TCNCYH 19 (3) - 2002 Điều trị ngộ độc cấp ôpi bằng naloxon và hồi sức hô hấp Hà Trần Hng, Nguyễn Thị Dụ, Phạm Duệ Bộ môn Hồi sức cấp cứu -Đại học Y Hà Nội 62 bệnh nhân ngộ độc cấp ôpi đợc điều trị bằng naloxon và hồi sức hô hấp theo phác đồ thống nhất. Do sử dụng tích cực naloxon, tỷ lệ bệnh nhân cần phải đặt nội khí quản và thông khí nhân tạo giảm xuống đáng kể, tơng ứng là 29% và 17,7%, so với 60%-40% trong các nghiên cứu trớc đây. Các biểu hiện ngộ độc ôpi hồi phục rất nhanh và điều trị thành công ở hầu hết bệnh nhân (95,5%). Tác dụng phụ của naloxon không đáng kể. Chỉ có 2 bệnh nhân xuất hiện nôn sau khi tiêm tĩnh mạch naloxon, có lẽ là biểu hiện của hội chứng thiếu thuốc nhẹ. Bóp bóng ambu với ôxi 100% là biện pháp hồi sức chủ yếu và cũng chỉ trong thời gian ngắn. Thở máy chỉ định trong những trờng hợp suy hô hấp nguy kịch. Phù phổi cấp do heroin chiếm 82% các chỉ định thở máy. Có 7 bệnh nhân cần dùng PEEP, tuy nhiên cũng chỉ cần mức PEEP thấp, trung bình là 5,3 1,3 cmH2O. Phác đồ điều trị thành công ở 95,5% các trờng hợp và 100% ở các bệnh nhân khi tới viện cha có ngừng thở, ngừng tim. I. Đặt vấn đề Tệ nạn ma túy trong những năm gần đây gia tăng ở mức báo động. Tại khoa Hồi sức cấp cứu (HSCC) A9 và đơn vị cấp cứu của khoa Khám bệnh bệnh viện Bạch Mai số bệnh nhân ngộ độc cấp (NĐC) ôpi cũng ngày một tăng: 1996 có 6 bệnh nhân (BN), 1998 có 23 BN, 8 tháng đầu năm 2000 đã có 26 BN. Ngộ độc cấp ôpi có thể gây tử vong tức khắc hoặc trong vài giờ nếu không cấp cứu đúng và kịp thời. Nguyên nhân tử vong chủ yếu là do suy hô hấp cấp. Hồi sức hô hấp (HSHH) và thuốc giải độc đặc hiệu naloxon có ý nghĩa quyết định trong điều trị NĐC ôpi. Tuy nhiên, thực tế ở nhiều cơ sở y tế xử trí ngộ độc cấp ôpi hiệu quả còn hạn chế, nhiều biến chứng và tỷ lệ tử vong còn cao. Nguyên nhân là do naloxon ít đợc sử dụng do nhiều bác sĩ cha có đợc những thông tin cần thiết, và thuốc còn rất thiếu ở các tuyến y tế. Quan trọng hơn là điều trị còn tùy tiện, phác đồ cấp cứu ngộ độc cấp ôpi cha đợc đánh giá, bổ sung và hoàn thiện đầy đủ để tiến tới sử dụng thống nhất. Do đó chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm mục tiêu: Đánh giá hiệu quả điều trị ngộ độc cấp ôpi bằng naloxon phối hợp với các biện pháp hồi sức hô hấp. Đề xuất phác đồ điều trị ngộ độc cấp ôpi có hiệu quả và phù hợp với thực tế. II. Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 1. Đối tợng: Các bệnh nhân NĐC ôpi đợc điều trị từ 7/1999 đến 4/2001 tại: Khoa Chống độc, Khoa Hồi sức cấp cứu A9. Phòng Khám cấp cứu nội bệnh viện Bạch Mai. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân - Hôn mê - Đồng tử co nhỏ - Thở chậm, ngừng thở, hoặc suy hô hấp (SHH) cấp - Hồi phục với điều trị Naloxon và/hoặc xét nghiệm nớc tiểu có ôpi. TCNCYH 19 (3) - 2002 Tiêu chuẩn loại bệnh nhân - Bệnh nhân có biểu hiện thiếu thuốc. - Phụ nữ có thai. - Chấn thơng sọ não hoặc các bệnh khác ảnh hởng đến ý thức nh các rối loạn chuyển hóa, tai biến mạch não (TBMN), nhiễm khuẩn thần kinh trung ơng - Bệnh nhân ngộ độc đồng thời các chất