THOÁI HÓA KHỚP ThS Huỳnh Thanh Hiền Mục tiêu      Hiểu chế bệnh sinh bệnh THK Trình bày tổn thương bệnh THK Mô tả đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh THK Chẩn đoán trường hợp THK Mô tả thể lâm sàng bệnh THK ĐẠI CƯƠNG - Là bệnh lý thường gặp người > 50 tuổi - Đặc trưng bệnh thoái hóa trung tâm sụn khớp hình thành xương - THK xem bệnh có ảnh hưởng đến toàn cấu trúc khớp - THK gặp chủng tộc, dân tộc, điều kiện khí hậu, địa lý kinh tế khác - Nam nữ mắc bệnh ngang - Tỷ lệ thoái hóa khớp gối nữ cao nam, tỷ lệ thoái hóa khớp háng nam cao nữ - Tần suất bệnh tăng theo tuổi - Tại Pháp: chiếm 28,6% tổng số bệnh nhân mắc bệnh xương khớp.Ở  Việt nam, tỷ lệ này khoảng 30- 35% PHÂN LOẠI Theo nguyên nhân, người ta chia loại THK nguyên phát - Sự lão hóa: nguyên nhân chính, bệnh xuất muộn thường người sau 60 tuổi, tổn thương nhiều vị trí, tiến triển chậm không nặng - Yếu tố di truyền: hàm lượng collagen khả tổng hợp proteoglycan (PG) sụn - Yếu tố nội tiết chuyển hóa: mãn kinh, đái tháo đường, loãng xương 2 THK thứ phát - Đa phần nguyên nhân giới Những nguyên nhân làm thay đổi đặc tính sụn làm hư hại bề mặt khớp - Bệnh gặp lứa tuổi (thường 40 tuổi), tổn thương hay vài vị trí, nặng tiến triển nhanh - Một số nguyên nhân như: + Tiền sử chấn thương + Tiền sử phẫu thuật: cắt sụn chêm + Tiền sử bệnh xương: bệnh Paget hoại tử xương + Bệnh huyết học: bệnh nhân Hemophilie có tiền sử tràn máu khớp tái phát nhiều lần + Các dị dạng bẩm sinh rối loạn phát triển: loạn sản trật khớp háng bẩm sinh, lồi ổ cối + Bệnh nội tiết rối loạn chuyển hóa: bệnh to đầu chi, Cushing, Gout CƠ CHẾ BỆNH SINH (THK nguyên phát) Sự già sụn xương: tăng dần theo tuổi tác làm sụn khớp tính đàn hồi chịu lực Yếu tố học - Do vi chấn thương tích lũy  cấu trúc xương sụn  khớp tính chịu lực  thoái hóa sụn - Sự tăng áp lực lên khớp  tế bào sụn cứng lại, giải phóng enzym tiêu protein  hủy hoại chất  dẫn tới THK 3 Yếu tố sinh hóa học - Tổn thương sớm sụn THK giảm thành phần PGs, thành phần collagen bình thường - Vai trò cytokin tiền viêm: IL1 β TNF-α gây nên trình dị hóa THK - Vai trò nitric ocid (NO): tham gia trình dị hóa sụn Trong THK, sụn tiết nhiều NO bình thường Yếu tố di truyền - Hàm lượng collagen khả tổng hợp PGs sụn mang tính di truyền - Phát đa dạng hình thể gen collagen type vài gia đình bị THK sớm TỔN THƯƠNG BỆNH HỌC TRONG THK Sự phá vỡ cấu trúc sụn: Rạn nứt nhuyễn hóa lớp bề mặt bào mòn trung tâm lan rộng bề mặt sụn  sụn bị mỏng tróc Biến đổi xương sụn: xơ hóa xương sụn, tạo nang xương bị dày lên hóa ngà Sự phát triển nhanh phản ứng xương sụn bề mặt khớp: tạo nên hình ảnh gai xương, đặc xương sụn Những tổn thương khác: viêm màng hoạt dịch, teo quanh khớp thoái hóa xương bánh chè LÂM SÀNG * Đau khớp: liên quan đến vận động, thường đau âm ỉ tăng vận động, thay đổi tư thế, giảm đau đêm nghỉ ngơi * Hạn chế vận động: động tác bước lên xuống cầu thang, ngồi ghế đứng dậy, ngồi xổm, lâu làm xuất đau * Biến dạng khớp: mọc gai xương, lệch trục khớp thoát vị màng hoạt dịch * Các triệu chứng khác: - Tiếng lục khục vận động khớp - Dấu hiệu “phá rỉ khớp”: cứng khớp buổi sáng không 30 phút - Có thể sờ thấy chồi xương quanh khớp - Teo vận động - Tràn dịch khớp: phản ứng viêm thứ phát màng hoạt dịch - Thường biểu toàn thân CẬN LÂM SÀNG X quang qui ước: có dấu hiệu - Hẹp khe khớp: khe không đồng đều, bờ không - Đặc xương sụn: gặp phần đầu xương, phần xương đặc có số hốc nhỏ sáng - Mọc gai xương: phần tiếp giáp xương, sụn màng hoạt dịch Có thể có số mảnh xương rơi nằm ổ khớp hay phần mềm quanh khớp Siêu âm khớp: phát - Hẹp khe khớp - Gai xương - Tràn dịch khớp: thường túi trong, xương bánh chè - Mảnh xương sụn tự ổ khớp: thường túi - Dày bao hoạt dịch Chụp cắt lớp vi tính: phát tổn thương sụn khớp, không thấy rõ tổn thương màng hoạt dịch Chụp cộng hưởng từ (MRI): - Quan sát khớp không gian chiều - Phát tổn thương sụn khớp, xương sụn, dây chằng màng hoạt dịch Các kết đánh giá tổn thương sụn MRI nội soi