TCNCYH 33 (1) - 2005 73 Nghiên cứu nồng độ sắt và ferritin huyết thanh ở Bệnh nhân suy thận mạn tính Hoàng Trung Vinh Học viện Quân y Giảm nồng độ sắt và ferritin huyết thanh hay gặp ở bệnh nhân suy thận mạn (BN STM). Qua nghiên cứu 84 BN STM nhận thấy: 39,3% giảm nồng độ sắt và 60,7% giảm nồng độ ferritin. Giá trị trung bình nồng độ sắt và ferritin huyết thanh ở BN STM giai đoạn I, II tơng đơng với nhóm chứng. Nồng độ sắt, ferritin huyết thanh có xu hớng giảm dần từ suy thận giai đoạn III a đến giai đoạn IV. I. Đặt vấn đề Thiếu máu ở bệnh nhân suy thận mạn là một biểu hiện thờng gặp. Mức độ thiếu máu tơng ứng với mức độ nặng của suy thận, suy thận càng nặng thì mức độ thiếu máu càng nhiều. Thiếu máu ở bệnh nhân suy thận mạn xuất hiện do nhiều nguyên nhân, trong đó phải kể đến sự thiếu hụt các chất dinh dỡng tham gia vào quá trình tạo máu nh sắt, protein, acid folic, vitamin B 12 . Sắt là một yếu tố đặc biệt quan trọng trong tổng hợp huyết sắc tố. Ferritin là dạng dự trữ cuả sắt, dễ huy động để tạo hồng cầu. ở bệnh nhân suy thận mạn do nhiều nguyên nhân khác nhau dẫn đến thay đổi nồng độ sắt và ferritin. Mục tiêu nghiên cứu của đề tài: 1. Nghiên cứu nồng độ sắt, ferritin huyết thanh ở bệnh nhân suy thận mạn. 2. Khảo sát mối liên quan giữa nồng độ sắt và ferritin huyết thanh với các giai đoạn suy thận mạn tính. II. Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 2.1. Đối tợng: Gồm 124 ngời chia 2 nhóm + Nhóm chứng: 40 ngời khỏe mạnh (20 nam, 20 nữ). + Nhóm bệnh: 84 bệnh nhân (BN) suy thận mạn (STM) ở các giai đoạn khác nhau. + Tuổi trung bình của hai nhóm tơng đơng nhau. + Chẩn đoán suy thận mạn chủ yếu dựa vào mức lọc cầu thận (MLCT) giảm < 60 ml/phút và kéo dài 6 tháng. 2.2. Phơng pháp: Tiến cứu, cắt ngan, bao gồm các nội dung: - Hỏi tiền sử, khám phát hiện một số triệu chứng: phù, da xanh, niêm mạc nhợt, xuất huyết dới da, ngứa ngoài da, tiếng thổi tại tim. - Xét nghiệm các chỉ số: số lợng hồng cầu (HC), hàm lợng hemoglobin (Hb) và hematocrit (Hct), nồng độ urê, creatinin, axit uric máu. - Các giá trị bình thờng của các trị số nghiên cứu: HC, Hb, Hct, urê, creatinin tính theo hằng số sinh học ngời Việt Nam thập kỷ 90. - MLCT tính theo công thức Cockoroft và Gault: [140 tuổi (năm)] ì Cân nặng (kg) MLCT = 72 ì P Creatinin máu (mg%) Để qui đổi về 1,73m 2 diện tích cơ thể và nồng độ creatinin máu tính bằng àmol/l thì hằng số 72 ở mẫu số sẽ thay bằng hệ số 0,814 đối với nam và 0,96 đối với nữ. TCNCYH 33 (1) - 2005 74 - Phân chia giai đoạn STM dựa vào MLCT Giai đoạn MLCT (ml/phút) I 60 41 II 40 21 III a 20 11 III b 10 5 IV < 5 - Xét nghiệm nồng độ Fe và Ferritin huyết thanh. + Định lợng Fe bằng phơng pháp so màu nhờ ferrozine theo công thức: Fe ++ + ferrozine tạo phức hợp màu, đơn vị tính: àmol/l. + Định lợng ferritin bằng phơng pháp hóa phát quang tự động, đơn vị tính: ng/ml. + Đánh giá nồng độ ferritin huyết thanh theo Tổ chức phòng chống thiếu máu Thế giới (TCPCTMTG). Mức độ Ferritin (ng/ml) Bình thờng > 60 Thấp 12-60 