Ảnh hưởng của Bảo hiểm xã hội đến đời sống của người lao động.doc

40 662 1
Ảnh hưởng của Bảo hiểm xã hội đến đời sống của người lao động.doc

Đang tải... (xem toàn văn)

Tài liệu hạn chế xem trước, để xem đầy đủ mời bạn chọn Tải xuống

Thông tin tài liệu

Ảnh hưởng của Bảo hiểm xã hội đến đời sống của người lao động.doc

Phần I Khái quát chung BHYT I Sự cần thiết khách quan vai trò BHYT Sự cần thiết khách quan BHYT Con ngời sống, nh trình lao động phải chịu ảnh hởng chịu tác động môi trờng xung quanh Sự tác động bao gồm điều kiện hoàn cảnh cụ thể Trong thời đại công nghiệp hoá đại hoá, loài ngời lại chịu ảnh hởng thứ gây ra, sản xuất công nghiệp đà phá vỡ môi trờng sinh thái chất thải từ khu công nghiệp tạo Thêm vào lao động không đơn hành vi có ý thức ngời, không chịu ảnh hởng hay tác động khác, mà nhiều nơi, nhiều ngời đà phải làm việc môi trờng nguy hiểm, độc hại Môi trờng xung quanh có tác động lớn đến sức khoẻ ngời, nên ốm đau bệnh tật khó tránh khỏi Đặc biệt nớc ta, hậu chiến tranh để lại nặng nề từ ảnh hởng lớn đến sức khoẻ nhân dân Chính mà nhu cầu đợc chăm sóc sức khoẻ, bảo vệ sức khoẻ nhu cầu tất yếu ngời dân cộng đồng xà hội Xà hội phát triển nhu cầu tăng lên Tuy ốm đau đủ khả để trang trải khoản chi phí khám chữa bệnh, đặc biệt ngời nghèo Vì vậy, Đảng Nhà nớc ta đà xác định BHYT loại hình hoạt động có chất nhân văn, nhân đạo cần phải đợc triển khai Trong điều kiện khoa học kỹ thuật ngày đại, ngành y tế đà có bớc chuyển biến lớn, sát với phát triển khoa học kỹ thuật, mà phơng tiện khám chữa bệnh ngày đại đắt tiền Hệ thống dịch vụ đợc nâng cấp, đội ngũ cán y tế đợc đào tạo ngày chu đáo hơn, lành nghề hơn, trình độ quản lý kinh tÕ vµ hƯ thèng y tÕ ngµy cµng chặt chẽ hơn, từ làm cho chi phí khám chữa bệnh tăng lên nhiều Đặc biệt, ngày y học đà phát triển mạnh mẽ, nhiều loại thuốc đặc trị đời, nên việc chăm sóc sức khoẻ chữa bệnh ngày đắt đỏ Tình trạng làm cho phận lớn dân c khả chi trả ốm đau, bệnh tật, buộc phải có hỗ trợ BHYT Mặt khác chuyển sang kinh tế thị trờng, dịch vụ khám chữa bệnh thờng đắt đỏ, nói cao tất dịch vụ xà hội Khi không may bị ốm đau bệnh tật bất ngờ, đại đa số ngời dân không đủ khả tài để bảo vệ sức khoẻ nh gia đình Điều dẫn đến cần thiết phải có giải pháp để giải vấn đề Bảo hiểm y tế đời sở Hơn kinh tế tăng trởng, đời sống nhân dân ngày đợc nâng cao, tuổi thọ ngời dân ngày đợc tăng lên, cấu dân số đợc chuyển dịch theo chiều hớng số ngời già nhiều lên, làm cho nhu cầu khám chữa bệnh không ngừng tăng lên Vì hệ thống khám chữa bệnh, sở vật chất y tế cha đáp ứng nổi, đặc biệt ngân sách Nhà nớc thoả mÃn đợc nhu cầu Chính có BHYT đáp ứng đợc với tính chất huy động đóng góp số đông ngời khoẻ mạnh để bù đắp cho số ngời ốm đau, giúp gia đình, doanh nghiệp tháo gỡ đợc khó khăn nớc ta đà có thời gian dài, Nhà nớc dùng tiền từ ngân sách để lo việc chữa bệnh cho nhân dân Đến khả hạn chế nhu cầu chữa bệnh ngày tăng, chi phí y tế ngày đắt, sở vật chất ngành y tế ngày giảm sút, cần phải sửa chữa nh cần có thêm phơng tiện để điều trị hữu hiệu Việc thu phần viện phí năm qua không đủ chi phí cho ngành y tế, mức thu đợc so với thực chi khám chữa bệnh, mà tạo bất công mới, gây khó khăn cho ngời nghèo Để khắc phục bớc điều cha tốt việc thu viện phí cần phải sớm tổ chức thực BHYT Từ vấn đề trên, BHYT đời tối cần thiết đáp ứng đợc nguyện vọng đại đa số ngời dân xà hội Vai trò tầm quan trọng BHYT BHYT sách xà hội nhà nớc tổ chức thực hiện, nhằm huy động sù ®ãng gãp cđa ngêi sư dơng lao ®éng, ngêi lao động, tổ chức cá nhân có nhu cầu đợc bảo hiểm, từ hình thành nên quỹ quỹ đợc dùng để chi trả chi phí khám chữa bệnh, ngời không may mắc phải bệnh tật mà họ có tham gia BHYT Mặc dù nớc khác có hình thức tổ chức khác nhau, có nớc tổ chức độc lập với loại hình bảo hiểm khác, có nớc lại coi chế độ BHXH nớc ta BHYT đà xác nhập vào BHXH kể từ ngày 24/01/2002 Nhng đợc tổ chức nh nữa, BHYT có vai trò riêng biệt mang tính xà héi réng r·i nh sau: + Thø nhÊt BHYT chÝnh biện pháp để xoá bất công ngời giàu ngời nghèo, để ngời có bệnh đợc điều trị với điều kiện họ có tham gia BHYT Với BHYT, ngời đợc bình đẳng hơn, đợc điều trị theo bệnh, đặc trng u việt BHYT BHYT mang tính nhân đạo cao đợc xà hội hoá theo nguyên tắc Số đông bù số Số đông ngời tham gia để hình thành quỹ quỹ đợc dùng để chi trả chi phí khám chữa bệnh cho số ngời không may gặp phải rủi ro bệnh tật Tham gia BHYT vừa có lợi cho mình, vừa có lợi cho xà hội Sự đóng góp ngời đóng góp phần nhỏ so với chi phí khám chữa bệnh họ gặp phải rủi ro ốm đau, chí đóng góp đời ngời không đủ cho lần chi phí mắc bệnh hiểm nghèo Do đóng góp cộng đồng xà hội để hình thành nên quỹ BHYT tối cần thiết đợc thực theo phơng trâm: Mình ngời, ngời mình, khoẻ để hỗ trợ ngời ốm đau, không may ốm đau ta lại nhận đợc ®ãng gãp cđa céng ®ång, ®iỊu nµy ®· thùc sù mang lại công khám chữa bệnh + Thø hai: BHYT gióp cho ngêi tham gia kh¾c phơc khó khăn nh ổn định mặt tài không may gặp phải rủi ro ốm đau Nhờ có BHYT, ngời dân an tâm đợc phần sức khoẻ nh kinh tế, họ đà có phần nh quỹ dự phòng giành riêng cho vấn đề chăm sóc sức khoẻ, đặc biệt với ngời nghèo chẳng may mắc bệnh Nh BHYT đời có tác dụng khắc phục hậu kịp thời ổn định đợc sống cho ngời dân họ bị ốm đau, tạo cho họ niềm