khác. 2. Phơng pháp: Thử nghiệm lâm sàng. Các bệnh nhân ngộ độc cấp ôpi khi vào viện đợc đánh giá lâm sàng, lấy mẫu máu và nớc tiểu xét nghiệm, và xử trí theo phác đồ: ngộ độc cấp ôpi Hôn mê Thở yếu, ngừng thở, SHH cấp Đồng tử co nhỏ Tụt huyết áp (HA) Vết tiêm chích Bóp bóng ôxy 100% Naloxon 0,4 mg tĩnh mạch Bn tỉnh, tự thở đợc: - Theo dõi - Naloxon 0,4 mg mỗi 20- 60 phút theo lâm sàng - Thở ôxy 4 l/ph - Truyền dịch G5%, NaCl Bn không tỉnh và/hoặc thở <10 lần/phút Sau 3 phút: - Naloxon 0,4 mg TM 2-3 phút/lần - Tổng liều 2 mg (5 lần) Đáp ứng 1 phần: - Bóp bóng ambu hoặc thở máy qua mặt nạ (S/T) - Truyền dịch: G 5%, NaCl 0,9% - Naloxon 0,4 mg TM/30 phút. Không đáp ứng - Đặt NKQ - Thở máy IPPV PEEP Quá liều ma tuý III. Kết quả Tổng số bệnh nhân: 62 Tuổi trung bình: 26,1 5,9; thấp nhất: 17; cao nhất: 42; 50% 25 tuổi. Giới tính: 61 bệnh nhân nam (97,9%), chỉ có 1 bệnh nhân nữ (2,1%). Nghề nghiệp: 30 bệnh nhân không nghề nghiệp (48,4%), học sinh, sinh viên 11 bệnh nhân (17,7%). Đờng dùng: 44 bệnh nhân (71%) tiêm chích tĩnh mạch, 4 trờng hợp (6,4%) hít heroin, 1 bệnh nhân uống ôpi tự tử. 13 bệnh nhân (21%) không rõ đờng dùng. TCNCYH 19 (3) - 2002 Loại ôpi: 61,3% dùng heroin, 4,8% ngộ độc thuốc phiện, 33,8% không rõ loại. 1. Các biểu hiện lâm sàng khi vào viện Bảng 1: Mức độ hôn mê của BN khi vào viện Điểm Glasgow 3 4-7 >7 Số bệnh nhân 44 5 13 Tỷ lệ % 71 8 21 Đồng tử: đờng kính trung bình: 1,2 0,6 mm, 49 bệnh nhân (79%) có đồng tử co rất nhỏ (1mm), 10 bệnh nhân (16%) kích thớc đồng tử là 1,5 - 2mm. Bảng 2: Phân nhóm BN theo mức độ ức chế hô hấp Mức độ ức chế hô hấp n % SHH, nhịp thở > 25 lần/phút 4 6,5 Tần số thở > 10 lần/phút 12 19,3 Thở yếu < 10 lần /phút 16 25,8 Ngừng thở 30 48,4 2. Đánh giá hiệu quả của điều trị hồi sức hô hấp và naloxon: - Thời gian nằm viện: trung bình 24,7 12,2 giờ, ngắn nhất 10 phút, dài nhất 28 ngày. - Tử vong: 3 bệnh nhân (4,8%). Bảng 3: Các thay đổi lâm sàng trong quá trình điều trị Thời gian Đặc điểm Trớc điều trị Sau điều trị n P ý thức (Glasgow) 5,08 3,83 14,1 3,1 62 < 0,01 Đồng tử (mm) 1,2 0,6 3,0 0,6 62 < 0,01 Nhịp thở (lần/phút) 6,4 8,1 17,9 5,1 62 < 0,01 Nhịp tim (CK/ph) 112 24 86 23 62 < 0,01 25.8% 3.2% 16.2% 1.6% 1.6% 6.5% 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% Phù phổi cấp Viêm phổi Trụy mạch Hạ thân nhiệt Hạ đờng máu Tiêu cơ vân cấp Biểu đồ 1: Các biến chứng khi vào viện TCNCYH 19 (3) - 2002 Bảng 4: Liều naloxon Trung bình Tối thiểu Tối đa n Tổng liều naloxon (mg) 0,68 0,39 0,4 2,4 59 Liều naloxon 1 lần dùng (mg) 0,41 0,06 0,4 0,8 59 Số lần dùng 1,66 0,99 1 6 59 Bảng 5: Các tác dụng không mong muốn, biến chứng của naloxon Tác dụng không mong muốn n % Nôn 2 3,2 Loạn nhịp tim 0 0 Tăng HA 0 0 Hội chứng thiếu thuốc 0 0 Bóp bóng ambu qua mặt nạ Thời gian: 25 25 phút, (5 phút - 120 phút), 50% chỉ cần bóp bóng dới 15 phút. Bóp bóng ambu có oxy phối hợp với naloxon thành công ở 35 bệnh nhân (66%), với cải thiện nhanh chóng cả về ý thức, nhịp thở, nhịp tim và tình trạng SHH cấp đợc giải quyết nhanh chóng. Thất bại phải đặt nội