Cạn dự trữ < 12 + Xử lý số liệu theo phơng pháp thống kê y học. III. Kết quả Bảng 1. Nồng độ trung bình Fe, ferritin huyết thanh ở nhóm chứng Giới n Fe (àmol/l) Ferritin (ng/ml) Nam 20 27,24 4,86 108,35 15,85 Nữ 20 31,14 7,10 106,17 12,71 P > 0,05 > 0,05 Toàn bộ 40 28,07 6,22 107,88 13,28 Nồng độ Fe, ferritin huyết thanh ở nam và nữ thuộc nhóm chứng khác biệt nhau không có ý nghĩa thống kê. Bảng 2. So sánh nồng độ Fe, ferritin huyết thanh giữa nhóm chứng và nhóm bệnh Chỉ số Bệnh nhân (n = 84) Nhóm chứng (n = 40) P Fe (àmol/l) 28,07 1,56 28,07 6,22 > 0,05 Ferritin (ng/ml) 109,08 11,85 107,88 13,28 > 0,05 Nồng độ trung bình Fe, ferritin huyết thanh ở BN tơng đơng với nhóm chứng. Bảng 3. So sánh sự phân bố BN dựa vào nồng độ Fe và ferritin huyết thanh Chỉ số NC Bình thờng Giảm n 51 33 Fe % 60,7 39,3 n 33 51 Ferritin % 39,3 60,7 So sánh hai chỉ số Fe và ferritin huyết thanh bằng nghiệm pháp 2 ( 2 = 15,29; P < 0,001) nhận thấy nồng độ ferritin giảm nhiều hơn so với Fe. Bảng 4. Phân bố BN dựa vào nồng độ ferritin huyết thanh theo phân loại của TCPCTMTG Bệnh nhân (n = 84) Mức độ Ferritin (ng/ml) n % Bình thờng > 60 32 38,10 Thấp 12 60 47 55,95 Cạn dự trữ < 12 5 5,95 Số BN có nồng độ ferrtitin huyết thanh thấp chiếm tỷ lệ khá cao (55,95%), chỉ có 5,95% cạn dữ trữ ferritin theo phân loại của TCPCTMTG. TCNCYH 33 (1) - 2005 75 Bảng 5. So sánh nồng độ Fe huyết thanh ở bệnh nhân theo giai đoạn STM với nhóm chứng Giai đoạn suy thận n Nhóm BN STM (àmol/l) Nhóm chứng (àmol/l) P I 18 34,76 1,48 > 0,05 II 15 30, 6 0,91 > 0,05 III a 10 25,35 1,12 < 0,05 III b 15 20,58 1,61 < 0,05 IV 26 15,59 0,72 28,07 6,22 < 0,01 - BN STM giai đoạn I và II có nồng độ Fe huyết thanh tơng đơng với nhóm chứng. - Nồng độ Fe huyết thanh ở BN STM giai đoạn III a , III b , IV giảm có ý nghĩa thống kê. Bảng 6. So sánh nồng độ ferritin huyết thanh ở BN theo giai đoạn STM với nhóm chứng Giai đoạn n Nhóm BN STM (ng/ml) Nhóm chứng (ng/ml) P I 18 147,7 20,18 > 0,05 II 15 111, 6 12,23 > 0,05 III a 10 58,72 8,7 < 0,01 III b 15 49,85 7,08 < 0,01 IV 26 36,21 1,86 107,88 13,28 < 0,001 - BN STM giai đoạn I và II có nồng độ ferritin tơng đơng với nhóm chứng. - Nồng độ ferritin huyết thanh ở BN STM giai đoạn III a , III b , IV giảm có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng. Bảng 7. Phân bố BN theo các giai đoạn STM dựa vào nồng độ Fe và ferritin huyết thanh Fe Ferritin Giai đoạn STM Bình thờng n (% so tổng số) Giảm n (% so tổng số) Bình thờng n (% so tổng số) Giảm n (% so tổng số) I (n = 18) 18 (21,43) 0 15 (17,86) 3 (3,57) II (n = 15) 13 (15,48) 2 (2,38) 10 (11,90) 5 (5,95) III a (n = 10) 7 (8,33) 3 (3,57) 2 (2,38) 8 (9,52) III b (n = 15) 8 (9,52) 7 (8,33) 5 (5,95) 10 (11,90) IV (n = 26) 5 (5,95) 21 (25,0) 1 (1,19) 25 (29,76) Chung (n = 84) 51 (60,7) 33 (39,3) 33 (39, 3) 51 (60,7) - Số trờng hợp BN có nồng độ Fe, ferritin huyết thanh bình thờng giảm dần từ STM giai đoạn I đến giai đoạn IV. - Ngợc lại, số trờng hợp BN có nồng độ Fe, ferritin huyết thanh giảm