trước lọc máu, sau 12h, 24h, và 48h sau lọc. Mẫu dịch thải được lấy sau 12h và 24h sau lọc. Mẫu bệnh phẩm được chuyển ngay tới phòng xét nghiệm và bảo quản trong môi trường nhiệt độ -70 độ. Định lượng các cytokines theo kỹ thuật ELISA.  Xét nghiệm căn nguyên: EV và EV 71 theo kỹ thuật PCR từ các mẫu bệnh phẩm là dịch ngoáy họng, dịch hút khí quản, dịch não tủy, hoặc phân. Tất cả bệnh nhân đều được cấy máu ngay sau khi vào viện, trước khi dùng kháng sinh. Xử lý số liệu  Số liệu được trình bày dưới dạng trung bình, độ lệch chuẩn, trung vị, tỷ lệ phần trăm.  So sánh hai trung bình bằng Student’s t test cho các biến liên tục, Man Whitney – Wilcoxon test cho các biến không theo phân phối chuẩn, so sánh tỷ lệ bằng Fisher’s exact test. Sử dụng phương pháp Kaplan-Meier và log-rank test để so sánh sống sót giữa hai nhóm.  Xử lý số liệu bằng phần mềm STATA 11.0, (College Station, TX, USA). Kết quả Đặc điểm chung khi vào HSCC Chỉ số Nhóm chứng N= 8 Nhóm lọc máu N=8 p Tuổi (tháng) 25.8 ± 11.1 26.3 ± 9.7 0.92 Trẻ trai 3 (37.5 %) 5 (62.5%) 0.62 Thời gian sốt (ngày) 2.3 ± 1.3 3.1 ± 0.4 0.08 Ban/loét miệng không điển hình 5 3 0.32 Cân nặng (kg) 11.6 ± 1.5 11.3 ± 2.0 0.78 Nhiệt độ ( o C) 39.2 ± 0.5 39.2 ± 2.0 0.75 Điểm PRISM-III 14.6 ± 5.5 14.0 ± 6.3 0.91 SpO2 (%) 85.3 ± 9.7 85.3 ± 9.7 0.37 PaO2/FiO2 87.3 ± 32.3 166.6 ± 139.4 0.14 [...]... với hiệu quả của tuần hoàn ngoài cơ thể (ECMO) trong điều trị HFMD do EV71      Nghiên cứu Jan và cs (Jan et al, 2010) với 13 trẻ suy hô hấp -tuần hoàn cấp do EV71 85% có phù phổi cấp 8/13 bệnh nhân suy hô hấp -tuần hoàn có kèm theo tăng huyết áp, và 5/13 bênh nhân có hạ huyết áp Sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể để điều trị hỗ trợ 10/13 bệnh nhân cai được ECMO Tất cả các bệnh nhân sống đều có di chứng. .. kinh ở các mức độ khác nhau: khó nuốt, yếu chi, etc 3/5 bệnh nhân nhóm có hạ huyết áp tử vong sớm (trước 7 ngày), 1 tử vong muộn, 1 sống với di chứng thần kinh nặng nề Kết luận  Lọc máu liên tục tĩnh mạch-tĩnh mạch sớm trong điều trị HFMD có biến chứng suy hô hấp -tuần hoàn có hiệu quả cải thiện tình trạng huyết động, giảm nồng độ cytokines trong máu và giảm tỷ lệ tử vong ... hiện của hội chứng đáp ứng viêm toàn thân: Sốt cao, bạch cầu tăng, nhịp tim nhanh, suy hô hấp Các biểu hiện của shock: huyết áp hạ, mạch nhanh nhỏ, nổi vân tím, chi lạnh Các biểu hiện của suy hô hấp và phù phổi cấp điển hình Ban ngoài da, loét miệng của hội chứng tay chân miệng không điển hình hay gặp Không có các dấu hiệu lâm sàng đặc hiệu để tiên đoán tình trạng nặng Bàn luận Đặc điểm lâm sàng   Trong. .. dụng của lọc máu trong SIRS và shock nhiễm trùng: Ronco và cs (Ronco et al, 2003) đưa ra giả thuyết: lọc máu trong giai đoạn sớm của tình trạng nhiễm trùng có tác dụng làm giảm nồng độ đỉnh của các cytokines, sẽ ngăn chặn quá trình viêm, hạn chế tổn thương cơ quan và làm giảm tỷ lệ suy chức năng đa cơ quan Vai trò của biện pháp lọc máu liên tục trong hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS) và trong. .. loạn động máu (PT, aPTT > 1,5 chứng)  Suy gan: ALT, AST > 100 U/L  Suy thận cấp: Creatinine máu > 1,4 mg%  Hôn mê sâu: GCS < 10 Bàn luận Chỉ định lọc máu     Những tình huống nên xem xét chỉ định lọc máu: Thở máy + hôn mê + sốc không đáp ứng với các biện pháp chống sốc sau 2 giờ Thở máy + hôn mê + sốt cao liên tục không đáp ứng với biện pháp điều trị hạ sốt tích cực Thở máy kèm bằng chứng tổn... từ tháng 4 tới tháng 7/1997: 29 trẻ tử vong với bệnh cảnh cấp tính, 24/29 trẻ có biểu hiện suy tuần hoàn-rối loạn chức năng thất trái, 17/29 trẻ có phù phổi cấp 10/10 mẫu bệnh phẩm cho thấy tế bào cơ tim bình thường Chỉ 6/29 trường hợp phát hiện được EV71 (Chan et al, 2000) Bàn luận Chỉ định lọc máu Có biểu hiện 2 trong các tiêu chuẩn sau:  Suy hô hấp nặng: Cần thở máy FiO2 > 60%, IP > 25 cmH2O, PEEP... gian của quá trình viêm có trọng lượng phân tử trung bình (5-60 kDa) và cơ chế đối lưu (convection) có tác dụng hơn cơ chế khuếch tán (diffusion) trong loại bỏ các chất có trọng lượng phân tử trung bình Hầu hết các màng lọc có tính năng hấp phụ, cơ chế hấp phụ có thể giúp loại bỏ những chất có trọng lượng phân tử cao hơn ngưỡng lọc của màng lọc Bàn luận Tiêu chuẩn dừng lọc máu      Thời gian lọc: ... tổn thương tim: suy tim, troponin T (+) , EF giảm Thở máy + nhịp tim nhanh > 180 l/p (không sốt) da nổi vân tím/rối loạn vận mạch dù huyết áp bình thường hoặc tăng Vai trò của biện pháp lọc máu liên tục trong hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS) và trong shock nhiễm trùng    Nguyên lý chung của lọc máu nhằm làm giảm các chất trung gian trong quá trình đáp ứng viêm hệ thống: Gần đây, có nhiều các... 2.5 0.008 369.8 ± 95.4 150.7 ± 32.3 . HIỆU QUẢ CỦA PHƯƠNG PHÁP LỌC MÁU LIÊN TỤC (CVVH) TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH TAY CHÂN MIỆNG NẶNG CÓ BIẾN CHỨNG SUY TUẦN HOÀN, PHÙ PHỔI CẤP Bs Phan. HSCC Bệnh viện Nhi Trung ương Đặt vấn đề  Suy hô hấp tuần hoàn cấp với biểu hiện sốc và phù phổi cấp là biến chứng nặng nhất của bệnh tay chân miệng