ĐIỆN TÂM ĐỒ GẮNG SỨC PGS-TS. Võ Quảng Khuyến cáo số 13-2006 Nhằm mục đích:  Giới thiệu tổng quát, chỉ đònh, chống chỉ đònh  Cách tổ chức, nhân sự, trang thiết bò, thuốc men cấp cứu  Cách tiến hành và phân tích đánh giá kết quả. Bổ sung lần này (2008) Nhằm mục đích: ¾ Chỉ đònh ĐTĐGS theo lâm sàng, chẩn đoán nghẽn ĐMV ¾ ĐTĐGS theo nguy cơ và tiên lượng, nguy cơ tử vong và không tử vong ở BN ĐMV đặc biệt là ¾ ĐTĐGS sau NMCT cấp và ở 1 nhóm người đặc biệt Bảng 1. CHỐNG CHỈ ĐỊNH ĐTĐGS Tuyệt đối:  Nhồi máu cơ tim cấp (trong 02 ngày đầu)  Đau ngực không ổn đònh nguy cơ cao.  Rối loạn nhòp tim không kiểm soát được gây nên triệu chứng hoặc làm xấu huyết động.  Hẹp động mạch chủ nặng.  Suy tim không kiểm soát được.  Thuyên tắt động mạch phổi cấp hoặc nhồi máu động mạch phổi.  Viêm cơ tim cấp hoặc viêm màng ngoài tim.  Bốc tách động mạch chủ cấp. Bảng 1. CHỐNG CHỈ ĐỊNH ĐTĐGS (tt) Tương đối:  Hẹp nhánh chính động mạch vành trái (LM).  Bệnh van tim hẹp vừa.  Rối loạn điện giải.  Tăng huyết áp nặng (HATT>200 mmHg hoặc HATTr>100 mmHg)  Rối loạn nhòp tim nhanh hay chậm.  Bệnh cơ tim phì đại và các thể hẹp đường ra.  Rối loạn thực thể hoặc tâm thần không có khả năng làm gắng sức.  Blốc nhó thất cao độ. ACC/AHA Thomas H. Lee, Guideline Exercise Stress testing (8) Bảng 2. CHỈ ĐỊNH NGỪNG ĐTĐGS Tuyệt đối:  Tụt HATT>10mmHg so với huyết áp cơ bản ban đầu mặc dù có tăng công tải, khi có một chứng cứ khác của TMCTCB.  Đau thắt ngực từ trung bình đến nặng.  Dấu hiệu giãm tưới máu (tím hoặc xanh)  Nhòp nhanh thất kéo dài.  ST chênh lên >= 1mm ở những chuyển đạo không có sóng Q (ngoại trừ V1 hoặc aVR)  Khó khăn theo dõi ĐTĐ hoặc HATT.  Bệnh nhân muốn ngừng gắng sức. Bảng 2. CHỈ ĐỊNH NGỪNG ĐTĐGS (tt) Tương đối:  HATT tụt > 10mmHg so với huyết áp cơ bản ban đầu mặc dù có tăng công tải nhưng không có chứng cứ TMCTCB.  ST và QRS thay đổi như là ST chênh xuống > 2mm (hướng đi ngang hoặc chếch xuống).  Loạn nhòp khác (không phải nhòp nhanh thất kéo dài) bao gồm: ngoại tâm thu thất đa ổ, nhòp ba, nhòp nhanh trên thất, loạn nhòp chậm, blốc nhó thất.  Mệt, thở ngắn, khó chòu, chuột rút hoặc đau cách hồi.  Blốc nhánh, giãm truyền chậm trong thất.  Đau thắt ngực tăng lên.  Tăng HA đáp ứng (HATT > 250 mmHg có hoặc không có HATTr > 115 mmHg) ACC/AHA Thomas H. Lee, Guideline Exercise Stress testing (8) Bảng 3. KHẢ NĂNG TIỀN TEST BỊ BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH THEO TUỔI, GIỚI VÀ TRIỆU CHỨNG ACC/AHA Gibbons et al. 2002 (4) Tuổi Giới Đau ngực điển hình hoặc đã được xác đònh Đau ngực không điển hình Không có đau ngực Không có triệu chứng 30 – 39 Nam Nữ Trung bình Trung bình Trung bình Rất thấp Trung bình Rất thấp Rất thấp Rất thấp 40 – 49 Nam Nữ Cao Trung bình Trung bình Thấp Trung