Xử trí đau ngực cấp tuyến sở ThS Đinh Huỳnh Linh Bộ Môn Tim Mạch - Trường Đại Học Y Hà Nội Viện Tim mạch Quốc Gia Việt Nam– Bệnh Viện Bạch Mai Thông tin quyền lợi Không có xung đột quyền lợi Đau ngực • Là triệu chứng thường gặp bệnh nhân tim mạch • Thuật ngữ “đau ngực”: cảm giác tức, nặng, đè ép, nghẹt, nhói, vùng ngực, cổ, cằm, thượng vị • Kéo dài từ vài giây đến vài giờ, vài ngày • Xuất thường xuyên không, đột ngột dự đoán trước • Nguyên nhân thường gặp phòng khám • 5% số bệnh nhân đến khám cấp cứu • Nhiều nguyên nhân: tim mạch, phổi, đường tiêu hoá, hệ cơ-xươngkhớp • Chẩn đoán phân biệt xác định nguyên nhân đe doạ tính mạng CÁC NGUYÊN NHÂN ĐAU NGỰC A Bệnh tim mạch: Bệnh động mạch vành Tách thành động mạch chủ Nhồi máu phổi Bệnh màng tim Bệnh van tim, bệnh tim Các rối loạn nhịp tim (Ngoại tâm thu, rối loạn nhịp nhanh, rối loạn nhịp chậm…) B Các nguyên nhân khác: Bệnh phổi màng phổi (viêm, tràn dịch, tràn khí, u phổi, u trung thất …) Bệnh thành ngực, bệnh lý xương sườn cột sống, hội chứng Tietze … Bệnh hệ tiêu hoá: viêm/loét dày; H/c trào ngược thực quản; viêm túi mật … Bệnh thần kinh: đau thần kinh liên sườn, Zona … Loãng xương Những nguyên nhân đau ngực nguy hiểm tính mạng • Hội chứng mạch vành cấp • Nhồi máu phổi • Tách thành động mạch chủ • Tràn khí màng phổi • Tràn dịch màng tim có ép tim • Vỡ thực quản Đau ngực bệnh động mạch vành Tiến triển mảng xơ vữa Tế bào lành Mảng mỡ Mảng xơ vữa Mảng xơ vữa bong nứt vỡ Rối loạn lớp nội mô Hai thập kỷ đầu Từ thập kỷ thứ ba Tiến triển lắng động lớp lipid Từ thập kỷ thứ tư Collagen, tb trơn Huyết khối Stary HC et al Circulation 1995;92:1355-1374 phút tiếp theo: Thăm dò cận lâm sàng giường bệnh • Điện tâm đồ • Khuyến cáo: ghi điện tim cho bệnh nhân sớm tốt • Làm lại điện tâm đồ nhiều lần chưa có chẩn đoán xác định • Chụp XQ tim phổi giường • Các thăm dò khác (ngoại trừ thăm dò bản) – Khí máu động mạch – Xét nghiệm men tim – D-Dimer – Chụp CT ngực – Siêu âm tim Hội chứng mạch vành cấp Triệu chứng lâm sàng hội chứng mạch vành cấp Điện tâm đồ ST chênh lên ST không chênh lên NMCT có ST chênh lên (+) NMCT không ST chênh lên Troponin (-) Đau thắt ngực không ổn định Những yếu tố tiên lượng nặng NMCT ST chênh lên tiên lượng nặng NMCT không ST chênh lên Không phải nhịp xoang (rung nhĩ, nhịp nhanh thất) Tần số tim > 100 < 60 ST chênh lên aVR Tổng tuyệt đối biến đổi ST (chênh lên + chênh xuống) ≥ 19 mm Hình thái NMCT cấp theo giai đoạn Lâm sàng: Huyết động, Killips, tình trạng đau ngực… Chúng ta điều trị bệnh nhân, không điều trị ghi điện tâm đồ TIMI 17 Phân tầng nguy cơ: STEMI TIMI Risk Score (STEMI) Tiền sử: •Tuổi: > 65 -74: > 75: • Tiền sử mắc Đái đường /THA/ Đau thắt ngực: Lâm sàng: •HA tâm thu < 100 mmHg: •Nhịp tim > 100 ck/phút: •Killip độ II-IV: •Cân nặng < 67 kg: Bệnh cảnh: •NMCT thành trước Blốc nhánh trái: •Điều trị muộn > giờ: Tử vong sau 30 ngày (%) 35.9 điểm điểm 26.8 điểm 23.4 điểm điểm điểm điểm 16.1 12.4 7.3 điểm điểm Morrow DA et al Circulation 2000;102:2031-7 4.4 0.8 1.6 2.2 TIMI Risk Score >8 Các thăm dò khác • Nội soi dày • Đo mật độ xương • Siêu âm tim • Holter điện tâm đồ • Nghiệm pháp gắng sức Ca lâm sàng số • BN nam 46 tuổi, TS ĐTĐ, THA • Đến khám đau ngực dội sau xương ức, đau khởi phát • Cần làm thăm dò nào? • Trông chờ thăm dò đó? Ca lâm sàng: Hội chứng vành cấp • Điện tâm đồ thăm dò cần làm • Các dấu hiệu: • ST chênh lên chênh xuống chuyển đạo liên tiếp • Bloc nhánh trái xuất • Sóng Q hoại tử • Sóng T âm Ca lâm sàng số • BN nam 30 tuổi, bó bột chân trái tuần • Đột ngột đau ngực trái dội • Nghĩ đến bệnh lý nào? • Yếu tố nguy bệnh đó? Chẩn đoán tắc động mạch phổi • Triệu chứng • Khó thở • Đau ngực • Ho máu • Khởi phát đột ngột • Triệu chứng thực thể • Nhịp tim nhanh • Nhịp thở nhanh • SpO2 giảm • Hay gặp bệnh cảnh huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới: phù bên chân Yếu tố nguy tắc động mạch phổi • Tình trạng tăng đông • Bệnh lý ác tính • Thai nghén • Dùng estrogen • Giảm protein C/S • Chèn ép • Khối u • Thai nghén • Bất động lâu ngày • Nằm yên không di chuyển • Chấn thương tĩnh mạch (phẫu thuật, chấn thương gần đây) Thăm dò cần làm • Thang điểm Wells • D-dimer • Chụp CT ngực • Tiên lượng • Siêu âm tim: đánh giá chức tim, kích thước thất phải, ALĐMP • Troponin • ProBNP Điều trị • Bù dịch • Heparin (UFH/Lovenox) • Thuốc chống đông đường uống • Thuốc tiêu huyết khối Xin trân trọng cám ơn! ...Thông tin quyền lợi Không có xung đột quyền lợi Đau ngực • Là tri u chứng thường gặp bệnh nhân tim mạch • Thuật ngữ “đau ngực”: cảm giác tức,... nghẹt, nhói, vùng ngực, cổ, cằm, thượng vị • Kéo dài từ vài giây đến vài giờ, vài ngày • Xu t thường xuyên không, đột ngột dự đoán trước • Nguyên nhân thường gặp phòng khám • 5% số bệnh nhân... ngực bệnh động mạch vành Tiến tri n mảng xơ vữa Tế bào lành Mảng mỡ Mảng xơ vữa Mảng xơ vữa bong nứt vỡ Rối loạn lớp nội mô Hai thập kỷ đầu Từ thập kỷ thứ ba Tiến tri n lắng động lớp lipid Từ