CO GIẬT VÀ TRẠNG THÁI ĐỘNG KINH Ở NGƯỜI LỚN Co giật là một đợt rối loạn chức năng thần kinh gây nên bởi sư phóng điện bất thường của tế bào thần kinh của não. Co giật toàn thân gày nên bởi sự hoạt hoá kế cận cùng lúc của toàn bộ võ não, kết hợp với mất ý thức. Co giật cục bộ gây nên bởi sự phóng điện bắt đầu từ một vùng khu trú của võ não. Ý thức có thể bị ảnh hưởng hay không. Trạng thái động kinh được định nghĩa là co giật = 2 lần mà ý thức không hồi phục hoàn toàn giữa các cơn hoặc co giật liên tục = 30 phút. Tỉ lệ tử vong là 1 % đến 10 % và có thể gây ra các các di chứng thần kinh vĩnh viễn ở những người sống sót. Như thế, cần có một chẩn đoán sơ bộ và tiến hành trị liệu thích hợp với tất cả các co giật liên tục kéo dài hơn 10 phút. Đặc điểm lâm sàng Co giật toàn thân gồm có co giật cơn lớn (co-giật) và cơn vắng ý thức (cơn nhỏ). Bệnh bị co giật cơn lớn biểu hiện bằng đột ngột gồng cứng thân thể người ưỡn và tay chân duỗi ra, mất ý thức và trương lực tư thế. Bệnh nhân thường ngưng thở, tím nặng và có thể tiêu tiểu ra quần. Khi giai đoạn gồng cứng chấm dứt (tăng trương lực), bệnh nhân có các run giật đều 2 bên (giật) của thân và tứ chi thường kéo dài 60 – 90 giây. Ý thức từ từ trở lai nhưng có thể kèm theo một giai đoạn lú lẫn sau cơn kéo dài nít nhiều giờ. Co giật thể vắng ý thức xảy ra ở trẻ em và có đặt điểm là mất ý thức đột ngột mà không mất trương lực tư thế, đi kèm với nhìn chầm chầm và máy mi mắt. Các cơn chỉ kéo dài vài giây, trong giai đoạn này bệnh nhân không đáp ứng với lời nói hoặc các kích thích khác. Bệnh nhân sau đó trở lại hoạt động trước động kinh mà không có lú lẫn sau cơn. Động kinh cục bộ được chia thành cục bộ đơn thuần, trong đó ý thức vẫn toàn vẹn, và cục bộ phức tạp, trong đó ý thức bị ảnh hưởng. Động kinh cục bộ đơn thuần có thể có đi kèm với tiền triệu gắn với vùng của não bị ảnh hưởng, bao gồm các chớp sáng hình ảnh bị méo mó, các ảo khứu giác và vị giác. Co giật cục bộ phức tạp thường bắt nguồn từ thùy thái dương và có thể có kèm khó chịu ở thượng vị, cử động tự ý, rối loạn trí nhớ, rối loạn tri giác và các rối loạn cảm xúc. Các triệu chứng này thường được giải thích sai là bằng chứng của một bệnh tâm thần. Chẩn đoán và phân biệt Chẩn đoán đòi hỏi một bệnh sử kỹ lưỡng để xác định liệu có thật bệnh nhân bi co giật không. Việc mô tả cơn cần được khai thác từ phía người bệnh và những người chứng kiến. Các điểm quan trọng cần làm sáng tỏ bao gồm khởi phát dột ngột hoặc từ từ, hiện diện của tiền triệu, hoạt động khu trú hay toàn thể, lan truyền của hoạt tính vận động, hoặc mất kiểm soát chức năng tiểu tiện. Cần tìm kiếm bệnh sử co giật cũng như bệnh sử tuân thủ các thuốc chống đông kinh. Cần xác định các yếu tố thúc đẩy các cơn co giật, bao gồm thiếu ngủ chấn thương đầu, dùng thuốc bị cấm, bất thường điện giải, thuốc kháng đông, các bệnh gây sốt nhiễm HIV, mang thai và nghiện rượu (Bảng l). Trên bệnh nhân bị nhiễm HIV nguyên nhân của co giật bao gồm bệnh não, viêm màng não, lao hệ thần kinh trung ương và khối u nội sọ do nhiễm toxoplasma và lymphoma. Co giật trong lúc mang thai có thể là biểu hiện của một rối loạn co giật có từ trước. Khi phối hợp với phù, tiểu đạm và cao huyết áp, đây là các dấu hiệu chẩn đoán của sản giật. Bệnh nhân có tiền sử nghiện rượu có thể có các cơn co giật khi cai rượu, thường xuất hiện trong vòng 6 đến 48 giờ sau khi giảm hoặc ngưng