ÔN THI TỐT NGHIỆP NỘI KHOA – HÔ HẤP (PHẦN 3 VÀ HẾT) 8. HEN PHẾ QUẢN * Toa thuốc điều trị: BN Hen phế quản bậc 4/ suy thận mạn giai đoạn I/ Tăng huyết áp. Có toa thuốc điều trị Hen như sau: 1. Curam 2. Medrol 16mg 3. Bricanyl 0,5mg TDD 4. Ventolin 5. Coversyl 5mg. Trình tự điều trị: 1. Khí dung, giãn phế quản: -> Ventolin khí dung mỗi 20 phút trong 1 giờ đầu kết hợp Berodual. 2. Tình trạng suy hô hấp cấp: -> Giãn phế quản: Bricanyl 0,5 mg TDD dùng cắt cơn. Để duy trì giãn phế quản kéo dài: xem xét LABA. 3. Corticoid: BN có tình trạng lạm dụng Cor kèm suy hô hấp -> đường tiêm ngay từ đầu. Vì sao chọn Medrol? - khi xem xét sử dụng thuốc, chú ý các đặc điểm: 1) vị trí tác động: có ưu thế? 2) giá thành 3) tác dụng phụ. - Có các loại: 1) Prednison: là tiền chất của Prednisolon, chuyển hóa qua gan -> cẩn thận trên BN suy gan 2) Prednisolon 3) Methyl prednison: ái lực lên phổi lớn (>1000) -> hoạt lực tốt: chọn 4) Dexamethasone: hiệu quả lưu lại tối đa nhưng khởi đầu không mạnh kèm tác dụng phụ giữ muối nước. 4. Điều trị bệnh đồng phát: suy thận mạn giai đoạn I, chưa chống chỉ định Ức chế men chuyển nên có thể chọn nhóm này (hợp lý với tăng huyết áp, tiểu đường; không chống chỉ định bệnh phổi). -> CCĐ ức chế beta. * Câu hỏi miễn dịch (liên quan sinh lý bệnh Hen): 1.Giải thích 3 khái niệm:kháng nguyên -kháng thể -bổ thể 2.Tại sao đại thực bào không phải là những tế bào có khả năng miễn dịch,còn lympho bào là những tế bào có khả năng miễn dịch của cơ thể.Vậy khả năng miễn dịch ở đây là gì 3.Tại sao đại thực bào phải trình diện kháng nguyên với lympho bào.có phải vì nó không thể tiêu hóa được không 4.Miễn dịch tế bào và miễn dịch thể dịch khác nhau như thế nào.Chức năng cụ thể của từng loại là gì Trả lời: 1. Kháng nguyên là các vật lạ đối với cơ thể, có thể có nhiều bản chất khác nhau (như polysaccharide, protein ) và khi vào cơ thể thì sẽ gây hiện tượng sinh miễn dịch, hiện tượng sinh miễn dịch mạnh hay không là do bản chất kháng nguyên quyết định, VD: Protein có tính sinh miễn dịch mạnh nhất. Bổ thể là một hệ thống các protein thuộc đáp ứng miễn dịch không đặc hiệu, nghĩa là sẽ phản ứng như nhau trước những kháng nguyên khác nhau, gây ra nhiều hiện tượng nhằm tiêu diệt kháng nguyên đó (ly giải kháng nguyên, opsonin hóa ). Kháng thể cũng có bản chất protein nhưng thuộc đáp ứng miễn dịch đặc hiệu, kháng thể do tương bào (plasmocyte) tiết ra và chỉ phản ứng với một loại kháng nguyên nhất định nào đó mà thôi. VD: Anti - HBs chỉ chống lại HBsAg của virus HBV. 2. Đại thực bào là một tế bào thuộc các đáp ứng MD không đặc hiệu, vì thế, nó cũng phản ứng như nhau trước các loại kháng nguyên khác nhau (đã nói ở trên), là nuốt tất cả mọi thứ. Tuy nhiên, nó không có khả năng đáp ứng mạnh hơn đối với 1 loại kháng nguyên chuyên biệt nào đó, việc này được