TRÌNH BÀY 1 CÁC ƯU TIÊN VỀ CHÍNH SÁCH THUỐC Ở CÁC NƯỚC ĐANG PHÁT TRIỂN: KẾT QUẢ MỘT CUỘC ĐIỀU TRA DELPHI J.D.Rainhorn, P.Brudon – Jakobowucz 2 M.R. Reich 3 Bài báo này mô tả việc sử dụng phương pháp Delphi như một cách tiếp cận hệ thống và logic để thiết lập sự nhất trí trong các chuyên gia quốc tế về các ưu tiên quan trọng trong chính sách quốc gia về thuốc ở các nước đang phát triển. Điều tra Delphi tỏ ra có độ tin cậy cao do tỷ lệ trả lời cao, chất lượng người trả lời và tiêu chuẩn nhất trí cao. Ngoài việc tạo được sự nhất trí về những vấn đề và yếu tố then chốt cho các can thiệp ưu tiên. Nghiên cứu này đã xác định ra 6 yếu tố có thể tạo thành một hệ thống cơ bản để thiết kế chính sách thuốc ở các nước đang phát triển. Những kết luận của cuộc nghiên cứu có hàm ý quan trọng đối với những người ra quyết định ở các cơ quan phát triển quốc tế và Chính ph ủ. GIỚI THIỆU Vào những năm 1970, việc thiếu thốn các loại thuốc cơ bản với giá cả mà người nghèo có thể mua được trở thành mối quan tâm lớn đối với các quan chức y tế ở các quốc gia mới độc lập trong hệ thống các nước đang phát triển. Để đáp ứng vấn đề này, năm 1975 Đại hội đồng y tế thế giới đã thông qua một nghị quyết (WHA 28.66) nhấn mạnh: “Tổ chức Y tế thế giới (TCYTTG) phải phát triển những biện pháp nhờ đó TCYTTG có thể hỗ trợ trực tiếp nhiều hơn cho các quốc gia thành viên trong việc hướng dẫn lựa chọn và cung ứng các loại thuốc thiết yếu với giá cả hợp lý nhằm đáp ứng có chất lượng các nhu cầu quốc gia của họ”. Năm 1977 TCYTTG đã cho xuất bả n danh mục mẫu đầu tiên các thuốc thiết yếu (1) Dựa trên một Nghị quyết khác của Đại hội đồng Y tế thế giới vào năm 1979 (WHA 32.41), năm 1981 TCYTTG đã xây dựng chương trình hành động về các thuốc và vacxin thiết yếu để phát triển một chiến lược bao gồm tất cả các khía cạnh của chính sách thuốc quốc gia. Vào những năm 1980, rất nhiều quốc gia đã chấp nhận các danh mục thuốc thiết yếu với sự giúp đỡ từ các cơ quan phát triển, các tổ chức Phi chính phủ (NGOs) và đã triển khai các chương trình hoạt động. Một số quốc gia trong đó có Bangladesh (2), Philipines (3), Nigeria (4) đã phát triển các chính sách quốc gia và đã tiến hành những thay đổi quan trọng trong ngành. 1 TRÌNH BÀY 1 Tuy nhiên, mặc dù có những cố gắng này, nhiều vấn đề nghiêm trọng vẫn tồn tại ở các nước đang phát triển một phần là do các chính sách thuốc chỉ nhằm vào mục đích trước mắt, không có hiệu quả và mâu thuẫn nhau. Theo TCYTTG, năm 1988 có hơn 1,3 tỷ người tiếp cận ít hoặc tiếp cận không thường xuyên với các thuốc thiết yếu nhất (5). Ở mức độ quốc tế, ngành công nghiệp Dượ c và nhiều Chính phủ các nước phát triển tuyên bố phản khánh mạnh mẽ đối với những cố gắng của TCYTTG nhằm đẩy mạnh các chính sách thuốc thiết yếu. Ở mức độ quốc gia, các xung đột đã nổi lên do việt thiết kế chính sách thuốc và do những vấn đề như vai trò của khối tư nhân và sự ưu tiên cho sản xuất địa phương. Các mâu thuẫn cũng xuất hiện ở các cơ quan phát triển quốc tế về việc đặt ưu tiên can thiệp hàng đầu vào đâu trong ngành dược và những chiến lược nào là chi phí – hiệu quả (6). Nhiều cố gắng để giải quyết các cuộc tranh cãi này chỉ đạt được kết quả hạn chế. Hội nghị các chuyên gia về sử dụng thuốc hợp lý họp Nairobi năm 1985 là một nỗ lực hòa hợp của TCYTTG nhằm mở ra sự thỏa thuận về cái gì sẽ phải được làm (7). Từ đó, những ý kiến mâu thuẫn vẫn tồn