GS TS Ph¹m vinh quang PhÉu thuËt néi soi điều trị trn khí mng phổi tự phát (sách chuyên kh¶o) Nhμ xuÊt b¶n y häc Hμ néi – 2010 Chơng Giải phẫu, sinh lý mng phổi Giải phÉu mμng phỉi Hai khoang mμng phỉi hoμn toμn t¸ch biệt với Mỗi mng phổi gồm hai lá: tạng dính chặt vo bề mặt phổi; thnh lót lên mặt thnh ngực, mặt honh, mặt bên ngoại tâm mạc v trung thất Hai liên tiếp với phía trớc v phÝa sau cng phỉi nh−ng ë phÝa d−íi cng phỉi, phần liên tiếp hai rủ thõng xuống tạo thnh nếp lỏng lẻo gọi l dây chằng phổi nhằm tạo nên "khoảng chết" dnh cho trơng giÃn tĩnh mạch phổi - Lá thnh mng phỉi cã phÇn: phÇn s−ên, phÇn cỉ, phÇn hoμnh v phần trung thất Chỗ dầy thnh mng phổi l phần đợc giới hạn xơng sờn, sụn sờn v đốt sống - Lá tạng mng phổi bao bọc tổ chức nhu mô phổi Không thể tách tạng mng phổi khỏi tổ chức phổi đợc - Dây chằng phổi l nếp gÊp cđa mμng phỉi ch¹y tõ phÝa d−íi cđa rèn phổi mặt trung thất tới honh * Sự ®èi chiÕu cđa phỉi vμ mμng phỉi lªn thμnh ngùc: - cổ: hình chiếu mng phổi lên bề mặt l đờng cong từ khớp ức đòn tới điểm tiếp nối 1/3 v 1/3 xơng đòn Đỉnh mng phổi xơng đòn khoảng 2,5cm Mng phổi nhô phần vo cổ xơng sờn I chạy chếch trớc v xng d−íi Mét vÕt th−¬ng vËt nhän (dao mỉ, kim gây tê) đâm vo cổ phía xơng đòn gây trn khí khoang mng phổi - Từ sau khớp ức - đòn, bờ mng phổi trớc tới sát đờng ngang mức sụn sờn II (góc Louis) Từ bờ mng phổi ®i th¼ng xng d−íi tíi sơn s−ên VI råi sau bắt chéo lần lợt xơng sờn: + Xơng sờn VIII đờng đòn + Xơng sờn X đờng nách + Xơng sờn XII bờ ngoi dựng sống Phổi v mng phổi (cắt däc) Phỉi vμ mμng phỉi (c¾t ngang) Ci cïng mμng phổi xuống tới dới đầu xơng sờn XII Khi rạch vùng thắt lng để bộc lộ thận, cắt bỏ tuyến thợng thận hay dẫn lu áp xe dói honh gây thủng mng phổi Bình thờng phổi không chiếm tất khoảng trống sẵn cã cđa khoang mμng phỉi, chØ hÝt vμo hÕt sức đáy phổi chạm tới góc sờn - honh mng phổi *ứng dụng lâm sng: - Bình thờng hai mng phổi áp sát vo v khoang hai l khoang ảo Khoang mng phổi chứa khí dịch (máu, mủ, dÞch tiÕt) trμn khÝ, trμn dÞch mμng phỉi - Có thể chọc hút chất dịch v khí khoang mμng phỉi qua khe liªn s−ên b»ng mét kim có nòng rộng Cần chọc kim sát bờ xơng sờn để tránh gây tổn thơng mạch vμ thÇn kinh gian s−ên n»m ë bê d−íi xơng sờn Nếu chọc hút dịch v khí khoang mμng phỉi ë vïng d−íi khoang gian s−ên VII th× cần ý để tránh chọc phải honh - Vì dây thần kinh gian sờn chi phối cảm giác cho mng phổi theo tiết đoạn nên viêm mng phổi gây đau lan tới vùng phân nhánh da thần kinh ny - Muốn trì chức hô hấp bình thờng thiết chức mng phổi v thnh ngực phải bình thờng Đối chiếu mng phổi v thùy phổi lên thnh ngực Chức mng phổi: Có thể mô tả cách khái quát chức mng phổi l: tiết chế v hấp thu dịch, tiêu độc, thực bo v miễn dịch, chức học 2.1 Chức chế tiết v hấp thu dịch - Trong khoang mng phổi bình thờng không khí Mng phổi thờng xuyên tiết dịch (dới 1ml) để tạo điều kiện cho hai (lá thnh v tạng) mng phổi trợt lên cách dễ dng hô hấp Trong số trờng hợp bệnh lý, chức chế tiết mng phổi bị rối loạn gây tình trạng trn dịch v dầy dính mng phổi - Dịch mng phổi bình thờng chứa khoảng 1,5% protein (albumin, fibrinogen, globulin), áp lực keo thẩm thấu dịch mng phổi khoảng 6cmH2O Vì áp lực keo dịch mng phổi thấp nên dịch mμng phỉi dƠ dμng cã xu h−íng bÞ hót vùng xung quanh có áp lực keo lớn Sở dĩ dịch mng phổi tồn đợc khoang