các tế bào Lympho đảm nhiệm, chúng sẽ hình thành các dòng tế bào nhớ, đáp ứng mạnh mẽ hơn khi 1 tác nhân gây bệnh (hay 1 kháng nguyên) xâm nhập cơ thể lần 2, vì thế, người ta nói chúng có khả năng sinh miễn dịch. Ứng dụng điều này, người ta mới nghĩ ra việc sử dụng vaccin để phòng bệnh, tức là cho cơ thể tiếp xúc kháng nguyên của tác nhân gây bệnh đã làm yếu hoặc chết, để cơ thể tạo ra các dòng tế bào nhớ và kháng thể nhằm chống lại các tác nhân thật sự gây bệnh. 3. Đại thực bào phải tiêu hóa mới có KN để trình diện chứ bạn. Không phải nó bê nguyên con vi khuẩn đưa cho lympho bào đâu, mà chỉ là 1 mẫu KN nào đó từ vi khuẩn mà thôi. Trình diện KN sẽ giúp hoạt hóa hệ thống miễn dịch đặc hiệu từ các lympho bào, tạo ra miễn dịch mạnh mẽ hơn với sự hình thành của kháng thể các dòng TB nhớ nhằm chống lại những lần xâm nhập sau. 4. MD TB là MD gây ra bởi các lympho T (loại CD8+), nó sẽ nhận diện TB lạ của cơ thể và tiết ra các chất độc tiêu diệt tế bào đó, hiệu quả trong chống lại các TB nhiễm virus, TB ác tính hóa MD dịch thể được tạo ra bởi lympho B với sự giúp đỡ hay không của lympho CD4+, từ đó hình thành tương bào và tạo ra các dòng kháng thể chống lại kháng nguyên tương ứng. * Tại sao bệnh hen lại nặng nề về đêm? * Một tỉ lệ lớn bệnh nhân hen thường có cơn khó thở về đêm 1 hoặc 2 lần mỗi tháng. Một số người chỉ có cơn khó thở vào ban đêm, còn ban ngày chức năng hô hấp của họ gần như bình thường. Một phần là do đáp ứng thái quá đối với thay đổi về lưu lượng thông khí bình thường cho mỗi chu kì 24 h (normal circadian variation in airflow) * Tình trạng co thắt phế quản nặng nhất trong khoảng thời gian từ 18h đến 4h sáng (tỉ lệ tử vong và bệnh tật do hen suyễn cao nhất trong khoảng thời gian này). Các bệnh nhân này có thể có giảm đáng kể lượng cortisol trong máu hoặc tăng trương lực phế vị (vagal tone) vào ban đêm. Các nghiên cứu cũng cho thấy có tăng tình trạng viêm ở những bệnh nhân có cơn hen vào ban đêm so với nhóm đối chứng và với các bệnh nhân có cơn hen vào ban ngày. Các dị ứng nguyên có sẵn ở môi trường nhà ở như bụi bặm, lông thú cưng, mốc ẩm ướt, mùng mền, thảm nệm chiếu gối, các loại ve, rệp, mạt kí sinh v.v sẽ là những yếu tố kích thích khởi phát cơn hen khi bệnh nhân trở về nhà vào lúc chiều tối sau một ngày làm việc căng thẳng và mệt mỏi. Nhiệt độ giảm về đêm cũng là một yếu tố góp phần làm khởi phát cơn co thắt phế quản. * Hen suyễn xảy ra về đêm là một vấn đề lâm sàng quan trọng cần được tích cực can thiệp. Cần dùng máy đo lưu lượng đỉnh (peak flow meters) để có những đánh giá khách quan về tình trạng khó thở và can thiệp kịp thời. Ngưng thở lúc ngủ (sleep apnea), trào ngược dạ dày thực quản có triệu chứng, và viêm mũi xoang cần được phát hiện và xử lý vì chúng sẽ là những tác nhân kích thích khởi phát cơn hen lúc nằm. * Thuốc