TCNCYH 25 (5) 2003 ĐặC ĐIểM dịch tễ HọC Tình trạng ngời mang ký sinh trùng sốt rét lạnh tại một x vùng sâu vùng xa có sốt rét lu hành nặng Nguyễn Minh Sơn 1 , Vũ Thị Phan 2 1 Bộ môn Dịch tễ học, Khoa Y tế công cộng, Trờng Đại học Y Hà Nội 2 Viện Sốt rét-KSR-CT Hà Nội Tình trạng ngời mang ký sinh trùng lạnh (KSTL) (hay ngời mang KSTSR không sốt) qua 7 đợt đánh giá chiếm 86,6% trong tổng số ngời mang KSTSR, tỷ lệ này tăng theo lứa tuổi lớn dần và dao động từ 84,6% đến 92,5%. Tỷ lệ mang KSTL có giao bào chiếm 68,5% trong tổng số ngời có giao bào và cao ở nhóm 2-9 tuổi. Tỷ lệ lách sng ở nhóm 2-9 tuổi cao hơn các nhóm tuổi khác p<0.05. Hiệu giá trung bình kháng thể sốt rét ở ngời mang KSTL tỷ lệ thuận theo nhóm tuổi lớn dần và tỷ lệ nghịch với mật độ KSTSR. Có sự kết hợp giữa yếu tố nguy cơ (đi rẫy, ngủ rẫy/ngủ rừng) và tình trạng mang KSTL (OR = 2,4 và 3,0 với p < 0,001). i. Đặt vấn đề Sốt rét của Việt Nam đã giảm tới hơn 90% trong những năm gần đây [2], nhng tình trạng ngời mang ký sinh trùng lạnh (KSTL), hay ngời mang KST không sốt còn cao, đặc biệt ở vùng sâu, vùng xa, vùng sốt rét lu hành nặng tỷ lệ mang KSTL chiếm từ 30,8 đến 79,5% trong tổng số ngời có ký sinh trùng sốt rét (KSTSR) [5] [4] [7]. Ngời mang KSTL là nguồn sốt rét quan trọng làm sốt rét lan truyền rộng do số lợng lớn, khả năng di chuyển cao lại không đợc phát hiện và điều trị [5] [1]. Điều đó làm cho sốt rét không những không bị tiêu diệt mà còn là nguyên nhân của các vụ dịch sốt rét xảy ra nếu họ không đợc quan tâm. Nghiên cứu này tiến hành với mục đích: Mô tả đặc điểm dịch tễ của tình trạng mang KSTL. Đề suất biện pháp phòng chống sốt rét cho nhóm đối tợng này ở vùng sâu vùng xa trong công tác phòng chống sốt rét chung. ii. Đối tợng và Phơng pháp nghiên cứu 1. Địa điểm và đối tợng nghiên cứu Khánh Trung là một xã miền núi, vùng sâu vùng xa, vùng lu hành sốt rét thuộc huyện Khánh Vĩnh tỉnh Khánh Hoà [6], xã cách thành phố Nha Trang khoảng 40 km về phía Tây Nam. Diện tích 18, 687 km 2 . Dân số 2080 ngời (năm 2000), chủ yếu là ngời dân tộc Ra-glai. Đời sống của hầu hết ngời dân trong xã còn nghèo. Tỷ lệ ngời mù chữ cao, hiểu biết về bệnh sốt rét còn rất hạn chế, còn ngủ rừng ngủ rẫy và thói quen không nằm màn. Hơn nữa, bệnh sốt rét ở đây có lịch sử nhiều năm và rất phức tạp, ảnh hởng lớn đến sức khoẻ, đời sống và sự phát triển kinh tế xã hội của địa phơng. Với những đặc điểm trên, Khánh Trung đã đợc chọn làm điểm nghiên cứu sâu đại diện cho một vùng có nhiều khó khăn trong công tác phòng chống sốt rét (PCSR), đồng thời cũng phù hợp với các điều kiện giao thông trong tất cả các mùa, đặc biệt là hậu cần và kinh phí hơn nữa dân c và môi trờng tơng đối ổn định. 2. Phơng pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu ngang mô tả đợc sử dụng với mục đích thu thập số liệu cơ bản giai đoạn trớc, sau và đánh giá từng gian đoạn nghiên cứu can thiệp. 