TCNCYH 22 (2) - 2003 đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật mở ống tụy lấy sỏi kèm nối tụy - ruột trong bệnh lý sỏi tụy Trần Hiếu Học, Nguyễn Ngọc Hùng Đại học Y Hà Nội Tiến hành nghiên cứu trên 22 bệnh nhân đợc chẩn đoán là sỏi tụy vào điều trị tại khoa Ngoại bệnh viện Bạch Mai từ tháng 5-1996 đến tháng 7- 2001 nhằm mô tả các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật mở ống tụy lấy sỏi kèm nối tụy - ruột. Kết quả cho thấy bệnh thờng gặp ở lứa tuổi lao động; nam nhiều hơn nữ; triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu; chẩn đoán xác định chủ yếu dựa vào chẩn đoán hình ảnh; Phẫu thuật mổ ống tuỵ lấy sỏi là phơng pháp có hiệu quả, đơn giản cho bệnh nhân và cần đợc theo dõi tiếp để đánh giá kết quả lâu dài. I. đặt vấn đề Viêm tụy mạn tính và sỏi tụy là bệnh lý khá thờng gặp ở các nớc Âu Mỹ. Từ khoảng nửa thế kỷ gần đây, bệnh lý này đã đợc nghiên cứu nhiều về bệnh nguyên, bệnh sinh, về chẩn đoán cũng nh về điều trị. ở nớc ta, sỏi tụy thực tế không phải là bệnh lý quá hiếm gặp nhng trớc đây ít đợc chú ý. Về mặt lâm sàng, bệnh thờng bị nhầm với một số bệnh khác nh loét dạ dày tá tràng, sỏi mật do không có tính chất đặc hiệu. Một số bệnh nhân đến viện vì biến chứng đái tháo đờng. Chẩn đoán thờng phải dựa vào các dấu hiệu cận lâm sàng là chính. Việc điều trị đến nay vẫn còn gặp nhiều khó khăn và cha thật hiệu quả. Điều trị phẫu thuật hiện nay vẫn giữ một vai trò nhất định trong đó phẫu thuật mở ống tụy là một trong những phơng pháp thờng đợc tiến hành . Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu nhằm: Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh lý sỏi tụy ở bệnh nhân đợc điều trị tại bệnh viện Bạch Mai. Đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật mở ống tụy lấy sỏi kèm nối tụy - ruột. II. Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 1. Đối tợng. Nghiên cứu của chúng tôi gồm 22 bệnh nhân (BN) đợc chẩn đoán là sỏi tụy vào điều trị tại khoa Ngoại bệnh viện Bạch Mai từ tháng 5-1996 đến tháng 7-2001.Tất cả các bệnh nhân đều đợc điều trị phẫu thuật theo phơng pháp mở ống tụy lấy sỏi kèm nối tụy - ruột. Tiêu chuẩn loại trừ là những trờng hợp (TH) sỏi tụy nhng không đợc mổ hoặc không mổ theo phơng pháp trên. 2. Phơng pháp: áp dụng phơng pháp nghiên cứu mô tả. 2.1. Trớc mổ: - Thăm khám lâm sàng: Tìm hiểu triệu chứng đau bụng, rối loạn tiêu hoá, tắc mật, nhiễm trùng kèm theo, có hay không có biểu hiện của biến chứng đái đờng, sút cân, tìm hiểu tiền sử nghiện rợu, thuốc lá, về dinh dỡng. - Xét nghiệm: ngoài các xét nghiệm cơ bản, các xét nghiệm khác đợc thực hiện: bilirubine, lipid máu toàn phần hoặc cholesterol máu, amylaza máu, canxi máu (canxi và canxi ion hoá). - Chẩn đoán hình ảnh: + Chụp bụng không chuẩn bị + Siêu âm 22 TCNCYH 22 (2) - 2003 + Một số trờng hợp đợc làm siêu âm nội soi và chụp cắt lớp vi tính 2.2. Mổ: - Tất cả các bệnh nhân đều đợc tiến hành mổ bởi một kíp phẫu thuật. - Đờng mổ: Chúng tôi sử dụng chủ yếu đờng giữa trên rốn và có thể mở ngang sang phải khi cần thiết . - Thăm dò tụy, đánh giá mức độ viêm của nhu mô tụy, đánh giá mức độ chèn ép đờng mật (đờng mật giãn). - Mở ống tụy bắt đầu từ phần giữa thân tụy, rồi mở ống tụy tiếp về phía đuôi tụy, sau đó về phía đầu tụy. - Lấy sỏi: cố gắng lấy sạch sỏi trong hệ thống ống tụy, đặc biệt chú ý cầm máu khi lấy sỏi bằng dao điện. - Sinh thiết tụy. - Nối tụy với ruột non kiểu chữ Y. - Dẫn lu túi mật. 2.3. Sau mổ: - Theo dõi tiến triển lâm sàng: các triệu chứng chủ yếu là đau bụng . - Theo dõi và phát hiện các biến chứng sớm sau mổ nếu có. - Xét nghiệm kiểm tra các chỉ tiêu nh trớc mổ. - Chụp bụng kiểm tra để đánh giá kết quả lấy sỏi. - Chụp đờng mật qua dẫn lu túi mật để đánh giá sự lu thông đờng mật. III. Kết quả 1. Số liệu chung: Có 22 bệnh nhân nằm trong diện nghiên cứu bao gồm 13 nam và 9 nữ . Tuổi thấp nhất là 23, tuổi cao nhất là 58, phân bố nh sau: Bảng1: Phân bố tuổi bệnh nhân Tuổi 21 - 30 31 - 40 41 - 50 51 - 60 Tổng số n 2 8 9 3 22 % 9,10 36,36 40,90 13,64 100 % Bệnh thờng gặp chủ yếu ở lứa tuổi lao động từ 31 đến 50, chiếm tỷ lệ 77,27%. 2. Triệu chứng lâm sàng: - Đau: 20/22 bệnh nhân có đau, chủ yếu đau vùng thợng vị xuyên ra sau lng, một số đau vùng hạ sờn phải hoặc trái. - Rối loạn tiêu hóa: 5/22 dới dạng phân sống hoặc phân mỡ. - Vàng da gặp ở 2/22 bệnh nhân với mức độ nhẹ. - Đái đờng thấy ở 9/22 bệnh nhân. Có trờng hợp sau khi phát hiện sỏi tụy làm xét nghiệm thấy có biểu hiện đái đờng, một số bệnh nhân đợc khám và điều trị đái đờng rồi sau đó phát hiện có sỏi tụy. - Khám lâm sàng thờng không thấy gì đặc biệt, trừ một trờng hợp sờ thấy mảng cứng vùng thợng vị ở bệnh nhân gầy. - Tiền sử nghiện rợu thấy ở 5/22 trờng hợp (22,73%) với mức độ nghiện nặng nhất là uống 0,5 L /ngày kéo dài trong 10 năm. 3. Xét nghiệm: Bảng 2: kết quả xét nghiệm Mức độ Xét nghiệm Giảm Bình thờng Tăng Tổng số Đờng máu 0 13 9 22 Bilirubin máu 0 16 3 19 Canxi máu 0 14 1 15 Canxi ion hóa 2 13 0 15 Amylase máu 0 17 4 21 Cholesterol máu 0 13 4 17 4. Chẩn đoán hình ảnh: - Siêu âm thấy sỏi cả 22 trờng hợp, phân bố toàn bộ tụy 19/22, khu trú ở đầu tụy 2/22, ở thân tụy 1/22. Có 21 trờng hợp ống tụy giãn, thậm chí có trờng hợp ống tụy giãn to nh một nang tụy. 23 TCNCYH 22 (2) - 2003 - Chụp X-quang bụng không chuẩn bị cho thấy hình ảnh sỏi cản quang ở 22 bệnh nhân. Sự phân bố sỏi cũng tơng tự phù hợp với kết quả siêu âm. - Siêu âm nội soi thực hiện đợc ở 4 bệnh nhân đều cho thấy sỏi rõ ràng và nhất là thấy rõ ống tụy giãn. - Chụp cắt lớp vi tính thực hiện