men cần được sử dụng phù hợp với giờ giấc xuất hiện cơn hen suyễn và nên chú ý sử dụng các thuốc đồng vận beta 2 tác dụng kéo dài LABA (hít hoặc uống), thuốc biến đổi leukotriene Montelukast (leukotriene modifier), và các corticosteroids hít. Theophylline tác dụng chậm, ngày uống một lần và đổi giờ uống corticosteroids vào lúc xế chiều cũng có thể hữu ích. 9. TRÀN KHÍ - TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI * Chọc hút trong tràn khí-tràn dịch màng phổi: CHỈ ĐỊNH 1.Chọc hút dịch với mục đích chẩn đoán: Thực hiện khi TDMP không rõ căn nguyên. 2.Chọc hút với mục đích điều trị: -Chọc hút khẩn cấp như là một biện pháp tạm thời để giải nén trong tràn khí màng phổi áp lực. chỉ chọc hút là đủ.◊-Tràn khí màng phổi nhỏ, ổn định, không triệu chứng -Tràn dịch chèn ép gây suy HH hoặc rối loạn huyết động. * Không bao giờ được chọc dịch để xác định có dịch hay không, phải xác định được chắc chắn có dịch bằng Echo và XQ dù triệu chứng lâm sàng là điển hình. CHỐNG CHỈ ĐỊNH 1.Tuyệt đối: BN không hợp tác, RL đông máu nặng không điều chỉnh được. 2.Tương đối: Làm thủ thuật có nguy cơ gây b/c nặng cho BN (BN đang thở máy áp lực dương, có kén phổi chỗ vị trí chọc, chỉ có 1 phổi, TDMP trái ở BN có cơ hoành nâng cao hay lách to). 10. COPD * Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính đi kèm thường không được chẩn đoán ở bệnh nhân suy tim : Theo kết quả của 2 cuộc nghiên cứu, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (Chronic obstructive pulmonary Disease=COPD) thường xuyên hiện diện nhưng lại không được nhận biết như một bệnh đi kèm ở những bệnh nhân có suy tim tâm thu. “Dữ liệu về COPD và suy tim khá ít, có lẽ do chúng có chung triệu chứng chủ yếu là khó thở. Khi biết bệnh nhân bị suy tim, các bác sĩ thường có khuynh hướng điều trị ngay suy tim mà không thực hiện thêm xét nghiệm nào khác để chẩn đoán tiếp,” Giáo sư Tiến sĩ Christiane E.Angermann, thuộc Đại Học Würzberg (Đức) nhận xét. “Ngay cả khi bệnh COPD đi kèm đã được chẩn đoán ở một bệnh nhân suy tim mãn, nó cũng ít khi được quan tâm điều trị đúng mức,” Gs Angermann cho biết thêm như trên trong một cuộc phỏng vấn. Tại hội nghị thường niên của Hội Tim Châu Âu (European Society of Cardiology), Ts. Angermann báo cáo tổng cộng 512 bệnh nhân, tuổi trung bình 66, có phân suất tống máu thất trái (LVEF) trung bình là 31% lúc nhập viện vì suy tim tâm thu cấp mất bù. Họ được xuất viện sau khi tình trạng suy tim ổn định, và tái khám 6 tháng sau. Khi tái khám, họ được kiểm tra chức năng hô hấp, đánh giá về chất lượng sống cùng các triệu chứng trầm cảm. Tỉ lệ mắc COPD trong quần thể lớn không chọn lọc các bệnh nhân suy tim này là 31%, dựa trên tiêu chuẩn GOLD được sử dụng rộng rãi: Khi tỉ lệ giữa thể tích thở ra gắng sức sau dãn nở trong một giây (postdilatory forced