uống. Người uống rượu cũng có thể lên cơn co giật do chấn thương đầu hay bị nhiễm trùng. Khám lâm sàng cần hướng đến việc xác đinh các nguyên nhân co giật lẫn bất kỳ di chứng nào. Cần ghi nhận nhiệt độ. Sốt gợi ý cho một nhiễm trùng tiềm ẩn. Cần tìm ở người bệnh các dấu hiệu của chấn thương đầu hay cột sống, rách xước ở lưỡi, trật khớp vai ra sau, hoặc hít. Cần khám thần kinh thco định hướng và theo dõi sát sao tình trạng tâm thần của người bệnh. Cải thiện dần là an tâm, trong khi xấu đi dòi hỏi phải tích cực làm các xét nghiệm. Bàng 1: CÁC NGUYÊN NHÂN CỦA CO GIẬT THỨ PHÁT. * Xuất huyết nội sọ (dưới màng cứng, ngoài màng cứng, khoang dưới nhện, trong nhu mô). * Các bất thường cấu trúc + Sang thương mạch máu (phình động mạch, dị dạng động tĩnh mạch) + Khối u (nguyên phát hay đi căn) + Bênh thoái hoá + Dị dạng bẩm sinh * Chấn thương (gần đây hay trước kia) * Nhiễm trùng (viêm màng não, viêm não, áp-xe) * Các rối loạn chuyển hoá + Hạ và tăng đường huyết + Hạ và tăng natri máu + Các tình trạng tăng thẩm thấu + Tăng urê huyết + Suy gan + Hạ calci máu hạ magnesium máu (hiếm) * Độc tố và thuốc + Cocaine và lidocaine + Chống trầm cảm + Theophylline + Cai rượu + Cai thuốc * Sản giật (có thể xảy ra đến tuần thứ 8 sau khi sanh) * Bệnh não do cao huyết áp. * Tổn thương thiếu oxy, thiếu máu ngưng tim, thiếu oxy máu nặng). Xét nghiệm cận lâm sàng tùy thuộc vào từng trường hợp đặc biệt. Bệnh nhân đã được biết có co giật trước đó thì chỉ cần xác định nồng độ thuốc chống động kinh và nồng độ glucose. Bệnh nhân bị cơn co giật đầu tiên thì phải được khảo sát nhiều hơn nữa, bao gồm glucose huyết thanh, điện giải, calcium, magnesium, chức năng thận creatinine kinase để đánh giá ly giải cơ vân, xét nghiệm chẩn đoán thai, tầm soát độc chất học và phân tích dịch não tủy. Việc khảo sát hình ảnh học sau co giật còn tranh cải và nên áp dụng cho từng trường hợp. Bệnh nhân co giật do sốt hoặc co giật điển hình như thường lệ không cần được khảo sát hình ảnh học. Bệnh nhân bị co giật lần đầu tiêm cần được chụp CT cắt lớp hoặc hình ảnh cộng hưởng từ đầu để nhận dạng một tổn thương cấu trúc. Bệnh nhân hồi phục sau cơn co giật có các kết quả khám thần kinh bình thường, không dùng kháng đông, và không có các bất thường điện giải có thể được khảo sát hình ảnh học trên cơ sở bệnh nhân ngoại trú sau khi dược bác sĩ chuyên khoa thần kinh chịu trách nhiệm theo dõi khám. Tất cả những bệnh nhân khác cần được khảo sát hình ảnh học như là một phần của đánh giá tại khoa cấp cứu. Chẩn đoán phân biệt co giật bao gồm ngất, giả ngất, tăng thông khí, các rối loạn vận động, chứng nhức nữa đầu với tiền triệu và chứng ngủ rũ và chứng giữ nguyên thế. Các đặc điểm gợi ý co giật bao gồm khởi phát và ngừng đột ngột, không nhớ lại, kết hợp với các cử động vô ý, và một giai đoạn lú lẫn sau cơn. Chăm sóc và bố trí tại khoa cấp cứu. Các nguyên tắc xử trí cơ bản được áp dụng cho người bệnh đang co giật hoặc sau cơn. Giữ cho đường thở được lưu thông và các dấu hiệu sinh tồn được ổn định. Bệnh nhân đang co giật,cần được bảo vệ chống lại chấn thương và đặt nằm nghiêng để ngừa hít sặc. Đặt đường truyền tĩnh mạch và đo nồng độ glucose tại giường, cho thở oxy, đo oxy mạch và đặt máy theo dõi nhịp tim. Cần tính đến đặt nội khí quản ở những người bệnh co giậl kéo dài người cần được khử khuẩn đường ruột, và nguời cần được chuyển đến khoa khác. Bệnh nhân cần được đánh giá về mặt chấn thương, và các bất thường chuyển hoá được sửa chửa. Sau khi đã ổn dịnh, cần tìm kiếm kỹ lưỡng một nguyên nhân thúc đẩy và tiến hành trị liệu thích hợp. Trong khi co giật thường qui thường không đòi hỏi phải được trị liệu cấp cứu, can thiệp sớm là bắt buộc để ngăn ngừa tử vong và thương tật về lâu dài trong bối cảnh của sản giật hoặc trạng thái động kinh (bảng 2). 