đợc ở 8 bệnh nhân cũng cho thấy hình ảnh sỏi và hình ảnh giãn ống tụy phù hợp với các kết quả chẩn đoán hình ảnh khác. 5. Kỹ thuật mổ: 22 bệnh nhân đều đợc mổ theo cùng một phơng pháp. - Mở ống tụy đều bắt đầu từ giữa thân tụy, có chọc dò trớc ở 17 trờng hợp và mở ngay không chọc dò 5 trờng hợp vì ống tụy giãn to, nhu mô mỏng nên rất dễ xác định ống tụy. Từ thân tụy tiếp tục mở dọc nhu mô về phía đuôi và sau đó về phía đầu tụy. Một điều cần chú ý khi mở phần đầu tụy là phải cầm máu tốt. - Lấy sỏi: Trong số 22 bệnh nhân, đã tiến hành lấy hết sỏi ở ống tụy chính cho 17 trờng hợp, còn 5 trờng hợp không thể lấy hết đợc sỏi ở vùng đầu tụy vì nguy cơ chảy máu. Riêng đối với những sỏi nhỏ ở nhu mô thì hầu nh không giải quyết gì. Khó khăn chính của việc lấy sỏi là các viên sỏi thờng xù xì và dính vào niêm mạc ống tụy,và có những viên nằm trong nhánh của ống tụy chính, chúng tôi thờng phải dùng một kìm Kocher có răng cặp giữ sỏi rồi sử dụng dao điện mở rộng ống tụy để lấy sỏi [3] . - Nối tụy - ruột non: có hai kiểu nối bên - bên và bên - tận tùy theo độ dài của đờng mở ống tụy. + Nối bên-bên thực hiện ở 19/22 bệnh nhân. Khi nối kiểu này, đầu ruột non đều đợc đặt một ống dẫn lu ra ngoài để làm giảm áp lực miệng nối. + Nối bên-tận : 3/22. Những trờng hợp này sỏi khu trú ở đầu hay thân tụy nên đờng mở ống tụy không dài lắm cho phép nối với đầu tận của ruột non đã đợc cắt vát. - Dẫn lu túi mật: 22/22 với mục đích giảm áp lực tránh trào ngợc dịch mật vào đờng tụy và tránh tắc mật do phù nề gây chèn ép đờng mật. - Sinh thiết: thực hiện đợc cho 20/22 bệnh nhân. Kết quả có 18/20 trờng hợp viêm mạn tính và ung th biểu mô ống tụy 2/20. 6. Sau mổ: - Tử vong: không. - Biến chứng: + Viêm tụy cấp :1 BN; đợc điều trị nội khoa và bệnh nhân ổn định. + Nhiễm trùng vết mổ: 1 BN; khỏi sau khi đợc điều trị bằng kháng sinh. - Diễn biến lâm sàng sau mổ: + Đau: 16 BN giảm và hết đau sau mổ trung bình 1 tuần. + 4 BN còn đau nhẹ không phải dùng thuốc giảm đau. + 2 BN đau nhiều phải dùng thuốc giảm đau thờng xuyên, trong đó 1 BN phải đốt hạch giao cảm ngực qua nội soi sau đó ổn định. + Vàng da: không có bệnh nhân nào bị vàng da sau mổ. + Rối loạn tiêu hoá: trong 5 BN bị rối loạn tiêu hoá trớc mổ có 2 BN giảm và mất dấu hiệu phân sống, 2 BN vẫn có phân sống cho tới khi ra viện. - Đái đờng: Cả 9 trờng hợp bị đái đờng đều phải duy trì điều trị bằng insulin trong suốt thời kỳ hậu phẫu. 24 TCNCYH 22 (2) - 2003 Bảng 3: Kết quả xét nghiệm sau mổ. Mức độ Xét nghiệm Giảm Bình thờng Tăng Tổng số Đờng máu 0 17 5 22 Bilirubin máu 0 22 0 22 Canxi máu 0 20 0 20 Canxi ion hóa 1 19 0 20 Amylase máu 0 21 1 22 Cholesterol máu 0 19 1 20 - Chụp bụng không chuẩn bị: 22/22 BN, kết quả cho thấy hết sỏi ở 17 BN, 5 BN thấy còn hình ảnh sỏi