86 TCNCYH 25 (5) 2003 Cỡ mẫu và phơng pháp chọn mẫu: là phơng pháp chọn mẫu có mục đích, tất cả c dân của xã (2080) dựa trên danh sách hộ gia đình, tất cả các thành viên trong từng hộ đều là đối tợng của nghiên cứu. Các chỉ số nghiên cứu: tỷ lệ mắc KSTSR, tỷ lệ ngời mang KST lạnh, tỷ lệ có miễn dịch sốt rét (IFA+), tỷ lệ lách sng, chỉ số mật độ KSTSR và một số yếu tố liên quan: đi rẫy, ngủ rừng, hiểu biết và thực hành PCSR. Kỹ thuật và công cụ thu thập thông tin: hai bộ câu hỏi có cấu trúc để phỏng vấn hộ gia đình và phỏng vấn cá nhân, phiếu khám lâm sàng, phiếu theo dõi ngời mang KSTL. Xét nghiệm: Lấy lam máu giọt đặc và giọt đàn nhuộm Giêmsa, soi kính hiển vi quang học tìm (KSTSR), đếm và phân lớp mật độ KSTSR theo Bruce-Chwatt (1980) [1], thử huỳnh quang miễn dịch (IFA) để đánh giá miễn dịch sốt rét cộng đồng. Định nghĩa ca ký sinh trùng lạnh (Non- fever parasite carriers or Asymtomatic Malaria): Một ngời hiện không có sốt hoặc không có tiền sử sốt gần đây có xét nghiệm ký sinh trùng sốt rét dơng tính [8] Theo tiêu chuẩn của nghiên cứu này: Một ngời hiện không sốt hoặc tiền sử 3 ngày trớc và 7 ngày sau theo dõi không sốt có xét nghiệm ký sinh trùng sốt rét dơng tính. Sốt và không sốt: đánh giá sốt bằng khám lâm sàng và đo nhiệt độ cơ thể tại hố nách 5 phút, nếu nhiệt độ 37,5 0 C là có sốt, < 37,5 0 C là không sốt. Cách tính tỷ lệ mang KSTL theo công thức sau Số ngời có KSTSR (+) không có triệu chứng lâm sàng (T 0 < 37,5 0 C) Tỷ lệ KSTSR lạnh = x100 ( % ) Tổng số ngời có KSTSR (+) Tất cả các định nghĩa, phơng pháp xét nghiệm và khám lâm sàng dựa theo tiêu chuẩn thờng quy của Viện Sốt rét- Ký sinh trùng- Côn trùng Trung ơng. Khía cạnh đạo đức: Nghiên cứu đạt đợc sự thoả thuận từ Viện Sốt rét-KST-CT TƯ, chính quyền địa phơng và sự đồng ý tham gia của ngời dân trong xã. Ngời thực hiện: Các cán bộ Phòng nghiên cứu lâm sàng Viện SR-KST-CT TƯ, Trung tâm PCSR tỉnh Khánh Hoà, tác giả và các cộng tác viên thực hiện. Thời gian nghiên cứu: từ tháng 12/2000 đến tháng 12/2002. iii. Kết quả 1. Tình trạng ngời mang KSTL Bảng 1: Tỷ lệ ngời mang KSTL theo nhóm tuổi. Nhóm tuổi 1 2-4 5-9 10-14 15 Tổng số Dân số điều tra (n) 669 1120 1563 