TCNCYH 34 (2) - 2005 68 Đánh giá hiệu quả của phẫu thuật cắt ngắn cơ nâng mi trên theo phơng pháp berke R.N trong điều trị sụp mi bẩm sinh Trần An Bệnh viện mắt Trung ơng Các chữ viết tắt: SM: Sụp mi, SMBS: Sụp mi bẩm sinh; NMT: Nâng mi trên. Nghiên cứu đợc tiến hành trên 64 mắt (ở 62 bệnh nhân) có chức năng cơ NMT trung bình hoặc tốt. Kết quả thu đợc là 64,58% các mắt cơ kết quả trung bình và tốt, giảm đợc biến chứng nhợc thị và tăng thị lực sau mổ. Mổ sụp mi bằng phơng pháp cắt ngắn cơ NMT theo Berke R.N là phẫu thuật có hiệu quả trong điều trị SMBS cần đợc tiếp tục nghiên cứu thêm. I. Đặt vấn đề S.M.B.S là một bệnh hay gặp ở trẻ em, chiếm tỷ lệ 0,18% trong các nguyên nhân gâygiảm thị lực ở trẻ em [1]. SMBS nếu không đợc điều trị kịp thời sẽ làm giảm chức năng thị giác (do gây nhợc thị, lác) và làm mất thẩm mỹ của ngời bệnh [10]. Theo một số tác giả tỷ lệ nhợc thị khoảng 20% [4] và tỷ lệ lác do sụp mi là 3,5% vì vậy nghiên cứu điều trị S.M.B.S là một công việc hết sức cần thiết. Để điều trị SMBS đã có nhiều kỹ thuật đợc đề xuất nh phẫu thuật gấp cơ NMT; phẫu thuật Fadel [3], phẫu thuật theo Hervonet, Motais, Dickey [2] phẫu thuật treo mi trên vào cơ trán theo Crawford [7], Friedenwald [9] Fox [8] các phẫu thuật này đã đợc làm nhiều trên thế giới, một số trong các phẫu thuật đó đã đợc áp dụng vào Việt Nam, trong đó có phẫu thuật cắt ngắn cơ NMT theo Berke [6]. Tuy nhiên, vấn đề đợc đặt ra là phẫu thuật cắt ngắn cơ NMT đợc áp dụng khi nào (với chức năng cơ NMT tốt, trung bình và kém) còn có những ý kiến khác nhau. Phơng pháp tạp 2 mí sau khi mổ SM gần đây đã có những cải tiến tốt vì vậy, vấn đề cắt ngắn cơ NMT đợc áp dụng theo chức năng cơ NMT nh thế nào, phẫu thuật tạo 2 mí còn là vấn đề thời sự, có những ý kiến khác nhau. Vì vậy, chúng tôi nghiên cứu đề tài: "Đánh giá hiệu quả của phẫu thuật cắt ngắn cơ nâng mi trên theo phơng pháp Berke trong điều trị sụp mi bẩm sinh" nhằm mục đích: - Đánh giá hiệu quả của mổ SM bằng phơng pháp cắt ngắn cơ NMT theo Berke R.N. - Nêu ra chỉ định, đặc điểm kỹ thuật và kinh nghiệm khi tiến hành phẫu thuật này. II. Đối tợng - phơng tiện - phơng pháp nghiên cứu 1. Đối tợng Là các bệnh nhân bị SMBS khám và điều trị tại Bệnh viện Mắt Trung ơng trong 3 năm từ 2001-2003, không phân biệt giới tính, tuổi, vùng lãnh thổ. 1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân - SMBS đơn thuần, từ 5 tuổi trở lên. Chức năng cơ NMT trung bình hoặc tốt. - Không có chống chỉ định phẫu thuật về toàn thân. TCNCYH 34 (2) - 2005 69 1.2. Tiêu chuẩn loại trừ - SMBS phối hợp với nhiều dị dạng khác, dới 5 tuổi. Chức năng cơ NMT kém. - Có các bệnh toàn thân không cho phép phẫu thuật. 