lạc quan sống, từ giúp họ yên tâm lao động sản xuất tạo cải vật chất cho thân họ sau cho xà hội, góp phần đẩy mạnh phát triển xà hội + Thứ ba: Bảo hiểm y tế đời góp phần giáo dục cho mäi ngêi d©n x· héi vỊ tÝnh nh©n đạo theo phơng châm: Lá lành đùm rách, đặc biệt giúp giáo dục cho trẻ em từ nhỏ tuổi tính cộng đồng thông qua loại hình BHYT học sinh - sinh viên + Thứ t: BHYT làm tăng chất lợng khám chữa bệnh quản lý y tế thông qua hoạt động quỹ BHYT đầu t Lúc trang thiết bị y tế đại hơn, có kinh phí để sản xuất loại thuốc đặc trị chữa bệnh hiểm nghèo, có điều kiện nâng cấp sở khám chữa bệnh cách có hệ thống hoàn thiện hơn, giúp ngời dân khám chữa bệnh đợc thuận lợi Đồng thời đội ngũ cán y tế đợc đào tạo tốt hơn, y, bác sỹ có điều kiƯn n©ng cao tay nghỊ, tÝch l kinh nghiƯm, cã trách nhiệm công việc hơn, dẫn đến quản lý dễ dàng chặt chẽ khám chữa bệnh + Thứ năm: BHYT có tác dụng góp phần giảm nhẹ gánh nặng cho ngân sách Nhà nớc Hiện kinh phí cho y tế đợc cấu thành chủ yếu từ nguồn: - Từ ngân sách Nhà nớc - Từ quỹ BHYT - Thu phần viện phí dịch vụ y tế - Tiền đóng góp tổ chức quần chúng, tổ chức từ thiện viện trợ quốc tế Trong bốn nguồn từ cha có BHYT nguồn ngân sách Nhà nơc cấp chủ yếu Do BHYT đời đà thực góp phần giảm bớt gánh nặng cho ngân sách Nhà nớc + Thứ sáu: Chỉ tiêu phúc lợi xà hội nớc biểu trình độ phát triển nớc Do vậy, BHYT công cụ vĩ mô Nhà nớc để thực tốt phúc lợi xà hội, đồng thời tạo nguồn tài hỗ trợ, cung cấp cho hoạt động chăm sóc sức khoẻ ngời dân + Thứ bảy: BHYT góp phần đề phòng hạn chế bệnh hiểm nghèo theo phơng châm Phòng bệnh chữa bệnh Với việc kết hợp với sở khám chữa bệnh BHYT kiểm tra sức khoẻ, chăm sóc sức khoẻ cho đại đa số ngời tham gia BHYT, từ phát kịp thời bệnh hiểm nghèo có phơng pháp chữa trị kịp thời, tránh đợc hậu xấu, mà không tham gia BHYT tâm lý ngời dân thờng sợ tốn bệnh viện, mà coi thờng bỏ qua bệnh dẫn đến tử vong + Thứ tám: Bảo hiểm y tế góp phần đổi chế quản lý y tế, cụ thể: - Để có lực lợng lao ®éng x· héi cã thĨ lùc vµ trÝ lùc, không chăm sóc bà mẹ trẻ em, để ngời lao động làm việc điều kiện vệ sinh không đảm bảo, môi trờng ô nhiễm Vì việc chăm lo bảo vệ sức khoẻ nhiệm vụ ngời, tổ chức, doanh nghiƯp vµ cịng lµ nhiƯm vơ chung cđa toµn xà hội Đồng thời để đảm bảo cho ngời lao động ốm đau đợc khám chữa bệnh cách thuận tiện, an toàn, chất lợng cần có mạng lới y tế đa dạng rộng khắp, có đội ngũ thầy thuốc giỏi tận tâm với ngời bệnh, có sở vật chất y tế đầy đủ, đại Thông qua BHYT, mạng lới khám chữa bệnh đợc xếp lại, không phân tuyến theo địa giới hành cách máy móc, mà phân theo tuyến kỹ thuật, đảm bảo thuận lợi cho ngời bệnh, tạo điều kiện cho họ lựa chọn sở điều trị có chất lợng phù hợp - BHYT đời đòi hỏi ngời đợc sử dụng dịch vụ y tế ngời cung cấp dịch vụ phải biết rõ chi phí lần khám chữa bệnh đà hợp lý cha, chi phí cho trình vận hành máy khu vực khám chữa bệnh đà đảm bảo cha, chi phí phải đợc hạch toán quỹ bảo hiểm phải đợc trang trải, thông qua tình hình đòi hỏi chế quản lý ngành y tế phải đổi mới, để tạo chất lợng dịch vụ y tế Nh vậy, BHYT đời giúp cho ngời tham gia BHYT khắc phục khó khăn kinh tế rủi ro ốm đau xảy ra, mà giảm bớt gánh nặng cho ngân sách Nhà nớc, góp phần đổi chế quản lý, nâng cao chất lợng công khám chữa bệnh II Sự đời phát triển Bảo hiểm y tế Sự đời phát triển BHYT số nớc giới Bảo hiểm y tế phận sách xà hội đà đợc Chính phủ nớc quan tâm ngời dân nhiệt tình hởng ứng Cho đến hàng trăm nớc giới đà thực BHYT với nhiều hình thức, mức độ, phạm vi hoạt động khác Tuy mục đích triển khai, BHYT tơng đối thống nhất, là: + Nhằm chăm sóc bảo vệ sức khoẻ ban đầu cho ngời dân cộng đồng + Giảm bớt phần khó khăn gia đình nghèo khó, thu nhập thấp së tham gia BHYT céng ®ång ®ãng gãp + Gãp phần nâng cấp sở khám chữa bệnh, trang bị thiết bị y tế đại Để hiểu rõ đời phát triển BHYT, ta xem xÐt B¶o hiĨm y tÕ ë mét sè níc: 1.1 BHYT ë Ph¸p HƯ thèng BHYT Ph¸p n»m hệ thống chung BHXH hoạt động có hiệu với tham gia 99% đối tợng bắt buộc 69,3% đối tợng tự nguyện Nhiệm vụ BHYT toán phần hay toàn chi phí dịch vụ y tế cho ngời đợc bảo hiểm bù lại phần lơng bị ngời bảo hiểm bị nghỉ việc làm để khám chữa bệnh (chế độ trợ cấp tiền lơng) BHYT Pháp đợc thực tốt với mô hình sau: + Thµnh lËp tiĨu ban BHYT thc Bé y tế - xà hội, tiểu ban đợc chia thành bốn phận: - Bộ phận đạo sở y tế - Bộ phận đạo quan hệ đối tợng bảo hiểm, hoạt động y tế xà hội phận dự phòng - Bộ phận đạo nhiệm vụ y dợc trang thiết bị - Bộ phận đạo BHYT không hởng lơng + Tổ chức BHYT Pháp quan tâm đến vấn đề sau: - Giáo dục sức khoẻ ban đầu cho cộng đồng - Dự phòng có việc bất trắc xà hội xảy - Tuyên truyền vận động tham gia BHYT - Thông tin y tế Tổ chức BHYT Pháp bao gồm: 97.000 nhân viên ngành BHYT 150 quan BHYT 11.000 sở khám chữa bệnh y tế xà hội 22.345 thầy thuốc t vấn hoạt động cho ngành BHYT nhằm bảo vệ quyền lợi cho ngời đợc bảo hiểm + Quỹ BHYT đợc hình thành từ đóng góp đối tợng tham gia, quỹ đợc phân thành cấp: - Quỹ BHYT trung ơng: đặt Paris (là quan quản lý Nhà nớc), gồm có Hội đồng quản lý Ban quản lý - Quỹ BHYT địa phơng: tự hạch toán hoạt động nhng theo quy chế Nhà níc, bao gåm: 16 q khu vùc (liªn tØnh) 129 quỹ sở (cỡ tỉnh, thành) quỹ BHYT hải ngoại (4 vùng hải đảo) - Quỹ BHYT sở Mỗi loại