tại dai dẳng về các ưu tiên hành động, phản ánh những quan điểm và quyền lợi không dung hòa của những tác giả khác nhau (8). Vì vậy, cần thiết phải có một cách tiếp cận mới để giúp xây dựng chính sách thuốc, nó sẽ đáp ứng được với những thách thức của thập kỷ t ới. Bài báo này sẽ trình bày việc áp dụng kỹ thuật Delphi như là một phương pháp tiếp cận hệ thống và logic để tạo ra sự nhất trí trong các chuyên gia quốc tế về những ưu tiên cho các can thiệp vào chính sách thuốc quốc gia. PHƯƠNG PHÁP Kỹ thuật Delphi là một phương pháp để giao tiếp theo cấu trúc trong một quá trình cho phép một nhóm cá nhân xử lý một vấn đề phức tạp và đạt được sự nhất trí (9). Quá trình này bao gồm việc s ử dụng một loạt bộ câu hỏi do một giám sát viên thiết kế và tiếp theo đó được gửi đi bằng thư vài lần (vòng) tới một nhóm chuyên gia trả lời là những người được dấu tên (10). Sau mỗi lượt, các kết quả được tóm tắtvà đánh giá bởi nhóm giám sát và được sử dụng để xây dựng một bộ câu hỏi cho lần tiếp theo. Sau đó một văn bản đánh giá và bộ câu h ỏi mới sẽ được gửi tới các thành viên đã trả lời của vòng trước. Cuộc điều tra Delphi được coi là hoàn thành khi có sự quy tụ ý kiến hoặc khi tiến đến một giới hạn của số lượng người trả lời (11). 2 TRÌNH BÀY 1 Ưu điểm chủ yếu của kỹ thuật Delphi là tránh được những vấn đề thường gặp phải trong các cuộc họp nhóm mặt đối mặt. Những vấn đền này bao gồm ảnh hưởng của các nhân vật chủ chốt đối với những câu trả lời của các thành viên tham dự khác cũng như những cản trở về địa lý và chi phí phải trả cho việc tập trung một nhóm các chuyên gia. Việc dấu tên của người trả lời cho phép những người tham gia Delphi bày tỏ một cách cởi mở các quan điểm cá nhân của riêng mình. Phương pháp Delphi đặc biệt hữu ích đối với một chủ đề có những khác biệt lớn về ý kiến hoặc có mức độ không chắc chắn cao. Độ tin cậy của phương pháp Delphi tùy thuộc lớn vào sự lựa chọn các thành viên tham gia, cỡ nhóm và số lượt (vòng) thăm dò ý kiế n (11) Phương pháp Delphi được phát triển như một công cụ dự báo ở công ty RAND vào năm 1948 (10) và nó được áp dụng rộng rãi trong các nghiên cứu quốc phòng và chiến lược kinh doanh. Những nghiên cứu đầu tiên trong lĩnh vực sức khỏe được xuất bản vào cuối những năm 1960 (12). Trong lĩnh vực Dược phẩm, kỹ thuật Delphi được sử dụng để hình thành khái niệm tương lai nghề dược sỹ (13), tiêu chuẩn hóa các từ chuyên môn (14) và thực hành kê đơn thuốc (15) và khai thác việc lựa chọn chính sách (16). Công nghiệp Dược đã áp dụng kỹ thuật Delphi để dự báo sự phát triển của các thị trường quan trọng (17), mặc dầu hầu hết các nghiên cứu này là độc quyền và không được công bố. qua tham khảo các tài liệu, chúng tôi không xác định bất kỳ ứng dụng nào của kỹ thuật Delphi để đánh giá hoặc thiết kế chính sách thuốc ở các nước đang phát triển. Bảng 1: Diễn biến nhóm trả lời Delphi theo phân loại: cấu thành đầu tiên và cuối cùng (a) Các cơ quan phát triển Các tổ chức của hệ thống LHQ Công nghiệp Dược NGOs C.gia tư vấn Viện sỹ hàn lâm Tổng số Bác sỹ, dược sỹ (5)/4 (5)/4 (1)/1 (5)/5 (6)/5 (3)/3 (25)/22 Các thành phần khác (nhà kinh tế, nhà quản lý, nhà phân tích chính sách, nhà thống kê, nhà nhân chủng học) (3)/2 (3)/2 (7)/4 (4)/1 (3)/2 (6)/5 (26)/16 Tổng số của mỗi phân nhóm (b) (8)/6 (8)/6 (8)/5 (9)/6 (9)/7 (9)/8 (51)/38 3 TRÌNH BÀY 1 Thiết kế nghiên cứu: Cuộc nghiên cứu được thiết kế