mng phổi l nhờ có lực học hai mng phổi trợt lên Lớp dịch mng phổi phủ lên diện tích mng phổi máng (dμy 20μ, trung b×nh 14,4μ) - ChiỊu dμy trung bình khoang mng phổi từ 5-10 Dịch mng phổi bình thờng có chứa khoảng 4500 tế bo/mm2; tỷ lệ tế bo dạng trung biểu mô l 3%; bạch cầu đơn nhân to l 53,7%, lympho bo l 10,2%, bạch cầu đa nhân l 3,6% v tỷ lệ loại tế bo không xếp hạng l 29,5% Mét nưa sè tÕ bμo dÞch mμng phỉi n»m ë tói cïng mμng phỉi Lympho bμo vμ b¹ch cầu đơn nhân to thờng gặp kẽ gian bo Các tế bo trung biểu mô l loại thờng gặp vùng tiếp xúc hai mng phổi Các tế bo ny có vai trò ngăn cản không cho hai mng phổi bị dính lại với v đảm bảo cho thể tích dịch mng phổi không bị giảm - Sự chuyển vận dịch mng phổi phụ thuộc vo phối hợp áp lực thủy tĩnh mao mạch, áp lực thẩm thấu keo v áp lực tổ chức + Bình thờng, dịch từ hệ thống mao mạch thnh mng phổi thấm vo khoang mng phổi, từ đó, dịch lại đợc hấp thụ vo hệ thống mao mạch mạch tạng mng phổi Nhờ áp lực âm tính khoang mng phổi (khoảng -10cmH2O) m dịch từ khoang mng phổi đợc hấp thu vμo hƯ thèng mao m¹ch mμng phỉi rÊt phong phú bề mặt tạng mng phổi Do hệ thống mao mạch bề mặt tạng nhiều v phong phú so với bề mặt thnh mng phổi nên tạng mng phổi có khả tái hấp thu dịch nhiều so víi l¸ thμnh mμng phỉi + ¸p lùc t¸i hấp thu dịch mng phổi tạng giảm xuống áp lực dịch thẩm thấu keo khoang mng phổi áp lực thuỷ tĩnh khoang mng phổi tăng lên Chỉ cần áp lực thẩm thấu keo khoang mng phổi tăng lên 7cmH2O (tơng đơng với lợng protein dịch mng phổi 4g/100ml) tăng áp lực thuỷ tÜnh mμng phỉi lμ ë c¸c vïng tiÕp xóc thnh-lá tạng mng phổi đà bị biến đổi (áp lực dịch giảm, tăng tái hấp thu) Do ngời bình thờng, lợng dịch khoang mng phổi - Dịch mng phổi đợc hấp thu tạng m đợc dẫn lu hệ thống bạch mạch phong phú Protein, phần tử nhỏ nh sắt (Fe) dạng keo v hồng cầu đợc tái hấp thu hệ thống bạch mạch thnh mng phổi vùng thấp trung thÊt vμ vïng s−ên C¸c vïng nμy cã c¸c lỗ thông khoang mng phổi v hệ thống bạch mạch dới lớp tế bo trung biểu mô Hệ thống bạch mạch dới honh v dới mạc đợc nối tiếp với qua honh Sự tái hấp thu dịch mng phổi hệ thống bạch mạch không giống Mức độ hấp thu dịch phụ thuộc vo đám rối (plexus) bạch mạch tận v bạch mạch lớn Các đám rối bạch mạch tận đợc cấu tạo nội mô đơn Cấu trúc hệ thống ống bạch mạch tơng tự nh cấu trúc thnh mao mạch Kích thớc ống bạch mạch tËn cïng réng gÊp 2-3 lÇn kÝch th−íc cđa mao mạch Các ống bạch mạch tận có thnh mỏng, mng đáy không đều, đờng kính nhỏ chỗ tiếp xúc tế bo, tính chất thẩm thấu khác với hệ thống mao mạch Khi khoảng gian bo đợc mở rộng phân tử có kích th−íc lín, nhá vμ c¸c vi thĨ d−ìng chÊp cã thể qua đợc Khi khoảng gian bo ny khép lại cho phép phân tử có kích thớc nhỏ lọt qua chỗ nối đám rối bạch mạch có lỗ đờng kính gần 3m, lỗ ny bị biến đổi tính thẩm thấu tăng lên Các nang nhỏ tế bo vận chuyển phân tử lớn v chất keo qua tế bo nội mô đám rối bạch mạch Các mảnh mang điện tích âm nh lipid vo thẳng bạch mạch Các bạch mạch có kích thớc lớn thờng có khoảng gian bo hẹp hơn, mng đáy dy hơn, hơn, có xếp, bố trí trơn v tế bo liên kết tơng tự nh cấu trúc tĩnh mạch, tính thẩm thấu bạch mạch có kích thớc lớn thờng Loại ny cho thấm chất có trọng lợng phân tử 7 ngy hút dẫn lu không đạt kết Kết thnh công 9, thực đợc phải chuyển sang phẫu thuật mở kén khÝ n»m ë th ®Ønh cđa phỉi, dơng néi soi tiếp