quỹ phải tổ chức quản lý chặt chẽ dới điều hành tiểu ban BHYT đợc hạch toán theo chế cân đối thu chi Bảo hiểm y tế Pháp đợc thực dới hai hình thức bắt buộc tự nguyện Bắt buộc ngời làm công ăn lơng Cả hai loại đối tợng khám chữa bệnh điều trị có quyền bình đẳng ngang Vấn đề toán đợc thực theo phơng thức thùc thanh, thùc chi Ngn thu BHYT cđa Ph¸p bao gåm: - Ngêi sư dơng lao ®éng ®ãng gãp 66% cđa q BHYT - Ngêi lao ®éng ®ãng gãp 29,5% quỹ BHYT - Nhà nớc hỗ trợ 1,9% cđa q BHYT - C¸c ngn kh¸c 2,6% cđa q BHYT 1.2 Bảo hiểm y tế Hàn Quốc Hàn Quốc đà xây dựng luật BHYT từ năm 1963 Lúc đầu Chính phủ Hàn Quốc áp dụng chơng trình BHYT tự nguyện, nhng hầu nh ngời tham gia, dẫn đến luật bị vô hiệu hoá MÃi đến năm 1976 Chính phủ Hàn Quốc đà xây dựng luật BHYT dựa sở BHYT bắt buộc Từ tháng năm 1977, theo luật doanh nghiệp có từ 10 lao động trở lên tham gia đóng BHYT bắt buộc Đến năm 1978 doanh nghiệp có từ lao động trở lên bắt buộc phải tham gia BHYT Năm 1981 BHYT đợc mở rộng thí điểm đến ngời lao động tự do, nông thôn thành thị Ngay từ thực hiện, Nhà nớc đà xác định giao nhiệm vụ cho ngành y tế phải bớc nâng cao trách nhiệm chăm sóc ngời bệnh, đáp ứng có hiệu nhu cầu khám chữa bệnh nhân dân - BHYT Hàn Quốc đợc chia thành loại: + Bảo hiểm cho công nhân xí nghiệp công thơng chiếm 53,2% + Bảo hiểm cho cán Nhà nớc giáo viên trờng t chiếm 15,4% + Bảo hiểm cho nhóm lao động cá thể chiếm 1% + Bảo hiểm cho ngời lao động nông thôn chiếm 27,3% - Nguồn quỹ BHYT đợc hình thành từ loại sau: + Thu từ đơn vị tổ chức xà hội + Thu từ tầng lớp dân c + Thu tõ c¸c tỉ chøc, hiƯp héi tõ thiện Trong nguồn thu nói trên, thu từ phí BHYT vÊn lµ chđ u, chiÕm xÊp xØ 82% Q đợc sử dụng nh sau: + Chi phí khám chữa bệnh chăm sóc sức khoẻ ban đầu chiếm 80% + Chi cho quản lý chiếm 12% + Phần lại lập quỹ dự phòng, riêng việc nâng cấp sở khám chữa bệnh Nhà nớc tài trợ chủ yếu Mức đóng góp đợc quy định cụ thể nh sau: + Viên chức đóng góp từ 2-8% tiền lơng hàng tháng thu nhập + Công nhân làm việc doanh nghiệp đóng góp từ 5-7% thu nhập + Nếu vào mối quan hệ trình lao động ngời sử dụng lao động phải đóng góp từ 34-50%, phần lại ngời lao động đóng góp từ 50-66% Ngoài việc thu phí đóng BHYT, quỹ BHYT Hàn Quốc thời gian đầu đợc Nhà nớc cấp kinh phí cho loạt công việc sau: + Trợ cấp cho đối tợng xà hội + Sử dụng cho thông tin y tế + Kinh phí giáo dục sức khoẻ + Cho số mục đích nhân đạo Tuy vậy, từ năm 1990 trở lại kinh phí cấp cho giáo dục y tế thông tin Nhà nớc đà cắt, khoản đà phải lấy vào quỹ - Cơ chế BHYT Hàn Quốc đợc xếp nh sau: BHYT phối hợp quan Bộ Y Tế Bộ Lao §éng - X· Héi thùc hiÖn, vËy vÉn cã tài trợ Nhà nớc nhiều mặt, thành lập Hội đồng quản trị để đứng tổ chức quản lý, hội đồng Bộ y tế chủ trì Cơ sở khám chữa bệnh Hàn Quốc đợc Nhà nớc quy định thống sè nhiƯm vơ thĨ sau: + Tỉ chøc kh¸m chữa bệnh cho ngời có thẻ theo Luật BHYT Luật Dân + Tự nâng cấp sở khám chữa bệnh mình, đặc biệt thời đầu thành lập đợc Nhà nớc tài trợ thêm + Thờng xuyên liên hệ giao dịch toán sở chứng từ hoá đơn Bộ Tài Chính quy định quan BHYT Cơ quan BHYT đợc Nhà nớc giao cho nhiệm vụ sau: + T vấn cho Nhà nớc mà đại diện Bộ y tế Bộ lao động - Xà hội để hoàn thiện đạo luật BHYT + Tổ chức thực luật BHYT cách toàn diện triệt để, bao gồm: tra, kiểm tra sở khám chữa bệnh; tổ chức bán bảo hiểm; giải đơn th khiếu nại bên; toán quỹ BHYT 1.3 B¶o hiĨm y tÕ ë NhËt B¶n B¶o hiĨm y tế Nhật Bản đời năm 1922, đến đà phát triển với hiệu đáp ứng ngày cao nhu cầu chăm sóc bảo vệ sức khoẻ cho nhân dân BHYT thực góp phần làm tăng trởng kinh tế Nhật Bản năm thập kỷ 80 90 - Đối tợng tham gia BHYT + BHYT bắt buộc với ngời làm công ăn lơng doanh nghiệp thờng xuyên thuê ngời ngời làm việc cho tổ chức quan Nhà nớc, đoàn thể xà hội; ngời hu đợc chăm sóc bảo vệ sức khoẻ cac nghiệp đoàn BHYT quản lý + Đối tợng BHYT tự nguyện ngời không thuộc diện tham gia BHYT bắt buộc, có ngời ăn theo thân nhân ngời đợc BHYT, bao gồm: bố, mẹ đẻ, vợ chồng, cháu ruột, anh chị em ngời đợc hởng BHYT - Nguồn tài BHYT Nhật Bản bao gồm: tiền đóng góp BHYT ngời tham gia tiền trợ cấp Nhà nớc Mức đóng góp BHYT Chính phủ quản lý phạm vi từ 6,6% ®Õn 9,1% thu nhËp, ®ã ngêi lao ®éng ®ãng gãp 50%, ngêi sư dơng lao ®éng ®ãng gãp 50% Mức đóng BHYT nghiệp đoàn quản lý, phạm vi tõ 3% ®Õn 9,5% thu nhËp, ®ã ngêi lao động đóng 43% ngời sử dụng lao động đóng 57% Nhà nớc hỗ trợ tài cho phí hành BHYT phạm vi từ 16,4% đến 20% nhu cầu chăm sóc BHYT - Quyền lợi ngời tham gia BHYT: Cơ quan BHYT chi trả chi phí cho ngời tham gia BHYT ngời ăn theo họ ốm đau, thơng tật, thất nghiệp, họ đợc chăm sóc y tế theo mức đóng Sự đời phát triển BHYT Việt Nam Nhận thức đợc cần thiết BHYT giai đoạn mới, Đảng Nhà nớc ta đà thức giao cho Bé y tÕ vµ Bé tµi chÝnh xem xÐt vµ thực sách BHYT Việt Nam, lấy Hải Phòng làm nơi thí điểm vào năm 1989 Thêm vào Chính phủ xem xét ban hành Nghị định BHYT, Bộ y tế ®· tỉ chøc c¸c líp tËp hn cho ®éi ngị cán tơng lai BHYT, trang bị cho họ kiến thức tổ chức hoạt động BHYT Đây việc làm cần thiết kịp thời đón nhận đời hệ thống BHYT Việt Nam Ngày 25/08/1992, vào luật tổ chức HĐBH ngày 04/07/1981 vào Hiến pháp nớc cộng hoà xà hội chủ nghĩa Việt Nam theo đề nghị Bộ trởng Bộ y tế, Hội đồng Bộ trởng đà ban hành Nghị định NĐ 299/HĐBT thức