... tên:……………………………………………………………………………………………………………...7. Địa chỉ: ………………………………………………………………………………………………………….8. Điện thoại:……………………………………………….Fax:…………………………………………............STT Loại giấy tờ, biểu mẫuSố lượng(1) (2) (3)1.Phiếu đề nghò thanh toán trực ... BẢNG KÊ HỒ SƠLoại hồ sơ: Thanh toán trực tiếp chi phí KCB Bảo hiểm y tế (Dùng cho hồ sơ: Chi trả ngay , Giám đònh tại ... bản)8.Giấy xác nhận thời gian tham gia BHYT, (01 bản)9.Bản sao thẻ BHYT, (01 bản) Số HS: 50……/………………/CS-BHYTCỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAMĐộc lập – Tự do – Hạnh phúc Cán bộ TNHS TP.Hồ...