bởi một nhóm giám sát. Nhóm này được lập ra ở trường Y tế công cộng Harvard, Boston, Mỹ. Nhóm nhận được sự hỗ trợ của các chuyên gia đại học và các chuyên gia y tế công cộng có nguồn gốc từ các nước đang phát triển. Nghiên cứu dựa trên cách tiếp cận logic 3 bước và được hoàn thành trong thời gian 6 tháng. Bước đầu tiên tìm kiếm để xác định những vấn đề chính đang đặt ra đối v ới các nước đang phát triển trong lĩnh vực dược, những cái được gọi là “các vấn đề tranh cãi then chốt” (key issues). Bước thứ 2 là xác định cho mỗi vấn đề then chốt những yếu tố của hệ thống Dược gây tác động chính đối với hiện trạng; những yếu tố được gọi là “các thành phần then chốt” (key components). Bước thứ 3 là sắp xếp các vấn đề và thành phần theo thứ tự về độ quan trọng đối với việc can thiệp, để thiết lập những ưu tiên. Nhóm trả lời: Chuẩn bị một danh sách 54 người có khả năng chuyên môn thực sự về chính sách thuốc ở các nước đang phát triển để làm nhóm trả lời. Như trong bảng 1 chỉ rõ, nhóm bao gồm những người thuộc nhiều cơ quan khác nhau: các nhà tài trợ đa phương như Ngân hàng thế giới (WB) và Cộng đồng kinh tế Châu Âu (EEC), hệ thống Liên hợp quốc (UN) như TCYTTG (WHO) và Quỹ nhi đồng Liên hợp quốc (UNICEF), các tổ chức Phi chính phủ (NGOs), các nhóm nghiên c ứu và tư vấn, các Công ty dược, các trường đại học, và các chuyên gia tư vấn. Một nửa là dược sỹ hoặc bác sỹ. Một nửa là các nhà kinh tế, quản lý, phân tích chính sách, nhân chủng học, thống kê. Nhóm chuyên viên này đại diện cho những người thuộc 12 quốc gia ở 4 lục địa. Bộ câu hỏi: Như trình bày ở hình 1, bộ câu hỏi được phát triển sau khi xem xét các tài liệu có liên quan đến chính sách thuốc ở các nước đang phát triển, trong đó có cả những báo cáo và những tài liệu chưa được công bố từ hơn 50 quốc gia. Nhóm giám sát (the monitor group) đề xuất một bản dự thảo đầu tiên gồm 5 vấn đề then chốt và 40 thành phần then chốt. Những người trả lời được yêu cầu xem xét bảng danh mục chuẩn bị, phát bi ểu xem họ đồng ý hay không đồng ý, diễn đạt lại bản dự thảo được đề nghị và kiến nghị bổ sung thêm các vấn đề, các thành phần. Có ba thành viên của nhóm đề xuất đầu tiên, xin rút lui không tham gia cuộc nghiên cứu. 4 TRÌNH BÀY 1 Ở bộ câu hỏi vòng 2 (round No 2) những người trả lời được yêu cầu lựa chọn công thức tốt nhất cho mỗi vấn đề then chốt, xem xét những vấn đề then chốt cần bổ sung thêm đã được đề nghị ở vòng (lượt) 1, sắp xếp các vấn đề then chốt theo mức độ khả thi của sự can thiệp và tác động có thể có đối với các kết quả mong đợi và chọn l ựa ra 5 thành phần ưu tiên cho mỗi vấn đề then chốt. Ở bộ câu hỏi vòng 3 (round No 3) những người trả lời được yêu cầu lựa chọn công thức tốt nhất cho 2 vấn đề then chốt còn chưa được quyết định, sắp xếp những trở ngại chính do cơ cấu phải cố gắng vượt qua để cải thiện cục diện ngành thuốc, và xếp hạng các thành phần then chốt theo m ức độ ưu tiên can thiệp để giải quyết từng vấn đề then chốt. KẾT QUẢ Những vấn đề then chốt: Ở vòng 1 mọi người đã có sự nhất trí cao về 5 vấn đề then chốt do tổ giám sát nêu ra: “Những trở ngại về bộ máy ở trong nước” (91,1% số người trả lời) “Thiếu sự cam kết của Chính phủ” (86,7%), “Sự yếu kém về tổ chức bộ máy trong lĩnh vực thuốc công” (84,4%), “Khả năng chi trả cho thuốc bị hạn chế (82,2%) và “Sử dụng thuốc không hợp lý” (100%). Đề xu ất đầu tiên của hai vấn đề then chốt đã được chấp