công bố đời BHYT nớc cộng hoà xà hội chủ nghĩa ViƯt Nam, vµ cã hiƯu lùc tõ ngµy 01/10/1992, kÌm theo NĐ 299/HĐBT có điều lệ BHYT cùng: - Chỉ thị 05/BYT/CT ngày 26/08/1992 - Quyết định 958/BYT- QĐ ngày 11/09/1992 - Thông t 11/BYT-TT ngày 15/12/1992 - Thông t 12/LB: Bộ Y Tế Tài Chính Bộ LĐTBXH ngày 18/09/1992 - Thông t 16/BYT-TT ngày 15/12/1992 - Và số thông t, thị khác Các văn pháp quy đà đánh dấu đời BHYT Việt Nam Sau NĐ 299/HĐBT, đến cuối năm 1992, đà cã 53 c¬ quan BHYT bao gåm 51 c¬ quan BHYT tỉnh thành phố BHYT Việt Nam, chi nhánh BHYT Việt Nam thành phố Hồ Chí Minh đà đợc thành lập, địa phơng Hải Phòng Gia Lai đến tháng 4/1993 đợc thành lập quan BHYT Đến năm 1996 nớc có 59 quan bao gåm 53 tØnh thµnh phè, BHYT cđa ngành: Dầu khí (1656/TCLĐ ngày 5/3/1993), Cao su (6403/TCLĐ ngày 5/10/1993), Giao thông (7083/TCLĐ ngày 1/10/1993), Than (1870/TCLĐ ngày 25/4/1994) với BHYT Việt Nam chi nhánh BHYT thành phố Hồ Chí Minh Nhiều BHYT tỉnh, thành phố đà xây dựng chi nhánh BHYT huyện khu vực, nơi BHYT tự nguyện phát triĨn ®· cã BHYT ë x·, phêng, cho ®Õn nớc ta đà có 66 quan BHYT Đi phát triển hệ thống BHYT lớn mạnh không ngừng đội ngũ cán ngành BHYT Từ đời đà có 2000 cán làm việc hệ thống BHYT với tỷ lệ đợc đào tạo từ đại học trở lên chiếm 50% tổng số lao động ®ang tham gia lµm viƯc ë hƯ thèng BHYT Víi lớn mạnh phát triển không ngừng, BHYT đà thực khẳng định đợc vai trò giai đoạn Trong giai đoạn đầu thực điều lƯ 299/H§BT, Bé y tÕ giao cho BHYT ViƯt Nam chịu trách nhiệm tổ chức thực phạm vi toàn quốc Ngoài chức quản lý chuyên môn nghiệp vụ BHYT tỉnh thành phố trực thuộc Trung ơng ngành đặc thù nớc, BHYT Việt Nam trực tiếp khai thác quản lý quan xí nghiệp thuộc Trung ơng đóng địa bàn thành phố Hà Nội thành phố Hồ Chí Minh 10 a Đối với đối tợng thuộc diện u đÃi xà hội quy định Nghị định số 28/CP ngày 29/04/1995 Chính phủ, đợc chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh theo giá viện phí quy định hành Nhà nớc b Đối với đối tợng khác đợc chi trả 80% chi phí khám, chữa bệnh theo gia viện phí quy định hành Nhà nớc, 20% chi phí lại ngời có thẻ BHYT tự trả cho sở khám chữa bệnh Nếu số tiền tự trả năm đà vợt tháng lơng tối thiểu hành chi phí khám, chữa bệnh chế độ BHYT năm đợc quan BHYT toán toàn * Trờng hợp khám chữa bệnh theo yêu cầu riêng bệnh nhân: tự chọn thầy thuốc, tự chọn buồng bệnh, tự chọn sở khám chữa bệnh, tự chọn dịch vụ y tế; khám chữa bệnh vợt tuyến chuyên mốn kỹ thuật theo quy định Bộ y tế; khám chữa bệnh sở y tế không hợp đồng với quan BHYT (trừ trờng hợp cấp cứu) ngời có thẻ BHYT phải tự trả trớc viện phí cho sở khám chữa bệnh; quan BHYT toán chi phí khám chữa bệnh theo giá viện phí tuyến chuyên môn kỹ thuật phù hợp theo quy định Bộ y tế Phần chênh lệch tăng thêm (nếu có) ngời có thẻ BHYT tự trả cho sở khám chữa bệnh * Phơng thức toán chi phí khám chữa bệnh BHYT: Cơ quan BHYT toán chi phí khám chữa bệnh theo hai phơng thức sau: + Cơ quan BHYT ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT, tạm ứng tiền toán với sở khám chữa bệnh chi phí ngời có thẻ BHYT theo quy định Điều lệ BHYT hợp đồng khám chữa bệnh BHYT + Cơ quan BHYT toán trực tiếp với ngời có thẻ BHYT theo quy định trờng hợp ngời có thẻ BHYT phải tự trả chi phí khám chữa bệnh cho sở y tế Quyền trách nhiệm bên tham gia BHYT 7.1 Đối với ngời có thẻ BHYT 7.1.1 Trách nhiệm: Nộp phí đầy đủ, hạn theo văn pháp quy Nhà nớc chấp hành nội quy, quy chế sở khám chữa bệnh điều trị Thực thủ tục, giấy tờ pháp lý theo quy định Bộ Y tế Cụ thể: + Đóng BHYT đầy đủ, thời hạn 26 + Xuất trình thẻ BHYT đến khám chữa bệnh + Bảo quản thẻ không cho ngời khác mợn thẻ 7.1.2 Quyền lợi: + Đợc khám chữa bệnh sở Y tế Nhà nớc quy định (trớc đây, BHYT gánh vác toàn bộ, nhng từ thực Nghị định 58/CP Chính phủ kèm theo thông t liên tịch (05/12/1998) BHYT gánh vác 80%, 20% chi phí khám chữa bệnh ngời bệnh tự chi trả nhng không vợt tháng tiền lơng tối thiểu + Đợc khám chữa bệnh tất loại bệnh, trừ quy định khác (nếu có) BHYT + Ngời có thẻ BHYT có quyền khiếu nại víi c¸c qua quan cã thÈm qun ngêi sư dụng lao động, quan BHYT sở khám chữa bệnh không đảm bảo quyền lợi cho họ + Ngời có thẻ BHYT có quyền đề nghị, thay đổi nơi khám chữa bệnh mức đóng góp phạm vi tham gia 7.2 Đối với quan, đơn vị ngời sử dụng lao động 7.2.1 Quyền lợi: + Từ chối thực yêu cầu quan BHYT sở khám chữa bệnh không với quyđịnh Điều lệ BHYT + Khiếu nại với quan Nhà nớc có thẩm quyền quan BHYT sở khám chữa bệnh vi pham điều lệ BHYT Trong thời gian khiếu nại phải thực đóng BHYT theo quy định 7.2.2 Trách nhiệm: + Đóng BHYT theo quy định + Cung cấp cho quan BHYT tài liệu lao động, tiền lơng, tiền công, phụ cấp liên quan đến việc ®ãng vµ thùc hiƯn chÕ ®é BHYT + ChÊp hµnh sù kiĨm tra, tra vỊ thùc hiƯn chÕ ®é quan Nhà nớc có thẩm quyền Cơ quan, đơn vị ngời sử dụng lao động không thực đầy đủ trách nhiệm đóng BHYT bị truy thu tiền đóng BHYT thời gian không đóng phải tự chi trả chi phí khám chữa bệnh cho ngời lao động thời gian họ khám chữa bệnh 27 7.3 Đối với quan BHYT 7.3.1 Quyền lợi: + Yêu cầu quan, đơn vị, ngời sử dụng lao động đóng thực chế độ BHYT + Tổ chức đại lý phát hành thẻ + Ký hợp đồng với sở khám chữa bệnh hợp pháp để khám chữa bệnh cho ngới đợc BHYT + Đợc yêu cầu sở khám chữa bệnh