1. Thiamine 100 mg TM và glucose 25-50 g TM cho bất kỳ bệnb nhân nào nghi ngờ hoặc chắc chắn bi hạ đường huyết. 2. Benzodiazepines được cho để kiểm soát co giật trước khi cho các thuốc khác đặc hiệu hơn. Liều điển hình là lorazepam 2mg/phút TM cho đến 0.1 mg/kg hoặc diazepam 5 mg mỗi 5 phút cho đến 20 mg. 3. Phenytoin TM liều tải từ 18-20 mg với tốc độ truyền 25-50 mg/phút. Nếu co giật tiếp tục, có thể cho mộl liều thứ hai 5-10 mg TM. Phenytoin đạt nồng độ trị liệu trong 1 đến 2 giờ. Có thể cho qua đường uống, nhưng chỉ đạt được nồng độ trị liệu từ 2 đến 24 giờ. 4. Fosphenyloin là một tiền chất của phenytoin được dùng như liều tải tiêm TM 15-20 mg của tương đương phenytoin/kg,với vận tốc truyền 100 đến 150 tương đương Phcnytoin/phút. 5. Phenobarbital được xem là thuốc thứ nhì đối với co giật kháng với benzodiazepines và phenytoin. Liều tải 20 mg/kg truyền TM với vận tốc 50-75 mg/phút. Có thể cho một liều thứ nhì 5-10 mg/kg nếu co giật tiếp tục. Ức chế hô hấp và huyếl áp thấp thường thấy, đặc biệt khi dùng chung với benzodiazepines. 6. Co giật kháng trị với các can thiệp đề cập ở trên được điều trị bằng truyền TM midazolam, propofol, thiopental hoặc pentobarbital để gây mê toàn thân, với theo dõi điện não đồ liên tục. 7. Các thuốc ức chế thần kinh-cơ, như succinylcholinc, pancuronium hoặc vecuronium, Có thể làm dễ dàng việc xử trí. Tuy nhiên, việc sử dụng các thuốc này đòi hỏi phải thco dõi điện não liên tục để đánh giá hiệu quả của trị liệu chống động kinh. 8. Magnesium sulfate được dùng để điều trị động kinh trong sản giật, khởi đầu với liều tải 4g đến 6g, tiếp theo là truyền tĩnh mạch 1-2g/giờ. Trị liệu cho đến khi ra thai Bệnh nhân có rối loạn co giật nền, nhập viện vì co giật có thể được cho xuất viện khi trạng thái tâm thần của họ trở lại như mức ban đầu và nồng độ thuốc chống động kinh trong huyếl thanh đã được kiểm tra. Nếu nồng độ duới ngưỡng trị liệu cần cho một liều tải trước khi xuất viện. Nếu dùng liều tải bằng đường uống, bệnh nhân cần đựơc cảnh báo rằng nồng độ trị liệu có thể sẽ không đạt được trước 24 giờ. Liệu bệnh nhân bị co giật lần đầu có cần dùng thuốc chống co giật khi ra viện không, thì tùy thuộc vào từng trường hợp và cần thảo luận với bệnh nhân và thầy thuốc chịu trách nhiệm theo dõi chăm sóc họ. Tất cả bệnh nhân đều được khuyến cáo là không được bơi lội mà không có người theo dõi, điều khiển máy móc, làm việc trên cao, và lái xe. Bệnh nhân bị trạng thái động kinh, bệnh nhân có trạng thái tâm thần biến đôi thường xuyên, nhiễm trùng hệ thân kinh trung ương hoặc khối u bên dưới, hoặc thiếu dưỡng khí có ý nghĩa về mặt lâm sàng, hạ đường huyết, hạ natri máu hoặc loạn nhịp tim cần được nhập viện. . CO GIẬT VÀ TRẠNG THÁI ĐỘNG KINH Ở NGƯỜI LỚN Co giật là một đợt rối loạn chức năng thần kinh gây nên bởi sư phóng điện bất thường của tế bào thần kinh. các co giật liên tục kéo dài hơn 10 phút. Đặc điểm lâm sàng Co giật toàn thân gồm có co giật cơn lớn (co- giật) và cơn vắng ý thức (cơn nhỏ). Bệnh bị co