khí quản (NKQ): 18 (34%), trong đó 7 bệnh nhân sau đó bóp bóng qua NKQ và 11 bệnh nhân thở máy qua NKQ. Thở máy Các bệnh nhân thở máy phơng thức IPPV, 7 bệnh nhân phải dùng PEEP (63,6%) Chỉ định PEEP đều ở bệnh nhân phù phổi cấp, giảm oxy máu nặng. Mức PEEP trung bình: 5,3 1,3; thấp nhất là 4, cao nhất là 8 cmH 2 O Bảng 7: Các biến chứng của thở máy ở bệnh nhân ngộ độc cấp ôpi Biến chứng n % Tràn khí màng phổi 0 0 Tràn khí trung thất 0 0 Viêm phổi do thở máy 2 3,2 Xẹp phổi 1 1,6 45.5% 36.3% 18.2% 0% 10% 20% 30% 40% 50% D ới 1 n g à y Từ 2 -5 n g à y Trên 5 n g à y Biểu đồ 2: Thời gian thở máy TCNCYH 19 (3) - 2002 IV. Bàn luận 1. Hiệu quả điều trị ngộ độc cấp ôpi bằng naloxon phối hợp với HSHH Kết quả nghiên cứu của chúng tôi ở 62 bệnh nhân NĐC ôpi có tỷ lệ thành công chung là 95,2%. So sánh với các nghiên cứu trong nớc gần đây, tỷ lệ thành công của chúng tôi cao hơn rõ rệt [1,2,3,4]. Số bệnh nhân phải thở máy là 11 trờng hợp (17,7%). Trong nghiên cứu của Tô Văn Hải tỷ lệ thở máy là 49,5% [3], nghiên cứu của Nguyễn Thị Dụ và Trần Tuấn Đắc (1998) là 60,9% [1], Nguyễn Thúy Tình (1997-2000) thông báo tỷ lệ thở máy trong điều trị NĐC ôpi là 41,25% [4]. Nh vậy rõ ràng sử dụng tích cực naloxon phối hợp với bóp bóng ambu có oxy làm giảm đáng kể tỷ lệ bệnh nhân phải thở máy. Tác dụng phụ chủ yếu của naloxon là gây nôn, gặp ở 2 bệnh nhân (3,2%). Không có trờng hợp nào xuất hiện hội chứng cai thuốc nặng, cũng không gặp các tác dụng phụ về tim mạch. Thở oxy và bóp bóng ambu có oxy phối hợp với sử dụng naloxon thành công ở 44 bệnh nhân (71%). Các bệnh nhân cũng chỉ cần bóp bóng ambu trong thời gian ngắn, trung bình là 25 phút, ít nhất là 5 phút, lâu nhất là 2 giờ. Nghiên cứu của chúng tôi có 11 bệnh nhân phải thở máy (17,7%). Trong đó chỉ định thở máy ở 9 trờng hợp (82%) là vì SHH nặng do phù phổi cấp, 7 bệnh nhân phải dùng PEEP. Tuy nhiên mức PEEP sử dụng tơng đối nhỏ: 5,3 1,3; thấp nhất là 4 và cao nhất là 8 cmH 2 O. 2. Hiệu quả của phác đồ điều trị ngộ độc cấp ôpi áp dụng phác đồ điều trị ngộ độc cấp thống nhất trong nghiên cứu đã có đợc kết quả khả quan. Tỷ lệ thành công chung là 95,2%. Cao hơn rõ rệt so với những nghiên cứu trớc đây. Hầu hết bệnh nhân hồi phục các dấu hiệu ngộ độc nhanh, chỉ cần các biện pháp điều trị không xâm nhập (thở oxy, bóp bóng ambu phối hợp với naloxon) (71%). Giảm hẳn đợc tỷ lệ thở máy từ 40% - 60% trong các nghiên cứu trớc đây [2,3,4] xuống còn 17,7%. Do đó đa số bệnh nhân tránh đợc các nguy cơ của thở máy xâm nhập. Các u điểm trên cũng đã làm giảm đợc thời gian nằm viện. V. Kết luận 1. Naloxon với phác đồ cấp cứu ngộ độc ôpi đã đề ra cải thiện nhanh chóng các dấu hiệu ngộ độc cấp ôpi, giảm rõ rệt tỷ lệ đặt NKQ, thở máy. Tác dụng phụ của naloxon không đáng kể Bóp bóng ambu có oxy là biện pháp HSHH quan trọng nhất. Thở máy đặc biệt quan trọng khi có biến chứng hô hấp nặng. Thở máy thờng trong thời gian ngắn. 2. Phác đồ phối hợp naloxon và các biện pháp HSHH có kết quả trên 95,2% trờng hợp và 100% nếu bệnh nhân đến trớc khi có ngừng tim, ngừng thở. Tài liệu tham khảo 1. Nguyễn Thị Dụ, Trần Tuấn Đắc (1998), Ngộ độc ma túy nguy kịch ở A9 và Đơn vị cấp cứu của Phòng khám Đa khoa bệnh viện Bạch Mai, Hội thảo lần thứ II về cấp cứu ngộ độc cấp, tr. 8-12. 