Mẫu số : 01/LS CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc PHIẾU ĐỀ NGHỊ Kính gửi : Cục Lãnh sự - Bộ Ngoại giao 1. Họ và tên người nộp hồ sơ : 2. Số CMT/Hộ chiếu số : Ngày cấp : Nơi cấp : 3. Điện thoại (cố định/di động) : 4. Địa chỉ : 5. Hồ sơ gồm : 6. Hồ sơ nói trên sẽ sử dụng tại nước : 7. Mục đích sử dụng : Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thật và hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính xác thực của những hồ sơ trên. Hà Nội, ngày tháng năm 2004 Người nộp hồ sơ (Ký và ghi rõ họ tên) . Mẫu số : 01/LS CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc PHIẾU ĐỀ NGHỊ Kính gửi : Cục Lãnh sự -