Đang tải... (xem toàn văn)
Bài viết trình bày đánh giá kết quả sớm của nội soi mật - tụy ngược dòng (NSMTND) cấp cứu trong điều trị viêm đường mật và viêm tụy cấp thể phù nề do sỏi ống mật chủ và ống gan chung.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học KẾT QUẢ SỚM NỘI SOI MẬT TỤY NGƯỢC DÒNG CẤP CỨU ĐIỀU TRỊ VIÊM ĐƯỜNG MẬT VÀ VIÊM TỤY CẤP THỂ PHÙ NỀ DO SỎI ỐNG MẬT CHỦ VÀ ỐNG GAN CHUNG Lê Quang Nhân*, Mai Viễn Phương* TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá kết sớm nội soi mật - tụy ngược dòng (NSMTND) cấp cứu điều trị viêm đường mật viêm tụy cấp thể phù nề sỏi ống mật chủ ống gan chung Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả dọc Chúng tơi thu thập phân tích số liệu từ 75 trường hợp NSMTND cấp cứu thời gian từ 01/2014 đến 07/2015 khoa Nội soi Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM Kết quả: Có 32 bệnh nhân nam 43 bệnh nhân nữ Tuổi trung bình bệnh nhân 48,3 tuổi Trong có trường hợp sốc nhiễm trùng sỏi OMC (có nam nữ), trường hợp viêm mủ đường mật kèm viêm tụy cấp thể phù nề sỏi OMC (có nam nữ), 20 trường hợp viêm tụy cấp thể phù nề sỏi OMC (có nam 12 nữ) 46 trường hợp viêm mủ đường mật sỏi ống mật chủ ống gan chung (có 18 nam 28 nữ) Tỉ lệ thành công ERCP 98,6% Thời gian nằm viện trung bình 6,2 ngày Kết qua theo dõi tháng khơng thấy có tai biến biến chứng Kết luận: Những kết cho thấy NSMTND cấp cứu hiệu an toàn điều trị viêm đường mật viêm tụy cấp thể phù nề sỏi ống mật chủ sỏi ống gan chung Từ khóa: Chụp hình đường mật - tụy ngược dòng qua nội soi, sỏi đường mật ngồi gan, sỏi ống mật chủ, sỏi ống gan chung, sốc nhiễm trùng đường mật sỏi ống mật chủ, viêm mủ đường mật cấp tính, viêm tụy cấp thể phù nề ABSTRACT INITIAL RESULTS OF EMERGENCY ERCP IN TREAMENT OF ACUTE OBSTRUCTIVE SUPPURATIVE CHOLANGITIS AND EDEMATOUS PANCREATITIS CAUSED BY COMMON BILE DUCT AND COMMON HEPATIC DUCT STONES Le Quang Nhan, Mai Vien Phuong * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 20 - No - 2016: 131 - 135 Objectives: To assess the initial results of endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) in treatment of acute obstructive suppurative cholangitis and edematous pancreatitis caused by common bile duct (CBD) and common hepatic duct (CHD) stones Methods: This is a observation study of 75 patients These patients were treated by emergency ERCP from Jan 2014 to July 2015 in the endoscopy department, University Medical Center of HCM city Results: There were 32 males and 43 females with mean age 48.3 Of them, there were cases of septic shock caused by CBD stones (4 male and female patients), cases of acute obstructive suppurative cholangitis combined with acute edematous pancreatitits by CBD stones (2 male and female patients), 20 cases of acute edematous pancreatitis caused by CBD stones (8 male and 12 female patients) and 46 cases of acute obstructive suppurative cholangitis caused by CBD and CHD stones (18 male and 28 female patients) The success rate of * Khoa Nội soi, Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM Tác giả liên lạc: TS BS Lê Quang Nhân ĐT: 0908853389 Email: quangnhan1974@yahoo.com Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh 2016 131 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 ERCP is 98.6% Average length of stay is 6.2 days The overall results were no complications of ERCP after month follow-up Conclusion: Our study shows that emergency ERCP can be used effective and safe in treatment of acute obstructive suppurative