Đang tải... (xem toàn văn)
Đề tài này được thực hiện với mục tiêu nhằm báo cáo mở đầu cho thấy vai trò hữu ích của ERCP để điều trị viêm tụy cấp. Nghiên cứu tiến hành trên những trường hợp được làm ERCP cấp cứu do viêm tụy cấp tại bệnh viện đa khoa Sài gòn trong thời gian từ 05/2010 đến 05/2012.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 NHÂN TRƯỜNG HỢP ĐƯỢC THỰC HIỆN ERCP TRONG VIÊM TỤY CẤP Trần Nguyên Huân*, Trần Nguyễn Tuấn Ngọc*, Nguyễn Thúy Oanh** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Viêm tụy cấp bệnh nặng đa dạng ERCP phương pháp để chẩn đoán điều trị bệnh sỏi mật viêm tụy cấp Mục tiêu: báo cáo mở đầu cho thấy vai trò hữu ích ERCP để điều trị viêm tụy cấp Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hàng loạt ca Những trường hợp làm ERCP cấp cứu viêm tụy cấp bệnh viện đa khoa Sài gòn thời gian từ 05/2010 đến 05/2012 Kết quả: Có bệnh nhân viêm tụy hoại tử viêm tụy thể nặng làm ERCP tất bệnh nhân có kết tốt, xuất viện sau 7-9 ngày khơng có biến chứng Trên hình ảnh học tổn thương tụy giảm bớt rõ Kết luận: số liệu chúng tơi nhận thấy kỹ thuật áp dụng tốt cho loại bệnh nặng với điều kiện thực sớm Từ khóa: Viêm tụy cấp, ống mật chung SUMMARY EARLY REPORT OF CASES OF ERCP IN ACUTE PANCREATITIS Tran Nguyen Huan, Tran Nguyen Tuan Ngoc, Nguyen Thuy Oanh * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No - 2012: 54- 57 Backgrounds: Acute pancreatitis is a lethal disease ERCP is a method of diagnosis and treatment of stones in the common bile ducts and acute hemorrhagic pancreatitis Aims: primary report of the role of ERCP in the treatment of acute pancreatitis Methods: Case series study, at SaiGon Hospital during the period from 05/2010 to 05/2012 Results: There were patients who had acute pancreatitis who underwent ERCP All patients had good results They returned home after 7-9 days and on imaging the pancreas got better Conclusion: Even though there are only patients but it seems that ERCP is a valuable optional method of treatment of acute pancreatitis Keywords: Acute pancreatitis, common bile ducts MỞ ĐẦU ERCP phương pháp chẩn đoán điều trị bệnh sỏi mật Những thập niên gần nhiều tiến vượt bậc với phương tiện siêu âm, CT, MRI, MRCP…Nhưng có ERCP can thiệp sâu vào bệnh lý sỏi mật Ngoài ERCP dùng để điều trị viêm tụy cấp Bài báo cáo nêu lên kết ban đầu chúng tơi vai trò ERCP điều trị viêm tụy cấp Mục tiêu nghiên cứu Các chuyên gia quan niệm nội soi tiêu hóa nên đưa vào hội chẩn sớm với khoa nội - ngoại để tìm cách giải góp phần chẩn đoán nguyên nhân điều trị viêm tụy cấp, giúp cho bệnh nhân tránh khỏi biến chứng viêm tụy cấp phải chịu phẫu thuật nặng với nguy tử vong cao * Bệnh viện Đa khoa Sài Gòn, ** Bộ mơn Ngoại, Đại học Y Dược TP.HCM Tác giả liên lạc: BS Trần Nguyên Huân, ĐT: 0918.256.363, Email: baohoc@gmail.com 54 Chuyên Đề Nội Soi Tiêu Hóa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Đây nghiên cứu hồi cứu thực bệnh viện đa khoa Sài Gòn thời gian từ 05/2010 đến 05/2012 Tiêu chuẩn chọn bệnh Bệnh nhân nhập viện cấp cứu có tiêu chuẩn sau đây: Đau bụng cấp vùng thượng vị sau lan khắp bụng, khám bụng có dấu hiệu phản ứng phúc mạc Sốt, bạch cầu tăng Amylase máu tăng, amylase nước tiểu tăng Có thể kèm bilirubin máu tăng Siêu âm bụng CT Scan bụng cho thấy: Nghiên cứu Y học Dụng cụ nội soi: dao cắt vòng, bóng, rọ kéo sỏi, guidewire, stent tụy – mật, kềm sinh thiết Kỹ thuật tiến hành Chúng đặt máy nội soi đến tá tràng D2 để tiếp cận nhú Vater Quan sát tình trạng nhú Vater (viêm nhú, biến dạng, bị chèn ép u – nang ống mật chủ hay túi thừa) Đưa