cung cấp hồ sơ, bệnh án, tài liệu liên quan đến toán chi phí khám chữa bệnh BHYT + Từ chối toán chi phí khám chữa bệnh không quy định điều lệ BHYT không với điều khoản ghi hợp đồng đà ký kết + Thu giữ chứng từ thẻ BHYT giả mạo để chuyển cho quan điều tra xử lý theo quy định pháp luật + Kiến nghị với quan có thẩm quyền xử lý đơn vị, cá nhân vi phạm Điều lƯ BHYT 7.3.2 Tr¸ch nhiƯm: + Thu tiỊn BHYT, cÊp thẻ hớng dẫn quản lý thẻ + Cung cấp thông tin sở khám chữa bệnh hớng dẫn ngời tham gia BHYT lựa chọn để đăng ký + Quản lý quỹ, thành toán chi phí khám chữa bệnh quy định kịp thời + Kiểm tra, giám định thực chế độ BHYT + Tổ chức thông tin tuyên truyền giải khiếu nại thực chế độ BHYT 7.4 Đối với sở khám, chữa bệnh 7.4.1 Quyền lợi: + Yêu cầu quan BHYT tạm ứng kinh phí toán chi phí khám chữa bệnh theo quy định theo hợp đồng khám chữa bệnh đà đợc ký + Khám chữa bệnh cung cấp dịch vụ y tế theo nguyên tắc chuyên môn + Yêu cầu quan BHYT cung cấp số liệu thẻ BHYT đăng ký sở khám chữa bệnh 28 + Từ chối thực yêu cầu quy định Điều lệ BHYT hợp đồng đà ký với quan BHYT 7.4.2 Trách nhiệm: + Thực hợp đồng khám, chữa bệnh BHYT + Thực việc ghi chép cung cấp tài liệu liên quan đến khám chữa bệnh cho ngời đợc BHYT làm sở toán giải tranh chấp BHYT + ChØ sư dơng thc, vËt phÈm sinh häc, thủ thuật, xét nghiệm dịch vụ y tế an toàn, hợp lý theo quy định chuyên môn kỹ thuật Bộ y tế + Tạo điều kiện thuận lợi cho cán quan BHYT thờng trực sở nhằm thực công tác tuyên truyền, giải thích sách BHYT + Kiểm tra việc bảo đảm quyền lợi giải khiếu nại liên quan đến việc khám chữa bệnh cho ngời có thẻ BHYT + Phối hợp quan BHYT thực việc kiểm tra thẻ BHYT Vai trò Nhà nớc quản lý Bảo hiểm y tế Bảo hiểm y tế sách xà hội Nhà nớc tổ chức thực hiện, nhằm huy động sù ®ãng gãp cđa ngíi sư dơng lao ®éng, ngêi lao động, tổ chức cá nhân để toán chi phí khám chữa bệnh cho ngới có thẻ BHYT ốm đau Vai trò Nhà nớc đợc thể điểm sau: Theo Điều 26 Nghị định số 58/1998/NĐ-CP ngày 13/08/1998 Chính phủ thì: Chính phủ giao cho Bộ y tế thực chức quản lý Nhà nớc BHYT Cụ thể nội dung là: 1/ Xây dựng sách, pháp luật BHYT trình cấp ban hành ban hành theo thẩm quyền 2/ Phối hợp với Bộ tài Chủ tịch UBND tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ¬ng híng dÉn thùc hiƯn BHYT tù ngun 3/ Híng dÉn kiĨm tra, tra viƯc thùc hiƯn c¸c quy định pháp luật BHYT Ngoài BHYT đợc hỗ trợ từ ngân sách Nhà nớc đầu t sở vật chất, số hạng mục khác Mối quan hệ BHYT - BHXH sác nhập BHYT vào BHXH Việt Nam 29 Trớc tiên BHXH đảm bảo thay bù đắp phần thu nhập ®èi víi ngêi lao ®éng cã tham gia BHXH họ gặp phải biến cố làm giảm làm khả lao động, việc làm sở hình thành sử dụng quỹ tiền tệ tập trung nhằm đảm bảo đời sống cho ngời lao động gia đình họ góp phần đảm bảo an toàn xà hội Đối với BHYT đợc hiểu đảm bảo chi trả khoản chi phí hay phần chi phí khám chữa bệnh ngời lao động nói riêng hay tất ngời x· héi nãi chung (víi ®iỊu kiƯn hä tham gia BHYT) không may mắc phải ốm đau bệnh tật Từ hai khái niệm cho ta thấy BHXH BHYT hai sách xà hội thuộc hệ thống bảo đảm xà hội thiếu đợc ngời lao động Bởi sách đảm bảo mặt thu nhập cho ngời lao động (BHXH) sách (BHYT) bảo đảm mặt sức khoẻ cho ngời lao động, họ không may gặp phải rủi ro sức khoẻ Mặt khác hai sách dựa đóng góp bên tham gia hình thành nên nguồn quỹ để sử dụng chi trả ngời lao động gặp rủi ro Chính sách BHYT sách bảo đảm mặt sức khoẻ, có tác dụng hỗ trợ, nhn giảm bớt chi trả sách BHXH ngời lao động đợc chăm sóc sức khoẻ tốt Ngoài sách BHYT có đối tợng tham gia rộng sơ với sách BHXH Do tÝnh chÊt quan träng cđa viƯc thùc hiƯn hai chÝnh sách trên, nh nhằm thực cải cách tổ chức máy Chính phủ tình hình mới, phục vụ, đáp ứng yêu cầu tốt cho ngời tham gia BHYT, BHXH, tạo điều kiện thuận lợi cho quan, đơn vị, tổ chức sử dụng lao động đóng bảo hiểm theo quy định pháp luật; nhằm phát triển nâng cao hiệu sử dụng nguồn lực hệ thống BHXH BHYT, ngày 24/01/2002 Thủ tớng Chính phủ đà ban hành Quyết định sè 20/2002/Q§-TTg vỊ viƯc chun BHYT ViƯt Nam sang BHXH Việt Nam Ngày 08/02/2002, Ban tổ chức - Cán Chính phủ, Bộ Lao động - Thơng binh Xà hội, Bộ tài Bộ y tế đà ban hành thông t liên tịch số 09/2002/TTLBBTCCBCP-BLĐTB&XH-BTC-BYT hớng dẫn việc chun giao BHYT ViƯt Nam sang BHXH ViƯt Nam víi nội dung sau: Chuyển giao nguyên trạng BHYT ViÖt Nam sang BHXH ViÖt Nam Trong thêi gian chuyển giao không thay đổi chức năng, nhiệm vụ tổ 30 chức, nhân sự, tài sản, tài chính, đảm bảo sách chế độ theo quy định Nhà nớc cán quản lý, công chức, viên chức Thực đầy đủ, liên tục, kịp thời chế độ sách Nhà nớc khám chữa bệnh chăm sóc sức khoẻ ngời tham gia BHYT; quản lý sử dụng quỹ BHYT theo quy định hành Tiếp tục thực hợp đồng khám chữa bệnh cho bệnh nhân tham gia BHYT quan BHYT sở khám chữa bệnh Tổng kết thực chế ®é BHYT ®Ĩ tr×nh ChÝnh phđ bỉ sung sưa ®ỉi sách mở rộng đối tợng tham gia BHYT, tiến tới BHYT toàn dân ổn định t tởng, đoàn kết cán bộ, công chức, viên chức để hoàn thành nhiệm vụ đợc giao 31 Phần II: Thực trạng trình triển khai thí điểm BHYT toàn dân BHYT Hà Nội huyện Sóc Sơn I Một vài nét bảo hiểm y tế hà nội Sự đời phát triển Bảo hiểm y tế Hà nội Bảo hiểm y tế Hà nội đợc thành lập theo Nghị định 299/HĐBT ngày 15/08/1992 Hội đồng Bộ trởng (nay Chính phủ) Quyết