BỆNH ÁN I HÀNH CHÍNH − Họ tên sản phụ : LÊ THỊ TUYẾT 33 tuổi (SN : 1978) PARA : 0000 − Nghề nghiệp : công nhân − Địa : Ấp Hòa Đồng – Ngọc Định – Định Quán – Đồng Nai − Ngày nhập viện : 05 50 phút, ngày 23/12/2011 II LÝ DO VÀO VIỆN Thai + nước âm đạo III TIỀN CĂN Bản thân − Nội ngoại khoa : Chưa ghi nhận bất thường − Phụ khoa  Kinh lần đầu 14 tuổi  CK đều, 28 – 30 ngày, kéo dài 03 ngày, lượng vừa, đỏ sậm  Không ghi nhận bệnh lý phụ khoa − Sản khoa  Lấy chồng năm 32 tuổi  PARA 0000  KHHGĐ : không Gia đình : chưa ghi nhận bất thường IV BỆNH SỬ −KC 23/03/11  DS 30/12/2011, thai 39 tuần SA1 : ngày 21/05/11 thai # 08 tuần ngày  DS giống KC −Khám thai phòng khám tư, từ tuần thứ 08 tháng 01 lần −Thai máy cuối tháng thứ −VAT mũi (tháng 4,5) −Tăng cân # 13kg (60kg – 47kg) 03 30 phút, ngày 23/12/11 (cách NV 02 giờ), sản phụ thấy đau trằn bụng (khoảng 30 phút đau cơn, kéo dài khoảng 1-2 phút), kèm nhớt hồng Sau 01 (04 30 phút), đột ngột nước AĐ, nước loãng, lợn cợn, lượng nhiều (thấm ướt hết 01 BVS/01 giờ)  NV BV TD Tình trạng lúc NV −SP tỉnh, tiếp xúc tốt −Thể trạng trung bình M : 80 l/ph HA : 120/80 mmHg Nhiệt độ : 370C Nhịp thở : 20 l/ph −Khám quan khác : bình thường −Khám chuyên khoa  BCTC : 31cm, TT : 150 l/ph  Gò nhẹ, thưa, # 01 / 10 phút  AĐ : nước ối  CTC : 1cm, xóa 50%  Ối vỡ màng, Nitrazine test (+)  Ngôi đầu  Không sờ chạm dây rốn  : Con so, thai 39 tuần(KC), đầu, chuyển gđ tiềm thời, ối vỡ sớm XT: chuyển phòng sanh Diễn tiến phòng sanh  Cơn gò 01 /10ph  CTC 1cm, xóa 50%, mềm  Ngôi đầu, cao  XT : Cefotaxim 1g 01 lọ (TMC) V KHÁM LÂM SÀNG lúc 20g30 ngày 23/12/2011 Tổng quát Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt Tổng trạng trung bình, da niêm hồng, không phù Chiều cao : 157cm Cân nặng : 60 Kg Mạch : 82l/p HA : 120/70mmHg Nhiệt độ : 370C NT : 20l/p Ngực Tim T1 T2 đều, rõ , không âm thổi Phổi không ran Bụng : mềm, gan lách khó sờ chạm Khám chuyên khoa Tử cung hình trứng, trục dọc, không VMC Gò 01 / 10 phút BCTC 31cm, VB 92cm , ULCN # 3000 – 3100g Leopold : đầu, lưng trái, lọt TT : 147l/p, đều, nghe ¼ trái Khám quan SD Âm hộ, môi lớn, môi bé, không sang thương, Tầng sinh môn Khám − Âm đạo : không sang thương, không vách ngăn, có máu − CTC cm, xóa 70%, mềm, hướng trung gian − Ngôi đầu, độ lọt -2 − Ối vỡ ( sờ không thấy đầu ối, sờ thấy đầu thai, tóc) − Không sờ chạm dây rốn − Bishop điểm − Khung chậu : mỏm nhô không sờ chạm, không sờ chạm gai hông, góc vòm vệ tù Các quan khác : chưa ghi nhận bất thường VI TÓM TẮT BỆNH ÁN Sản phụ 33 tuổi, PARA 0000, vào viện : thai + nước âm đạo Vấn đề : − Thai 39 tuần theo KC,SA1 − Ngôi đầu (Leopold) − ULCN # 3000 – 3100g − Chuyển giai đoạn tiềm thời : nhớt hồng, gò (+), CTC 2cm, xóa 70% − Ối vỡ sớm thứ 16 VII CHẨN ĐOÁN : Con so, thai 39 tuần (KC), đầu, CD gđ tiềm thời, ối vỡ sớm thứ 16 VIII CẬN LÂM SÀNG Đề nghị Siêu âm thai, nhau, ối Monitoring Công thức máu (BC) Kết CLS có Siêu âm 01 thai, đầu, TT (+) KT 91 – 72 – 105 mm Nhau bám mặt sau nhóm 01, trưởng thành độ Ối bình thường  Kết luận : thai sống đầu Monitoring 30 phút TTCB 140 l/p DĐNT 10 – 15 ck/p Có nhịp tăng Không nhịp giảm Gò : / 10 phút, cường độ 60 – 80 mmHg  Kết luận : CTG không dấu đe dọa thai CTM BC 11.9 K/mm3 Baso 0,444 Neu 82,9 % HC 4,01 M/mm3 Lym 9,14% Hb 13,6 g/dl Mono 7,02 Hct 39% Eos 0,489 MCV 97,3 MCH 34,1 TC253.000/mm3  Kết luận : CTM bt IX BIỆN LUẬN − Ối vỡ sớm : tính chất đột ngột nước AĐ, nước loãng, lợn cợn, lượng nhiều (thấm ướt hết 01 BVS/01 giờ), khám thấy ối vỡ, ối vỡ lúc chuyển trước CTC mở trọn Thời gian ối vỡ 16 giờ, chưa có dấu hiệu NT  định SD KS, đánh giá nhiễm trùng : nhiệt độ, tim thai, màu nước ối… Tuy nhiên chưa ghi nhận nguyên nhân gây ối vỡ − Thai trưởng thành : đủ tháng ( 39 tuần) tính theo SA 1, KC, SA bánh trưởng thành độ 3, có chuyển gđ tiềm thời  Theo dõi CD, đánh giá tiến triển CD giờ/gđ tiềm thời, 1-2 giờ/gđ hoạt động − Bishop = , ULCN # 3000 – 3100g, KC bình thường lâm sàng  hướng sanh ngã âm đạo − CTC 2cm, xóa 70%, ối vỡ >12 giờ, gò thưa (01 / 10 phút)  tăng co với Oxytocin X HƯỚNG XỬ TRÍ − Glucose 5% 500ml 01 chai + Oxytocin đơn vị 01 ống truyền TM VIII giọt/phút, chỉnh giọt để có đủ cơn/10phút − Cefotaxim 1g 01 lọ (TMC) − TD nhiệt độ, mạch, BC, tim thai − Hạn chế thăm khám âm đạo − Đánh giá CTC XI TIÊN LƯỢNG – DỰ PHÒNG Gần (trong chuyển dạ) : tiếp tục theo dõi CD, sp sanh ngã âm đạo, nhiên sau 06 TD CTC không xóa mở thêm hay phù nề, thai không xuống  GSTB  MLT Ối vỡ  nguy sa dây rốn, suy thai chuyển dạ, nhiếm trùng ối Xa (sau sanh) : nhiễm trùng hậu sản, BHSS ... BIỆN LUẬN − Ối vỡ sớm : tính chất đột ngột nước AĐ, nước loãng, lợn cợn, lượng nhiều (thấm ướt hết 01 BVS/01 giờ), khám thấy ối vỡ, ối vỡ lúc chuyển trước CTC mở trọn Thời gian ối vỡ 16 giờ, chưa... (+), CTC 2cm, xóa 70% − Ối vỡ sớm thứ 16 VII CHẨN ĐOÁN : Con so, thai 39 tuần (KC), đầu, CD gđ tiềm thời, ối vỡ sớm thứ 16 VIII CẬN LÂM SÀNG Đề nghị Siêu âm thai, nhau, ối Monitoring Công thức... 10 phút  AĐ : nước ối  CTC : 1cm, xóa 50%  Ối vỡ màng, Nitrazine test (+)  Ngôi đầu  Không sờ chạm dây rốn  : Con so, thai 39 tuần(KC), đầu, chuyển gđ tiềm thời, ối vỡ sớm XT: chuyển phòng