cận đợc Bagnato V.T (1992), mổ nội soi cho 34 trờng hợp TKMPTP tái phát v trờng hợp trn khí dai dẳng >5 ngy dẫn lu khoang mng phổi, hút liên tục không hiệu ; thnh công 36, chuyển mổ mở trờng hợp Kurimoto N (1993), áp dụng PTNS cho 27 trờng hợp TKMPTP tái phát, trờng hợp thất bại sau điều trị dẫn lu khoang mng phổi, hút liên tục > ngy ; thất bại ca phải chuyển sang mổ mở: cắt thuỳ phổi điển hình không giải đợc kén khí ca, ca ung th di xâm lấn Inderbitzi R., Furrer M (1993) PTNS cho 66 trờng hợp TKMPTP, 14 ca TKMPTP lần đầu, 18 ca trn khí dai dẳng > ngy đặt dẫn lu hút liên tục, 34 ca tái phát ; thất bại ca chuyển sang mổ mở Liu H.P v CS định PTNS cho 250 trờng hợp TKMPTP 263 bệnh nhân Trong tái phát 146 ca, trn khí hai bên lúc 13 ca, trn khí mng phổi tự phát kết hợp trμn m¸u ca, kÐn khÝ phỉi khỉng lå ca, rò khí lâu liền 52 ca, phổi không nở hon ton sau điều trị phơng pháp khác 23 ca Kết tử vong, thất b¹i ca, 13 ca nhiƠm trïng vÕt mỉ Theo dõi 217 trờng hợp (86,8%) trung bình 28 tháng (1-46 tháng) không thấy tái phát Từ năm 1986-1993, Torre M v CS, PTNS điều trị cho 86 trờng hợp TKMPTP tái phát dai dẳng cách sử dụng laser Nd YAG: cắt thnh công 68 ca có lỗ rò khÝ kÐn khÝ nhá víi kÝch th−ỵc < 2cm đờng kính, sau cắt kén, cắt mng phổi thnh từ xơng sờn I đến xơng sờn VI ; trờng hợp thất bại bóng khí lớn sau cắt kén thấy khí rò phải chuyển mổ më Theo dâi 80 ca sư dơng laser c¾t kÐn khí vòng 86 tuần có trờng hợp tái phát (ở tuần 5,6,24), mổ lại thấy kén nhỏ thuỳ đỉnh Gần nhiều tác giả khác nh− Weatheford D.A (1995), Marthur P.N (1995),Yim A.P (1997) ¸p dụng hiệu kỹ thuật ny lĩnh vực điều trị TKMPTP 2.2.Kỹ thuật mổ nội soi điều trị trn khí mng phổi tự phát Nội soi mng phổi đà đợc sử dụng từ lâu nhằm mục đích gây xơ dính mng phổi, tránh cho bệnh nhân khỏi phải chịu đựng phẫu thuật mở ngực Sự phát triển phơng tiện hình ảnh video nội soi nh trang thiết bị, dụng cụ nội soi ®· cho phÐp më réng ph¹m vi øng dơng phÉu tht néi soi, cho phÐp cã thĨ cã nh÷ng can thiệp tối thiểu, chí trình mỉ më Cịng nh− ®èi víi phÉu tht më, phÉu thuật nội soi nhằm mục đích tìm đợc xác chỗ rò khí, bít đợc v lm ngừng tình trạng rò khí gây dính khoang mng phổi 2.2.1 Gây mê Có thể sử dụng phơng pháp vô cảm gây mê tê chỗ để tiến hnh thủ thuật nội soi lồng ngực có video hỗ trợ điều trị trn khí mng phổi tự phát Đa số trờng hợp sử dụng phơng pháp gây mê nội khí quản với ống nội khí quản nòng loại ống nội khí quản hai nòng cho phép thông khí phổi trình phẫu thuật v tạo đợc khoang công tác rộng rÃi v tầm quan sát tốt cho khoang mng phổi nơi tiến hnh phẫu thuật nội soi Có số tác giả dùng ống nội khí quản thờng kết hợp với thông khí phổi liên tục với tần số cao hai phổi, phải sử dụng liệu pháp O2 cao áp để thông khí hai phổi Trong trình gây mê, sử dụng bupivacain 0,25% pha với adrenalin để phong bế vo khoảng T4-T8 đặt cathether dới h−íng dÉn cđa néi soi råi nhá giät dung dÞch bupivacain 0.25% pha với adrenalin vo mặt ngoi tạng mng phổi nhằm tăng thêm hiệu giảm đau trình phẫu thuật 2.2.2 Cổng đặt trocar - Đặt t bệnh nhân : giống nh mở lång ngùc - Chóng t«i sư dơng cỉng vo trocar để cắt bóng v kén khí phổi điều trị trn khí mng phổi tự phát Vị trí cổng vo khoang mng phổi Cổng đợc đặt đờng nách cắt ngang gian sờn VII Đa thông thăm dò qua đờng rạch nhằm xác định chắn xem khoang mng phổi có bị dính không