2. Phơng tiện nghiên cứu - Thớc milimet, để đo chức năng cơ NMT. Máy soi đáy mắt thẳng: để khám vận nhãn đánh giá độ lác, khám mắt Bảng thị lực vòng hở Landolt. Bộ dụng cụ mổ sụp mi. 3. Phơng pháp nghiên cứu 3.1. Kiểu nghiên cứu: là loại nghiên cứu mô tả, theo dõi trớc và sau mổ. 3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu: đợc tính theo công thức: p.q.Z 1 2- /2 n = d 2 Trong đó: p = 0,03 q = 1 - q Z 1- /2 = 1,96 khi = 0,05 d: Sai số đồng chí trong nghiên cứu (= 5%) áp dụng công thức tính ta có n = 45 3.3. Phơng pháp khám - Hỏi bệnh: Tuổi xuất hiện SM? tiến triển của SM? Mức độ SM thay đổi trong ngày? Đánh giá mức độ SM: đánh giá mức độ S M bằng cách đo khoảng cách bờ mi - tâm đồng tử, chia làm ba mức độ: + S M nhẹ: Bờ tự do mi trên che giác mạc 4mm. SM trung bình: Bờ tự do mi trên che giác mạc 5mm. SM nặng: Bờ tự do mi trên che giác mạc từ 6mm trở lên. - Đánh giá chức năng cơ NMT: yêu cầu bệnh nhân nhìn xuống hết mức, sau đó lại nhìn lên hết mức, dùng thuốc đo milimét để đo biên độ đó (K), thầy thuốc dùng tay ấn vào cùng lông mày ở mắt đó, với mục đích loại trừ sự tham gia của cơ trán; có 3 mức độ: + K 8mm: chức năng cơ NMT tốt. K = 5 - 7mm: chức năng cơ NMT trung bình. + K 4mm: chức năng cơ NMT kém. - Đánh giá độ lác: Bằng phơng pháp Hirschberg. Khám vận nhãn mắt theo sơ đồ vận nhãn của Franceschetti. Khám các bộ phận khác của mắt. Đo thị lực, thử kính, đo khúc xạ khách quan và chủ quan. Đánh giá mức độ nhợc thị. Nếu nghi ngờ có bệnh nhợc cơ, cần làm test sụp mi, làm tes prostigmin. 3.4 Chuẩn bị bệnh nhân trớc mổ - Giải thích cho bệnh nhân về sự tái phát của SM có thể có sau mổ. - Giải thích cho bệnh nhân về những nguy cơ có thể xảy ra trong và sau mổ. 3.5. Kỹ thuật mổ Tất cả các bệnh nhân trong nghiên cứu này đợc mổ bằng phơng pháp cắt ngắn cơ NMT của Berke R.N [6], các thì cơ bản của phẫu thuật nh sau: - Gây mê hoặc gây tê tại chỗ (xylocain 2% x 3ml, gây tê thần kinh lệ và thần kinh mũi). Gây tê bề mặt bằng cách tra dicain 1%, 2-3 lần trớc mổ. - Tra mỡ kháng sinh vào mắt, đặt thanh đè Pannas làm căng da mi trên. Rạch ra mi, cắt bỏ vạt da (mức độ cắt bỏ vạt da nhiều hay ít tùy theo tuổi bệnh nhân, tùy theo mức độ thừa da mi). + Nếu SMBS hai mắt: Đờng rạch da cách hàng chân lông mi khoảng 4mm. + Nếu SMBS một mắt: Đờng rạch da lấy mốc ở mắt không bị SMBS (bên mắt lành). - Tách da mi khỏi vòng mi, rạch cơ vòng mi và gạt cơ vòng mi sang 2 bên. TCNCYH 34 (2) - 2005 70 Nếu SM nhẹ hoặc trung bình thì không cần cắt bớt một phần cơ vòng mi, nếu SMBS