dao cắt vòng vào nhú Bơm thuốc cản quang Xenetix vào đường mật - tụy Quan sát C-Arm hình ảnh đường mật tụy (giãn, hẹp, sỏi, giun…) Tiến hành cắt vòng Tụy phù nề, hoại tử Dùng rọ, bóng kéo sỏi, giun hút dịch ống tụy Có thể giãn ống tụy Đặt stent tụy, kết hợp đặt stent mật Có thể giãn đường mật, sỏi-giun đường mật, sỏi túi mật Sinh thiết nhú Vater tổn thương nghi ngờ Tụ dịch quanh tụy, dịch túi Morrison, túi Douglas KẾT QUẢ Điều trị nội khoa không hiệu Viêm tụy cấp tái phát nhiều lần Số lượng bệnh nhân: có 07 bệnh nhân viêm tụy cấp làm ERCP BVĐK Sài Gòn từ 05/2010 đến 05/2012 Tiêu chuẩn loại trừ Tuổi: từ 32 đến 72 tuổi Chúng tơi khơng chọn tình sau đây: Giới tính: có nam nữ Giãn tĩnh mạch thực quản Có bệnh nhân nghiện rượu có bệnh nhân bị viêm tụy tái phát lần Hẹp thực quản, tâm vị, môn vị Amylase/máu: thay đổi rõ: Bệnh nhân mổ cắt dày Trước làm ERCP: 267 – 1148 đơn vị Rối loạn đông máu nặng Sau làm ERCP: 48 – 171 đơn vị Nhồi máu tim cấp Thực nghiên cứu Phương tiện ERCP thực phòng mổ Chúng tơi dùng máy nội soi nhìn nghiêng Dùng C-Arm Thuốc cản quang Xenetix Chuyên Đề Nội Soi Tiêu Hóa Siêu âm CT ổ bụng cho kết bảng Bảng 1: Kết qua siêu âm CT ổ bụng Tổn thương Tụy phù nề Tụy hoại tử Giãn ống tụy Giãn ống mật Viêm tụy cấp Viêm tụy cấp viêm mạn Số trường hợp 3 55 Nghiên cứu Y học Tổn thương Viêm tụy có biến chứng hoại tử Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Số trường hợp BÀN LUẬN Thời điểm thực ERCP từ lúc nhập viện: trình bày bảng ERCP định trường hợp sau(4,1,7) Bảng 2: Thời điểm thực ERCP Bệnh đường mật a Sỏi đường mật Ngày thực ERCP tính từ lúc nhập viện Số trường hợp 2 1 Kỹ thuật thực hiện: trình bày bảng Bảng 3: Kỹ thuật thực ERCP Kỹ thuật Đặt stent tụy Đặt stent đường mật Cắt vòng Oddi Số trường hợp 7 Kết chung: tất trường hợp thực ERCP thành công Sau 24 – 48 giờ: bệnh nhân nhóm nghiên cứu chúng tơi có kết khả quan Các bệnh nhân thuyên giảm thấy rõ: Bớt đau bụng, khơng dấu phản ứng thành bụng Bớt sốt Amylase máu không tăng Siêu âm bụng kiểm tra: tụy bớt phù nề, giảm lượng dịch ổ bụng Kết sau ngày: tất bệnh nhân hết đau bụng, ăn uống gần bình thường Siêu âm bụng kiểm tra thấy tụy trở bình thường hay phù nề nhẹ, hết dịch ổ bụng Tất bệnh nhân xuất viện vòng ngày khơng có biến chứng Theo dõi sau 45 -60 ngày bệnh nhân tái khám rút stent, ổ định Có trường hợp sau rút stent tháng đau bụng vùng thượng vị Siêu âm cho thấy ống mật chủ hẹp Oddi làm ERCP lại nong đoạn ống mật bị hẹp 56 b Ung thư đường mật, ung thư bóng Vater c Nhiễm trùng đường mật d Hẹp đường mật lành tính sau phẫu thuật e Lấy mẫu mật, sinh thiết, đo áp lực vòng Bệnh tụy a Viêm tụy sỏi ký sinh trùng b Viêm tụy mạn c Viêm tụy ung thư tụy, u nhú Vater, u nhầy d Viêm tụy rối loạn vòng Oddi (SOD) e Viêm tụy nang ống mật chủ f Viêm tụy viêm hẹp ống tụy Chống định ERCP Thường hiếm, trường hợp lâm sàng nặng, tiên lượng không chịu đựng gây mê bệnh nhân cao tuổi, nhiều bệnh nội khoa kèm theo tiểu đường, cao huyết áp, suy tim, suy hô hấp, suy đa quan bệnh kéo dài nhiều ngày(5,2,3,4) Sau điều trị nội khoa tích cực gồm bù nước, điện giải, kháng sinh, giải áp đường mật nội soi cấp cứu nên định sớm làm giảm tỉ lệ tử vong cách ngoạn mục Chỉ có rối loạn đơng máu nặng bắt buộc dùng thuốc chống đông chống định cắt vòng Hạn chế ERCP Nếu có sỏi gan, ERCP dùng rọ để lấy tán sỏi Trường hợp thủ thuật khác PTBD, lấy sỏi qua đường hầm Kehr cho tỉ lệ thành cơng cao Chun Đề Nội Soi Tiêu Hóa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Hẹp đường tiêu hóa hẹp thực quản, hẹp tâm vị, hẹp môn vị loét tá tràng… đưa ống soi tá tràng qua