nhận với tỷ lệ đồng ý cao: “Những trở ngại về bộ máy ở trong nước” (61,9%) và “Sử dụng thuốc hợp lý” (73,3%). Những đề xuất mới đã được đề nghị ở vòng 2 chỉ còn lại 3, xem xét những ý kiến gợi ý diễn đạt lại cho rõ ràng hơn và những nhận xét từ phía những người trả lời. Những người trả lời đề xuất ra tổng cộng 40 vấn đề then chốt bổ sung, kèm theo là 10 nhận xét về các vấn đề then chốt có thể lựa chọn. Những vấn đề thường được đề cập đến là: hành vi của khối tư nhân (17,8%), vai trò của công nghiệp dược đa quốc gia (13,3%), vai trò bị đánh giá thấp của y học cổ truyền (8,9%), thiếu trao đổi nước ngoài (6,7%) và sự giúp đỡ nước ngoài kém hiệu ích (6,7%). Năm điều này ở vòng 2 được đề nghị như những vấn đề hoặc những yếu tố then chốt mới khả dĩ. Ở vòng 2 có 59,0% những người trả lời chấp nhận đề xuất “Cung cấp thuốc thiết yếu bị hạn chế cả ở khu vực công cộng và khu vực tư nhân”. Những đề xuất mới phả n ánh những nhận xét của những người trả lời được đề nghị cho 2 vấn đề then chốt còn lại ở vòng 3. Đề nghị bổ sung vấn đề then chốt thứ 6 bị loại bỏ vì không có vấn đề nào dự định bổ sung nhận được quá 20,5% ý kiến đồng ý. Đa số 62,5% 5 TRÌNH BÀY 1 trả lời rằng, vấn đề then chốt hàng đầu nhằm cải thiện hiện trạng ngành dược là sự cam kết của Chính phủ (với số điểm trung bình là 5,38/6). Những người trả lời xếp sự yếu kém của khu vực dược công là vấn đề ưu tiên thứ hai (với điểm trung bình là 4,23). (Bảng 2). Ở vòng 3 đã có được sự nhất trí với những đề xuất đượ c xác định rõ nhất là ở 2 vấn đề then chốt còn lại: “Thiếu sự cam kết và khả năng của Chính phủ để thiết kế và thực hiện một chính sách thuốc hợp lý” (97,4%) và “Sự yếu kém vè bộ máy và hoạt động tồi của khối dược công” (57,9%). Những thành phần quan trọng: Ở vòng 1 nhóm trả lời thêm 119 thành phần khác vào bản danh mục khởi thảo gồm 40 thành phần do nhóm giám sát, chuẩn bị. Những thành phần nào được đề cập đến ít nhất tới 3 lần thì được đưa vào bản danh mục soạn lại, cuối cùng có tổng cộng 46 thành phần quan trọng. Ở vòng 2, những người trả lời được yêu cầu chọn 5 thành phần ưu tiên cho mỗi vấn đề then chốt. Qua việc phân hạng vấ n đề then chốt có 6 thành phần quan trọng được đề cập tới như những thành phần ưu tiên với hơn 70% số người trả lời đề cập tới là: Xây dựng bộ luật và quy chế phù hợp, lựa chọn các loại thuốc thiết yếu, phân bổ kinh phí đủ cho ngành dược trong ngân sách y tế, cải tiến quy trình cung ứng, xây dựng một chính sách giá thuốc và tổ chức các chương trình đào tạo liên tục về sử dụng thuốc (bảng 2). Ở vòng 3, có được sự thống nhất ở những trở ngại chính cho việc đạt được những mục tiêu về cung cấp đầy đủ với giá cả phù hợp các thuốc thiết yếu cho đa số dân chúng, là khả năng của khối dược công, nguồn nhân lực y tế hiện có và trình độ kinh tế xã hội của đất nước. Sự nhất trí cũng th ể hiện rõ đối với từng vấn đề then chốt về 3 thành phần quan trọng hàng đầu để thực hiện sự can thiệp (bảng 2). THẢO LUẬN Các kết quả nghiên cứu được thảo luận dưới đây theo 3 khía cạnh: độ tin cậy trong việc xây dựng sự nhất trí, các vấn đề ưu tiên về chính sách và các thành phần ưu tiên cho hành động. Độ tin cậy: 6 TRÌNH BÀY 1 Việc đạt được tỷ lệ đồng ý cao đối với hầu hết các câu hỏi trong cuộc điều tra này cho thấy rằng sự nhất trí mạnh mẽ thể hiện ở những ưu tiên can thiệp vào các chính sách thuốc quốc gia. Việc áp dụng có hệ thống