cholangitis and edematous pancreatitis caused by CBD and CHD stones Keywords: Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP), extrahepatic stone, common bile duct (CBD) stone, common hepatic duct (CHD) stone, septic shock caused by CBD stone, acute obstructive suppurative cholangitis, acute edematous pancreatitis ĐẶT VẤN ĐỀ ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Viêm đường mật viêm tụy cấp sỏi ống mật chủ (OMC) ống gan chung (OGC) bệnh lý thường gặp cấp cứu Phẫu thuật cấp cứu mở OMC gắp sỏi dẫn lưu đường mật với ống T từ lâu xem phương pháp điều trị hữu hiệu Tuy nhiên, phẫu thuật cấp cứu trường hợp có tỉ lệ tử vong biến chứng cao, sỏi tái phát(2,8) Từ có NSMTND, NSMTND góp phần cải thiện tỉ lệ tử vong biến chứng điều trị viêm đường mật viêm tụy cấp thể phù nề sỏi OMC OGC Thiết kế nghiên cứu Hiện chưa có nghiên cứu báo cáo kết NSMTND điều trị viêm đường mật viêm tụy cấp thể phù nề sỏi OMC OGC Đây lý thực nghiên cứu Nghiên cứu mô tả dọc Đối tượng nghiên cứu Tất bệnh nhân 15 tuổi chẩn đoán viêm đường mật viêm tụy cấp thể phù nề sỏi OMC OGC có định NSMTND cấp cứu Tiêu chuẩn chọn vào mẫu nghiên cứu - Bệnh nhân 15 tuổi - Bệnh nhân có viêm đường mật viêm tụy cấp thể phù nề sỏi OMC OGC - INR PT aPTT < 1,3 Tiêu chuẩn loại trừ: - Bệnh nhân nhỏ 15 tuổi không đồng ý NSMTND Mục tiêu nghiên cứu - Có nhồi máu tim cấp Mục tiêu tổng quát Đánh giá kết sớm NSMTND cấp cứu điều trị viêm đường mật viêm tụy cấp thể phù nề sỏi đường mật gan - Bệnh nhân có viêm tụy cấp thể hoại tử Mục tiêu cụ thể: - Xác định tỉ lệ thành công NSMTND cấp cứu điều trị viêm đường mật viêm tụy cấp thể phù nề sỏi đường mật gan - Xác định tỉ lệ tử vong, tai biến biến chứng NSMTND (bao gồm chảy máu, viêm tụy cấp tiếp diễn, thủng gây viêm phúc mạc) 132 - Hoặc bệnh nhân có giãn tĩnh mạch thực quản độ II, độ III - Bệnh nhân có tiền sử cắt dày, hẹp thực quản, tâm vị hẹp môn vị Cách tiến hành - Bệnh nhân có định NSMTND với kết đơng máu INR PT aPTT < 1,3 - Trong NSMTND có gây mê nội khí quản, sau thơng thành cơng vào đường mật chính, dịch mật hút để cấy kháng sinh đồ có mủ dịch mật Sau xác định số lượng kích thước sỏi mật qua chụp hình đường mật, chúng tơi cắt vòng Oddi rộng khoảng 75% Tùy kích thước sỏi mà chúng tơi dùng bóng kéo, rọ kéo rọ tán sỏi học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh 2016 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học Để kiểm tra sỏi, kiểm tra bóng chụp hình đường mật Trước ngừng thực thủ thuật, bơm rửa đường mật kiểm tra có chảy máu vết cắt Oddi hay không 4,6%), tất nhạy với Meropenem Cefoperazon phối hợp với Sulbactam, ngồi có 10 trường hợp (13,3%) vi trùng không mọc Không thực cấy máu tất bệnh nhân Đối với trường hợp viêm đường mật, từ ngày thứ sau NSMTND, bệnh nhân ăn uống bình thường kèm dùng thuốc kháng sinh điều trị Đối với trường hợp sốc nhiễm trùng đường mật, bệnh nhân ăn uống bình thường trở lại sốc điều trị ổn Đối với trường hợp viêm tụy cấp thể phù nề sỏi OMC, bệnh nhân ăn uống trở lại bình thường khơng đau bụng, ói, siêu âm kiểm tra khơng có biến chứng viêm tụy cấp thể hoại tử, amylase máu giảm dần - Trong trường hợp viêm tụy cấp sỏi OMC, trị số trung bình amylase máu trước NSMTND 895 IU/L, sau ngày NSMTND trị số giảm trung bình 600 IU/L KẾT QUẢ Trong thời gian từ 01/2014 đến 07/2015, khoa Nội soi Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM, thực NSMTND cấp cứu cho 29 bệnh nhân nam 43 bệnh nhân nữ Tuổi trung bình bệnh nhân: 48,3 ± 10,2 tuổi Bảng Phân bố giới theo đặc điểm