định số 2795/QB - UB ngày 12/11/1992 Uỷ Ban Nhân Dân thành phố Hà nội, với mục đích huy động nguồn lực cá nhân đơn vị địa bàn thủ đô để thực định hớng chiến lợc công tác bảo vệ sức khoẻ nhân dân với mục tiêu bớc xà hội hoá nghiệp chăm sóc bảo vệ sức khoẻ nhân dân, đảm bảo công trong công tác chăm sóc sức khoẻ cho ngời dân, phù hợp với khả kinh tế xà hội Ban đầu BHYT Hà nội khó khăn với sở vật chất thiếu thốn, chật hẹp 18B Hàng Lợc, thuê Nhà nớc có 60 m2 Mặc dù địa điểm chật hẹp, trang bị thiếu thốn, nhng mặt hoạt ®éng cđa BHYT vÊn ®ỵc triĨn khai ®ång bé, tõng bớc vào nề nếp Đến năm 1997, hoạt động quản lý nghiệp vụ toàn quan đợc thực 100% máy vi tính, nên đà giải đợc hầu hết cac yêu cầu phức tạp quản lý địa bàn thành phố, đặc biệt khâu quản lý cac chi phí khám chữa bệnh cac sở y tế Điều đáng phấn khởi nhờ quan tâm cấp lánh đạo thành phố Sở y tế, năm 1997 BHYT Hà nội đợc chuyển sở 106 Tô Hiến Thành với tổng diện tích mặt 1000 m2 Trong năm đầu từ 1992 - 1997, BHYT Hà nội đà quán triệt thực nghiêm túc sách, chế độ BHYT, điều lệ BHYT thực khÈu hiƯu: “M×nh v× mäi ngêi, mäi ngêi v× m×nh”, khắc phục khó khăn cố gằng giành đợc kết ban đầu với 35% dân số địa bàn thủ đô tham gia BHYT Đến năm 1998, với phát triển ngành y tế thủ đô, công tác BHYT đà khẳng định đợc vị trí nghiệp chăm sóc bảo vệ sức khoẻ nhân dân, ngời dân ngày hiểu rõ sách BHYT, số ngời tham gia ngày đông hơn, quyền lợi bên tham gia BHYT đợc bảo đảm, quan BHYT Hà nội ngày phát triển mạnh đáp ứng tốt nghiệp phát triển BHYT 32 Ngày 13/08/1998, Chính phủ ban hành Nghị định 58/CP thay cho Nghị định 299/ HĐBT nh»m sưa ®ỉi bỉ sung mét sè ®iỊu ®iỊu lệ cũ cho phù hợp với tình hình phát triển kinh tế xà hội Năm 1999 năm ngành BHYT thực Nghị định 58/CP với nớc, BHYT Hà nội đà triển khai thực với nội dung phơng thức hoạt động có nhiều thay đổi Trong trình hoạt động phát triển, quan BHYT Hà nội đợc đạo toµn diƯn cđa BHYT ViƯt nam, cđa Bé y tÕ Bộ liên ngành việc triển khai công tác chuyên môn, mở rộng phát triển loại hình Bảo hiểm y tế BHYT Hà nội đà dần khắc phục khó khăn nhanh tróng ổn định công tác thu BHYT, quyền lợi ngời tham gia BHYT đợc đảm bảo, góp phần thực thành công sách xà hội thủ đô BHYT Hà nội đến nay, việc mở rộng đối tợng tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc tiến hành triển khai rộng rÃi nhiều loại hình BHYT tự nguyện nh BHYT häc sinh - sinh viªn, BHYT cho ngêi nghÌo, BHYT nông dân Tất loại hình bảo hiểm đợc trọng triển khai thu kết đáng mừng Tuy nhiều khó khăn chuyển đổi sách BHYT phạm vi nớc nhng BHYT Hà nội đà phát triển đội ngũ chất lợng công tác Cán công nhân viên đa số trẻ, nhiệt tình trách nhiệm với công việc, tận tuỵ với nghiệp phát triển ngành, có tâm khắc phục khó khăn để hoàn thành nhiêm vụ Đội ngũ lÃnh đạo quan, cấp uỷ chi đà đợc kiện toàn, có tinh thần trách nhiệm cao, có tâm xây dựng đơn vị vững mạnh, dám nghĩ, dám chịu trách nhiệm, hạt nhân lôi hoạt động đơn vị Cơ cấu máy tổ chức quản lý BHYT Hà nội 2.1 Sơ đồ tổ chức máy BHYT Hà nội BHYT Hà néi lóc míi thµnh lËp chØ cã 37 ngêi đó: + 22 ngời công tác 18B Hàng Lợc + 15 ngời công tác chi nhánh huyện (mỗi chi nhánh ngời) Qua năm hoạt động, số lợng ngời tham gia BHYT ngày tăng, đối tợng tham gia BHYT ngày phong phú, loại hình BHYT phát triển sở y tế ngày mở rộng đòi hỏi đội ngũ cán công nhân viên BHYT Hà nội phát triển số lợng nghiệp vụ chuyên môn Đến năm 1997 BHYT Hà nội đà có 180 ngời (trong đại học đại học chiếm 70%), đa phần bác sĩ, cử nhân kinh tế, 33 kỹ s, cử nhân luật, trung cấp, nhân viên vi tính Trong thêi gian nµy BHYT Hµ néi gåm cã phòng chức chi nhánh BHYT quận, huyện Đến năm 1998, hệ thống BHYT Hà nội đà phát triĨn, Së y tÕ Hµ néi cho phÐp thµnh lËp phòng 12 chi nhánh BHYT quận, huyện thuộc BHYT Hà nội Đồng thời tiếp nhận thêm 50 nhân viên BHYT Việt nam chuyển giao theo Quyết định 1867/QĐ-BYT Bộ y tế Sau Nghị định 58/CP đời, cấu tổ chức BHYT Hà nội có nhiều thay đổi: HĐQL BHYT Việt nam Bộ y tế BHYT Việt nam BHYT Hà nội Phòng hành tổng hợp Phòng tổ chức 12 chi nhánh quận huyện Phòng kế toán Phong nghiệp vụ giám định Phòng nghiệp vụ khai thác (Trên sơ đồ cấu tổ chức BHYT Hà Nội trớc ngày 24/01/2002) Chỉ đạo trực tuyến, toàn diện Chỉ đạo chuyên môn, nghiệp vụ 34 Đến tổng số cán công nhân viên bảo hiểm y tế Hà nội đà tăng lên rÊt nhiỊu, cã 250 ngêi Cơ thĨ: + B¸c sÜ chuyên khoa I ngời + Bác sĩ 90 ngời + Cư nh©n kinh tÕ 35 ngêi + Trung cÊp kinh tế tài 20 ngời + Nhân viên kỹ thuật vi tính 20 ngời + Các loại cán khác 77 ngời 2.2 Chức năng, nhiệm vụ phận thuộc BHYT Hà nội 2.2.1 LÃnh đạo quan: + Giám đốc chịu trách nhiệm trớc giám đốc sở y tế quản lý nhà nớc toàn diện, Hội Đồng Quản lý BHYT Hà nội tài phơng hớng hoạt động, BHYT Việt nam chuyên môn nghiệp, điều hành toàn hoạt động BHYT Hà nội + Các phó giám đốc giúp việc cho giám đốc chịu trách nhiệm trớc giám đốc số mặt công tác đợc phân công 2.2.2 Các phòng ban: Các phòng làm chức tham mu, giúp việc cho giám đốc đạo triển khai hoạt động nghiệp vụ BHYT, gồm có: a) Phòng tài kế toán + Chịu trách nhiệm trớc Giám đốc toàn công tác thu tiền đóng BHYT đơn vị tham gia BHYT theo quy định BHYT, hàng tháng báo cáo với Giám đốc toàn số thu BHYT đơn vị, công nợ thu hồi, lý biện pháp thu hồi công nợ Chỉ đạo kế toán