1340 5292 (n = 9984) Số KSTSR (+) (có sốt) 26 66 98 61 234 485 Số lợt ngời mang KSTL (không sốt) 22/26 54/66 78/98 55/61 211/234 420/485 Tỷ lệ % mang KSTL 84,6% 81,8% 79,6 90,2% 90,2% 86,6% Tỷ lệ % mang KSTL/dân số 3,3 4,8 5,0 4,1 4,0 Tất cả các nhóm tuổi đều mang KSTL, nhóm 2-4 và 5-9 gọi tắt là nhóm 2-9 tuổi mang KSTL trên dân số là cao hơn, nhng cha thấy có ý nghĩa thống kê p>0,05. 87 TCNCYH 25 (5) 2003 2. Cơ cấu KSTSR của ngời mang KSTL 52.4 4.7 29.6 3.7 42.9 66.7 41 5.2 53.8 42.8 1.9 55.3 50.2 2 47.8 0 10 20 30 40 50 60 70 1 tuổi 2-4 tuổi 5-9 tuổi 10-14 tuổi 15 tuổi P.falciparum P.vivax Phối hợp (P.f + P.v) Biểu đồ 1. Cơ cấu KSTSR ở ngời mang KSTL theo nhóm tuổi. Nhận xét: chỉ có 2 loài KSTSR đợc phát hiện là P.falciparum và P. vivax, trong đó P.vivax chiếm u thế so với P.falciparum ở hầu hết các nhóm tuổi và tăng ở các nhóm tuổi lớn dần. 3. Tình trạng ngời mang KSTL có giao bào trong máu ngoại vi Bảng 2: Tỷ lệ % lợt ngời mang KSTL có giao bào theo nhóm tuổi. Nhóm tuổi 1 2-4 5-9 10-14 15 Tổng số Lợt ngời có giao bào 5 23 18 14 67 127 Lợt ngời mang KSTL có giao bào 3 18 16 8 42 87 Tỷ lệ % 60% 78,2% 89% 71,6% 62,6% 68,5% Nhận xét : Giao bào có ở tất cả các nhóm tuổi ( 1 tuổi: 60%; 2-4tuổi 78,2%; 5-9 tuổi: 89%, 10- 14 tuổi 71,6% và 15 tuổi 62,6%). Nhóm 2-9 tuổi có tỷ lệ ngời mang giao bào cao hơn các nhóm khác nhng cha thấy có ý nghĩa thống kê với p>0,05. 4. Tình trạng lách sng ở ngời mang KSTL Bảng 3. Tỷ lệ % lách sng ở ngời mang KSTL theo nhóm tuổi trong tổng số ngời có lách sng: Nhóm tuổi 1 2-4 5-9 10-14 15 Toàn dân p Số lách sng điều tra 34 91 132 106 287 650 Số ngời mang KSTL có lách sng 4 18 25 9 26 82 Tỷ lệ % 11,6% 19,7% 19% 8,5% 9,0% 12,5% < 0,05 Nhận xét : tỷ lệ lách sng ở nhóm 2-9 tuổi (19,7 và 19%) cao hơn các nhóm tuổi khác, nhóm từ 10-14 trở lên tỷ lệ này thấp hơn (8,5 và 9,0%) có ý nghĩa thống kê với p <0,05. 5. Mật độ KSTSR (PDI) và miễn dịch sốt rét của ngời mang KSTL 88 TCNCYH 25 (5) 2003 5.3 4.6 4.2 3.4 3.2 3.1 2.4 2.6 1.8 1.3 0 1 2 3 4 5 6 1 tuổi 2-4 tuổi 5-9 tuổi 10-14 tuổi 15 tuổi Mật độ KSTSR (PDI) Trung bình HGKT Biểu đồ 2. Biến thiên giữa mật độ KSTSR và hiệu giá trung bình miễn dịch sốt rét theo nhóm tuổi của ngời mang KSTL. Nhận xét: Mật độ KSTSR tỷ lệ nghịch với nhóm tuổi, hiệu giá trung bình thể sốt rét có ở tất cả các nhóm tuổi và tỷ lệ thuận theo nhóm tuổi lớn dần ở ngời mang KSTL Các yếu tố nguy cơ của sốt rét: Bảng 4. Sự kết hơp giữa yếu tố đi rẫy, ngủ rẫy/rừng và tình trạng mang KSTL. Kết quả kết hợp Các yếu tố Mang KSTL (n=420) Nhóm