expiratory volume) chia cho dung tích sống gắng sức (forced vital capacity) FEV1/FVC thấp hơn 0,7. Tỉ lệ mắc bệnh tương đương giữa 2 giới tính. Chỉ có 26% bệnh nhân COPD đã được chẩn đoán trước đó. ¾ bệnh nhân bị COPD đang được điều trị dãn phế quản. Trong số những bệnh nhân đã biết bị COPD và đang được điều trị, 72% có tỉ lệ FEV1/FVC là 0,8 hoặc thấp hơn, tương đương với số 74% bệnh nhân đã biết bị COPD nhưng không được điều trị. Bệnh nhân bị COPD có suy tim với triệu chứng nặng hơn, có các triệu chứng trầm cảm nặng hơn, có điểm số về chất lượng sống thấp hơn, và viêm hệ thống (systemic inflammation) nặng hơn so với bệnh nhân suy tim nhưng không bị COPD. Xin xem Bảng 1 dưới đây: Bảng1- Ảnh hưởng của COPD đi kèm trên bệnh nhân suy tim mãn Tất cả các khác biệt, ngoại trừ LVEF, đều có ý nghĩa về mặt thống kê. Tính chung, 88% bệnh nhân suy tim kèm COPD và 92% không kèm COPD đang dùng thuốc beta-blocker chọn lọc trên tim, mà không thấy có tác dụng phụ về hô hấp rõ rệt nào ở nhóm bệnh nhân bị COPD. Hình như các thầy thuốc không còn chấp nhận chống chỉ định truyền thống của thuốc beta-blocker trên bệnh nhân COPD, Ts. Angermann nhận xét. Trong số những nghiên cứu ảnh hưởng đến quan niệm của thầy thuốc về vấn đề này có một nghiên cứu gộp (nghiên cứu tổng hợp=meta-analysis) do Ts Shelly R. Salpeter thuộc Đại Học Stanford (California-Mỹ) thực hiện, cho thấy việc dùng các beta-blockers chọn lọc trên tim ở bệnh nhân COPD không làm giảm chức năng thông khí hay làm tăng các đợt cấp COPD (Respir.Med. 2003;97:1094-101). Trong một bài trình bày khác ở hội nghị, các nhà nghiên cứu ở Đại Học Salzburg (Austria) cho thấy có 38 trên tổng số 86 bệnh nhân (44%) không chọn lọc bị suy tim tâm thu sau khi được tầm soát mù bằng spirometry (đo chức năng hô hấp), đã đáp ứng các tiêu chuẩn chẩn đoán của COPD. Chỉ có 14 trong số 38 bệnh nhân này đã được phát hiện bị COPD trước đó. Tất cả các bệnh nhân bị COPD, dù đã được biết trước hay không, đều đang dùng beta-blocker chọn lọc trên tim. Việc phân biệt đợt kịch phát COPD (cũng như hen phế quản) với “hen tim” (giai đoạn đầu của phù phổi cấp) có ý nghĩa quan trọng vì cách điều trị có khác nhau và một số thuốc điều trị phù phổi cấp (PPC) lại chống chỉ định trên đợt kịch phát COPD và hen phế quản (HPQ). PPC giai đọan đầu chưa nghe ran ẩm ở đáy phổi mà chỉ có ran rít (wheezes) nên có thể làm chẩn đóan nhầm với HPQ và đợt kịch phát COPD, nhất là ở người lớn tuổi, hút thuốc lá nhiều năm. Cách điều trị đợt kịch phát COPD và HPQ cấp cũng tương tự nhau nên về mặt lâm sàng nhiều khi không cần đặt trọng tâm vào việc chẩn đoán phân biệt giữa HPQ và đợt kịch phát COPD. Chẩn đóan phân biệt giữa hai bệnh lý này có thể thực hiện khi bệnh nhân đã tương đối ổn định để có kế họach điều trị lâu dài. Điều quan trọng là phải phân biệt được