bệnh lý Tổng số ca Nam Nữ Sốc nhiễm trùng đường mật sỏi OMC Viêm mủ đường mật kèm viêm tụy cấp thể phù nề sỏi OMC Viêm tụy cấp thể phù nề sỏi OMC Viêm mủ đường mật sỏi OMC OGC Tổng số ca 20 12 46 18 28 75 32 43 - Trong trường hợp viêm đường mật sỏi đường mật gan, trị số trung bình bilirubin liên hợp trước NSMTND 5,7 mg/dL, sau ngày NSMTND trị số giảm trung bình mg/dL + Số lượng bạch cầu trung bình 12.300 / mm3 + Kết cấy dịch mật: Escherichia Coli ESBL (+) (46 trường hợp, chiếm 70,7%), Klebsiella ESBL (+) (16 trường hợp, chiếm 24,6%) ESBL (-) (3 trường hợp, chiếm - Đối với trường hợp có sỏi đường mật ngồi gan, chúng tơi ghi nhận khơng sỏi đường mật lúc NSMTND kiểm tra bóng chụp hình đường mật, qua kiểm tra siêu âm bụng trước xuất viện tái khám sau tháng - Đối với trường hợp viêm tụy cấp sỏi OMC: khơng ghi nhận có viêm tụy cấp tiến triển có biến chứng nặng theo dõi amylase máu nước tiểu, siêu âm bụng trước xuất viện tái khám sau tháng - Thời gian trung bình thực NSMTND 43 phút - Tỉ lệ thành công ERCP 98,6% Thời gian nằm viện trung bình 6,2 ngày - Kết qua theo dõi tháng khơng thấy có tai biến biến chứng BÀN LUẬN Viêm đường mật viêm tụy cấp biến chứng gặp khoảng 30% bệnh nhân có sỏi mật, biến chứng thường gặp cấp cứu với tỉ lệ tử vong cao(11) Viêm đường mật sỏi dẫn đến 100% tử vong không điều trị(2) Bên cạnh chẩn đốn điều trị khơng kịp thời làm tăng tỉ lệ tử vong bệnh nhân bị viêm đường mật sỏi(2) Phương pháp điều trị kinh điển viêm đường mật mổ cấp cứu dẫn lưu mật với tỉ lệ tử vong lên đến 40%(2) Từ năm thập niên 1970 năm gần với phát triển NSMTND điều trị sỏi đường mật gan, giải áp mật qua NSMTND cho bệnh nhân viêm đường mật Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh 2016 133 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 sỏi lựa chọn vừa giúp tránh mổ vừa giúp giảm tỉ lệ tử vong Sullivan nhận thấy NSMTND giải áp mật phương pháp điều trị thay cho phẫu thuật mở ống mật chủ bệnh nhân lớn tuổi có nhiều yếu tố nguy cơ(10) Trong viêm mủ đường mật sỏi, lấy sỏi qua NSMTND lựa chọn đầu tiên, không thuận lợi, nên xét đến vấn đề đặt stent dẫn lưu đặt stent mũi mật(4) Để giải áp mật điều trị viêm đường mật, Lee Hui đề nghị NSMTND cắt vòng Oddi đặt stent đường mật(3,5) Trong nghiên cứu, thực NSMTND cấp cứu có cắt vòng kéo sỏi với tỉ lệ thành cơng 98,6%, tỉ lệ sỏi 100% khơng có trường hợp tử vong, đạt thành cơng bệnh nhân hồi sức tích cực có huyết động học ổn định lúc NSMTND cấp cứu nên cắt vòng kéo sỏi tránh đặt stent nhựa giải áp mật tạm thời để sau lấy sỏi hai Một số tác giả khuyên nên đặt stent bệnh nhân có nguy tim mạch cao có rối loạn đơng máu, việc cắt vòng kéo sỏi to kéo dài thời gian gây mê ảnh hưởng đến chức gan Theo Gogel(2), tỉ lệ thành cơng cắt vòng viêm đường mật sỏi 95% với tỉ lệ sỏi 90%, tỉ lệ tử vong 1% Trong nghiên cứu chúng tôi, cấy kháng sinh đồ dịch mật NSMTND điều trị viêm đường mật thực thường qui Theo Negm(7), tác giả ghi nhận tỉ lệ thành công cấy dịch mật viêm đường mật 72%, vi trùng thường gặp viêm đường mật E coli nhóm Enterobacter Gram dương Trong nghiên cứu chúng tơi cho kết tương tự may chủng vi trùng nhạy với kháng sinh Meropenem Cefoperazon phối hợp với Sulbactam Theo Negm(7), nguyên nhân cấy dịch mật có kết âm tính có tắc nghẽn đường mật nhiều nơi 134 Trong viêm tụy cấp sỏi đường mật gan, Cotton(1) khuyến cáo thực NSMTND cắt vòng kéo sỏi Trong nghiên cứu chúng tơi, tất trường hợp chẩn đoán viêm tụy cấp thể phù nề sỏi ống mật chủ dựa kết xét nghiệm amylase máu nước tiểu, chụp CT