vùng đầu tụy và sỏi nhỏ nhu mô rải rác. - Chụp đờng mật qua dẫn lu túi mật: 22/22 BN, tất cả dều thấy đờng mật không giãn, lu thông mật ruột tốt. - Siêu âm: 20/22 BN, có 5 BN thấy hình ảnh sỏi sót, 15 BN hết sỏi, nhu mô tụy có bờ không đều, không có dịch quanh tụy, 7 trờng hợp ống tụy hết giãn. IV: bàn luận 1. Về tuổi và giới mắc bệnh: Trong nhóm nghiên cứu này, tỷ lệ nữ mắc bệnh khá cao (40%) so với các nghiên cứu khác trong nớc (12-20%) [1, 4], cũng nh một số tác giả nớc ngoài (7-22%) [6]. Sự khác biệt này có thể do sự chọn lựa bệnh nhân với sỏi ống tụy cho phơng pháp phẫu thuật nối tụy- ruột, còn trong các nghiên cứu của các tác giả khác là áp dụng chung cho viêm tụy mạn tính và sỏi tụy. Về tuổi mắc bệnh, chủ yếu là lứa tuổi lao động từ 30 đến 50 chiếm khoảng 3/4 số bệnh nhân, tơng tự nh các tác giả khác [1, 4, 6]. 2. Về triệu chứng đau bụng: Gặp ở hầu hết các trờng hợp. Tỷ lệ này tơng tự nh các tác giả khác ở trong nớc [2, 4] cũng nh các tác giả nớc ngoài [6]. Tuy nhiên triệu chứng đau bụng không có những tính chất đặc hiệu đặc trng cho bệnh lý của viêm tụy mạn tính. Rất nhiều bệnh nhân đợc khám và điều trị với chẩn đoán loét dạ dày - tá tràng, viêm đại tràng hay sỏi mật. Về cờng độ đau cũng rất khác nhau, có BN đau rất dữ dội phải dùng nhiều thuốc giảm đau, nhng có một số ít BN không đau hoặc đau rất nhẹ giống nh nhận xét của nhiều tác giả khác [1, 2, 4]. Sau mổ hầu hết các bệnh nhân đều thấy giảm đau nhiều, thậm chí hết đau, tuy nhiên tỷ lệ tái phát đau sau 5 năm khoảng 30-50% [6]. Chúng tôi cha có kết quả theo dõi lâu dài nên cha có nhận định về vấn đề này. 3. Đái đờng: Đây là một biến chứng khá thờng gặp của viêm tụy mạn tính và sỏi tụy tùy theo mức độ viêm và xơ hoá nhu mô tụy làm cho việc điều trị trở nên khó khăn hơn. Có những BN trong quá trình khám và điều trị sỏi tụy phát hiện có đờng máu cao, có trờng hợp vào viện vì đái dờng, sau đó phát hiện sỏi tụy. Trong số 22 BN có 9 trờng hợp đái tháo đờng (40,9%). Tỷ lệ này tơng tự nh một số tác giả trong nớc: 48-62% [1, 2, 4] cũng nh các tác giả nớc ngoài 31-35% [6]. Tất cả các bệnh nhân này đều đợc điều trị nội khoa cho đến khi ổn định mới tiến hành phẫu thuật, và vẫn tiếp tục dùng insulin trong suốt thời kỳ hậu phẫu. 4. Chẩn đoán hình ảnh: - Siêu âm: trong chẩn đoán sỏi tụy siêu âm có giá trị trong hầu hết các trờng hợp 21/22 (95,45%). Sở dĩ kết quả đạt cao nh vậy theo 25 TCNCYH 22 (2) - 2003 chúng tôi có thể vì số các bệnh nhân trong nghiên cứu này có sỏi ống tụy với kích thớc khá lớn nên siêu âm dễ phát hiện. Siêu âm cũng cho thấy sự phân bố sỏi ở đầu, thân hay đuôi tụy. Kết quả này cũng tơng tự nh một số tác giả khác [1, 8]. Thêm nữa, siêu âm có thể phát hiện ống tụy giãn, có trờng hợp giãn to nh một nang tụy. - Chụp X-quang