nặng cắt bớt một dải cơ vòng mi với mục đích làm yếu cơ vòng mi, để tăng hiệu quả phẫu thuật cắt ngắn cơ NMT. - Bộc lộ cơ NMT, phẫu tích cơ NMT về phía bám tận và sâu về phía hốc mắt. - Cắt dời cơ NMT ra khỏi sụn mi trên. - Đặt 3 mũi chỉ chữ U vào mặt trên của sụn mi trên, khâu cơ NMT vào sụn mi trên. Tùy thuộc vào mức độ SM để đặt chỉ: SM nhẹ, điểm đặt chỉ cách đầu cơ () 13mm. SM trung bình: = 18 - 20mm. SM nặng: = 22mm. - Thắt chỉ chữ U, so sánh khe mi 2 bên cho cân nhau, điều chỉnh nút chỉ sao cho mi trên che 1/5 trên giác mạc. Đây là chìa khóa của sự thành công. Cắt phần cơ thừa. - 2 đầu chỉ của mỗi nút chữ U không cắt và đợc khâu ngợc từ dới lên da mi qua cơ vòng mi và tổ chức dới da mi, mục đích là tạo 2 mí bằng đờng khâu ngợc. Khâu thêm 2 mũi chỉ vào mặt trên sụn mi trên, 2 đầu sụn mi trên (đầu trong và đầu ngoài), để tạo 2 mí bằng đờng khâu ngợc, kỹ thuật khâu nh trên. - Thắt 5 nút chỉ để tạo 2 mí, điều chỉnh độ sâu 2 mí bằng cách thắt các nút chỉ. Nếu thắt chỉ chặt, nếp lằn 2 mí sẽ sâu và ngợc lại. Điều quan trọng là so sánh độ sâu 2 mí của hai mắt để điều chỉnh cho phù hợp. - Tra thuốc sát khuẩn, thuốc mỡ kháng sinh và đặt chỉ vào mi dới để kéo lên và che vào giác mạc, đề phòng hở giác mạc sau mổ. 3.6. Theo dõi hậu phẫu - Sau 24h tháo băng, cắt chỉ treo mi dới vào mi trên (nếu thấy mi trên bị nâng cao quá, có thể cha cắt chỉ này). Rửa mắt bằng dung dịch kháng sinh nh Cloroxit 0,4%. Sơ bộ đánh giá kết quả sau mổ. Hớng dẫn bệnh nhân tập nhắm mắt. Tra thuốc mỡ kháng sinh. 3.7. Đánh giá kết quả phẫu thuật: ở các thời điểm 1,6,12 tháng, 2 năm và 3 năm sau mổ. - Kết quả tốt: Mi trên che 1/5 giác mạc, bờ cong mi đều, độ sâu 2 mi đều nhau, thị lực tăng. - Kết quả trung bình: Mi trên che 1/5 giác mạc, bờ cong mi không đều, độ sâu 2 mí không đều, thị lực nh cũ. - Kết quả kém: Chỉnh non (mi trên che giác mạc trên 3mm) hoặc chỉnh già (khoảng cách giữa mi trên và rìa giác mạc 1mmm ở 12 giờ). Bờ mi không đều. Độ sâu 2 mí không đều hoặc không cân đối giữa hai mắt. Thị lực giảm hơn so với trớc mổ (do viêm giác mạc). 3.8. Biến chứng - Trong lúc mổ, có thể gặp các biến chứng: - Chảy máu, rách kết mạc cùng đồ trên, khâu vào vách ngăn (septum) hố mắt. - Sau mổ. Chỉnh non hoặc chỉnh già quá. Viêm giác mạc do hở mi. Nhiễm trùng vết mổ. - Biến chứng lâu dài: Sụp mi tái phát. 3.9. Xử lý kết quả. Các thông tin, số liệu đ ợc ghi vào sổ theo dõi. Số liệu đợc xử lý theo thuật toán thống kê. iII. Kết quả nghiên cứu Nghiên cứu đợc tiến hành trên 64 mắt ở 62 bệnh nhân, có 2 bệnh nhân mổ 2 mắt và 60 bệnh nhân mổ 1 mắt, nam có 35 bệnh nhân và nữ có 27 bệnh nhân. TCNCYH 34 (2) - 2005 71 1. Đặc điểm của bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu 1.