sau đặt cổng trocar đầu tiªn KÝch th−íc cđa trocar phơ thc vμo kÝch th−íc cđa èng néi soi (èng néi soi cã kÝch th−íc từ 2-10mm) Các loại ống nội soi có kích thớc lớn sáng v cho phép trờng quan sát rộng Tuy nhiên, với bóng khí có kÝch th−íc b×nh th−êng th× mét èng néi soi cã kích thớc nhỏ đảm bảo đợc đủ ®é s¸ng vμ tr−êng quan s¸t Cã thĨ ®−a mét ống nội soi kích thớc 2mm qua lỗ rạch nhỏ, nguyên tắc ống nội soi có kích thớc cng nhỏ cng nguy gây tổn thơng bó mạch thần kinh gian sờn tổn thơng gây triệu chứng đau sau mỉ Sau hoμn thμnh cỉng thø nhÊt, tiÕp tơc lμm t−¬ng tù nh− vËy víi hai cỉng tiÕp sau khoảng gian sờn cao để đa cơng néi soi c¾t bãng khÝ vμ c¾t mμng phổi Chúng thờng sử dụng stapler để cắt kén khí bóng khí, vậy, đờng rạch da phải di 10mm để đủ rộng đa dụng cụ cắt bóng khí vo lồng ngực Chúng đặt ton cổng trocar phía trớc đờng nách sau khoảng gian sờn cng phía sau cng có xu hớng hẹp lại hơn, để tránh khả tổn thơng dây thần kinh gian sờn Nguyên tắc chung để đặt cổng trocar l ba lỗ trocar phải tạo thnh tam giác v hai lỗ trocar phía (về phía đầu bệnh nhân) đợc đặt liên sờn VI, tơng đơng với đờng nách trớc v nách sau Một số tác giả đà cải biên vị trí mở cổng trocar để kết hợp đặt dẫn lu khoang mng phổi qua lỗ mở cổng đặt trocar 2.2.3 Kiểm tra đánh giá tổn thơng Sau vo khoang mng phỉi, d−íi sù kiĨm tra cđa video néi soi chóng ta kiểm tra tình trạng khoang mng phổi, đánh giá xác tổn thơng Hình ảnh viêm dính khoang mng phổi Hình ảnh viêm dính nhiều khoang mng phổi vị trí tổn thơng Sử dụng kẹp hình nhẫn v grasper 5mm để kéo phổi v kiểm tra ton bề mặt phổi Cần đặc biệt chó ý kiĨm tra trùc tiÕp vμ cÈn thËn vïng đỉnh phổi kén khí hay gặp l vùng ny, sau cần kiểm tra ton bề mặt phổi để tìm kén khí vùng rò khí bóng kén khí đà bị vỡ Đặc biệt phải ý tới tình trạng rò khí, vị trí, số lợng v mức độ tổn thơng để có định điều trị cụ thể Để xác định xác, cho tăng thông khí bên phổi tổn thơng thấy hình ảnh rò khí qua lỗ rách thấy bong bóng ngâm nhu mô dung dịch bơm rửa khoang mng phổi b a Hình ảnh kén khí đỉnh phổi a Kén khí b Lỗ rò khí bóng kén khí vỡ Hình ¶nh kÐn khÝ bÞ 2.2.4 Kü tht néi soi cắt chỏm bóng khí - Trớc tiên cần phải gỡ dÝnh vμ gi¶i phãng toμn bé mμng phỉi, sư dơng dụng cụ nội soi để đốt điện cắt - Xác định xác vị trí rò khí bãng khÝ - Cã thĨ xư lý kÐn khÝ b»ng đốt điện dùng stapler để cắt; kèm theo cắt phổi hình chêm Hình ảnh đốt kén khí dao điện - Khi phát điểm rò khí bóng khí, dùng kẹp hình nhẫn kẹp động mạch để giữ chặt Khi kẹp rồi, sử dụng stapler đa qua cổng phía trớc v phía sau vo khoang mng phổi để cắt bóng khí; cần đến stapler để khâu đờng cắt Stapler cần phải đợc đặt phần tổ chức lnh nhu mô phổi Kẹp stapler phần nhu mô lnh cắt kén khí - Ngoi sử dụng mối khâu để khâu kín lỗ rò nhu mô phổi, kết thu đợc khả quan Hình ảnh khâu vết rách nhu mô phổi a b Hình ảnh kiểm tra mối khâu nhu mô phổi a Trớc khâu b Sau khâu 2.2.5 Kỹ thuật nội soi cắt mng phổi Đối với bệnh nhân bị trn khí mng phổi tự phát, néi soi vμo khoang mμng phỉi ph¸t hiƯn thÊy cã điểm rò khí bề mặt phổi, có định phẫu thuật nội soi cắt mng phổi Đa kẹp ®éng m¹ch Robert qua cỉng phÝa tr−íc vμo líp ngoμi cđa mμng phỉi d−íi sù h−íng dÉn cđa video néi soi Đẩy kẹp lên phía trớc, hớng phía đỉnh lồng ngực, tách mng phổi thnh, ý đừng lm tổn thơng mng phổi Tiếp tục tách mng phổi kỹ thuật tơng tự