bụng không chuẩn bị: Tất cả các BN của chúng tôi đều thấy đợc hình ảnh sỏi trên phim. Một số tác giả cho rằng X-quang chỉ phát hiện đợc sỏi trong khoảng 4/5 các trờng hợp, số còn lại vì sỏi quá nhỏ nên khó nhận định trên phim. Cũng tơng tự nh siêu âm, có thể do các BN trong nghiên cứu này có sỏi với kích thớc lớn nên đều thấy đợc trên phim không chuẩn bị. - CT-Scan và Siêu âm nội soi: Một số BN đợc làm những xét nghiệm này và kết quả đều đã củng cố thêm cho các phơng pháp chẩn đoán khác trong bệnh lý sỏi tụy [1, 6,]. 5. Kết quả phẫu thuật: - Chỉ định: Có nhiều phơng pháp mổ cho sỏi tụy nói chung nh cắt đầu tụy tá tràng, nối nang tụy - ruột non, nối nang tụy - dạ dày tùy theo vị trí của sỏi, tùy theo những biến chứng mà sỏi gây ra [2]. Với phơng pháp mở ống tụy lấy sỏi kèm nối tụy - ruột, chúng tôi chọn lựa những BN có sỏi ống tụy, hoặc gây đau hoặc gây giãn ống tụy, có thể kèm theo chèn ép đờng mật. - Tử vong sau mổ: trong nghiên cứu của chúng tôi không có ca nào bị tử vong. Nghiên cứu của một số tác giả trên 18 BN đợc mổ theo phơng pháp này cũng kết quả tơng tự [2]. Đối với sỏi khu trú ở đầu tụy, phơng pháp cắt đầu tụy-tá tràng mang tính triệt để hơn, tuy nhiên đây là phẫu thuật nặng với tỷ lệ tử vong khá cao [2]. Trong nghiên cứu này có 5 ca sỏi khu trú chủ yếu ở đầu tụy, có gây giãn ống tụy vẫn đợc áp dụng phẫu thuật mở ống tụy lấy sỏi kèm nối tụy - hỗng tràng. Theo Delhaye M., kết quả phẫu thuật lấy sỏi và nối tụy - hỗng tràng sẽ tốt hơn nếu tất cả các sỏi tụy đợc lấy đi trớc khi tiến hành nối [6]. - Thủ thuật kèm theo: có tác giả cho rằng cần làm thêm miệng nối túi mật - tá tràng để tránh hiện tợng tắc mật. Trong quá trình mổ, chúng tôi kiểm tra thấy ở 20 ca không có giãn đờng mật và giãn nhẹ ở 2 ca, chúng tôi quyết định chỉ dẫn lu túi mật kèm theo. Sau mổ cho chụp đờng mật kiểm tra ở cả 22 ca từ ngày thứ 13 đến ngày thứ 15, đều thấy đờng mật không giãn và lu thông mật ruột tốt. - Biến chứng: Ngoài 1 ca nhiễm trùng vết mổ, có 1 ca bị viêm tụy cấp sau mổ vào ngày thứ 4 với dấu hiệu đau bụng nhiều và amylaza máu tăng cao. Sau điều trị nội khoa, tình trạng viêm tụy cấp thuyên giảm dần, bệnh nhân ổn định sau 2 tuần. Có 2 ca đau nhiều sau mổ, amylaza máu không tăng; 1 ca đợc dùng thuốc giảm đau đáp ứng tốt; 1 ca không đỡ phải áp dụng phẫu thuật nội soi đốt hạch giao cảm ngực IV, V, VI vào ngày thứ 22, sau đó chỉ còn đau nhẹ và ra viện sau 1 tuần. V. kết luận Qua kết quả trên, chúng tôi rút ra một số nhận xét sau: Bệnh thờng gặp ở lứa tuổi lao động; nam nhiều hơn nữ; triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu; chẩn đoán xác định dựa vào chẩn đoán hình ảnh. Phẫu thuật mổ ống tuỵ lấy sỏi là phơng pháp có hiệu quả, đơn giản cho bệnh nhân và cần đợc theo dõi tiếp để đánh giá kết quả lâu dài. tài liệu tham khảo 1. Đặng Hơng Giang (2000), Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của sỏi tụy. Luận án thạc sỹ y học. Hà Nội. 2. Vơng Hùng, Nguyễn Ngọc Bích, Trần Xuân Vịnh, Đỗ Việt Hùng, Lê Anh Dũng (1996), Sỏi đờng dẫn tụy: Chẩn đoán và chiến 26 TCNCYH 22 (2) - 2003 lợc điều trị. Kỷ yếu công trình NCKH-Đại học Y Hà Nội, 3: 8-12. 