phương pháp Delphi nhờ một nhóm giám sát đã tránh được những cuộc tranh luận vốn đã gây ảnh hưởng kéo dài trong lĩnh vực này. Việc xem xét lại m ột số yếu tố cho thấy sự nhất trí đã đạt được là có thể tin cậy. Cuộc điều tra được thiết kế nhằm đáp ứng chỉ tiêu của phương pháp Delphi mẫu mực (9). Đội giám sát đã tiến hành 3 vòng bộ câu hỏi là tiêu chuẩn trong hầu hết các cuộc điều tra và được coi là đầy đủ. Các thành viên nhóm trả lời đã được thông báo rất rõ về mục tiêu, và cỡ nhóm đạt được những tiêu chuẩn đối với một cuộc điều tra Delphi (18). Y văn cho thấy một khi có được cỡ mẫu phù hợp (thông thường khoảng 30 chuyên gia nắm tốt thông tin và nhiệt tình), thì ít đi những ý tưởng mới do tăng cỡ nhóm (19). Tỷ lệ trả lời ở 3 vòng rất cao (74,5% của nhóm khởi đầu) so với những số liệu đã được báo cáo ở các cuộc điều tra Delphi khác. Cuối cùng cuộ c điều tra đã sử dụng một mức độ ngưỡng tới hạn cao so với các cuộc điều tra Delphi khác, nhằm biểu thị sự nhất trí đã đạt được. Nhóm trả lời được lựa chọn để đại diện cho các chuyên môn khác nhau, các quốc gia và môi trường xã hội khác nhau, những quan điểm đối lập về chính sách và tỉ lệ hợp lý vẫn giữ được trong suốt cả 3 vòng. Nhóm tr ả lời còn lại tới cuối cuộc điều tra (sau khi loại bỏ 25.5 % bỏ cuộc) có đại diện gần tương đương trong các tiểu nhóm làm tăng thêm độ tin cậy của cuộc điều tra. Tỷ lệ người trả lời cao hơn trong thầy thuốc và dược sĩ có thể phản ánh bằng sự tham gia lớn hơn trong những câu hỏi về dược (Bảng 1) 3 vòng của bộ câu h ỏi cho phép người trả lời đề xuất những vấn đề và những thành phần then chốt riêng của họ và nhóm giám sát đã sử dụng những ý kiến đó để đề nghị những lựa chọn khác. Những nhận xét của người trả lời và những đề nghị của họ đối với 40 vấn đề then chốt và 119 thành phần bổ sung thêm gợi cho thấy rằng nhóm đã dùng bộ câu hỏi để bộc lộ những ý kiến khác nhau. Những yếu tố này, kết hợp với tỷ lệ đồng ý cao, cho thấy rằng quá chi tiết các vấn đề đưa ra lúc đầu không phải là một vấn đề nghiêm trọng. Đội giám sát sử dụng các tài liệu đánh giá để trình bày những ý kiến không được tán thành và những quan điểm thiểu số của những người trả lời. Các tài liệu này được gử i đến những người trả lời ở vòng 2 và vòng 3. Tỷ lệ người trả lời tiếp tục vẫn cao đã phản ánh rằng không có người bất đồng ý kiến phải bỏ cuộc do bị ngăn 7 TRÌNH BÀY 1 cản phát biểu chính kiến, cũng đóng góp vào độ tin cậy chắc chắn của những ý kiến nhất trí. Các vấn đề ưu tiên: Những vấn đề then chốt được xác định nhờ cuộc điều tra Delphi đã từng mô tả trước đây trong các y văn về chính sách dược như những vướng mắc chủ yếu đặt ra cho các nước đang phát triển. Nghiên cứu này là một đóng góp quan trọng trong việc xây dựng năm vấn đề then chốt sau đây được coi là ưu tiên: 1. Thiếu sự cam kết và khả năng củ a Chính phủ trong việc thiết kế và thực hiện một chính sách thuốc hợp lí. Phần lớn những người trả lời xếp vấn đề then chốt này là vấn đề ưu tiên chú ý đầu tiên. Kết quả này làm nổi bật vai trò hết sức quan trọng của Chính phủ trong việc xác định một chính sách thuốc, đặt ra các mục tiêu, và thực hiện các chiến lược. Sự thỏa thuận về vấn đề then chốt này hỗ trợ ý tưởng cho rằng một chính sách thuốc toàn diện là cần thiết để đạt được tiến bộ đáng kể. Môt báo cáo của TCYTTG (WHO) phân tích tình huống ở hơn 30 nước châu Phi năm 1990 cũng có kết luận tương tự(a). 