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi: Bảng 1 Tuổi 5 - 10 11 - 15 16 Tổng số Số bệnh nhân 16 26 20 62 Tỷ lệ % 25,18 41,93 32,25 100 Bệnh nhân nhỏ tuổi nhất trong nhóm nghiên cứu là 5 tuổi. Lứa tuổi chủ yếu trong nghiên cứu là 11-15 tuổi, chiếm 41,93%. 1.2. Mức độ sụp mi Bảng 2 Mức độ sụp mi Nhẹ Trung bình Nặng Tổng số Tổng số (mắt) 16 33 15 64 Tỷ lệ % 23 51,56 23,44 100 Phần lớn các mắt sụp mi ở mức độ trung bình (51,56%), sụp mi nhẹ chiếm 25%. 1.3. Chức năng cơ NMT Bảng 3 Mức độ sụp mi Nhẹ Trung bình Kém Tổng số Tổng số (mắt) 21 43 0 64 Tỷ lệ % 32,81 67,19 0 100 Phần lớn bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu có chức năng cơ NMT trung bình (67,19%), có 31,81% các trờng hợp có chức năng cơ NMT tốt. 2. Kết quả phẫu thuật 2.1. Kết quả phẫu thuật Bảng 4 Kết quả Thời gian Tốt Trung bình Kém Tổng số n 34 29 9 64 1 tháng % 53,12 32,81 14,06 100 n 38 22 4 64 6 tháng % 59,37 34,37 6,25 100 n 27 19 9 55 1 năm % 49,09 34,54 16,36 100 n 28 26 7 61 2 năm % 45,90 42,62 11,47 100 n 20 11 17 48 3 năm % 41,67 2,91 35,42 100 Kết quả tốt đạt đợc cao nhất ở thời điểm 6 tháng sau mổ (59,37%). Kết quả kém tăng dần sau mổ, đạt tỷ lệ cao sau 3 năm theo dõi (35,42%). TCNCYH 34 (2) - 2005 72 2.2. Kết quả chức năng Bảng 5 Kết quả Thời gian 0,1 0,3 0,4 0,7 0,8 Tổng số n 8 15 41 64 1 tháng % 12,5 23,43 64,06 100 n 7 15 42 64 6 tháng % 10,93 23,43 65,62 100 n 9 17 29 55 1 năm % 16,36 30,91 52,73 100 n 11 16 34 61 2 năm % 18,03 26,23 55,73 100 n 7 14 27 48 3 năm % 14,58 29,16 56,25 100 Phần lớn các mắt sau mổ có thị lực trên 0,8% (dao động từ 52,73% đến 65,62%). iV. Bàn luận 1. Đặc điểm bệnh nhân trớc mổ 1.1. Đặc điểm về giới tính Bảng 6 Giới Tác giả Nam Nữ Tổng số Trần An 2001 n 35 27 62 % 56,45 43,55 100 Blomgren 1986 [10] n 28 20 48 % 58,33 41,67 100 Signorini [9] n 61 70 131 % 46,56 55,44 100 Tỷ lệ giữa nam và nữ là tơng đơng nhau. Sự khác nhau về giới tính giữa các tác giả là không có ý nghĩa thống kê với P > 0,05. 1.2. Hình thái sụp mi Bảng 7 Giới Tác giả Sụp mi 1 bên Sụp mi 2 bên Tổng số Trần An 2001 n 60 2 62 % 96,77 2,32 100 Blomgren 1986 [10] n 36 12 48 % 75 25 100 Signorini [9] n 90 41 131 % 68,8 31,2 100 TCNCYH 34 (2) - 2005 73 Tỷ lệ sụp mi 1 mắt của chúng tôi (96,77%) cao hơn so với Blomgren (75%) và Signorini (68,8%). 