lại tăng dần từ STM giai đoạn I đến giai đoạn IV. IV. Bàn luận 4.1. Nồng độ Fe, ferritin huyết thanh ở BN STM Nồng độ trung bình cả hai chỉ số Fe và ferritin huyết thanh ở BN STM đều tơng đơng so với nhóm chứng. Điều này có TCNCYH 33 (1) - 2005 76 thể đợc giải thích là trong 84 BN bao gồm các giai đoạn STM từ nhẹ đến nặng. Chính vì vậy khi tính chung sẽ cho giá trị trung bình tơng đơng với nhóm chứng. Kết quả nghiên cứu cũng tơng tự cũng tơng tự nh quan sát của một số tác giả. Bảng 8. Giá trị trung bình nồng độ Fe và ferritin huyết thanhở BN STM theo một số tác giả Tác giả Fe (àmol/l) Ferritin (ng/ml) Kết quả NC- (2004) 28,07 1,56 109,08 11,85 Masud T (2003) [8] 27,58 5,74 114,22 32,64 Deoreo PB (1997) [4] < 100 Sussain R (2001) [trích dẫn từ 6] 36,4 12,4 214 122 Anuradha S (2002) [2] 32,6 8,4 29,73 9,38 Ng. Nguyên Khôi (2001) [1] < 100 Trong số ngời bình thờng vẫn gặp một số trờng hợp giảm nồng độ Fe hoặc ferritin huyết thanh. Tuy vậy, khi so sánh tỷ lệ trờng hợp giảm nồng độ Fe hoặc ferritin huyết thanh ở nhóm BN thấy cao hơn nhiều so với nhóm chứng. Chính việc giảm nồng độ Fe, ferritin huyết thanh đóng vai trò quan trọng trong số các nguyên nhân dẫn đến thiếu máu ở BN STM. Khi đánh giá nồng độ ferritin theo TCPCTMTG nhận thấy trong 84 BN STM có 47 BN (55,95%) với nồng độ ferritin thấp và 5 BN (5,95%) ở mức cạn dự trữ. 4.2. Mối liên quan giữa nồng độ Fe và Ferritin huyết thanh ở bệnh nhân với giai đoạn STM Nếu tính giá trị trung bình nồng độ Fe, Ferritin ở BN STM của tất cả các giai đoạn nói chung nhận thấy không có sự khác biệt so với nhóm chứng. Tuy vậy, khi phân tích các chỉ số trên theo từng giai đoạn STM nhận thấy có sự khác biệt rõ. Nồng độ Fe và ferritin huyết thanh ở BN STM giai đoạn I và II tơng đơng so với nhóm chứng. Nồng độ Fe, ferritin huyết thanh ở BN STM các giai đoạn III a , III b , IV giảm có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng. Kết quả trên cũng phù hợp với quan sát của một số tác giả. Bảng 9. Nồng độ ferritin huyết thanh ở BN STM theo một số tác giả Tác giả Giai đoạn STM Ferritin (ng/ml) Kết quả NC- (2004) IV 36,21 1,86 Anuradha S (2002) [2] III b + IV 29,73 9,38 Paganini EP (2002) [7] TNT chu kỳ 30 50 Aschbach M (1998) [3] IV 12,5 - 25,0 Đặc biệt khi phân tích sự phân bố BN dựa vào nồng độ Fe và ferritin theo giai đoạn STM nhận thấy: số trờng hợp bệnh nhân có nồng độ Fe hoặc ferritin huyết thanh ở mức bình thờng giảm dần từ STM giai đoạn I đến giai đoạn IV, trong khi đó số trờng hợp có nồng độ Fe hoặc ferritin huyết thanh giảm lại tăng dần từ STM giai đoạn I đến giai đoạn IV. Qua đó có thể nhận xét: suy thận càng nặng thì mức độ và tỷ lệ giảm nồng độ Fe, ferritin huyết thanh càng giảm nhiều. Điều này TCNCYH 33 (1) - 2005 77 cũng giải thích tại sao BN STM càng nặng thì mức độ thiếu máu càng trầm trọng. Qua đó cho thấy việc cần thiết phải bồi phụ Fe cho BN STM đặc biệt đối với bệnh nhân STM từ giai đoạn III a trở đi. v. Kết luận Qua nghiên cứu nồng độ Fe và ferritin huyết thanh ở BN STM đi đến kết luận sau: 5.1. Nồng độ Fe, ferritin: - Giá trị trung bình nồng độ Fe, ferritin huyết thanh ở BN STM tơng đơng với nhóm chứng do bệnh nhân thuộc các giai đoạn suy thận mạn từ mức độ nhẹ đến nặng. - Có 39,3% bệnh nhân giảm nồng độ Fe và 60,7% bệnh nhân giảm nồng độ ferritin huyết thanh. - Có 55,95% bệnh nhân với nồng độ ferritin huyết thanh ở mức thấp; 5,95% bệnh nhân ở mức cạn dự trữ theo phân loại của TCPCTMTG. 