bệnh án nhi khoa xuất huyết giảm tiểu cầu

BỆNH ÁN NHI KHOA I. HÀNH CHÍNH 1. Họ và tên bệnh nhi: NGUYỄN HỮU xxx 2. Giới tính: Nam 3. Ngày sinh: 24012013. Tuổi: 05 4. Dân tộc: Kinh 5. Nghề nghiệp: Trẻ em 6. Địa chỉ: xxx Nghệ An 7. Họ và tên bố: Nguyễn x xxx. Tuổi: 30 Nghề nghiệp: làm ruộng 8. Họ và tên mẹ: Nguyễn Thị xxx. Tuổi: 29 Nghề nghiệp: làm ruộng 9. Họ tên địa chỉ người cần báo tin: bà nội Đặng Thị xx. SĐT : xxx. 10. Ngày vào viện: 26042018 11. Ngày làm bệnh án: 27042018. II. CHUYÊN MÔN 1.Lý do vào viện: Mảng bầm tím dưới da 2. Bệnh sử Khoảng 4 tháng này, trẻ hay xuất hiện những đám bầm tím trên da sau va chạm nhẹ hoặc tự nhiên hình thái,màu sắc và kích thước không đồng đều, căng da không mất đi, không ngứa rát, ấn không đau, lâu mất đi. Trẻ không chảy máu cam, không chảy máu chân răng. Cách vào viện 1 tuần trẻ xuất hiện sốt 34 ngày, 12 cơn ngày, nhiệt độ 38◦C, không gai rét, không dùng hạ sốt. Sau đó xuất hiện mảng bầm tím lớn vùng thắt lưng và cẳng chân với tính chất như trên. Trẻ không đau đầu, không ho, không đau rát họng, tiểu trong, đại tiện phân xanh. Đi khám tại BV Sản Nhi Nghệ An được chẩn đoán Xuất huyết giảm tiểu cầu chưa rõ nguyên nhân chưa điều trị gì, gia đình xin chuyển BV Bạch Mai. Khám vào viện: Tỉnh, tiếp xúc tốt. Không sốt. Da, niêm mạc hồng. Rải rác đám xuất huyết dưới da độ tuổi khác nhau đa hình thái, kích thước trên mặt, bụng, cánh tay, cẳng chân. Mảng xuất huyết dưới da lớn vùng thắt lưng kích thước 1510cm và cẳng chân (P) kích thước 85cm. Không chảy máu niêm mạc. Hiện tại: Tỉnh, tiếp xúc tốt. Không sốt. Da, niêm mạc hồng. Rải rác đám xuất huyết dưới da độ tuổi khác nhau đa hình thái, kích thước trên mặt, bụng, cánh tay, cẳng chân. Mảng xuất huyết dưới da lớn vùng thắt lưng kích thước 1510cm và cẳng chân (P) kích thước 85cm. Không chảy máu niêm mạc. Không có xuất huyết dưới da mới. 3. Tiền sử A. Bản thân a. Sản khoa Trẻ là con thứ 1, đẻ thường, đủ tháng (38 tuần), đẻ ra khóc ngay, cân nặng lúc đẻ 3500 gram. b. Dinh dưỡng Đầy đủ. Đợt này ăn uống bình thường c. Phát triển Bình thường, không có dấu hiệu chậm phát triển. d. Tiêm phòng Trẻ được tiêm phòng: BCG, viêm gan B, sởi, 1 mũi BHUVHGBL e. Bệnh tật Chưa phát hiện bất thường. B. Gia đình và xung quanh Bố thông liên nhĩ 4. Khám 1. Khám tổng quát a. Toàn thân Trẻ tỉnh,tiếp xúc tốt. Dấu hiệu sinh tồn: Mạch 80 lp HA 8050mmHg Nhịp thở 25 lp Nhiệt độ 38,4◦C Thể trạng: Trung bình. Cân nặng 20 kg, chiều cao 115 cm. Da và phần phụ của da: + Da niêm mạc hồng. + Rải rác đám xuất huyết dưới da độ tuổi khác nhau đa hình thái, kích thước trên mặt, bụng, cánh tay, cẳng chân. + Mảng xuất huyết dưới da lớn vùng thắt lưng kích thước 1510cm và cẳng chân (P) kích thước 85cm. + Không phù, véo da bụng mất nhanh, bề dày mỡ dưới da bụng khoảng 8mm. + Lông bình thường, không rụng tóc, móng không khía, không dễ gãy. Cơ: Trương lực cơ bình thường, cân đối 2 bên Xương: cân đối, không biến dạng, không gù vẹo. c. Hô hấp. Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không RLLN. Rung thanh đều 2 bên. Gõ trong. RRPN rõ, không ran. d. Tim mạch. Mỏm tim đập ở khoang liên sườn IV đường giữa đòn trái. Không có rung miu, không thấy ổ đập bất thường. Nhịp tim đều, tần số 135 lần phút. T1, T2 rõ, không nghe thấy tiếng tim bất thường Mạch ngoại biên bắt rõ. e. Tiêu hóa. Bụng mềm, không chướng, không có quai ruột nổi, không có dấu hiệu rắn bò Không có phản ứng thành bụng, không có cảm ứng phúc mạc. Gan, lách không to. f. Thận – tiết niệu Vùng hông lưng không sưng, nóng, đỏ. Chạm thận (), bập bềnh thận (). Không có cầu bàng quang. Ấn các điểm niệu quản không đau. g. Thần kinh Trẻ tỉnh, tiếp xúc tốt. Không có dấu hiệu thần kinh khu trú. Hội chứng màng não (). h. Khám cơ quan khác Chưa phát hiện bất thường 5. Tóm tắt bệnh án Bệnh nhi nam 5 tuổi, tiền sử khỏe mạnh , vào viện vì xuất hiện nhiều mảng, đám bầm tím dưới da, bệnh diễn biến 4 tháng nay. Qua hỏi bệnh, thăm khám và tham khảo hồ sơ bệnh án phát hiện triệu chứng sau: Trẻ tỉnh, tiếp xúc tốt. Không có hội chứng thiếu máu Không có hội chứng nhiễm trùng () Hội chứng xuất huyết : xuất huyết dưới da tự nhiên, đa hình thái, đa kích thước, đa lứa tuổi. Không xuất huyết niêm mạc, nội tạng. Gan, lách, hạch không to. Xương khớp không đau nhức. 6. Chẩn đoán sơ bộ Theo dõi xuất huyết giảm tiểu cầu 7. Chẩn đoán phân biệt Xuất huyết do nguyên nhân thành mạch, do yếu tố đông máu Suy tủy lơcemi 8. Chỉ định cận lâm sàng Công thức máu Đông máu cơ bản Sinh hóa máu: glucose, Ure, creatinin, GOT, GPT, CRP, định lượng IgE Tổng phân tích nước tiểu, xét nghiệm tế bào trong nước tiểu. 9. Kết quả 1. Huyết học: HC: 4,51 TL; HGB: 119 gL; HCT 0,369 BC: 8,96 GL; LYM 81,2% NEUT: 10,8% TC: 3 GL 2. Sinh hóa: Glucose, Ure, creatinin, GOT, GPT, trong giới hạn bình thường. CRP: 0,016 mgdL IgE:156,4 UmL 3. Tổng phân tích nước tiểu bình thường 4. Xét nghiệm tế bào trong nước tiểu: HC: 4uL Bc: 4uL 10. Chẩn đoán xác định Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch 11. Hướng điều trị Cung cấp dinh dưỡng đầy đủ, vận động nhẹ nhàng Theo dõi sát tình trạng xuất huyết 12. Tiên lượng. Dè dặt