giữa “hen tim” (giai đoạn đầu của PPC) với HPQ cấp/ đợt kịch phát COPD. Đợt kịch phát COPD, HPQ cấp và “hen tim” có thể biểu hiện giống nhau ở các điểm sau: • Nằm đầu cao • Khó thở thì thở ra • Cò cử (wheezing) • Dấu tĩnh mạch cổ nổi Những dấu hiệu và triệu chứng gợi ý HPQ cấp hoặc COPD như sau: • tiền căn HPQ/COPD/ hút thuốc lá • khởi phát đột ngột khi tiếp xúc dị nguyên/ khó thở thở tăng dần kèm theo tăng lượng đàm, thay đổi màu sắc đàm… • Tĩnh mạch cổ nổi: phồng lên khi hít vào • dấu mạch nghịch Trong khi “hen tim” thì có những dấu hiệu gợi ý sau: • bệnh lý tim mạch cơ bản: bệnhvan tim, bệnh tim thiếu máu cục bộ • dấu hiệu suy tim trên lâm sàng: dấu TM cổ nổi, S3 gallop, phù chân, • dấu tĩnh mạch cổ nổi: hơi xẹp xuống khi hít vào • bù dịch quá nhiều trong thời gian ngắn Tuy nhiên nhiều khi LS cũng khó phân biệt giữa "hen tim" với đợt kịch phát COPD/HPQ cấp, bạn nên yêu cầu X quang lồng ngực tại giường: • HPQ cấp , COPD: phế trường phổi tăng sáng hoặc bình thường, bóng tim bình thường hoặd hình ‘giọt nước” • “hen tim”: thâm nhiễm 2 rốn phổi hình cánh bướm, tái phân bố tuần hoàn phổi, bóng tim to X quang lồng ngực còn giúp chẩn đoán tràn khí màng phổi, viêm phổi… có thể xảy ra cùng lúc ở bệnh nhân đợt cấp COPD và HPQ. [...]... mà bác albatros đã gửi Tuy nhiên nếu người ta không hỏi thì thôi, các bạn cũng không nên “chọc” cho người ta hỏi, đặc biệt là những vấn đề chuyên môn còn đang “tranh cãi”, “nhạy cảm” … * Chẩn Đoán Phân Biệt Giữa COPD và một số Bệnh Lý Hô Hấp khác : A- COPD (Bệnh Phổi Mạn Tính Tắc Nghẽn) H1-Mối liên quan giữa viêm phế quản mạn, hen phế quản, khí phế thũng và COPD • Thường khởi phát ở tuổi trung niên •... TB1: kềm khuẩn, không có vai trò trong điều trị đa kháng thuốc, vì khi phối hợp với Thioamid sẽ gây kháng chéo và tăng độc tính 2 Các thuốc lao hàng thứ 2, dự trữ dùng trong điều trị lao đa kháng.Aminoglycosid: diệt khuẩn, nếu kháng với SM thì thay bằng Kanamycin (ít mắc tiền); Amikacin và Capréomycin rất mắc tiền Thioamid: diệt khuẩn: có 2 loại: Ethioamid và Prothioamid (dung nạp tốt hơn) Fluoroquinolon:... gây ra tai biến + Dùng đúng cách: thuốc lao phải được chích và uống thuốc cùng một lúc trong ngày để đạt nồng độ thuốc cao nhất và phải uống lúc đói bụng để được hấp thụ tối đa + Điều trị đều: điều trị lao phải “đều đặn liên tục” hàng ngày hay tuần 3 lần Nếu tự ý ngưng thuốc, bỏ trị nửa chừng hay điều trị không đều đặn, điều trị không đủ số và lượng thuốc qui định sẽ tạo ra bệnh lao kháng thuốc + Điều... đoạn tấn công Chương trình chống lao Việt Nam hiện điều trị bệnh lao, lao phổi và lao ngoài phổi mới với phác đồ 2SHRZ/6HE và tái điều trị với phác đồ 2SHRZE/1HRZE/5R3H3E3 (S.Streptomycine, H.Isoniazide, R.Rifampicine, Z.Pyrazinamide, E.Ethambitol) + Đúng liều lượng từng thuốc lao: đã qui định tính theo