chứng (n=1260) OR AR% PAR% P Đi rẫy Có đi rẫy Không đi rẫy 240 180 452 808 2,4 58% 33,1 P = 0,001 Ngủ rẫy/rừng Có Không 115 265 209 1051 3,0 67% 25% P = 0,001 Có sự kết hợp giữa hai nhóm yếu tố nguy cơ đi rẫy, ngủ rẫy/rừng với tình trạng mang KSTL tại điểm nghiên cứu với OR = 2,4; 3,0; p<0,001. iii. Bàn luận Trong 7 cuộc điều tra đánh giá trong 2 năm từ tháng 12/2000 đến 12/2002 (Bảng 1) cho thấy tỷ lệ lợt ngời mang KSTL là rất cao ở cả nhóm ngời lớn và trẻ dới 9 tuổi. Phân tích nhóm dới 9 tuổi thấy, tình trạng mang KST lạnh ở nhóm 1 tuổi cao hơn nhóm 2-9 tuổi, điều này có thể giải thích phần nào do trẻ còn miễn dịch của mẹ truyền cho con qua nhau thai đã có tác dụng hạn chế khả năng gây sốt khi bị nhiễm KSTSR [3], Một điều rất thú vị khi phân tích nhóm 1 tuổi có sốt (4/26 trẻ) thấy: có 1 trẻ dới 4 tháng tuổi, 3 trẻ 5 đến 7 tháng tuổi. Trong số 22 trẻ mang KSTL (không sốt) có 6 trẻ từ 1 đến 3 tháng không thấy xuất hiện dấu hiệu sốt và các dấu hiệu lâm sàng khác của sốt rét mặc dù việc cho tiến hành theo dõi 7 ngày tiếp theo đối với nhóm trẻ này rất chặt chẽ. Theo một nghiên cứu của dự án Khánh Phú, tác giả Nguyễn Đình Năm và ctv cho thấy: trẻ mới sinh nhận đợc kháng thể sốt rét từ mẹ truyền qua nhau thai với tỷ lệ là 64,7%. ở những bà mẹ có IFA (+) thì 77,6% con của họ nhận đợc kháng thể, hiệu giá kháng thể của 89 TCNCYH 25 (5) 2003 con thờng thấp hơn hiệu giá kháng thể của mẹ [3] [5]. Điều này có thể lý giải tại sao nhóm trẻ dới 1 tuổi có tỷ lệ mang KSTL cao. Nhóm 5-9 tuổi có tỷ lệ mang KSTL thấp hơn cả, có nghĩa là khi mắc KSTSR thì bị sốt nhiều hơn, có thể do ở nhóm tuổi này mức miễn dịch rất thấp hoặc không có miễn dịch, sức đề kháng của cơ thể kém. Vì vậy khi bị nhiễm KSTSR khả năng gây sốt ở nhóm trẻ này cao hơn. ở nhóm tuổi ngời lớn, do bị tiếp xúc liên tục với KSTSR theo thời gian sống nên trong vùng có sốt rét lu hành nên miễn dịch luôn đợc củng cố. Vì vậy triệu chứng sốt và các dấu hiệu lâm sàng khác thờng ít hoặc nếu có chỉ thoảng qua. Cơ cấu KSTSR (biểu đồ 1) cho thấy; tỷ lệ P.vivax (52%) cao hơn P.falciparum (45%) ở hầu hết các nhóm tuổi. So với tỷ lệ này chung cho cả nớc năm 2001 P.falciparum là 76%, P.vivax 22% phối hợp 2%. Điều này có thể giải thích do điều trị các ca bệnh sốt rét ở đây là không tiệt căn, dẫn đến tình trạng tái nhiễm và tái phát cao mà hậu quả là tình trạng mang mầm bệnh sốt rét ở đây luôn tồn tại. Chỉ số giao bào chỉ ra khả năng bị lây nhiễm và khả năng lan truyền của bệnh sốt rét trong cộng đồng. Chỉ số giao bào (bảng 2) phát hiện