bình Rất thấp Thấp Rất thấp 50 – 59 Nam Nữ Cao Trung bình Trung bình Trung bình Trung bình Thấp Thấp Rất thấp 60 – 69 Nam Nữ Cao Cao Trung bình Trung bình Trung bình Trung bình Thấp Thấp CHỈ ĐỊNH ĐTĐGS THEO LÂM SÀNG: 1- CHẨN ĐOÁN NGHẼN ĐMV (OBSTRUCTION) LÂM SÀNG: Ví dụ: ¾ ĐTN không điển hình. ¾ Người trẻ có ĐTN điển hình. Liệu BN có hay không nghẽn ĐMV: ĐTĐGS là chỉ đònh thích hợp nhất khi khả năng tiền test là trung bình (ACC/AHA) Bảng 4. HƯỚNG DẪN CHỈ ĐỊNH ĐTĐGS CHẨN ĐOÁN NGHẼN ĐMV. Nhóm Chỉ đònh I (Có chỉ đònh) Bệnh nhân lớn tuổi (bao gồm cả nhữnh bệnh nhân có blốc nhánh phải hoàn toàn hoặc ST↓ < 1mm lúc nghỉ) với khả năng tiền test trung bình về bệnh ĐMV theo bảng 3; ngoại trừ đặc biệt ghi ở nhóm II và III dưới đây. IIA (Có chứng cứ mạnh) Bệnh nhân đau ngực co thắt Bảng 4. HƯỚNG DẪN CHỈ ĐỊNH ĐTĐGS CHẨN ĐOÁN NGHẼN ĐMV (tt). Nhóm Chỉ đònh IIB (Chứng cứ yếu) 1. Bệnh nhân với khả năng tiền test cao bò bệnh ĐMV theo bảng 3. 2. Bệnh nhân với khả năng tiền test thấp bò bệnh ĐMV theo bảng 3 3. Bệnh nhân có ST↓ < 1mm và đang dùng Digoxin. 4. BN có ĐTĐ phì đại thất trái và ST↓ < 1mm [...]... tim mạch nếu ĐTĐ gắng sức không được thực hiện dưới tối đa (ĐTĐGS hạn chế triệu chứng sau NMCT cấp 3-6 tuần) (ngoại trừ nhóm IIB và III) Bảng 7 KHUYẾN CÁO ĐTĐ GẮNG SỨC SAU NMCT (tt) Nhóm IIA (Có chứng cứ mạnh) Chỉ đònh Sau khi xuất viện đối với hướng dẫn vận động gắng sức được coi như là một phần hồi phục chức năng tim mạch ở những BN đã được tái tưới máu ĐMV Bảng 7 KHUYẾN CÁO ĐTĐ GẮNG SỨC SAU NMCT (tt)... dẫn gắng sức hoặc hồi phục chức năng tim mạch Bảng 7 KHUYẾN CÁO ĐTĐ GẮNG SỨC SAU NMCT (tt) Nhóm Chỉ đònh III 1 BN có nhiều bệnh nặng chắc chắn là hạn chế cuộc sống có hoặc (Không có chỉ đònh) không có được chọn tái tưới máu 2 Tại thời điểm đánh giá BN bò NMCT cấp có suy tim không hồi phục, loạn nhòp tim hoặc bệnh không do tim hạn chế nhiều khả năng làm test gắng sức Bảng 7 KHUYẾN CÁO ĐTĐ GẮNG SỨC... năng gắng sức Bất thường rõ rệt m tính (-) Bất thường trung bình Test GS hình ảnh Thiếu máu hồi phục Thiếu máu O hồi phục Điều trò nội khoa Bảng 7 KHUYẾN CÁO ĐTĐ GẮNG SỨC SAU NMCT Nhóm Chỉ đònh I (Có chỉ đònh) 1 Trước khi xuất viện để đánh giá tiên lượng, hướng dẫn hoạt động, đánh giá kết quả điều trò nội khoa (hướng tối đa khoảng 4-76 ngày) (Ngoại trừ nhóm IIB và III dưới đây) Bảng 7 KHUYẾN CÁO ĐTĐ GẮNG... ĐMV mặc dù test gắng sức có thể chỉ đònh) được sử dụng trước hoặc sau chụp ĐMV để đánh giá hoặc xác đònh thiếu máu ở những vùng ĐMV bò tổn thương cận kề mức độ nặng, test gắng sức hình ảnh nên thực hiện cho những BN này ACC/AHA Thomas H Lee, Guideline Exercise Stress testing (8) 4- ĐTĐ GẮNG SỨC Ở NHÓM NGƯỜI ĐẶC BIỆT Với phụ nữ nguy cơ BĐMV: ĐTĐGS là lựa chọn đầu tiên (ACC/AHA) Gắng sức