2. Bộ máy yếu kém và hoạt động không hiệu quả của khối dược công. Trong 10 năm qua, nhiều dự án giúp đỡ đã cố gắng cải thiện hoạ t động của khối dược công. Nhưng những thất bại liên tiếp đã khiến cho một số cơ quan giảm bớt vai trò của khối công và cổ vũ vai trò lớn hơn cho khối tư nhân ở những nước nghèo nhất (20). Sự nhất trí ý kiến của nghiên cứu này cho thấy khối dược công vẫn còn cần thiết phải được tăng cường để đảm bảo có sẵn thuố c. 3. Sử dụng thuốc không hợp lí. Cuộc điều tra có 100% ý kiến đồng ý về vấn đề then chốt này phản ánh nhận thức tăng lên đối với tác động của sự dẫn dắt giá - hiệu quả và các hệ thống cung cấp sẽ bị xóa mòn nếu thuốc không được kê theo đơn và không được sử dụng đúng. Cho đến nay, chỉ có những hoạt động hết sức hạn ch ế ở một số quốc gia để khuyến cáo về vấn đề khuyến cáo về vấn đề sử dụng thuốc không hợp lý. 4. Khả năng cung cấp hạn chế đối với các thuốc thiết yếu ở cả khối dược công và tư. Sự nhất trí về vấn đề then chốt này có thể phản ánh hai mối quan tâm rộng rãi hơn trong cộng đồng quốc t ế. Một là, người nghèo ở các 8 TRÌNH BÀY 1 nước đang phát triển thường là không đủ khả năng mua thuốc ở khối dược tư nhân. Hai là, những cố gắng hiện nay để thúc đẩy các cơ chế thu hồi chi phí khối y tế công thông qua bán thuốc có thể gây hạn chế tương tự đối với việc chi trả cho các thuốc thiết yếu của nhiều người nghèo và có thể có những ảnh hưởng về mặt phân phối. 5. Những tr ở ngại về cơ chế (cấu trúc): Có sự thống nhất cao các ý kiến cho rằng, những trở ngại phổ biến về cơ chế ở trong nước cần phải được xem xét dù cho chính sách thuốc không thể giải quyết được những trở ngại như vậy. Sự thống nhất này phản ánh ngày càng có nhiều người nhận ra rằng những trở ngại về cơ chế đã góp phần vào sự thất bại của nhiều dự án trợ giúp quốc tế (21). Đối với những nước nghèo không đủ sức để duy trì một chính sách thuốc hiệu quả cho riêng họ thì những can thiệp không chỉ cần thiết đối với những vấn đề về thuốc mà còn cần thiết cho cả những điều kiện quốc gia ở bên ngoài khu vực thuốc. NHỮNG YẾU T Ố ƯU TIÊN Sáu yếu tố then chốt đã nêu là những ưu tiên hành động được xác nhận bởi hơn 70% số người trả lời ở vòng 2 và được xếp là các can thiệp hàng đầu để giải quyết từng vấn đề then chốt ở vòng 3. Trước kia, một số nước và cơ quan tài trợ đã nhằm vào một vài yếu tố này nhưng ít khi đưa vào thành một bộ chính sách hoàn chỉnh. Nghiên cứu này cho rằng các c ố gắng tương lai để thiết kế ra chính sách thuốc và cải thiện tình hình thuốc men cần phải bao hàm 6 yếu tố được coi như một khung sườn cơ bản (cùng với những yếu tố bổ sung khác tùy theo đặc điểm tình hình cụ thể của mỗi quốc gia). 1. Xây dựng luật pháp và quy chế phù hợp được coi là ưu tiên số 1 đối với hoạt động của Chính phủ. Hầu hế t các nước đang phát triển và cộng đồng người tài trợ đã đánh giá quá thấp các vấn đề khó khăn đi kèm với việc thực hiện các chương trình quốc gia. Bằng việc xếp yếu tố này lên hàng đầu, những người trả lời đã thừa nhận tầm quan trọng của việc chuyển chính sách thành cấu trúc luật pháp và các quy chế. 2. Việc lựa chọn các thuốc thiết yế u được coi như một yếu tố ưu tiên cho 4 vấn đề then chốt, phản ánh sự ủng hộ mạnh mẽ của nhóm trả lời. Danh mục các thuốc thiết yếu đã được công nhận từ năm 1977 được coi như một công cụ quan trọng để cải thiện tình hình thuốc ở các nước đang phát triển, đặc biệt 9 TRÌNH BÀY 1 khi nó được kết hợp với các yếu tố chính sách khác. Kết quả của cuộc điều tra này khẳng định rằng, việc sử dụng các bảng danh mục như vậy vẫn là một yếu tố cơ bản của chính sách thuốc phù hợp ở các nước đang phát triển. 