đợc ở nhóm 2-9 tuổi cao hơn các nhóm tuổi khác là biểu hiện của sự lan truyền sốt rét mạnh và vùng nghiên cứu này là vùng có sốt rét lu hành. Chỉ số lách sng để đánh giá khả năng lây nhiễm của KSTSR trong cộng đồng, từ Bảng 3 ta thấy tỷ lệ lách sng có ở tất cả các lứa tuổi thể hiện có sự lan truyền KSTSR ở xã là mạnh, nhìn chung tỷ lệ này không cao nhng nhóm tuổi 2-9 cao hơn so với các nhóm khác với p < 0,05. Phân tích nhóm yếu tố nguy cơ dựa trên nghiên cứu bệnh chứng (1 bệnh/3 chứng), với 420 ngời mang KSTL của nhóm bệnh và 1260 ngời của nhóm chứng đợc lựa chọn tại cộng đồng cùng nguồn và cùng thời điểm nghiên cứu. Kết quả là có sự kết hợp giữa tình trạng mang KSTL và các yếu tố nguy cơ: đi rẫy, ngủ rẫy/rừng (OR = 2,4; AR = 58%; PAR = 31,1% ở yếu tố đi rẫy và OR = 3,4; AR = 67%; PAR = 25% ở yếu tố ngủ rẫy/rừng). Điều đó có ý nghĩa: nếu loại trừ đợc các yếu tố nguy cơ trên thì sẽ giảm đợc 58% số ngời mang KSTL ở nhóm đi rẫy và 67% số ngời mang KSTL ở nhóm ngủ rẫy/rừng. Nguy cơ quy thuộc quần thể PAR% nghĩa là sẽ có 31,1% số ngời mang KSTL ở nhóm đi rẫy và 25% số ngời mang KSTL ở nhóm ngủ rẫy/rừng là do các yếu tố trên gây nên, nếu không tiếp xúc với các yếu tố trên thì sẽ giảm đi đ ợc 31,1% số ngời mang KSTL ở nhóm đi rẫy và 25% số ngời ở nhóm ngủ rẫy/rừng trong quần thể. V. Kết luận 1) Trong 2 năm tiến hành nghiên cứu 9984 lợt ngời, đã phát hiện 485 lợt ngời mang KSTSR, trong đó 420/485 lợt ngời mang KSTL chiếm tỷ lệ 86,6% trong tổng số ngời mang KSTSR, nhóm 2-9 tuổi có tỷ lệ mang KSTL cao hơn các nhóm tuổi khác. 2) Tỷ lệ mang giao bào ở nhóm 2-9 tuổi cao chứng tỏ xã nghiên cứu có sốt rét lu hành và lây truyền sốt rét mạnh trong cộng đồng. 3) Ngời mang KSTL đồng thời có lách sng có tỷ lệ chung là 12,4%, nhng tỷ lệ này cao ở nhóm 2-9 tuổi (19,5) với p <0,05. 4) Hiệu giá trung bình kháng thể sốt rét tỷ lệ thuận với nhóm tuổi lớn dần và tỷ lệ nghịch với mật độ KSTSR. 5) Có sự kết hợp giữa yếu tố nguy cơ đi rẫy và ngủ rừng/rẫy với mang KSTL p<0,001. 6) Có biện pháp phòng chống sốt rét cho nhóm đối tợng đi rẫy/rừng (mang màn chống muỗi đốt, thuốc phòng và điều trị sốt rét). Tài liệu tham khảo 1. Bruce - Chwatt L.J (1993), Essential malariology. Third edition 1993. William Heinemann Medical books Ltd - London. 2. Lê Đình Công (2000), Mời năm đẩy lùi bệnh SR và bớc đầu phát triển các yếu tố bền vững trong công tác PCSR ở Việt Nam 1991 2000. Hội nghị tổng kết phòng chống sốt rét 10 90 TCNCYH 25 (5) 2003 năm 1991 2000. Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr.14-36. 