Đang tải... (xem toàn văn)
Bệnh án nhiễm trùng tiểu Y6 BỆNH ÁN NHIỄM TRÙNG TIỂU I. HÀNH CHÍNH: Họ và tên: TTTH. Giới tính: Nữ Tuổi: 65 Nghề nghiệp: nội trợ Địa chỉ: Q. Bình Thạnh TPHCM Nhập viện: 09h40 ngày 19042016 Khoa: Nội Thận – Tiết niệu Bệnh viện nhân dân Gia Định II. LÝ DO NHẬP VIỆN: Sốt III. BỆNH SỬ: Cách nhập viện 2 ngày, bệnh nhân đột ngột sốt cao liên tục (400C), lạnh run, có đáp ứng thuốc hạ sốt, kèm theo đó bệnh nhân cảm thấy tê nhức, châm chích như kiến bò 2 chân, từ bàn chân đến cẳng chân, giảm khi kê cao chân, xoa bóp, khi hết sốt. Ngoài ra, bệnh nhân thấy tiểu khó (phải rặn 15 phút mới đi tiểu được), tiểu đau, buốt, sau đó bệnh nhân tiểu lắt nhắt, rỉ rả từng giọt, tiểu gấp, nước tiểu vàng trong. BN không đau hông lưng, không đau hạ vị, không đau đầu, không ho, không đau ngực, không đau bụng, không nôn ói, không tiêu chảy. Tình trạng sốt và đi tiểu gắt buốt, lắt nhắt không giảm nên BN đến khám và nhập viện BV NDGĐ. Trong quá trình bệnh, BN ăn uống được, không phù, tiêu phân vàng đóng khuôn, nước tiểu vàng trong khoảng 1,5Lngày. Tình trạng lúc nhập viện: BN tỉnh, tiếp xúc tốt Sinh hiệu: Mạch: 102 lầnphút. Nhiệt độ: 38,50C Huyết áp: 11060 mmHg Nhịp thở: 21 lầnphút Tiểu gắt buốt, tiểu lắt nhắt, tiểu gấp. Tê nhức 2 chân, không phù. Diễn tiến sau nhập viện: N13: hết sốt, hết tê nhức 2 chân, còn tiểu gắt buốt, lắt nhắt. IV. TIỀN CĂN 1. Bản thân: Nội khoa: o Cách 5 năm, BN được chẩn đoán suy van tĩnh mạch chi dưới tại BV Q1, điều trị ổn, hiện đang uống Daflon. o 3 năm nay, thỉnh thoảng bệnh nhân đi tiểu lắt nhắt, tiểu gắt buốt kéo dài 12 ngày sau đó tự hết, không điều trị gì. o 4 tháng trước, BN sốt cao, lạnh run, tiếu gắt buốt nên đi khám BV Q1, được chẩn đoán Nhiễm trùng tiểu, cấy nước tiểu (), điều trị Augmentin 7 ngày. o Chưa ghi nhận tiền căn bệnh lí ĐTĐ, THA, sỏi thận, sỏi niệu quản,.. Ngoại khoa: Cách 2 năm, BN được chẩn đoán ung thư da mũi, đã phẫu thuật, hiện ổn. Phụ khoa: chưa ghi nhận tiền căn bệnh lý lây truyền qua đường tình dục, huyết trắng không ngứa, hôi. Dị ứng: chưa ghi nhận tiền căn dị ứng thuốc, thức ăn. Thói quen: không hút thuốc lá, uống rượu bia. 2. Gia đình: Chưa ghi nhận tiền căn bệnh lí thận, THA, ĐTĐ. V. LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN: (7h00 ngày 23042017 – 4 ngày sau nhập viện) Tim mạch: không đau ngực, không đánh trống ngực. Hô hấp: không ho, không khó thở. Tiêu hóa: ăn uống được, không đau bụng, không buồn nôn, không nôn, đi tiêu phân vàng đóng khuôn. Tiết niệu – sinh dục: hết tiểu gắt buốt, tiểu lắt nhắt, nước tiểu màu vàng trong, 1,5lngày. Thần kinh: không nhức đầu, không chóng mặt. Cơxươngkhớp: Không tê 2 chân, không đau nhức xương khớp, đi lại được. Chuyển hóa: không sốt, không phù. VI. KHÁM LÂM SÀNG: (7h00 ngày 23042017 – 4 ngày sau nhập viện) 1) Tổng quát: BN tỉnh, tiếp xúc tốt. Sinh hiệu: Mạch: 88 lầnphút Huyết áp: 11070 mmHg Nhịp thở: 20 lầnph Nhiệt độ: 37oC Cân nặng: 58 kg Chiều cao: 155 cm BMI = 24,1 kgm2 Thể trạng: thừa cân Niêm hồng. Không phù, không xuất huyết dưới da, hạch ngoại biên không sờ chạm