5.2. Mối liên quan giữa nồng độ Fe, ferritin huyết thanh ở bệnh nhân với giai đoạn STM - Giá trị trung bình nồng độ Fe, ferritin huyết thanh ở BN STM giai đoạn I, II tơng đơng với nhóm chứng. - Nồng độ Fe, ferritin huyết thanh ở bệnh nhân giảm dần từ STM giai đoạn III a , III b , IV. - Số bệnh nhân có nồng độ Fe, ferritin huyết thanh bình thờng giảm dần từ STM giai đoạn I đến giai đoạn IV. - Số bệnh nhân có giảm nồng độ Fe, ferritin huyết thanh tăng dần từ STM giai đoạn I đến giai đoạn IV. - Suy thận càng nặng thì mức độ và tỷ lệ giảm nồng độ Fe và ferritin huyết thanh lại càng tăng. Tài liệu tham khảo 1. Nguyễn Nguyên Khôi và cộng sự (1997). Evaluation on the efficiency of Epokine. Report of scientific research Bach Mai hospital, vol II: 304-315. 2. Anuradha S, et al (2002). Total dose infusion iron dextran therapy in predialysis chronic renal failure patients. Ren Fail, May: 24 (3): 307-13. 3. Aschbach J.W, Adamson J.W (1998). Anemia in renal disease. The Kidney. Little Brown: 30,19-24. 4. Deoreo P.B (1997). Treatment of anemia of chronic renal failure. Dialysis and Transplantation, vol 26, N 0 12: 842-44. 5. IMACG (1981). Iron deficiency in women. WHO - Report 1250: 6-8. 6. Kazmi WH et al (2001). Anemia: an early complication of chronic renal insufficiency. Am. J. Kidney. Oct; 38 (4): 803 12. 7. Paganini E.P (1994). Hematologic abnormalities. Handbook of dialysis 2 nd edition: 444-467. 8. Masud T et al (2003). The precision of estimating protein intake of patients with chronic renal failure. Kidney. Int, Nov: 62(5): 1750-6. TCNCYH 33 (1) - 2005 78 SUMMARY Study the concentrations of serum iron and ferritin in patients with chronic renal failure The serum iron and ferritin decreased frequently represents in patients with chronic renal failure (CRF). The study was carried on 84 patients with CRF, blood samples were taken for analyzing serum iron and ferritin. The results as below: decreased concentrations of serum iron in 39,3%, of serum ferritin in 60,7%. Mean serum iron and ferritin value in patients with CRF of I st and II nd stage did not change very much in comparison to normal subjects. Serum iron and ferritin concentration had tedency to reduce in patients with CRF from III rd to IV th stage. . Nghiên cứu nồng độ sắt và ferritin huyết thanh ở Bệnh nhân suy thận mạn tính Hoàng Trung Vinh Học viện Quân y Giảm nồng độ sắt và ferritin huyết thanh. 39,3% bệnh nhân giảm nồng độ Fe và 60,7% bệnh nhân giảm nồng độ ferritin huyết thanh. - Có 55,95% bệnh nhân với nồng độ ferritin huyết thanh ở mức