Đang tải... (xem toàn văn)
quy trình điều dưỡng chăm sóc suy tim dành cho cao đẳng điều dưỡng Cách nhập viện một tuần, bệnh nhân thấy mệt nhiều và bị phù ở 2 chi dưới , bệnh nhân có đi khám và điều trị bệnh tại bệnh viện khoảng 1 tuần (thuốc không rõ loại ) nhưng không giảm nên bệnh nhân nhập viện Bệnh Viện
[QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG] September 16, 2014 QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG ( CHĂM SÓC BỆNH NHÂN “SUY TIM ĐỘ II/ THIẾU MÁU” ) KHOA: NỘI TIM MẠCH PHẦN I: THU THẬP SỐ LIỆU 1.Hành Chánh Họ tên bệnh nhân: TRẦN VĂN ĐẶNG Tuổi : 77 Giới Tính : Nam Nghề nghiệp : Già Dân tộc: Kinh Địa chỉ: Ấp – Phong Mỹ – Huyện Cao Lãnh – Đồng Tháp Địa báo tin: Cháu: Nguyễn Thanh Tuấn (Cđc) Vào viện KKB: 15h30 ngày 10/09/2014 Vào khoa Nội Tim Mạch: 16h00’ ngày 10/09/14 2.Lý vào viện: Mệt nhiều + Phù chân 3.Chẩn đoán: Ban đầu KKB: Suy tim độ II/ thiếu máu Chẩn đoán khoa Nội tim mạch: Suy tim độ II/ thiếu máu 4.Bệnh sử Cách nhập viện tuần, bệnh nhân thấy mệt nhiều bị phù chi , bệnh nhân có khám điều trị bệnh bệnh viện khoảng tuần (thuốc không rõ loại ) không giảm nên bệnh nhân nhập viện Bệnh Viện Đa Khoa Tỉnh Đồng Tháp 5.Tiền sử: Cá nhân: + Nội khoa: chưa phát bệnh lý liên quan + Ngoại khoa: người bệnh chưa mổ lần + Dị ứng thuốc: chưa ghi nhận tiền sử di ứng thuốc + Thói quen: Gia Đình: Chưa xác định bệnh lý liên quan 6.Hướng điều trị Nội khoa: − Nâng tổng trạng − Dinh dưỡng phù hợp − Theo dõi huyết áp 4h/ 6h/12h 7.Tình trạng Lúc 20h, Ngày 15/09/14 7.1 Toàn Thân Nặng: 55kg , cao: 1,75m BMI = = 18 Tổng trạng trung bình Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt Page | [QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG] September 16, 2014 Dấu hiệu sinh tồn: + Huyết áp: 100/60mmHg + Mạch: 82 lần/phút + Nhịp thở: 25 lần/ phút + Nhiệt độ 36,50C + SpO2 = 95% Da xanh niêm nhợt Bệnh nhân ăn buổi : sáng ăn ½ chén cháo Trưa chiều buổi ½ chén cơm Bệnh nhân ngủ : đêm tiếng, ngày 1tiếng Bụng mềm Nước tiểu 1200 ml/24h Vệ sinh cá nhân tốt, người nhà thực Vận động hạn chế 7.2 Các quan Tuần hoàn: + Tim đều, tiếng thổi tâm … + Tần số T1, T2 : 80 lần/ phút Thần kinh: chưa phát hiên dấu hiệu thần kinh khu trú Hô hấp: + Lồng ngực cân đối + Phổi trong, phế trường êm dịu Tiêu hóa: bụng mềm,gan to Thận – tiết niệu – sinh dục: chưa phát bệnh lý Tai – mũi – họng: chưa phát bệnh lý Răng – hàm – mặt: chưa phát bệnh lý Mắt: chưa phát bệnh lý Cơ – xương – khớp: + Các khớp cử động hạn chế + BN lại yếu Vận động: lại hạn chế mệt, phù chân Dinh dưỡng: cháo, cơm Ngủ - nghĩ ngơi: tiếng/ 24h Vệ sinh:cá nhân vùng lân cận tốt Kiến thức bệnh: Bệnh nhân thiếu kiến thức bệnh Tinh thần: thoải mái, yên tâm tin tưởng vào đội ngũ cán y tế, có phần lo lắng bệnh 8.Y lệnh điều trị Thuốc: Natriclorua 0,9% 500ml xxx Omeprazole 40mg lọ TMC /12h Digoxin 0,25mg ½ v (u) sáng Nicardis 40mg 1v (u) sáng Spirondaccton 25mg 1v sau ăn Plavix 75mg v (u) Chăm sóc: Page | [QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG] September 16, 2014 + Theo dõi DHST + Cơm hạn chế muối,mỡ 9.Xét nghiệm CLS : xét nghiệm huyết học 10.Phân cấp điều dưỡng: chăm sóc cấp PHẦN II TRIỆU CHỨNG HỌC Triệu chứng học Triệu chứng lâm sàng Khó thở Nhận xét Triệu chứng lâm sàng tương ứng phù hợp với triệu chứng học Khó thở gắn sức Đau tức hạ sườn phải gan to ứ huyết Đau tức vùng hạ sườn phải Triệu chứng lâm sàng tương ứng phù hợp với triệu chứng học Ho khan ho máu Ho kèm theo đàm màu trắng Triệu chứng lâm sàng phù hợp với triệu chứng học Mệt nhọc giảm cung lượng tim Mỏm tim đập lệch bên trái đường đòn trái Mệt, kèm theo khó thở Triệu chứng lâm sàng tương ứng phù hợp với triệu chứng học Triệu chứng lâm sàng không phù hợp với triệu chứng học Thường ran ẩm đáy phổi Phổi trong, phế trường êm dịu Mõm tim nằm khoảng gian sườn IV, V đường trung đòn vú trái Triệu chứng lâm sàng không phù hợp với triệu chứng học PHẦN III CẬN LÂM SÀNG Cận lâm sàng Chỉ số bình thường Kết Nhận xét Sinh hóa máu ngày 10/09/2014 Cholesterol Triglycerides HDL cholesterol LDL cholesterol 3,9 – 5,2 0,46 – 1,88 >= 0,9