hình ảnh không... đây) Bảng 7 KHUYẾN CÁO ĐTĐ GẮNG SỨC SAU NMCT (tt) Nhóm Chỉ đònh I (Có chỉ đònh) 2 Sau xuất viện sớm để đánh giá tiên lượng, hướng dẫn hoạt động, đánh giá kết quả đều trò nội khoa và hồi phục chức năng tim mạch nếu ĐTĐ gắng sức không được làm trước khi xuất viện (ĐTĐGS hạn chế triệu chứng sau NMCT cấp 14-21 ngày)(Ngoại trừ nhóm IIB và III) Bảng 7 KHUYẾN CÁO ĐTĐ GẮNG SỨC SAU NMCT (tt) Nhóm Chỉ đònh I... Aspirin Men tim Tăng (ví dụ: Tăng nhẹ Bình troponin T mức độ (Ví du thường cao hơn 0.1 mg/ml) troponin T > 0.01 nhưng < 0.1 mg/ml) ACC/AHA Thomas H Lee, Guideline Exercise Stress testing (8) 3- KHUYẾN CÁO ĐTĐ GẮNG SỨC SAU NMCT Hình 1 CHỈ ĐỊNH LÂM SÀNG BN CÓ NGUY CƠ CAO TRƯỚC KHI XUẤT VIỆN (*) Có Không CHIẾN LƯC I CHIẾN LƯC II Không CHIẾN LƯC III ĐTĐGS triệu chứng hạn chế sau NMCT cấp 14-21 ngày Bất thường... NMCT hoặc đã chụp ĐMV xác đònh tổn thương có ý nghóa; hơn nữa TMCT và nguy cơ biến chứng có thể do test gắng sức ACC/AHA Thomas H Lee, Guideline Exercise Stress testing (8) 2- ĐTĐGS THEO NGUY CƠ VÀ TIÊN LƯNG BN BỊ BỆNH ĐMV ĐTĐGS giúp cải thiện phân tầng nguy cơ kết hợp với lâm sàng và các test gắng sức khác Bảng 5 ĐTĐGS THEO NGUY CƠ VÀ TIÊN LƯNG BN VỚI TRIỆU CHỨNG VÀ BỆNH SỬ ĐMV Nhóm Chỉ đònh I (Có chỉ... đến TMCTCB Tiếng thổi tâm thu mới hoặc xấu hơn, có tiếng tim thứ 3 hoặc có ran phổi mới hoặc xấu hơn Tụt HA, nhòp tim chậm hoặc nhanh BN > 75 tuổi BN > 70 tuổi Bảng 6 ĐTĐGS BN CÓ CĐTNKÔĐ CÓ NGUY CƠ NMCT TỬ VONG VÀ KHÔNG TỬ VONG (tt) Đặc điểm Nguy cơ cao Nguy cơ trung bình Nguy cơ thấp Bệnh sử: Có NMCT củ có bệnh mạch máu ngoại biên hoặc bệnh mạch máu não đã dùng Aspirin Điện tâm đồ Đau ngực lúc nghỉ... giá BN không có triệu chứng có bệnh đái tháo đường có kế hoạch bắt đầu gắng sức mạnh Bảng 8 ĐTĐGS BN KHÔNG CÓ TRIỆU CHỨNG BĐMV (tt) Nhóm Chỉ đònh IIB 1 Đánh giá BN có nhiều yếu tố nguy cơ để hướng dẫn điều trò giảm nguy (Có chứng cứ yếu) cơ 2 Đánh giá BN không có triệu chứng: Nam >45 tuổi, Nữ >55 tuổi Người có kế hoạch bắt đầu gắng sức mạnh (đặc biệt đối với người ngồi nhiều) hoặc Bảng 8 ĐTĐGS BN KHÔNG... tiên lượng trước khi thay van ĐM chủ ở BN không có triệu chứng hoặc BN có triệu chứng tối thiểu có rối loạn chức năng thất trái Bảng 9 ĐTĐGS BN BỊ BỆNH VAN TIM (tt) Nhóm Chỉ đònh IIB Đánh giá khả năng gắng sức ở BN có bệnh van tim (Có chứng cứ yếu) III Chẩn đoán BĐMV ở BN có bệnh van tim từ nhẹ đến nặng hoặc BN có (Không có chỉ ĐTĐ bất thường như sau: đònh) Tiền kích thích Máy tạo nhòp thất ST↓ > 1mm . ĐIỆN TÂM ĐỒ GẮNG SỨC PGS-TS. Võ Quảng Khuyến cáo số 13-2006 Nhằm mục đích:  Giới thiệu tổng quát,. phì đại và các thể hẹp đường ra.  Rối loạn thực thể hoặc tâm thần không có khả năng làm gắng sức.  Blốc nhó thất cao độ. ACC/AHA Thomas H. Lee, Guideline