cổng phía sau, nâng thnh mng phổi lên dùng kẹp để kẹp lấy mép mng phổi tạng kéo lên tiến hnh cắt Phơng pháp cắt phần ton mng phổi có khả lm giảm nguy bị trn khí mng phổi tái phát nhng lại lm tăng nguy gây trn máu mng phổi v gây xơ cứng lồng ngực sau phẫu thuật Khi tiến hnh cắt mng phổi, nên cắt phần mng phổi vùng đỉnh phổi Cắt mng phổi có thĨ tiÕn hμnh an toμn d−íi h−íng dÉn cđa video 2.2.6 Kỹ thuật nội soi gây trầy xớc mng phổi Gây trầy xớc mng phổi l kỹ thuật gây dính mng phổi lựa chọn định cho bệnh nhân có phản định tơng phẫu thuật cắt mng phổi, ví dụ nh bệnh nhân có biểu rối loạn máu Các kü tht tiÕn hμnh ë khoang mμng phỉi ®Ịu nh»m mục đích chống lại tình trạng rò khí tái diễn từ nhu mô phổi (nơi đà cắt kén khí) Kỹ thuật gây trầy xớc mng phổi đặc biệt có giá trị điều trị trn khí mng phổi tự phát phát rõ rng đợc nguyên nhân gây tình trạng trn khí mng phổi tự phát l bóng khí v sau bóng khí đà đợc cắt bỏ Kỹ thuật gây trầy xớc mng phổi đơn giản: cuộn mảnh lới mẩu gạc xơ vo kẹp Robert ch xát lên bề mặt cđa mμng phỉi Hót m¸u khoang mμng phỉi råi ®Ỉt dÉn l−u mμng phỉi d−íi h−íng dÉn cđa néi soi Sau chắn ton phổi đà nở d−íi sù kiĨm so¸t cđa néi soi, tiÕn hμnh đặt dẫn lu mng phổi qua đờng rạch phía trớc thnh ngực đóng đờng rạch theo lớp Thủ thuật gây trầy xớc vùng đỉnh phổi nhằm gây dính tốt vùng ny, góp phần lm giảm nguy tái phát sau phẫu thuật nội soi lồng ngực có video hỗ trợ điều trị trn khí mng phổi tự phát Hình ảnh gây trầy xớc mng phổi gạc xơ 2.2.7 Chăm sóc theo dõi sau phẫu thuật Hút dẫn lu liên tục vòng 24 giờ, sau ®ã kiĨm tra ch¾c ch¾n phỉi ®· në hoμn toμn sát thnh ngực Khi kiểm tra chắn đà hết rò khí v phổi đà nở sát thnh ngực cã thĨ rót èng dÉn l−u II KÕt qu¶ phÉu thuật nội soi lồng ngực điều trị trn khí mng phổi tự phát Khoa Phẫu thuật lồng ngực-Bệnh viện 103 Chúng đà ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực để điều trị thnh công cho 41 trờng hợp bị trn khí mng phổi tự phát, đó: - Giíi tÝnh: nam: 33 (80,4%); n÷: (19,6%) Trong 41 bệnh nhân chủ yếu l nam giới (tỷ lệ nam/nữ = 4/1) Các nghiên cứu khác nớc cịng cho thÊy tØ lƯ gỈp ë nam giíi cao so với nữ giới: Tô Kiều Dung v CS Viện lao v bệnh phổi trung ơng 55 bệnh nhân thấy tỷ lệ nam/nữ l 8,2/1 Nghiên cứu Trần Minh Bảo Luân v CS 15 bệnh nhân trn khí mng phổi tự phát nguyên phát thấy tất l nam giới, bệnh nhân nữ giới no -Nghề nghiệp: nông dân: (19,6%); công nhân: 32 (78%); học sinh: (2,4%) Chúng ch−a thÊy cã tr−êng hỵp nμo mμ nghỊ nghiƯp cã liên quan đến tình trạng tăng áp lực thờng xuyên đờng hô hấp Nghiên cứu Trần Minh Bảo Luân v CS Bệnh viện Nhân dân Gia Định thấy tất 15 bệnh nhân nghiên cứu không lm nghề có liên quan trực tiếp đến tình trạng có tăng áp lực đờng hô hấp Có thể thấy yếu tố nghề nghiệp không đóng vai trò quan trọng nhiều việc xuất bệnh nhóm bệnh nhân nghiên cứu - Về vị trí tổn thơng: bên phải: 28 (68,2%); bên trái: 13 (31,8%); hai bên: Trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu, ngực bên phải (63,2%) bị với tỉ lệ cao bên trái (31,8%), trờng hợp no bị trn khí mng phổi hai bên Kết ny tơng tự nh số nghiên cứu khác: Tô Kiều Dung v CS thấy có 58,2% bị ngực phải v 40% bị ngực trái, ngoi có 1,8% trn khí mng phổi hai bên Trần Minh Bảo Luân v CS nghiên cứu 15 ca trn khí mng phổi tự phát nguyên phát thấy: 13 ca có xác định đợc tổn thơng ca ë phỉi ph¶i vμ ca