TRƯỜNG ĐHYD CẦN THƠ LỚP:CNĐD K30 AG ĐỖ MINH THIỆN MSSV:1633050114 KẾ HOẠCH CHĂM SÓC KHOA LAO I HÀNH CHÁNH: - Họ tên bệnh nhân:NGUYỄN CÔNG VINH, Tuổi: 42 tuổi, Giới: Nam - Nghề nghiệp: làm ruộng - Địa chỉ:Mỹ Hòa – Nhơn Mỹ - Chợ Mới - An Giang - Ngày vào viện: 18h 45, ngày 19/05/2019 II.NHẬN ĐỊNH: 1.Lý vào viện: Ho máu 2.Bệnh sử: Bệnh nhân khai ,bệnh phát sốt chiều kèm nặng ngực,ho khạc đàm,ho máu đỏ tươi,sụt cân nhập viện BVĐKTTAG 3.Tiền sử: Bản thân: + Nội khoa:Lao phổi điều trị đợt + Ngoại khoa: không mắc bệnh ngoại khoa trước + Tiền sử không dị ứng thuốc + Gia đình: Khơng mắc bệnh liên quan 4.Nhận định tại: ( 8giờ 00’, Ngày 22tháng 05 năm 2019)  Tổng trạng: Trung bình Cân nặng:55kg Chiều cao: 162 cm BMI: 20.96  DHST :Nhiệt độ: 370C Mạch: 92 l/p Nhịp thở:20 l/p Huyết áp:140/100 mmHg - Bệnh tỉnh - Da niêm hồng - Hạch ngoại vi sờ không to - Tổng trạng suy kiệt 4.1 Cơ quan: - Tuần hoàn: + Mỏm tim đập khoang liên sườn V đường trung đòn trái + Mạch quay nẩy rõ + Chưa phát tiếng tim bệnh lý - Hô hấp: + Lồng ngực hai bên cân đối ,di động theo nhịp thở + Phổi ran ẩm , nổ - Tiêu hóa: + Bụng mềm, khơng chướng, không nôn + Gan lách sờ không chạm + Đi tiêu ngày/lần, phân bình thường - Thận - tiết niệu - sinh dục: + Thận sờ không chạm, cầu bàng quang không + Chưa phát bệnh lý + Tiểu ngày lần, nước tiểu màu vàng trong, số lượng khoảng 1500 ml, không tiểu buốt tiểu gắt - Thần kinh: bình thường - Cơ – Xương – Khớp: bình thường - Các quan khác: chưa phát bệnh lý 4.2 Các vấn đề khác: - Dinh dưỡng: ăn cơm ngày lần, mổi lần # 1,5 chén với thịt canh, - Tinh thần: bệnh nhân lo lắng tình trạng bệnh 4.3.Cận lâm sàng: ( ngày 19/05/2019 ) - Tổng phân tích tế bào máu : + Số lượng bạch cầu : 6.33 K/uL bình thường  BASO : 0.3%  ESO : 3.8%  MONO : 8.7%  NEU : 47.5% + Số lượng hồng cầu : 4.67 M/uL bình thường     HGB : 14.9 g/dL HCT : 42.9% MCV : 91.9fL MCHC : 34.7g/dL + Số lượng tiểu cầu : 280 K/uL bình thường - Xét nghiệm sinh hóa máu :  Urê : 2.69 mmol/L  Glucose : 6.19 mmol/L  Creatinine : Creatinin : 84.9 umol/L eGFR : 85.96 ml/phút/l  Na : 133 mmol/L  K : 3.22 mmol/L  Cl : 98 mmol/L  Calci ion hóa : 1.03 mmol/L  Mg : 0.75 mmol/L  AST : 31.4 U/L  ALT : 13.9 U/L  GGT : 88 U/L 4.4.Chẩn đoán: - Vào viện( ngày 19 tháng 05 năm 2019 ): Lao phổi tái phát - Vào khoa( ngày 19 tháng 05 năm 2019 ): Lao phổi HRM - Hiện tại( ngày 22 tháng 05 năm 2019 ): Lao phổi HRM 4.5.Y lệnh:( Ngày 22 tháng 05 năm 2019 ) - Thực y lệnh thuốc + Natri clorua 0,9% 500ml (TTM) XXX g/p + Acid tranxamic 500mg ống TMC - Theo dõi tình trạng ho máu - Theo dõi phát biến chứng III.CHẨN ĐỐN CHĂM SĨC - Ho máu - Nặng ngực - Lo lắng bệnh - GDSK cung cấp kiến thức IV THỰC HIỆN KẾ HOẠCH CHĂM SÓC VẤN ĐỀ CẦN CHĂM SÓC LẬP KẾ HOẠCH CHĂM SÓC Ho máu đỏ tươi Hết ho máu Nặng ngực Hết nặng ngực Bệnh nhân lo lắng Giảm lo lắng tình trạng bệnh THỰC HIỆN KẾ HOẠCH CHĂM SÓC ĐÁNH GIÁ -Cho bệnh nằm đầu bằng, nghiêng sang bên -Cho người bệnh nghỉ ngơi giường -Thực thuốc theo y lệnh : +Truyền dịch : Acetate Ringer 500ml (TMM) XXXg/p +Thuốc : Transamin 250mg ống x (TMC) Fexofenadine 60mg 1v x (u) Alimemazin 5mg 1v x (u) -Theo dõi tính chất ho, tần số ho -Theo dõi dấu thiếu máu -Cho bệnh nằm nghỉ ngơi giường -Theo dõi dấu hiệu sinh tồn -Theo dõi nặng ngực, hô hấp -Thực thuốc theo y lệnh Người bệnh giảm hết ho máu -Giải thích cho bệnh nhân gia đình hiểu tình trạng bệnh -Hướng dẫn nội quy khoa phòng -Hướng dẫn bệnh nhân ăn uống đầy đủ dinh dưỡng - Hướng dẫn bệnh nhân phải mang trang Bệnh nhân an tâm điều trị Bệnh nhân hết nặng ngực V.GIÁO DỤC SỨC KHOẺ - Hướng dẫn người bệnh tuân thủ dùng thuốc theo toa bác sĩ, không bỏ thuốc - Khuyên người bệnh không hút thuốc - Hướng dẫn người bệnh thân nhân biết cách phát dấu hiệu bệnh nặng - Dặn người bệnh viện tái khám định kỳ ... biến chứng III.CHẨN ĐOÁN CHĂM SÓC - Ho máu - Nặng ngực - Lo lắng bệnh - GDSK cung cấp kiến thức IV THỰC HIỆN KẾ HOẠCH CHĂM SÓC VẤN ĐỀ CẦN CHĂM SÓC LẬP KẾ HOẠCH CHĂM SÓC Ho máu đỏ tươi Hết ho... ho máu Nặng ngực Hết nặng ngực Bệnh nhân lo lắng Giảm lo lắng tình trạng bệnh THỰC HIỆN KẾ HOẠCH CHĂM SÓC ĐÁNH GIÁ -Cho bệnh nằm đầu bằng, nghiêng sang bên -Cho người bệnh nghỉ ngơi giường -Thực