cân nặng của cơ thể bệnh nhân, thuốc đúng chất lượng, còn hạn dùng, dùng liều thấp thì không hiệu... rít 2 phế trường C- Suy Tim Ứ Huyết H3-Hình ảnh tim phì đại, suy tim ứ huyết do bệnh lý ở cơ tim • Ran nổ nhỏ hạt ở đáy phổi • Bóng tim to trên X quang phổi, phù phổi • Đo chức năng hô hấp cho thấy có hạn chế thể tích, nhưng không hạn chế thông khí (airflow limitation) D- Dãn Phế Quản H4-Dãn phế quản • Đàm mủ số lượng nhiều • Thường đi kèm với nhiễm khuẩn • Ran nổ thô, đục (clubbing) • X quang phổi hoặc... chéo với RIF), Clofazimin chỉ tác dụng trên M Leprae và M.Ulcerans 3 Kháng thuốc chéo: Ðiều trị sẽ không hiệu quả khi dùng nhiều thuốc cùng một nhóm, hay dùng thuốc có kháng chéo với nhau Thioamid và TB1: VKL kháng Thioamid thì kháng TB1 trên 70% số trường hợp Aminoglycosid: Kháng SM thì dễ kháng Kanamycin và Amikacin Nhưng kháng SM, Kana và Amikacin, VKL còn nhạy Capreomycin Fluoroquinolon: Ofloxacin,... thời gian 2 tháng, uống mỗi ngày 1 lần vào bữa sáng trước ăn 5R3H3E3 nghĩa là dùng phối hợp RHE trong thời gian 5 tháng, số 3 là uống 3 lần/ tuần * Liều lượng và biến chứng của thuốc trị Lao S: streptomycine, thuộc nhóm amioglycoside Lọ 1g, tiêm bắp, 15-20mg/kg/ngày (nhớ test) Biến chứng gây điếc H: isoniazide viên 100mg,uống, 5-10mg/kg/ngày Biến chứng hủy TB gan và tổn thương TK ngoại biên R: rifampicine... nang và các mao mạch bao quanh @ LAO * Điều trị Lao: Bệnh lao hiện nay là vấn đề y tế xã hội quan trọng và là bệnh nhiễm gây chết nhiều người ở Việt Nam và trên thế giới Hóa trị liệu lao cần tuân theo nguyên tắc điều trị lao “đúng đủ và đều” + Điều trị đúng phác đồ được Y tế Thế giới đã chứng minh là có hiệu quả tốt Ngày nay phải điều trị lao với phác đồ hóa ngắn ngày có ít nhất là 3 thuốc... định (không trong đợt kịch phát) và dùng liều thấp tăng dần Còn đối với bệnh cảnh cấp tính, "tranh tối tranh sáng" giữa hen phế quản cấp, đợt kịch phát COPD, “hen tim” thì thuốc chẹn thụ thể beta vẫn là điều nên tránh 3 Một chuyện không kém phần quan trọng cho các “sắp” đồng nghiệp yêu quý của chúng ta, các bạn sẽ trả lời như thế nào nếu có ai đó hỏi chuyện này khi đi thi LS? Bài giảng về thuốc chẹn... tiểu thùy và hình ảnh phổi kém dãn nở H- Hen phế quản và COPD Trong số những chẩn đoán phân biệt kể trên, hen phế quản là bệnh lý khó phân biệt với COPD nhất Như chúng ta đã biết, COPD và hen phế quản là 2 bệnh lý riêng biệt, tuy nhiên có những chồng chéo về triệu chứng và dấu chứng đáng kể giữa hai bệnh này I- Viêm Phế Quản Mạn và COPD H6-Viêm phế quản mạn thường do các chất ô nhiễm từ không khí như . ÔN THI TỐT NGHIỆP NỘI KHOA – HÔ HẤP (PHẦN 3 VÀ HẾT) 8. HEN PHẾ QUẢN * Toa thuốc điều trị: BN. nhân suy tim kèm COPD và 92% không kèm COPD đang dùng thuốc beta-blocker chọn lọc trên tim, mà không thấy có tác dụng phụ về hô hấp rõ rệt nào ở nhóm