ë phỉi trái - Về mức độ trn khí mng phổi: nhẹ: 0; võa: (21,9%); nỈng: 32 (78,1%) Cã 32 bƯnh nhân (78,1%) nhóm nghiên cứu bị trn khí mng phổi mức độ nặng, bệnh nhân (21,9%) trn khí mng phổi mức độ vừa Số liệu nghiên cứu số tác giả khác nh Tô Kiều Dung vμ CS thÊy 65,5% trμn khÝ mμng phæi toμn bé vμ 34,5% trμn khÝ mμng phỉi nhĐ vμ khu tró; 15 ca trn khí mng phổi tự phát nguyên phát Trần Minh Bảo Luân v CS có ca trn khí mng phổi mức độ nặng v có ca mức độ vừa - Về phơng pháp chẩn đoán xác định tổn thơng trớc mổ: + Chôp Xquang lång ngùc chuÈn: 41 (100%) + Chôp Xquang v chụp CT-scan: 34 (82,9%) Tất 41 trờng hợp bệnh nhân nghiên cứu đợc chẩn đoán xác định bƯnh b»ng chơp Xquang lång ngùc chn Cã 34 tr−êng hợp (82,9%) đợc chụp CT-scan bổ sung để xác định rõ tổn thơng nhu mô phổi Một số nghiên cứu khác nớc có kết tơng tự: Tô Kiều Dung v CS chủ yếu dùa vμo phim chơp Xquang lång ngùc chn ®Ĩ chÈn đoán xác định bệnh Nghiên cứu Trần Minh Bảo Luân v CS thực chụp Xquang v sau (khi đà đặt dẫn lu mng phổi v hút liên tơc cho phỉi në mét phÇn hay hoμn toμn) cho chụp CT-scan ton số bệnh nhân để xác định tổn thơng nhu mô phổi Qua chụp CT-scan đà xác định đợc bóng khí v kén khí phỉi tr−íc mỉ ë tr−êng hỵp v xác định đợc tổn thơng bên phổi đối diện - Về tình trạng tổn thơng phỉi: + Bãng khÝ ®−êng kÝnh < 2cm: 32 (78%) + Bóng khí đờng kính > 2cm: (14,6%) Thăm khám tổn thơng mổ cho thấy: 39/41(95%) bệnh nhân có tổn thơng l bóng khí phổi, ®ã bƯnh nh©n cã rÊt nhiỊu bãng khÝ kÝch thớc to nhỏ khác nằm rải rác bề mặt nhu mô phổi, bệnh nhân có hạch ngoại vi kích thớc khoảng 1,5cm v bệnh nhân không xác định đợc tổn thơng Nghiên cứu Trần Minh Bảo Luân v CS 15 bệnh nhân thấy tổn thơng chủ yếu tìm thấy bệnh nhân trn khí mng phổi tự phát nguyên phát l c¸c bãng khÝ: 10 ca cã c¸c bãng khÝ nhá (đờng kính < 2cm) v ca có bóng khÝ to (®−êng kÝnh > 2cm), chØ cã ca không tìm thấy tổn thơng Tất ti liệu khác v ngoi nớc nghiên cứu trn khí mng phổi tự phát nhấn mạnh đến nguyên nhân gây trn khí mng phổi tự phát nguyên phát thờng lμ c¸c bãng khÝ hay kÐn khÝ ë phổi - Vị trí tổn thơng phổi: + Vùng ®Ønh thuú trªn: 38 (97%) + Bãng khÝ ®−êng kÝnh to nhỏ khác nhau: (3%) Trong 39 trờng hợp phát đợc có kén khí phổi 38 ca (97%) có tổn thơng nằm vùng đỉnh phổi, trờng hợp có nhiều bóng khí to nhỏ khác nằm rải rác thuỳ v dới phổi phải Trong 15 ca Trần Minh Bảo Luân v CS thấy ngoi ca không tìm thấy tổn thơng lại tất 13 ca có tổn thơng (các bóng khí to nhỏ khác nhau) n»m ë th trªn cđa phỉi (7 ca ë phỉi phải v ca phổi trái) - Về định mổ: + Dẫn lu mng phổi thất bại: 13 (31,7%) + PhÉu thuËt néi soi ngay: 28 (68,3%) TÊt 41 trờng hợp 13 ca (31,7%) đợc ®Þnh mỉ ®· tiÕn hμnh dÉn l−u khoang mμng phổi sau 5-7 ngy nhng kết Chỉ định mổ ny tơng tự nh hầu hết nghiên cứu tác giả khác Gần định mổ nội soi từ đầu cho 28 trờng hợp (28,6%) m không chờ thất bại dẫn lu khoang mng phổi, kết cho thấy khả quan, rút ngắn đợc thời gian điều trị - Phơng pháp xử trí tổn thơng phổi: + Đốt đông bóng khí: 39 (95%) + Cắt kén khí kết hợp với cắt phổi hình chêm: (5%) + Chun mỉ më: (5%) Trong sè c¸c bƯnh nhân đợc định PTNSLN 39 trờng hợp đợc xử trí cách dùng đầu đốt điện đốt v gây đông nhiệt bóng khí nhỏ Đối với chỗ tổn thơng bóng khí hay kén khí ®· cịng tiÕn hμnh kĐp vμ ®èt nhĐ để gây đông nhiệt tổ chức nhu mô phổi xung quanh Sử dụng dao điện để đốt