3. Tầm quan trọng của việc duy trì sự phân bổ đáng kể bằng ngân sách y tế cũng được nhóm tr ả lời nhấn mạnh. Trong những năm gần đây, hậu quả kết hợp của khủng hoảng kinh tế và các chương trình điều chỉnh cấu trúc thường dẫn tới làm giảm sút kinh phí về thuốc. Cuộc điều tra gợi ý cho thấy Nhà nước phải ổn định tài chính cho việc cung cấp thuốc. 4. Cải thiện phương thức cung ứng được xếp hạng như một ưu tiên quan trọng để nhằm vào hoạt động kém hiệu quả của khối dược công và để cải thiện khả năng nhằm cung cấp thuốc. Những cố gắng bổ sung ít ỏi trong lĩnh vực phương thức cung ứng có thể đem lại những cải thiện đáng kể và tiết kiệm chi phí (b). Nhưng ở hầu hết các nước đang phát triển chỉ có số ít dược sỹ thông thạo việc mua các thứ thuốc với giá bán thấp mà chất lượng lại tốt ở thị trường quốc tế. Và các dự án giúp đỡ của quốc tế thường không nhằm vào vấn đề này. 5. Xây dựng một chính sách giá thuốc được lựa chọn một yếu tố ưu tiên để cải thiện sự cung ứng còn hạn chế các thứ thuốc thiết yế u. Sự nhất trí này gợi cho thấy rằng các cơ chế giá cả phải được đưa ra để đảm bảo là tất cả mọi người, ngay cả người nghèo nhất, đều tiếp cận được với những thứ thuốc mà họ cần ở cả khối dược tư nhân và khối dược công. 6. Các chương trình đào tạo được liên tục công nhận như một can thiệp quan trọng để nâng cao việc sử dụng thuốc có hiệu quả (22), mặc dù các chương trình này thường khó thực hiện. Sự lựa chọn yếu tố này của những người trả lời phản ánh một nhu cầu cần phải có những cố gắng lớn hơn để hiểu hành vi kê đơn thuốc và xác định những biện pháp có thể thay đổi nó ở các nước đang phát triển. Sự thống nh ất ý kiến cao đạt được trong cuộc điều tra này chứng tỏ rằng những người ra quyết định ở các cơ quan phát triển quốc tế cũng như ở các Chính phủ cần tôn trọng triệt để 6 yếu tố ưu tiên trong khi thiết kế và đánh giá các dự án có liên quan với chính sách thuốc. Cần lưu ý rằng nghiên cứu Delphi này không tạo ra sự thỏa thuận về nội dung chính sách của từng quố c gia. Trong từng quốc gia riêng biệt, kỹ thuật Delphi có thể được ứng dụng để cụ thể hóa các nội dung của chính 10 [...]... 3,61 C "Sử dụng thuốc hợp lý" 1 Đào tạo liên tục ** 2 Thực hành kê đơn thuốc + 3 Lựa chọn thuốc thiết yếu + 4 Tiếp thị các Công ty dược + 5 Thông tin/giáo dục + D "Khả năng cung cấp hạn chế đối với các thuốc thiết yếu ở các 3,23 khối dược công và khối dược tư nhân" 1 Lựa chọn thuốc thiết yếu + 2 Chính sách giá thuốc ** 3 Các phương thức cung ứng + 4 Chính sách tài chính về thuốc + 5 Các thuốc có tên gốc... 60-69% >70% A "Thiếu sự cam kết và khả năng của chính phủ trong việc 5,38 thiết kế và thực hiện một chính sách thuốc hợp lý" 1 Luật/qui chế ** 2 Lựa chọn thuốc thiết yếu ** 3 Phân bổ thuốc bằng ngân sách ** y tế Thẩm quyền kiểm soát thuốc + B "Bộ máy non yếu và hoạt động kém hiệu quả của khối 4,23 dược công" 1 Phương thức cung ứng ** 2 Chọn thuốc thiết yếu + 3 Phát triển các nguồn nhân lực y + tế Phân...TRÌNH BÀY 1 sách thuốc quốc gia và tạo nên sự nhất trí giữa các nhóm quyền lợi ở địa phương (bao gồm các hội người tiêu dùng) liên quan với ngành dược LỜI CẢM ƠN Cuộc điều tra nhận được sự