BỆNH ÁN NHIỄM TRÙNG TIỂU I HÀNH CHÍNH: Họ tên: TTTH Giới tính: Nữ T̉i: 65 Nghề nghiệp: nợi trơ Địa chỉ: Q Bình Thạnh - TPHCM Nhập viện: 09h40 ngày 19/04/2016 Khoa: Nội Thận – Tiết niệu II III Bệnh viện nhân dân Gia Định LÝ DO NHẬP VIỆN: Sốt BỆNH SỬ: Cách nhập viện ngày, bệnh nhân đột ngột sốt cao liên tục (40 0C), lạnh run, có đáp ứng thuốc hạ sốt, kèm theo đó bệnh nhân cảm thấy tê nhức, châm chích kiến bò chân, từ bàn chân đến cẳng chân, giảm kê cao chân, xoa bóp, hết sớt Ngồi ra, bệnh nhân thấy tiểu khó (phải rặn 15 phút tiểu đươc), tiểu đau, buốt, sau đó bệnh nhân tiểu lắt nhắt, rỉ rả từng giọt, tiểu gấp, nước tiểu vàng BN không đau hông lưng, không đau hạ vị, không đau đầu, không ho, không đau ngực, không đau bụng, không nôn ói, không tiêu chảy Tình trạng sớt tiểu gắt b́t, lắt nhắt không giảm nên BN đến khám nhập viện BV NDGĐ Trong quá trình bệnh, BN ăn ́ng đươc, khơng phù, tiêu phân vàng đóng khuôn, nước tiểu vàng khoảng 1,5L/ngày Tình trạng lúc nhập viện: - BN tỉnh, tiếp xúc tốt - Sinh hiệu: Mạch: 102 lần/phút Huyết áp: 110/60 mmHg - Tiểu gắt buốt, tiểu lắt nhắt, tiểu gấp - Tê nhức chân, không phù Nhiệt độ: 38,50C Nhịp thở: 21 lần/phút Diễn tiến sau nhập viện: - N1-3: hết sốt, hết tê nhức chân, còn tiểu gắt buốt, lắt nhắt IV TIỀN CĂN Bản thân: Nội khoa: o Cách năm, BN đươc chẩn đoán suy van tĩnh mạch chi BV Q1, điều trị ổn, uống Daflon o năm nay, thỉnh thoảng bệnh nhân tiểu lắt nhắt, tiểu gắt buốt kéo dài 1-2 ngày sau đó tự hết, khơng điều trị o tháng trước, BN sốt cao, lạnh run, tiếu gắt buốt nên khám BV Q1, đươc chẩn đoán Nhiễm trùng tiểu, cấy nước tiểu (-), điều trị Augmentin ngày o Chưa ghi nhận tiền bệnh lí ĐTĐ, THA, sỏi thận, sỏi niệu quản, Ngoại khoa: Cách năm, BN đươc chẩn đoán ung thư da mũi, đã phẫu thuật, ổn Phụ khoa: chưa ghi nhận tiền bệnh lý lây truyền qua đường tình dục, hút trắng khơng ngứa, hôi Dị ứng: chưa ghi nhận tiền dị ứng thuốc, thức ăn Thói quen: không hút th́c lá, ́ng rươu bia Gia đình: Chưa ghi nhận tiền bệnh lí thận, THA, ĐTĐ V LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN: (7h00 ngày 23/04/2017 – ngày sau nhập viện) Tim mạch: không đau ngực, không đánh trống ngực Hô hấp: không ho, không khó thở Tiêu hóa: ăn uống đươc, không đau bụng, không buồn nôn, không nôn, tiêu phân vàng VI đóng khuôn Tiết niệu – sinh dục: hết tiểu gắt buốt, tiểu lắt nhắt, nước tiểu màu vàng trong, 1,5l/ngày Thần kinh: không nhức đầu, không chóng mặt Cơ-xương-khớp: Không tê chân, không đau nhức xương khớp, lại đươc Chuyển hóa: không sốt, không phù KHÁM LÂM SÀNG: (7h00 ngày 23/04/2017 – ngày sau nhập viện) 1) Tổng quát: BN tỉnh, tiếp xúc tốt Sinh hiệu: Mạch: 88 lần/phút Huyết áp: 110/70 mmHg Nhịp thở: 20 lần/ph Nhiệt độ: 37oC Cân nặng: 58 kg - Chiều cao: 155 cm BMI = 24,1 kg/m2 Thể trạng: thừa cân Niêm hồng Không phù, không xuất huyết