bụng có cản quang Ngay sau NSMTND ngày, tình trạng viêm tụy cấp cải thiện rõ rệt với triệu chứng đau bụng vùng thượng vị amylase máu giảm trung bình sau ngày NSMTND 600 IU/L, siêu âm khơng sỏi, đường mật gan không giãn Trong nghiên cứu chúng tôi, tỉ lệ thành cơng NSMTND cắt vòng kéo sỏi ống mật chủ 100%, tỉ lệ phù hợp với kết nghiên cứu Liu(6) Tất bệnh nhân có cải thiện rõ rệt đau bụng sốt sau 24 NSMTND cấp cứu, sau ngày NSMTND trị số trung bình bilirubin liên hợp giảm mg/dL Có kết theo khuyến cáo giới thực NSMTND trước 72 sau khởi bệnh vòng 24 nhập viện, nhờ can thiệp NSMTND sớm nên tỉ lệ khỏi bệnh tăng khơng có trường hợp tử vong điều trị bệnh nhân viêm tụy cấp sỏi OMC, kết giống kết nghiên cứu Tenner(10) KẾT LUẬN Những kết sớm cho thấy NSMTND cấp cứu hiệu an toàn điều trị viêm đường mật viêm tụy cấp thể phù nề sỏi OMC OGC TÀI LIỆU THAM KHẢO Cotton P.B (1984) Endoscopic management of bile duct stones: (apples and oranges) Gut, 25: 587-97 Gogel HG, Bruce AR, Volpicelli NA, et al (1987) Acute suppurative obstructive cholangitis due to stones: treatment by urgent endoscopic sphincterotomy Gastrointest Endosc, 33: 210-13 Hui CK, Lai KC, Yuen MF, et al (2003) Does the addition of endoscopic sphincterotomy to stent insertion improve draingae of the bile duct in acute suppurative cholangitis? Gastrointest Endosc, 58: 500-4 Itoi T, Kawai T, Atsushi S, et al (2008) Efficacy and safety of 1-step transnasal endoscopic nasobiliary drainage for the treatment of acute cholangitis in patients with previous Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh 2016 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 endoscopic sphincterotomy (with video) Gastrointest Endosc, 68: 84-90 Lee DWH, Chan ACW, Lam YH, et al (2002) Biliary decompression by nasobiliary catheter or biliary stent in acute suppurative cholangitis: a prospective randomized trial Gastrointest Endosc, 56: 361-5 Liu CL, Lo CM, Fan ST (1997) Acute biliary pancreatitis: diagnosis and management World J Surg, 21: 149-54 Negm AA, Schott A, Vonberg RP, Weismueller TJ, et al (2010) Routine bile collection for microbiological analysis during cholangiography and its impact on the management of cholangitis Gastrointest Endosc,72(2): 284-91 Nguyễn Thế Hiệp (1996) Mổ cấp cứu nhiễm trùng đường mật sỏi Ngoại khoa, 9: 325-29 10 11 Nghiên cứu Y học Sullivan DM, Ruffin-Hood T, Griffin WO (1982) Biliary tract surgery in the elderly Am J Surg, 143: 218-20 Tenner S, Baillie J, Dewitt J, et al (2013) American college of gastroenterology guideline: management of acuter pancreatitis Am J Gastroenterol, 1-16 Zhang WZ, Chen YS, Wang JW, et al (2002) Early diagnosis and treatment of sever acute cholangitis World J Gastroenterol, 8(1): 150-2 Ngày nhận báo: 10/03/2016 Ngày phản biện nhận xét báo: 15/03/2016 Ngày báo đăng: 25/03/2016 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh 2016 135 ... giá kết sớm NSMTND cấp cứu điều trị viêm đường mật viêm tụy cấp thể phù nề sỏi đường mật gan - Bệnh nhân có viêm tụy cấp thể hoại tử Mục tiêu cụ thể: - Xác định tỉ lệ thành công NSMTND cấp cứu điều. .. mật kèm viêm tụy cấp thể phù nề sỏi OMC Viêm tụy cấp thể phù nề sỏi OMC Viêm mủ đường mật sỏi OMC OGC Tổng số ca 20 12 46 18 28 75 32 43 - Trong trường hợp viêm đường mật sỏi đường mật gan, trị. .. vong điều trị bệnh nhân viêm tụy cấp sỏi OMC, kết giống kết nghiên cứu Tenner(10) KẾT LUẬN Những kết sớm cho thấy NSMTND cấp cứu hiệu an toàn điều trị viêm đường mật viêm tụy cấp thể phù nề sỏi