chi nhánh BHYT quận, huyện theo chuyên môn nghiệp vụ quy định + Kế toán chịu trách nhiệm kiểm tra lại danh sách, mức đóng BHYT, số tiền đóng BHYT, phải thu đủ tiền mà phòng khai thác đà xác định, không đợc thu phiếu cho nợ (trừ trờng hợp đà có hợp đồng phát hành thẻ Giám đốc ký), sau ký tên đóng dấu đà thu tiền tờ khai để trả lại cho cán khai thác (số tiền phải đợc viết chữ số) b) Phòng khai thác + Thực nhiệm vụ cụ thể công tác khai thác; nắm số lợng đối tợng thuộc diện BHYT bắt buộc phạm vi địa bàn; tình hình tham gia thời hạn 35 sử dụng thẻ, biến động đối tợng quan đơn vị để quản lý đối tợng có chơng trình, kế hoạch đảm bảo khai thác, phát hành 100% số đối tợng thuộc diện bảo hiểm y tế bắt buộc theo quy định Nhà nớc Thực biện pháp quản lý để cấp thẻ đối tợng, chống lạm dụng + Híng dÉn c¸c Chi nh¸nh BHYT (nÕu cã) thùc hiƯn nhiệm vụ khai thác theo quy định kiểm tra đôn đốc trình thực + Thờng xuyên phân tích, đánh giá đúc rút kinh nghiệm để đề xuất biện pháp mở rộng phát triển đối tợng tham gia BHYT Thực báo cáo định kỳ, báo cáo đột xuất, phục vụ kịp thời cho công tác điều hành va quản lý + Xây dựng trình đề án BHYT tự nguyện cho tầng lớp nhân dân địa phơng; tổ chức triển khai thực sau đề án đợc phê duyệt + Phản ánh dự báo kịp thời diễn biến trình thực nhiệm vụ đề xuất giải pháp xử lý kịp thời Xây dựng tiêu kế hoạch khai thác phát hành thẻ hàng năm theo hớng dẫn BHYT Việt nam tổ chức thực tiêu đợc giao +Giúp Giám đốc giải vớng mắc đơn, th khiếu kiện thuộc phạm vi chuyên môn theo thẩm quyền c) Phòng in ấn phát hành thẻ + Chịu trách nhiệm trớc Giám đốc toàn việc in ấn thẻ, phiếu khám chữa bệnh BHYT, quản lý liệu danh sách đơn vị tham gia BHYT mạng vi tính, quản lý thẻ mộc theo quy định + Phân công cụ thể cho nhân viên nhập liệu quản lý liệu đơn vị tham gia BHYT in ấn thẻ, phiếu khám chữa bệnh BHYT Các nhân viên đợc phân công in ấn quản lý liệu đơn vị phải chịu trách nhiệm trớc Phòng Giám đốc đơn vị + Nhận danh sách gốc từ phòng khai thác bàn giao sang phải có sổ giao nhận ghi rõ tổng số ngời đơn vị đà đợc duyệt (cã ký giao nhËn thĨ), kiĨm tra sè ngêi tham gia, số ngời tăng giảm kỳ đóng BHYT Nừu thu đủ tiền, có đủ chữ ký theo quy định in thẻ phiếu khám chữa bệnh BHYT theo số lợng thẻ đà đợc duyệt Trong trình kiểm tra phát trờng hợp sai sót phải báo cáo với lÃnh đạo quan để giải quyết, thẻ in xong phải kiểm tra lại tránh sai sót Khi giao 36 nhận thẻ, tờ khai phòng hành quản trị phải ghi chép vào sổ sách (ghi rõ số lợng thẻ đơn vị, thẻ cấp lại, bổ xung) có ký ngời giao ngời nhận + Cung cấp số liệu đơn vị đăng ký khám chữa bệnh ban đầu, thay đổi mà đại diện sở khám chữa bệnh cho phòng giám định phòng toán viện phí, phối hợp với phòng để kiểm tra đối chiếu trao đổi, thông báo công việc có liên quan đến việc phát hành thẻ BHYT d) Phòng giám định BHYT + Thực công tác giám định, bảo đảm quyền lợi cho ngời bệnh BHYT Nắm tình hình đặc điểm hoạt động khám chữa bệnh địa phơng để chủ động xây dựng chơng trình, kế hoạch giám định thời kỳ +Hớng dẫn chi nh¸nh BHYT (nÕu cã) thùc hiƯn nghiƯp vơ gi¸m định theo quy định Ngành kiểm tra, đôn đốc thực + Thờng xuyên phân tích, đánh giá tình hình dự báo diễn biến lĩnh vực khám chữa bệnh đề xuất biện pháp nhằm đảm bảo cho phí khám chữa bệnh hợp lý, chống lạm dụng thất thoát quỹ BHYT, đảm bảo quyền lợi ngời bệnh BHYT Thực công tác báo cáo định kỳ, báo cáo đột xuất, phục vụ kịp thời công tác điều hành quản lý + Thờng trực sở khám chữa bệnh để giúp đỡ bệnh nhân, kiểm tra thẻ nắm tình hình khám chữa bệnh: lu lợng bệnh nhân, chi phí chuyển tuyến, vợt tuyến sở khám chữa bệnh địa phơng nhằm quản lý đảm bảo quyền lợi cho bệnh nhân, kịp thời phát ngăn chặn hành vi tiêu cực + Thực thẩm tra, giám định hồ sơ bệnh án theo quy định để phục vụ cho công tác toán, toán đa tuyến trực tuyến chịu trách nhiệm số liệu Giúp Giám đốc giải thắc mắc đơn, th khiếu kiện thuộc phạm vi khám chữa bệnh theo thẩm quyền e) Phòng hành quản trị + Thực công tác hành chính, văn th, lu trữ, bảo mật; quản lý sử dụng dấu theo quy định Chịu trách nhiệm mặt thể thức, nội dung tính hợp pháp văn trớc lÃnh đạo ký ban hành + Lập chơng trình, kế hoạch công tác đơn vị trình Giám đốc phê duyệt; đôn đốc , theo dõi việc giải xử lý văn chơng trình công tác đơn vị đảm bảo tiến độ Đề xuất việc phân công giải nhiệm vụ phát sinh, 37 công việc đột xuất cha thuộc chức phòng liên quan đến nhiều phòng nhng cha có đầu mối chủ trì giải + Phối hợp với Phòng để xây dựng kế hoạch theo quy định hành Giúp Giám đốc đánh giá việc thực kế hoạch hàng quý, năm đơn vị Định kỳ tổng hợp báo cáo tình hình hoạt động đơn vị; chuẩn bị nội dung báo cáo phục vụ cho sơ kết, tổng kết cuối năm + Đảm bảo sở vật chất, điều kiện làm việc đơn vị Tổ chức công tác bảo vệ phòng cháy, chữa cháy, đảm bảo đơn vị an toàn mặt Thực nhiệm vụ xây dựng, sửa chữa mua sắm theo quy định cđa Nhµ níc vµ híng dÉn cđa BHYT ViƯt nam + Thực công tác tổ chức- cán bộ, xây dựng quy hoạch kế hoạch đào tạo, bồi dỡng cán theo thẩm quyền Thực công tác thi đua khen thởng, kỷ luật; tổ chức công tác tiếp dân đơn vị + Tham mu, đề xuất thực công tác thông tin tuyên truyền với nội dung, hình thức phù hợp, phục vụ kịp thời nhiệm vụ đơn vị giai đoạn theo định hớng thống BHYT Việt Nam 2.2.3 Các