da, hạch ngoại biên không sờ chạm 2) Đầu- mặt-cổ: Kết mạc mắt không vàng Môi không khô, lưỡi sạch, gai không mất, amidan không sưng Tuyến giáp không to Khí quản khơng di lệch Tĩnh mạch cổ không nổi vết sẹo thẩm mỹ ở sóng mũi, 1-1,5cm, lành tốt 3) Ngực Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở Khoang liên sườn không dãn rộng Không sẹo mổ, không ổ đập bất thường Tim: - Mỏm tim khoang liên sườn V đường trung đòn T, diện đập 1x1cm - T1, T2 đều, rõ, tần số 88 lần/phút, không âm thổi Phổi: - Rung bên phổi - Gõ - Rì rào phế nang êm dịu phế trường - Không rale 4) Bụng Bụng cân đối, di động thở, không mạch, không THBH, không sẹo, không u Nhu động ruột: lần/ phút Gõ khắp bụng Bụng mềm, không điểm đau khu trú, đề kháng thành bụng (-) Gan: bờ ở khoang liên sườn V đường trung đòn phải, bờ không sờ thấy, chiều cao gan khoảng 8cm Nghiệm pháp rung gan (-) Lách không sờ chạm Thận: chạm thận (-), rung thận (-), điểm sườn lưng (-) Cầu bàng quang (-) 5) Thần kinh: Cổ mềm, không dấu thần kinh định vị Không yếu liệt, không dấu màng não 6) Tứ chi Hai chân cân đối, không phù Da không nứt nẻ, không thiểu dưỡng (Lông không rụng, da VII không mỏng, tĩnh mạch khơng xẹp), khơng loét Dãn tĩnh mạch hình màng nhện vùng mắt cá chân P Không giới hạn vận động Sức 5/5 TÓM TẮT BỆNH ÁN: BN nữ, 65 t̉i, nhập viện sớt, qua hỏi bệnh thăm khám ghi nhận đươc các triệu chứng sau đây: TCCN: - Sốt cao liên tục - Tiểu khó, tiểu đau, gắt buốt, tiểu lắt nhắt, tiểu gấp - chân tê nhức, châm chích kiến bò TCTT: - Sinh hiệu: Mạch: 102 lần/phút Nhiệt độ: 38,50C Nhịp thở: 21 lần/ph Huyết áp: 110/60 mmHg - Rung thận (-), điểm sườn lưng (-) - Cầu bàng quang (-) Tiền căn: - Cách năm: Suy van tĩnh mạch chi VIII IX - năm nay, thỉnh thoảng tiểu gắt buốt, tiểu lắt nhắt - Cách tháng: Nhiễm trùng tiểu ĐẶT VẤN ĐỀ Hội chứng nhiễm trùng Hội chứng niệu đạo cấp Tê nhức chân Tiền căn: suy van tĩnh mạch chi dưới, nhiễm trùng tiểu BIỆN LUẬN: Hội chứng nhiễm trùng Lúc nhập viện, với thân nhiệt 38,50C, nhịp tim 102 lần/phút, nhịp thở 21 lần/phút Nghĩ BN có hội chứng đáp ứng viêm tồn thân Kèm theo đó BN sớt cao liên tục, lạnh run nên nghĩ nhiều hội chứng đáp ứng viêm toàn thân bệnh nhân nguyên nhân nhiễm trùng Ô nhiễm trùng: o Bệnh nhân không nhức đầu, không rối loạn tri giác khám thấy cổ mềm Không nghĩ nhiễm trùng hệ thần kinh o Bệnh nhân không ho, không đau ngực, không đau bụng, không nôn ói, tiêu phân vàng, đóng khuôn Nghĩ không nhiễm trùng đường hô hấp, tiêu hóa o Bệnh nhân có hội chứng niệu đạo cấp (tiểu khó, tiểu đau, tiểu gắt buốt, tiểu lắt nhắt), tiền tiểu gắt buốt, tiểu lắt nhắt thoáng qua nhiều lần, đươc chẩn đoán nhiễm trùng tiểu cách tháng Nghĩ nhiều bệnh nhân có nhiễm trùng tiểu Nhiễm trùng tiểu: - Vị tri: Nhiễm trùng tiểu trên: o Viêm đài bể thận cấp: Bệnh nhân không đau hông lưng, khám ấn điểm sườn lưng không đau, rung thận (-) BN đột ngột sốt cao liên tục, lạnh run, kèm theo hội chứng niệu đạo cấp (tiểu gắt