1.3. So sánh về mức độ sụp mi Bảng 8 Kết quả Tác giả Nhẹ Trung bình Nặng Tổng số n 16 33 15 64 Trần An 2001 % 25 51,56 23,44 100 n 14 18 12 44 Trần Thiết Sơn, 2000 % 31,8 40,1 28,1 100 n 40 59 32 131 Signorini [9] % 30,5 45,1 24,4 100 ở mức độ SMBS nhẹ, tỷ lệ của chúng tôi (25%) thấp hơn so với các tác giả khác. ở nhóm SMBS trung bình, tỷ lệ của chúng tôi cao hơn so với các tác giả khác, ở nhóm sụp nặng tỷ lệ của chúng tôi tơng đơng với các tác giả khác. 2. Bàn luận về kết quả phẫu thuật 2.1. Sự cải thiện mức độ sụp mi qua thời gian theo dõi Theo Lê Tấn Nghĩa, ở thời điểm 6 tháng sau mổ, tỷ lệ thành công là 79,7%. Berlin A.J, 1989 [5] đã mổ cho 140 bệnh nhân (174 mắt) trong đó có 116 mắt sụp mi mắc phải và 58 sụp mi mắt bẩm sinh, trong đó ở nhóm sụp mi bẩm sinh tỷ lệ thành công sau 6 tháng là 52%. Tỷ lệ kết quả tốt sau 6 tháng theo dõi ở nghiên cứu của chúng tôi là 59,37%. Sự khác nhau giữa các tác giả không có ý nghĩa thống kê. 2.2. Mối liên quan giữa mức độ sụp mi và kết quả phẫu thuật Sau mổ 6 tháng, tỷ lệ kết quả tốt ở nhóm nghiên cứu của chúng tôi là 59,37%. Blomgren 1986 [2] có 55% SM nhẹ đạt kết quả tốt. Theo các tác giả: mức độ SM và chức năng cơ NMT là 2 yếu tố quan trọng quyết định sự thành công. Beard cho rằng kết quả mỹ mãn chỉ có thể có ở bệnh nhân S. M nhẹ, có chức năng cơ NMT tốt. 3. Bàn luận về biến chứng của phẫu thuật Trong khi mổ có thể gặp biến chứng đứt cơ nâng mi trên, rách kết mạc cũng đồ trên. Cần phải bình tĩnh lại đầu của cơ NMT để cặp lại. Khi rách kết mạc cũng đồ trên, nên phẫu tích khéo để không cho rách kết mạc rộng hơn và cần phải khâu lại lỗ thủng bằng chỉ tự tiêu. Sau khi mổ có thể gặp biến chứng hở mi, gây viêm loét giác mạc, ảnh hởng nghiêm trọng tới chức năng thị giác. Theo Crawford, 1987 [7] hở mi do cắt ngắn cơ NMT tối đa ở bệnh nhân có chức năng cơ yếu. Cần phải hớng dẫn bệnh nhân tập nhắm mắt sau mổ, phủ kín thuốc lên giác mạc (mỡ kháng sinh tra mắt nh tétraxylin 1%), dầu A). Chỉnh non cũng là biến chứng có thể gặp sau mổ (vẫn còn sụp mi sau mổ). Cần phải mổ lại. Theo Beard [6], nếu chức năng cơ NMT 5mm, sụp mi không quá 4mm, thì rút ngắn cơ NMT lần 2, nếu mức độ S M nặng hơn và chức năng cơ TCNCYH 34 (2) - 2005 74 NMT 4mm, thì chỉ định phẫu thuật treo cơ trán. Chỉnh già có thể gây biến chứng hở mi, viêm loét giác mạc cần phải làm phẫu thuật lùi cơ NMT, để làm cho mi trên che kín 1/5 giác mạc phía trên. V. Kết luận - Mổ S M bằng phơng pháp cắt ngắn cơ NMT theo Berke là phẫu thuật có hiệu quả trong điều trị SMBS, cần đợc tiếp tục nghiên cứu thêm. - Phẫu thuật này nên chỉ định khi chức năng cơ NMT trung bình hoặc tốt. Phải chỉnh vị trí mi trên, độ mở khe mi ngay trên bàn mổ và so sánh với bên lành. Nên tạo 2 mí bằng kỹ thuật đặt chỉ ngợc. Tài liệu tham khảo 1. Nguyễn Chí Dũng (1991), "Tình hình các bệnh mắt và mù lòa ở trẻ em dới 5 tuổi ở miền Bắc Việt Nam (1985- 1986)", Kỷ yếu Hội nghị khoa học kỹ thuật ngành Mắt Hà Nội, tập 1. 