Những túi thừa thực quản lớn nguy hiểm dễ gây thủng đưa ống soi tá tràng nhìn bên mù qua thực quản, đoạn thực quản thực quản Do nên nội soi thực quản, dày tá tràng ống soi thẳng để kiểm tra trước thực ERCP(6) Bệnh nhân có tiền sử cắt 2/3 dày, nối vịtràng theo phương pháp Billroth II hay Rouxen-Y kỹ thuật ERCP khó thành công trừ chuyên gia lãnh vực với trang thiết bị chuyên sâu Vai trò ERCP viêm tụy cấp Vấn đề tác giả bàn cãi từ lâu liệu thủ thuật ERCP có làm trầm trọng bệnh viêm tụy cấp hay không(1,8,7) Đối với viêm tụy cấp sỏi mật thể nhẹ sau thầy thuốc phải lấy sỏi để phòng ngừa tái phát Việc thực ERCP sớm thường không cần thiết viêm tụy thường tự khỏi sau vài ngày(8) Việc nội soi sớm thể viêm tụy nặng nhiều bàn cãi Có báo cáo tiền cứu vấn đề Một báo cáo cho thấy thực ERCP sớm giảm độ nặng giảm tỷ lệ tử vong viêm tụy cấp sỏi Báo cáo thứ hai cho kết giảm biến chứng nhiễm trùng báo cáo thứ ba cho thấy ERCP ảnh hưởng xấu diễn tiến bệnh viêm tụy Hiện tại, chuyên gia khuyến cáo nên thực ERCP trước 48 sau khởi bệnh thủ thuật không làm tăng tỷ lệ biến chứng tỷ lệ tử vong bệnh nhân bị viêm tụy trước đó(8) Chuyên Đề Nội Soi Tiêu Hóa Nghiên cứu Y học KẾT LUẬN Ngày thủ thuật ERCP thủ thuật thiếu Trung Tâm chuyên khoa Tiêu hóa lớn Qua ERCP lấy sỏi ống mật chủ hay giải áp đường mật phương pháp điều trị hữu hiệu cho bệnh nhân bị vàng da, ống mật chủ giãn, viêm tụy cấp sỏi mật Mặc dù số lượng thực nghiên cứu cho thấy ERCP giữ vai trò quan trọng việc chẩn đoán điều trị viêm tụy cấp Trong tương lai thực nhiều nghiên cứu vấn đề để kết luận xác đáng TÀI LIỆU THAM KHẢO Adler DG et al (2005) ASGE guideline: the role of ERCP in diseases of he biliary tract and the pancreas Gastrointestinal Endoscopy 62: 1-8 Goff JS (2005) Endoscopic Sphincterotomy (including Precut) in Drossman DA et al (eds): Handbook of Gastroenterologic Procedures Lippincott Williams & Wilkins th edition pp 194200 Horwhat D, Branch MS (2005) Management of Lithiasis: Balloon and Basket Extraction, Endoprothesis and Lithotripsy in Drossman DA et al (eds): Handbook of Gastroenterologic Procedures Lippincott Williams & Wilkins th edition pp 201213 Lee Y.T, Sung J (2008) Choledocholithiasis in Baron T.H et al (eds): ERCP Saunders Elsevier pp 357-366 Phatak N, Kochman ML (2005) Endoscopic Retrograde Pancreatography in Drossman DA et al (eds): Handbook of Gastroenterologic Procedures Lippincott Williams & Wilkins th edition pp 47-55 Ponsky JL (1995) Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography in Surgical Practice: An Overview in Arregui M.E et al (eds): Principles of Laparoscopic Surgery Basic and Advanced Techniques Springer-Verlag pp 512- 516 Soehendra N et al (2005) Therapeutic Endoscopy Color Atlas of Operative Techniques for the gastrointestinal tract Thieme pp 88 Steer ML (2008) Exocrine Pancreas in Townsend CM et als (eds): Sabiston textbook of Surgery The Biological Basis of Modern Surgical Practice Saunders 18th edition pp.1603 57 ... Bệnh tụy a Viêm tụy sỏi ký sinh trùng b Viêm tụy mạn c Viêm tụy ung thư tụy, u nhú Vater, u nhầy d Viêm tụy rối loạn vòng Oddi (SOD) e Viêm tụy nang ống mật chủ f Viêm tụy viêm hẹp ống tụy Chống... viện Số trường hợp 2 1 Kỹ thuật thực hiện: trình bày bảng Bảng 3: Kỹ thuật thực ERCP Kỹ thuật Đặt stent tụy Đặt stent đường mật Cắt vòng Oddi Số trường hợp 7 Kết chung: tất trường hợp thực ERCP. .. siêu âm CT ổ bụng Tổn thương Tụy phù nề Tụy hoại tử Giãn ống tụy Giãn ống mật Viêm tụy cấp Viêm tụy cấp viêm mạn Số trường hợp 3 55 Nghiên cứu Y học Tổn thương Viêm tụy có biến chứng hoại tử Y