buốt, tiểu lắt nhắt, tiểu gấp) nên nghĩ nhiều Nhiễm trùng tiểu dưới: o Viêm bàng quang cấp: Bệnh nhân tiểu khó (phải rặn 15 phút tiểu đươc), tiểu gắt buốt, tiểu lắt nhắt, tiểu gấp, không đau hạ vị xương mu, không tiểu đục, tiểu máu, mặc dù bệnh nhân sốt cao lạnh run Không loại trừ viêm bàng quang cấp o Viêm niệu đạo cấp: Bệnh nhân có hội chứng niệu đạo cấp, không có tiểu đục đầu dòng, bệnh nhân không mắc các bệnh lây qua đường tình dục, khơng hút trắng - ngứa Ít nghĩ Tái nhiễm nhiều lần: Bệnh nhân có tiền tiểu gắt buốt, tiểu lắt nhắt thoáng qua nhiều lần năm, cách tháng đươc chẩn đoán nhiễm trùng tiểu, cấy nước tiểu âm tính Nhiễm trùng tiểu tái nhiễm Điều kiện thuận lợi: BN không ghi nhận tiền sỏi thận, sỏi niệu quản, u nang thận, thủ thuật đường niệu, bệnh lý ĐTĐ, dùng thuốc ức chế miễn dịch Điều kiện thuận lơi bệnh nhân này: nữ, lớn tuổi (63 tuổi) Biến chứng: o Nhiễm trùng huyết: Bệnh nhân sốt cao, lạnh run không rối loạn tri giác không thể loại trừ Cấy máu o Choáng nhiễm trùng: mạch BN nhanh 102 lần/phút (có sớt 38,5 0C), hút áp ở mức bình thường không nghĩ o Áp xe thận quanh thận: BN có sốt cao, lạnh run, có hội chứng niệu đạo cấp, không đau hông lưng, khám rung thận (-), chạm thận (-) Không loại trừ Siêu âm thận o Suy thận cấp: bệnh nhân khơng tiểu ít, nước tiểu khoảng 1,5L/ngày BN lớn tuổi nên không thể loại trừ BUN, Creatinin o Hoại tử gai thận, viêm bàng quang sinh hơi, viêm đài bể thận sinh hơi: thường xảy địa bệnh nhân đái tháo đường, bệnh cảnh giống viêm đài bể thận cấp nặng không đáp ứng với điều trị Siêu âm thận Hội chứng niệu đạo cấp Bệnh nhân tiểu gắt buốt, tiểu lắt nhắt, tiểu gấp Hội chứng niệu đạo cấp Nhiễm trùng tiểu (đã biện luận) Tê nhức chân Bệnh nhân xuất dị cảm, tê nhức chân sốt, giảm xoa bóp, kê cao chân, hết sốt, tiền suy van tĩnh mạch chi cách năm, thường ngày bệnh nhân không tê, đau nhức chân lại nhiều Nghĩ nhiều suy van tĩnh mạch chi Biến chứng: chân không sưng, không đau, không nóng, không thiểu dưỡng, loét da Nghĩ chưa có biến chứng viêm tắc tĩnh mạch, loạn dưỡng, loét chân X CHẨN ĐỐN Chẩn đốn sơ bộ: Viêm đài bể thận cấp tái nhiễm theo dõi biến chứng nhiễm trùng huyết / Suy van tĩnh mạch chi Chẩn đoán phân biệt: Viêm bàng quang cấp tái nhiễm theo dõi biến chứng nhiễm trùng XI 1) huyết / Suy van tĩnh mạch chi CẬN LÂM SÀNG Đề nghị CLS Thường quy: Ion đồ, sinh hoá máu Chấn đoán: CTM, CRP, TPTNT, soi cặn lắng, cấy nước tiểu, siêu âm Doppler tĩnh mạch chi Biến chứng: cấy máu, siêu âm bụng, BUN, Creatinine 2) Kết CLS a) Công thức máu: WBC %NEU #NEU %LYM #LYM %MONO #MONO %ESO 72.6 18.6 2.20 8.3 0.98 0.2 11,85 – 10 K/ul 40 -77 % 8.61 – 7.5 K/ul 16 – 44 % – 3.5 K/ul – 10 % – K/ul – 7% #ESO 0.02 – 0.6 K/ul %BASO 0.3 0–1% #BASO 0.04 – 0.1 K/ul RBC 3.73 3.6 – 5.5 T/L HGB 107 120 – 160 g/l HCT 0.333 0,35 – 0,47 L/l MCV 91.3 80 – 100 fL MCH 28.4 24 – 33 pg MCHC 312 310 – 360 g/L RDW 15.5 – 16 %CV PLT 226 150 – 400 Giga/L MPV 8.9 – 12 fL CRP 170.55