khớp có tương quan Tuy nhiên, nội soi khớp tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán THK 5 Nội soi khớp (NSK) - Là tiêu chuẩn vàng chẩn đoán THK - Là phương pháp quan sát trực tiếp ổ khớp - NSK đánh giá mức độ canxi hóa sụn khớp, phân tích tổn thương phần xương sụn - Sinh thiết màng hoạt dịch nội soi để làm xét nghiệm sinh hóa, tế bào, miễn dịch cho phép chẩn đoán xác tổn thương bệnh lý khớp Các xét nghiệm khác - Xét nghiệm máu sinh hóa máu: VS, CRP bình thường, lượng BC bình thường, tăng có phản ứng viêm thứ phát màng hoạt dịch - Dịch khớp: bình thường viêm mức độ đợt tiến triển Dịch thường có màu vàng trong, độ nhớt bình thường giảm nhẹ, < 1000 tb/mm3 CHẨN ĐOÁN Tiêu chuẩn ACR 1991 THK gối THK háng THK bàn ngón tay Mọc gai xương rìa khớp (X quang) Dịch khớp dịch thoái hóa Tuổi > 38 Cứng khớp < 30 phút Đau khớp háng (liên tục) VS máu < 20mm thứ X quang chỏm xương đùi và/ ổ cối có gai xương Lục khục cử Hẹp khe khớp háng Đau và/ cứng bàn tay tháng trước Kết đặc xương tối thiểu 10 khớp * Sưng tối thiểu khớp bàn ngón a Kết đặc xương tối thiểu khớp ngón xa b Biến dạng tối thiểu 10 khớp* động khớp Chẩn đoán (+) có 1,2,3,4 1,2,5 1,4,5 Chẩn đoán (+) có 1,2,3 1,2,4 1,3,4 Chẩn đoán (+) có 1,2,3a b  10 selected joints are the second and third distal interphalangeal joints, the second and third proximal interphalangeal joints and the first carpometacarpal joints (of both hands) Chẩn đoán phân biệt - Viêm khớp dạng thấp: thể khớp lớn, thể nhiều khớp - Bệnh cột sống huyết âm tính: viêm khớp vẩy nến, viêm cột sống dính khớp, bệnh Reiter (viêm khớp, viêm niệu đạo, viêm kết mạc mắt) - Viêm khớp vi tinh thể: gout, giả gout - Bệnh khớp liên quan đến bệnh lý ruột: viêm loét đại tràng kèm viêm khớp gối cổ chân; bệnh crohn: viêm khớp chậu, viêm cột sống khớp chi kết hợp viêm loét đại tràng CÁC THỂ LÂM SÀNG Thoái hóa khớp gối - Nữ chiếm 80% trường hợp - Nguyên nhân + Sự lão hóa + Các dị tật trục khớp gối: khớp gối quay ngoài, vào hay duỗi + Các di chứng bệnh khớp gối: chấn thương, vi chấn thương nghề nghiệp, di chứng viêm, chảy máu khớp - Lâm sàng: đau khớp tăng vận động, cứng khớp buổi sáng < 30 phút, giảm khả vận động, có tiếng lục khục cử động, tăng cảm giác đau xương, sờ thấy ụ xương  Thoái hóa khớp háng - Nam mắc bệnh nhiều nữ, Châu Âu nhiều Châu Á - THK háng thứ phát chiếm 50% trường hợp, thường do: + Loạn sản trật khớp háng bẩm sinh + Hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi + Lồi ổ cối bẩm sinh + Di chứng chấn thương, vi chấn thương + Di chứng viêm - Lâm sàng: * Cơ + Đau vùng bẹn vùng mông, lan xuống đùi, có đau trước đùi khớp gối Đau tăng lại, đứng lâu, giảm nghỉ ngơi, có dấu hiệu “phá gỉ khớp” + Hạn chế vận động: khó ngồi xổm, lên xe đạp, sau lại khập khiễng, phải chống gậy * Thực thể + Có điểm đau mặt trước khớp phần mông Đo thấy chân bệnh ngắn chân lành + Hạn chế vận động duỗi, sau động tác gấp * X quang: có hình ảnh hẹp khe khớp, đặc xương sụn mọc gai xương    Thoái hóa khớp bàn tay - Thường gặp khớp bàn ngón xa, khớp bàn ngón gần khớp bàn ngón tay - Đau ít, hạn chế vận động khớp Gai xương gót - Đau vùng gót chân đặc biệt ngủ dậy, đặt gót chân xuống đất - X quang: hình ảnh gai xương gót chân HƯỚNG ĐIỀU TRỊ Mục tiêu - Giảm đau - Duy trì cải thiện khả vận động - Hạn chế ngăn ngừa biến dạng khớp - Tránh tác dụng phụ thuốc - Cải thiện chất lượng sống 2 Điều trị nội khoa - Giáo dục bệnh nhân: giảm cân, tránh tư xấu gây lệch trục khớp - Vật lý trị liệu - Nhiệt điều trị: chườm nóng, hồng ngoại, siêu âm - Thuốc: * Điều trị triệu chứng: giảm đau, NSAID,thuốc bôi da, corticosteroid ( toàn thân khớp) * Điều trị theo chế bệnh sinh: Glucosamin sulphat, Chondroitin sulphat, chế phẩm kết hợp loại * Thuốc ức chế cytokin, thuốc ức chế phá hủy sụn, nhóm Biphosphonat * Bổ sung chất nhày dịch khớp 3 Ngoại khoa - Điều trị nội soi khớp - Phương pháp đục xương chỉnh trục - Cấy tế bào tự thân- ghép sụn - Phương pháp vi gãy - Thay khớp nhân tạo CÂU HỎI???