3. Nguyễn Đình Năm, Nguyễn Thọ Viễn và CS (2001), Tình hình sốt rét ở trẻ mới sinh đến 12 tháng tuổi tại Khánh Phú, Khánh Vĩnh, Khánh Hoà, Kỷ yếu CTNCKH 1996-2000, Bộ Y tế - Viện SR-KST-CT , NXB Y học, Hà Nội . Tr. 109-118. 4. Đoàn Hạnh Nhân, Lê Văn Tới, Nông Thị Tiến, Nguyễn Minh Sơn và CS (2001), Đánh giá hiệu quả các biện pháp PCSR thích hợp ở vùng sâu, vùng xa. Kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa học 1996-2000, Viện Sốt rét - KST - CT.TƯ, Tr.22-27. 5. Vũ Thị Phan (1996) Miễn dịch sốt rét ở Việt Nam, Dịch tễ học bệnh sốt rét và phòng chống sốt rét ở Việt Nam. Nhà xuất bản Y học, Hà Nội 6. Lục Văn Tuyên (1997), Tình hình sốt rét và công tác phòng chống của tỉnh Khánh Hoà. Dự án nghiên cứu sốt rét Khánh Phú. Nhà xuất bản y học, Hà Nội. Tr. 11 - 14. 7. Nguyễn Thọ Viễn, Ron P. Mar chand và CTV (1996): Một số nhận xét về ngời không sốt mang ký sinh trùng sốt rét ở xã Khánh Phú. Kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa học 1996- 2000. Viện Sốt rét - Ký sinh trùng - Côn trùng Trung ơng. Bộ Y tế. Nhà xuất bản Y học 2001. 8. Viện SR - KST -CT TƯ (1998): Định nghĩa ca bệnh sốt rét chuẩn và các chỉ số dịch tễ học thực hành do Hội nghị các nớc khu vực sông Mê Kông khuyến nghị 1998. Tạp chí phòng chống sốt rét và các bệnh ký sinh trùng, Viện SR-KST-CT, Hà Nội 2000. Tr:7-11. Abstract Epidemiological characteristics of Asymptomatic malaria situation in a high malarial endemic and remote commune The rate of asymptomatic malaria state (non-fever parasite carriers) was 86,6% of the total parasite carriers in 7 assessments, this rate increased with age group and fluctuated between 84,6% and 92,5%. The rate of gametocyte carriers of the asymptomatic malaria, counting for 68,5% of total gametocyte carriers and increased with age group of 2-9. The rate of splenomegaly in age group of 2-9 is higher than that of others age group, with p<0,05. The means of malarial antibody of the asymptomatic malaria is direct proportional with age and inverse with parasite density. There was an association between the risk factors (working in mountain field and sleeping in/plot hut or forest) and the asymptomatic malaria state (OR = 2,4 and 3.0), p<0,001. 91 . TCNCYH 25 (5) 2003 ĐặC ĐIểM dịch tễ HọC Tình trạng ngời mang ký sinh trùng sốt rét lạnh tại một x vùng sâu vùng xa có sốt rét lu hành nặng Nguyễn Minh. [2], nhng tình trạng ngời mang ký sinh trùng lạnh (KSTL), hay ngời mang KST không sốt còn cao, đặc biệt ở vùng sâu, vùng xa, vùng sốt rét lu hành nặng tỷ