CỘNG HÒA XÃ HỘI CHU Û NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc Số HS: 201/…………………… /TN BẢNG KÊ HỒ SƠ Loại hồ sơ: Tham gia BHYT Học sinh, sinh viên 1. Têên trường:………………………………………………………………………………………………………………………….Mã đơn vị:…………… 2. Điện thoại:…………………………………………… Fax:………………………………………………… STT Loại giấy tờ, biểu mẫu Số lượng (1) (2) (3) I. Hồ sơ tham gia: 1. Hợp đồng BHYTTN (02 bản) 2. Danh sách HS tham gia BHYTTN (Mẫu 01/BHYT-HS, 02 bản) 3. Bảng thống kê tổng hợp tham gia BHYT HSSV (Mẫu 02/BHYT-HS, 02 bản) 4. Bản đề nghò thanh toán kinh phí CSSK ban đầu (01 bản) 5. Giấy thanh toán cho công tác thu nộp và phát hành thẻ BHYT (Mẫu C58-BH, 01 bản) 6. Chứng từ nộp tiền. (02 bản phô to) 7. Công văn cuả BHXH các tỉnh, thành chuyển đến đề nghò cấp thẻ (01 bản) 8. File dữ liệu: Gửi qua IMS , Chuyển bằng đóa , Chuyển bằng USB II. Hồ sơ cấp kinh phí khám sức khỏe ban đầu: 1. Bản đề nghò thanh toán kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu cho trường học (Mẫu 55a-BH. 01 bản) Ngày trả kết quả:……………/……………/200… Cán bộ TNHS TP.Hồ Chí Minh, ngày…… tháng…… năm 200…. Người nộp hồ sơ ( k ý , g hi rõ họ tên ) . NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc Số HS: 201/ …………………… /TN BẢNG KÊ HỒ SƠ Loại hồ sơ: Tham gia BHYT Học sinh, sinh viên 1. Têên trường:………………………………………………………………………………………………………………………….Mã. I. Hồ sơ tham gia: 1. Hợp đồng BHYTTN (02 bản) 2. Danh sách HS tham gia BHYTTN (Mẫu 01 /BHYT- HS, 02 bản) 3. Bảng thống kê tổng hợp tham gia BHYT