kỹ kén khí có kích thớc 1-2cm đờng kính, đơn độc nhiều kén khu trú vùng phổi Sau gây dính đốt mng phổi thnh vùng tơng đơng Không có trờng hợp no phải sử dụng phơng pháp khác nh: kẹp clip, thắt chân bãng khÝ Cã bƯnh nh©n cã kÐn khÝ n»m vùng ngoại vi, đờng kính gần 2,5cm, cắt kén phần tổ chức phổi (cắt phổi hình chêm) ENDO GIA cỡ 30 Có trờng hợp (3,8%) bệnh nhân thấy tổn thơng lan toả mng phổi tạng lẫn mng phổi thnh, khó xác định lỗ rò khí có nhiều lỗ rò khí nhỏ rải rác Chúng phải bơm 1000ml dung dịch nớc muối 0,9% vo khoang mng phổi để tìm lỗ rò, tơng tự nh tìm lỗ thủng xăm xe đạp, kết hợp với bác sĩ gây mê, bóp bóng cho phổi nở trở lại từ từ để tìm điểm rò khí Đối với kén khí nhỏ đờng kính từ 0,5-1cm, tiến hnh đốt kÐn khÝ vμ g©y dÝnh b»ng tetracyclin Chun mỉ më bệnh nhân kén khí lớn không sử dơng ENDO GIA 30 Mét bƯnh nh©n dμy dÝnh nhiều, phải bóc tách tỷ mỉ lm phổi nở trở lại, lại dị ứng với tetracyclin, gây dính fibrin để dự phòng tái phát Từ năm 1989 trở lại nhiều tác giả áp dụng phẫu thuật nội soi chẩn đoán v điều trị TKMPTP Các tác giả cho r»ng phÉu thuËt néi soi (video assisted thoracic surgery) l phù hợp cho bệnh lý TKMPTP phẫu thuật nhẹ nhng, đau đớn sau mổ, không gây tổn thơng thnh ngực, tính thẩm mĩ cao, thời gian nằm viện ngắn biến chứng Những kü tht ¸p dơng phÉu tht cịng thËt phong phú Năm 1996 Mouroux T v Elkaim D phẫu thuật nội soi ngực điều trị 96 bệnh nhân vòng năm Kỹ thuật cắt phổi không điển hình (cắt phổi chêm) cho kén khí lớn với đờng kính > 2cm: sử dụng ENDOGIA 30 để cắt phổi chêm lμ 58 (60,4%), kÐn khÝ cã cuèng dμi c¾t b»ng ENDO LOOP lμ (5,2%), c¾t kÐn khỉng lå b»ng laser (3,2%), đốt kén khí nhỏ kết hợp cắt mng phổi thnh l 30 (31,2%)đà kết luận: bệnh nhân đau, vết mổ thẩm mĩ, ngy nằm điều trị trung b×nh 4,365 ngμy Tû lƯ tai biÕn, biÕn chøng lμ 15,7% Tû lƯ t¸i ph¸t sau mỉ lμ 5,7% bá sãt kÐn khÝ n»m ë ®Ønh phỉi phÝa sau Một số nghiên cứu khác khẳng định lợi PTNS đặc biệt hữu hiệu điều trị TKMPTP Vừa nội soi chẩn đoán xác định xác vị trí kích thớc lỗ rò đồng thời sinh thiết tìm nguyên nhân gây bệnh v can thiệp điều trị đợc có định Kỹ thuật đốt kén khí với lỗ rò phế quản-phế mạc, kết hợp với cắt phế mạc thnh vùng tơng ứng đợc áp dụng phổ biến Chỉ sử dụng ENDO GIA Stapler để cắt phổi không điển hình cần thiết giá thnh ®¾t, hay dïng ENDO LOOP cng cđa kÐn khÝ di - Biến chứng sau mổ: tất trờng hợp mổ trờng hợp no bị biến chứng đặt biệt sau mổ Tất viện tình trạng ổn định - Thời gian điều trị: + Số ngy điều trị : trung bình: 22,0; lƯch chn:14,8; ng¾n nhÊt: 12; dμi nhÊt: 39 + Sè ngμy sau mỉ: trung b×nh: 5,7; lƯch chn: 0,6; ng¾n nhÊt: 5; dμi nhÊt: + Sè ngμy tr−íc mổ: trung bình: 16,3; lệch chuẩn: 14,5; ngắn nhất: 7; dμi nhÊt: 33 + Sè ngμy dÉn l−u sau mæ: trung bình: 4,3; lệch chuẩn: 0,6; ngắn nhất: 4; di nhÊt: ViÖc tËp luyÖn sau phÉu thuËt lμ rÊt sím NÕu so víi phÉu tht nhùc më th× bƯnh nhân sau PTNS tập luyện sau mổ sớm nhiều Do vết mổ nhỏ tổn thơng thnh ngực nên bệnh nhân đau đớn sau mổ v việc tập thổi bóng ngồi dậy lại đợc sớm Việc tËp lun tèt râ rμng lμm cho phỉi në nhanh hơn, rút đợc dẫn lu sớm - Về kết điều trị: tốt: 85,7%; khá: 10,7%; trung bình: 3,6% So sánh kết điều trị với số tác giả: Kết điều trị Số liệu NC Moritz E SortiniA Số bệnh nhân nghiên cứu 28 87 94 Đốt kén + cắt mng phổi 7,1% 18,6% 17,5% Cắt phổi chêm 1,3% 10,3% 13,4% Số