2. Hà Huy Tiến, Phạm Ngọc Bích (1975). "Phẫu thuật sụp mi", Công trình nghiên cứu khoa học Y dợc, NXB Y học, tr. 174-175. 3. Hà Huy Tiến (1982), "Mổ sụp mi một mắt bằng phơng pháp Faden ở cơ ngực trên bên mắt lành, phối hợp với cắt đoạn cơ chéo bé", Công trình nghiên cứu khoa học Y dợc, NXB Y học, tr. 80-81. 4. Anderson rèn luyện, Baumgartner SA (1980), "Amblyopia in congenital ptosis", Archives of ophthalomlogy, 98 (6), pp. 1086-1069. 5. Anderson rèn luyện, Baumgartner SA (1980), "Strabismus in gongenital ptosis", Archives of ophthalomlogy, 98 (6), pp. 1062-1067. 6. Berke RN, Hackensack NJ (1959), "Result of resection of the levator muscle through a skin incision in congenital ptosis", Archives of ophthalmology, Volum 61, pp. 177-201. 7. Crawford J.S (1955), "Repair of ptosis using frontalis muscle and fascia lata", Trans. Am. Acad. Pohthalmol, (60), pp. 672-678. 8. Fox S.A. (1966), "Congenital ptosis II. Frontalis sling", J. Pediat, Ophthalmol, 3 (2), pp. 25 9. Friedenwald J.S., Guyton J.S. (1948), "A simple ptosis operation: Utilization of the frontalis by menas of a single rhomboid-shaped suture", Am. J. Opthalmol, 31, pp. 411-414. 10. Hornblass A, Kass LG, Ziffer AJ (1995). "Amblyopia in congenital ptosis", Ophthalmic surgery, 26 (4), pp. 1-18. Summary Evaluating Efficiency of Berke's R.N. Method of Resecting Levator Muscles in Surgical Treatment of Congenital Ptosis Key words: Congenital Ptosis, Resection of Elevator Muscles and Berke's R.N. Method. Our research has been done on 64 eyes from 62 patients whose elevator muscles had average and good function. The results are rather encouraging; 64,58% of the eyes operated on with Berke's method have shown the results with everage and good quality; the complication of amblyopia in ptosis has ben reduced meanwhile the patiens' postoperative vision has subtantially increased. Ptosis correcting surgery with resectionof the elevator muscles using Berke's R.N. method has proved to be an efficient surgical procedure in treatment of congenital ptosis, we recommend that this procedure be further studied for better application. . TCNCYH 34 (2) - 2005 68 Đánh giá hiệu quả của phẫu thuật cắt ng n cơ n ng mi tr n theo phơng pháp berke R. N trong điều trị sụp mi bẩm sinh Tr n An. tr n theo phơng pháp Berke trong điều trị sụp mi bẩm sinh& quot; nhằm mục đích: - Đánh giá hiệu quả của mổ SM bằng phơng pháp cắt ng n cơ NMT theo Berke