tài trợ của Trung tâm nghiên cứu và giáo dục về phát triển sức khỏe (CREDES) Paris, Pháp, của chương trình hành động tổ chức y tế thế giới về thuốc thiết yếu và của chương trình Takemi về y tế thế giới, trường... có thể đối với các kết quả mong đợi ** Sáu yếu tố then chốt (có hơn70% ý kiến đồng ý và được xếp hàng đầu cho các vấn đề then chốt A,B,C và D) có thể tạo ra một khuôn mẫu cơ bản cho việc xây dựng chính sách thuốc 13 TRÌNH BÀY 1 Tóm tắt các hoạt động chính diễn ra với sự tham gia của nhóm giám sát (monitor group) và các thành viên tham dự Delphi Hoạt động của Nhóm giám sát Hoạt động của các thành viên... TRÌNH BÀY 1 Bảng 2: Lựa chọn và xếp hạng các yếu tố then chốt ở vòng 2 và vòng 3 Tất cả các yếu tố đề cập đến ở vòng 2 được coi là một ưu tiên nếu có hơn 50% số người trả lời liệt kê cho mỗi vấn đề then chốt Ba yếu tố hàng đầu được xếp hạng theo kết quả ý kiến ở vòng 3 Điểm trung bình để % người trả lời đồng ý với Vấn đề /các yếu tố then chốt xếp hạng cho mỗi các yếu tố then chốt vấn đề then chốt (a)... các vấn đề then chốt Lựa chọn các yếu tố then chốt 40/45=88,9% số người trả lời VÒNG 3 • • • • Phân tích các ý kiến trả lời Chuẩn bị đánh giá tài liệu số 2 Chuẩn bị bộ câu hỏi số 3 • • XÉT DUYỆT CUỐI CÙNG • • Xếp hạng các trở ngại bộ máy chủ yếu Xếp hạng các yếu tố then chốt cho mỗi vấn đề Lựa chọn các yếu tố ưu tiên để hành động 38/40=95% số người trả lời toàn bộ 38/51=74,5% có trả lời Phân tích các. .. 1: • • • Nêu các vấn đề then chốt và các yếu tố then chốt Chuẩn bị bộ câu hỏi đầu tiên và bài viết giới thiệu phương pháp Delphi Xếp thứ tự cho các vấn đề then chốt và đề nghị các vấn đề bổ sung, viết ý kiến nhận xét Đề nghị các yếu tố bổ sung • 45/51=88,2% số người trả lời VÒNG 2: • • • • Phân tích các ý kiến trả lời Chuẩn bị đánh giá tài liệu số 1 Chuẩn bị bộ câu hỏi thứ 2 • • Lựa chọn các vấn đề then... thức cung ứng + 4 Chính sách tài chính về thuốc + 5 Các thuốc có tên gốc + E "Những trở ngại về bộ máy 2,97 ở trong nước" 1 Khả năng khối dược công + 2 Nguồn nhân lực hiện có + 3 Trình độ kinh tế xã hội của đất + nước 4 Trao đổi với nước ngoài + 5 Phương tiện giao thông vận tải + (a) ở vòng 2 những người trả lời xếp hạng các vấn đề then chốt theo thang điểm từ 1 đến 6, điểm 6 đặc trưng cho vấn đề được... Turoff M, eds Introduction In: the Delphi method: techniques and applications, Reading, MA.Addition-Wesley, 1957: 3-12 10 Linderman CA Priorities within the health care system: a Delphi survey American Nurse’s Association, 1981, 5: 1-49 11 Fink A et at Consensus methods: characteristics and guidelines for use Am.j.public health, 1984, 74: 979-983 12 Farrell P, Scherer K The Delphi technique as a method for... in pediatric patients Am.j.hosp, pharm., 1987, 44: 792-794 16 Jilson IA.The national drug-abuse policy Delphi: progress report and findings to date In: Lindstone HA Turuff M, eds The Delphi method: techniques and applications, Reading, MA, Addison-Wesley, 1975: 124-159 17 Rohatgi K, Rohatgi PK A Delphi study on health in future India, Journal of scientific and industrial research, 1980, 39: 359-363 . TRÌNH BÀY 1 CÁC ƯU TIÊN VỀ CHÍNH SÁCH THUỐC Ở CÁC NƯỚC ĐANG PHÁT TRIỂN: KẾT QUẢ MỘT CUỘC ĐIỀU TRA DELPHI J.D.Rainhorn, P.Brudon –. chính sách thuốc ở các nước đang phát triển. Những kết luận của cuộc nghiên cứu có hàm ý quan trọng đối với những người ra quyết định ở các cơ quan phát