BN cần máu mỉ 25% 12,4% 9,2% Khái viƯn lo¹i tèt 85,7% 91,2% 92,5% BiÕn chøng 14,2% 9,4% 8,9% Thêi gian phẫu thuật (phút) 72,3214 61,1249 59,6452 Ngy nằm điều trị 5,2857 4,4231 4,2341 Kết điều trị: thèng nhÊt víi nhËn xÐt vỊ vai trß cđa phÉu thuật nội soi chẩn đoán v điều trị bệnh trμn khÝ mμng phỉi tù ph¸t: néi soi lång ngùc vừa đóng vai trò chẩn đoán v can thiệp điều trị có hiệu bệnh trn khí mng phổi tự phát Kết điều trị tốt, bệnh nhân Ýt ®au ®ín, phơc håi sau mỉ nhanh, thÈm mü cao, biến chứng, rút ngắn ngy nằm điều trị Qua kết nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị cho 41 trờng hợp bị trn khí mng phổi tự phát Khoa Phẫu thuật lồng ngực-Bệnh viện 103, đề xuất định v quy trình kỹ thuật mổ nội soi điều trị trn khí mng phổi tự phát: + Chỉ định mổ: trờng hợp trn khí mng phổi tự phát nguyên phát mức độ vừa nặng + Quy trình kỹ thuật: Vô cảm: gây mê với ống nội khí quản nòng T bệnh nhân: nằm nghiêng khoảng 45 90o Vị trí cửa vo: sử dơng cưa vμo lμ cho camera ë liªn sờn VII đờng nách giữa, cho dụng cụ thao tác liên sờn V (1 đờng nách trớc v đờng nách sau) Xử lý tổn thơng: tuỳ hình thái v mức độ tổn thơng m đốt đông, kẹp clip cắt bỏ dụng cụ ghim cắt tự động, cắt kén khí phần tổ chức nhu mô phổi hình chªm… - KiĨm tra vμ rót bá dơng néi soi: đặt dẫn lu khoang mng phổi qua cửa vo camera liên sờn VII đờng nách - Giới thiệu bệnh án: + Bệnh nhân Vũ Đình Tuấn- 20 tuổi + Chẩn đoán: trn khí mng phổi trái tự phát, nguyên phát mức độ nặng vỡ kén khí phổi + Bệnh sử: bệnh nhân khỏe mạnh, bệnh nhân thấy khó thở dội, phải ®−a ®Õn BƯnh viƯn 103 cÊp cøu + Chơp Xquang lồng ngực chuẩn: có hình ảnh trn khí khoang mng phổi trái mức độ nặng, ép ton phổi tr¸i vμo rèn phỉi + TiÕn hμnh phÉu tht néi soi cÊp cøu: vμo khoang lång ngùc tr¸i, nhê có phẫu thuật nội soi, phát thấy cã mét kÐn khÝ kÝch th−íc kh¸ lín n»m ë ngoại vi, vùng đỉnh phổi trái Kén khí ny cã rÊt nhiỊu nh÷ng bãng khÝ cã kÝch th−íc nhá nằm vùng đỉnh phổi Do cuống kén khí nhỏ v tất bóng khí thuộc kén khí ny kh trú nên đà định đốt vùng cuống kén khí ny, cần đốt cuống kén khí đà đủ để loại bỏ nguy trn khí mng phổi rò khí, cha cần định tới phơng pháp cắt bỏ kén khí v phần tổ chức phỉi lμnh Sau ®èt cng cđa kÐn khÝ vμ cắt kén khí, kiểm tra thấy vị trí cuống kén khí mọc từ nhu mô phổi bị bít hon ton, biểu rò khí + Kết ®iỊu trÞ rÊt tèt: kiĨm tra Xquang phỉi sau mỉ cho thÊy phỉi në hoμn toμn vμ bƯnh nh©n viện sau ngy trạng thái hon ton khỏe mạnh Phim chụp Xquang lồng ngực thẳng (BN Tuấn) trớc mổ Tình trạng trn khí mng phổi trái mức độ nặng Hình ảnh bóng khí có cuống, nh chùm nho ë ®Ønh phỉi T TiÕn hμnh béc lé, kĐp cuống bóng khí đốt Hình ảnh bóng kén khí sau đốt Phim chụp Xquang lồng ngực thẳng (BN Tn) sau mỉ: phỉi tr¸i në hoμn toμn ... có xẹp phổi kèm theo Chơng Lịch sử phát triển phẫu thuật nội soi Lịch sử phát triển phẫu thuật nội soi Lịch sử phát triển phẫu thuật nội soi chia giai đoạn: - Thời kỳ sử dụng nguồn sáng tự nhiên... Phẫu thuật nội soi điều trị trn khí mng phổi tự ph¸t I BƯnh trμn khÝ mμng phỉi tù ph¸t Đại cơng Trn khí mng phổi tự phát (spontanous pneumothorax) l tình trạng khí xuất đột ngột khoang mng phổi. .. ống nội khí quản, phải hút thật đờng thở Nếu có điều kiện nên soi hút khí - phế quản -Những điều cần ý đặt ống nội phế quản: + Khi đặt ống nội khí quản có phổi phía đặt ống đợc bơm khí, phổi