2. Nguyễn Thị Dụ, Bế Hồng Thu, Trần Hùng Mạnh (2000), Đánh giá vai trò của hồi sức hô hấp trong điều trị ngộ độc cấp ma túy trong ba năm 1997-1998-1999 tại khoa Hồi sức cấp cứu và Chống độc, Hội thảo toàn quốc lần thứ III về hồi sức cấp cứu và chống độc. 3. Tô Văn Hải, Phạm Thị Khuê, Nguyễn Khánh Toàn (2000), Chẩn đoán - điều trị ngộ độc ma túy cấp trong 2 năm (1998-1999) tại khoa Hồi sức cấp cứu bệnh viện Hai Bà Trng- Hà Nội, Hội thảo toàn quốc lần thứ III về hồi sức cấp cứu và chống độc. TCNCYH 19 (3) - 2002 4. Nguyễn Thúy Tình và cộng sự (2000), Nhận xét tình hình bệnh nhân ngộ độc nguy kịch do chích ma túy điều trị tại khoa Hồi sức cấp cứu bệnh viện đa khoa trung ơng Thái Nguyên (1997-2000), Hội thảo toàn quốc lần thứ III về hồi sức cấp cứu và chống độc. 5. Chapman RL, Colville JM, Lauter CB (1982), Toxic shock syndrome related to intravenous heroin use, N Engl J Med 307, pp. 820-821. 6. Connell PH (1981), Serious complications of ilicit heroin use, Lancet, pp. 367. 7. Evans LEJ, Swainson CP, Roscoe P, et al (1973), Treament of drug overdose with naloxon, a specific narcotic antagonist, Lancet 1, pp. 452-453. 8. Michaelis LL, Hickey PR, Clarke TA, et al (1984), Ventricular irritability associated with the use of naloxon hydrochlorid, Ann Thorac Surg 18, pp. 608-624. 9. Sporer KA (1999), Acute heroin overdose, Ann Intern Med 130, pp. 584-590. 10. Larpin R, Vincent A, Perret CI (1990), Morbidité et mortalité hospitalières de lintoxication aiguở par les opiacés, La presse Médicale 19, 1403-1406. Abstract The treatment of opiate intoxication by naloxon and respiratory resuscitation 62 patients with opiate poisoning involved our study were treated by naloxon and respiratory supportive therapies following united protocol. Because of aggressive using naloxon, the ratio of patients requiring intubations and mechanical ventilations was significantly decreased, 29% and 17.7% respectively. The manifestations of opiate overdose were rapidly improved and almost all of the patients (95.5%) were treated successfully. The side effects of naloxon were minor. We observed only 2 cases having vomiting after IV injection of naloxon. Ambu balloon bagging with 100% oxygen was mainly respiratory supportive therapy. The mechanical ventilation indicated for the patients suffering from life-threatening respiratory failure. Heroin-induced pulmonary edema accounted for 82% of these cases. PEEP was used in 7 patients. The mean of PEEP levels was 5.3 1.3 cmH 2 O. Our protocol was success in 95.5%. . TCNCYH 19 (3) - 2002 Điều trị ngộ độc cấp ôpi bằng naloxon và hồi sức hô hấp Hà Trần Hng, Nguyễn Thị Dụ, Phạm Duệ Bộ môn Hồi sức cấp cứu -Đại học Y Hà. Y Hà Nội 62 bệnh nhân ngộ độc cấp ôpi đợc điều trị bằng naloxon và hồi sức hô hấp theo phác đồ thống nhất. Do sử dụng tích cực naloxon, tỷ lệ bệnh nhân