3. Vơng Hùng, Trần Hiếu Học, Trần Ngọc Lơng (2000) Vấn đề diều trị sỏi bằng phẫu thuật (một số cải tiến kỹ thuật). Công trình NCKH bệnh viện Bạch Mai. Hà Nội, 1: 383-387. 4. Trần Văn Huy, Hoàng Trọng Thảng (1999), Nhận xét về bệnh nguyên và một số đặc điểm của viêm tụy mạn ở bệnh viện trung ơng Huế. Công trình Hội nghị Tiêu hoá toàn quốc lần 5. Hà Nội, 11-15. 5. Bernard J.P, Sarles H (1991), Lithogénèse pancréatique. EMC (Paris) Foie-Pancréas, 7105 A20. 6. Delhaye M, Vandermeeren A, Baize M, Cremer M (1992), Extracorporeal Shock-Wave lithotripsy of pancreatic calculi. Gastroenterology, 102: 610-620. 7. Dubarry J.J, Quinton A, Bancons J, Monnier A (1971), Pronostic des pancréatites chroniques traitées. Bordeaux Médical, 12: 3641-3648 8. Mathieu D, Tuszynski T, Golli M, Valette P.J (1991), Imagerie actuelle des pathologies du pancréas. EMC(Paris) Hepatologie, 7102A10. 9. Sarles H. Pancréatites chroniques. EMC (Paris), Foie-Pancréas - 1981, 7105 A10. 10. Sprino H.M. Protracted and chronic pancreatitis. Clinical Gastroentero logy, New York - 1983: 1234-66. 11. Vankemmel M, Bertaux D, Leblanc E,Dupuys F. Exérèse-dérivation pour pancréatite chronique. Chirurgie (Paris) - 1987, 113: 374-383. 12. Vay Liang W. Go, James E Everhart. Pancreatitis. Dig. Diseases in the U.S.: Epidemiology and Impact - 1994, 693-771 Summary Describe the early outcome of wirsungotomy removing the calculiand pancreatico - jejunostomy The study was performed in 22 patients with pancreatic stones treated at Surgical Department of Bachmai Hospital from May 1996 to July 2001. The study was to describe the clinical and paraclinical symtoms as well as the early outcome of wirsungotomy removing the calculi and pancreatico - jejunostomy. The result showed that the disease was more often seen in working ages; more male than females; clininal symtoms were not specific; diagnosis relied mainly on imagery examens. The pancreatolithotomy is effective operation and easy for patients and riquires futher surverying for long term evaluation. 27 . sàng của bệnh lý sỏi tụy ở bệnh nhân đợc điều trị tại bệnh viện Bạch Mai. Đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật mở ống tụy lấy sỏi kèm nối tụy - ruột. . TCNCYH 22 (2) - 2003 đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật mở ống tụy lấy sỏi kèm nối tụy - ruột trong bệnh lý sỏi tụy Trần Hiếu Học, Nguyễn