chi nhánh: Gồm 12 chi nhánh: Hoàn Kiếm, Ba Đình, Hai Bà Trng, Đống Đa, Cầu Giấy, Thanh Xuân, Từ Liêm, Thanh Trì, Tây Hồ, Sóc Sơn, Đông Anh, Gia Lâm Các chi nhánh thực hiện: + Tuyên truyền giải thích chế độ, sách BHYT cho cán tầng lớp dân c địa phơng Hớng dẫn tầng lớp dân c tham gia BHYT với loại hình phù hợp + Tham gia xây dựng đề án thực BHYT tự nguyện, đảm bảo phù hợp với đặc điểm, tình hình kinh tế xà hội địa phơng Tổ chức thực đào tạo điều kiện thuận lợi để tầng lớp dân c địa bàn tham gia BHYT + Nắm đối tợng BHYT bắt buộc địa bàn phụ trách; hớng dẫn, đôn đốc đơn vị thực thủ tục phục vụ cho việc khai thác phát hành gia hạn thẻ; nắm tình hình tham gia, thời gian sử dụng gia hạn thẻ, biến động lao động quan, đơn vị địa bàn để quản lý đối tợng đông đốc việc thu nộp BHYT thời hạn, đối tợng, đảm bảo khai thác phát hành 100% đối tợng bảo hiĨm y tÕ b¾t bc Tỉ chøc thùc hiƯn mét sè nhiƯm vơ thc lÜnh vùc khai 38 th¸c ph¸t hành thẻ theo phân công Giám đốc BHYT tỉnh hớng dẫn nghiệp vụ phòng khai thác + Đề xuất biện pháp để không ngừng phát triển nâng cao vai trò chi nhánh; cải tiến, bổ xung quy trình nghiệp vụ để hoạt động thuận lợi, hiệu Báo cáo thờng xuyên mặt hoạt động chi nhánh, theo quy định Giám đốc BHYT tỉnh; chịu trách nhiệm việc quản lý cán bộ, nhân viên, quản lý sử dụng đảm bảo an toàn sở vật chất đơn vị Thực trạng hoạt động quan Bảo hiểm y tế có mảng hoạt động lớn là: + Công tác khai thác phát hành thẻ BHYT + Công tác giám định chi phí khám chữa bệnh BHYT + Công tác tài kế toán Ba mảng hoạt động có mối liên hệ mật thiết với góp phần quan trọng trình hoạt động phát triển BHYT Hà nội a Công tác khai thác phát hành thẻ Đây công tác quan trọng, đợc xác định khâu then chốt đầu vào, tạo điều kiện cho hoạt động BHYT Tuy nhiên thời gian đầu hoạt động nhiều mẻ nên sù nhËn thøc cđa c«ng chóng cha cao, vËy khâu vận động tuyên truyền để khai thác gặp không khó khăn BHYT Hà nội đà trọng khai thác đối tợng thuộc diện bắt buộc nh: hu trí, sức thông qua ký kết hợp đồng với BHXH Hà nội; đơn vị hành nghiệp thông qua hợp đồng với quan quản lý tiền lơng Sở tài Hà nội; doanh nghiệp Quốc doanh thông qua hợp đồng với chi cục thuế Hà nội Ngoài BHYT Hà nội trực tiếp bám sát địa bàn để vận động tuyên truyền đơn vị, quan, xí nghiệp tham gia BHYT với nhiều hình thức tuyên truyền rộng rÃi Số lợng quan tham gia 4000 đơn vị, quan, xí nghiệp, trờng học Trong năm 2000 quan phát hành đợc 875758 thẻ đạt tỷ lệ 35% dân số (so với bình quân nớc 15%) địa phơng dẫn đầu nớc Bảo hiểm y tế cho ngời nghèo đợc thực từ năm 1995, đến có 95000 ngời nghèo (80%) có thẻ BHYT Đồng thời BHYT Hà nội tỉnh, thành dẫn đầu nớc số thẻ phát hành cho đối tợng học sinh sinh viên (đạt 41% tổng số học sinh sinh viên) b Công tác giám định - toán chi phí khám chữa bệnh BHYT 39 Công tác đợc xác định khâu then chốt đầu ra, BHYT Hà nội đà tập trung đầu t tăng cờng cán nâng cao nghiệp vụ giám định BHYT, nâng cấp mạng vi tính quản lý bệnh nhân có thẻ BHYT khám chữa bệnh tất sở khám chữa bệnh, nhằm đáp ứng yêu cầu quản lý Công tác giám định đà góp phần đảm bảo quyền lợi cho ngời có thẻ BHYT, cho sở khám chữa bệnh đảm bảo an toàn quỹ BHYT Xuất phát từ nhận thức đây, BHYT Hà nội đà mở rộng mạng lới hợp đồng khám chữa bệnh cho ngời có thẻ BHYT ngày mở rộng lớn tăng cờng biên chế giám định viên Những năm đầu tổ chức cán thiếu nên BHYT Hà nội tổ chức hợp đồng khám chữa bƯnh víi c¬ së thc së thc Së y tÕ quản lý số sở ngành, phần toán đa tuyến bệnh viện Trung ơng địa bàn Hà nội BHYT Việt nam giúp đỡ Năm 1993, BHYT Hà nội ký hợp đồng khám chữa bệnh với 23 bệnh viện, trung tâm y tế, phòng khám đa khoa khu vực nội thành Đến BHYT Hà nội đà hợp đồng với 50 sở khám chữa bệnh viện, trung tâm y tÕ cña Së y tÕ, Bé y tÕ, Bé quèc phòng, Bộ nội vụ tuyến với BHYT 61 tỉnh, thành phố nớc Các sở y tế đà phục vụ hàng triệu lợt ngời có thẻ BHYT khám chữa bệnh, hàng trăm nghìn lợt ngời đợc nằm điều trị viện, bệnh viện quỹ BHYT Hà nội chi trả c Công tác tài kế toán công tác tài kế toán đợc thực theo nguyên tắc quản lý kinh tế quy định hành nhà nớc Công tác thu chi quỹ BHYT chặt chẽ, chế độ quy định, có sổ sách theo dõi rõ ràng Hàng năm có kiểm toán nên sai phạm qu¶n lý q BHYT Qua kÕt qu¶ tra cđa Bộ công an năm 1998, BHYT Hà nội đà thực quy định quản lý quỹ BHYT, sai phạm quản lý kinh tế Số thu qua năm nh sau: (Đơn vị: tỷ đồng) Năm Chỉ tiêu KH Thực Đạt so với KH 1997 42,6 1998 68,5 1999 78,3 2000 97,5 2001 116,2 42,6 99,9% 74,0 108% 80,8 100,8% 98,3 100,8% 120,5 103,5% (Nguån: Phòng khai thác BHYT Hà nội) 40 ... loại: + Bảo hiểm cho công nhân xí nghiệp công thơng chiếm 53,2% + Bảo hiểm cho cán Nhà nớc giáo viên trờng t chiếm 15,4% + Bảo hiểm cho nhóm lao động cá thể chiếm 1% + Bảo hiểm cho ngời lao động... bảo đợc quy luật lấy số đông bù số Quy luật bảo hiểm nói chung BHYT nói riêng vô quan trọng, định đến tồn hay không tồn bảo hiểm Nếu quy luật đợc đảm bảo nhân tố định đến tồn phát triển bảo hiểm. .. BHXH BHYT hai sách xà hội thuộc hệ thống bảo đảm xà hội thiếu đợc ngời lao động Bởi sách đảm bảo mặt thu nhập cho ngời lao động (BHXH) sách (BHYT) bảo đảm mặt sức khoẻ cho ngời lao động, họ không

Ngày đăng: 23/11/2012, 16:53

Từ khóa liên quan

Tài liệu cùng người dùng

Tài liệu liên quan