Bài giảng lý thuyết : THUỐC GIẢM ĐAU Giảng viên: ThS.BS Đoàn Trúc Quỳnh Bộ môn Dƣợc lý- Khoa Y- ĐHYD Tp.HCM Mục tiêu học tập Nắm đƣợc đƣờng dẫn truyền cảm giác đau  Phƣơng thức hoạt động đƣờng dẫn truyền cảm giác đau  Thụ cảm đau  Hoạt động điều biến cảm giác đau Biết đƣợc nhóm thuốc có tác dụng giảm đau Tiêu điểm Phương thức hoạt động đường dẫn truyền cảm giác đau: điện động Thụ cảm đau có chức chính: biến đổi tất dạng kích thích thành tín hiệu điện : điện động thụ cảm đau Điện động từ kích thích đau luôn điều biến (modulation) nhiều tầng đường dẫn truyền cảm giác đau (bó gai đồi thị bên - lateral spinothalamic tract) Tất phương thức điều biến hướng tới cứu cánh: điều chỉnh ngưỡng kích thích điện động Thuốc giảm đau phương tiện điều biến ngoại lai (exogenous modulator) ĐAU  Đau bao gồm thành phần: cảm giác đau (sensation) nhận thức đau (perception), trạng thái trình xử lý trung gian phức tạp liên quan đến nhiều yếu tố, gọi tượng điều biến (modulation)  Quá trình phối hợp yếu tố tưởng chừng độc lập giấc ngủ, kí ức, tăng hoạt hệ thần kinh tự động hoạt hoá thần kinh nội tiết; cần phải có tích hợp hoạt động nhiều hệ thống mạch thần kinh, đường thần kinh kích thích hướng lên (excitatory ascending pathway), hệ thống ức chế hướng xuống (inhibitory descending pathway) ĐAU  Ngoài thông tin cảm giác đau xử lý số tổ chức khác hệ thần kinh trung ương cấu trúc lưới (reticula formation), hệ viền (limbic system), thùy đảo (insula), hệ thần kinh tự động (autonomous nervous system), trung tâm hoạt động nội tiết trục hạ đồi-tuyến yên (hypothalamic-pituitary axis)  Cảm giác đau đích thực tiến trình phức tạp thích ứng (Adaptation) nhằm tới cứu cánh bình ổn nội môi trường (homeostasis) điều kiện không trước (allostasis = allo: khác, stasis: trạng thái) GIAI ĐOẠN CỦA CẢM GIÁC ĐAU:  Transduction  Conduction  Tranmission  Perception  Modulation: ĐƯỜNG DẪN TRUYỀN KÍCH THÍCH HƯỚNG LÊN & ỨC CHẾ HƯỚNG XUỐNG ĐƯỜNG DẪN TRUYỀN CẢM GIÁC ĐAU HƯỚNG LÊN  Đường dẫn truyền cảm giác đau phương diện giải phẫu sợi trục không myelin thụ cảm đau tận vỏ não cảm giác  Đường thần kinh gọi đường hướng tâm hay đường hoạt hoá đau hướng lên gồm neuron ĐƯỜNG DẪN TRUYỀN CẢM GIÁC ĐAU: Đường hoạt hoá đau hướng lên gồm neuron chính:  (1) Neuron sơ cấp thụ cảm đau ngoại biên tận lớp Rolando (Substantia gelatinosa- lớp II&III) Tại sừng sau neuron tiếp hợp với neuron trung gian mà chất dẫn truyền xác định chất P glutamate, ATP chất đồng dẫn truyền (cotransmitter) vị trí ĐƯỜNG DẪN TRUYỀN CẢM GIÁC ĐAU HƯỚNG LÊN  (2) Neuron thứ cấp : khởi đầu từ sừng sau tủy bắt chéo qua giao điểm xám trước (anterior commisure) khoanh tủy lên đồi não (Thalamus) tạo thành bó Sống-Đồi não trứơc bên (Antero-lateral spino-thalamic tract) NSAIDS THUỐC GiẢM ĐAU NGOẠI BiÊN HAY TRUNG ƢƠNG? "Central prostaglandins work only through this one receptor’• to promote pain sensitization, says pain expert Clifford Woolf of Harvard's Massachusetts General Hospital in Boston That also means that aspirin and other so-called nonsteroidal antiinflammatory painkillers, which block prostaglandin production, exert their effects in the spinal cord, not just in peripheral tissues, as was once thought And, if researchers identify drugs that stimulate the ¦Á3 receptor, they may find powerful additions to the arsenal of analgesics JEAN MARX VỚI THỤ THỂ HiỆN DiỆN Ở THỤ CẢM ĐAU THUỐC PHIỆN TÁC DỤNG NGOẠI BIÊN HAY TRUNG ƢƠNG? THỤ THỂ PURINERGIC THỤ THỂ PURINERGIC THỤ THỂ PURINERGIC P2X BiỂU HiỆN CHÍNH Ở THỤ CẢM ĐAU Thụ thể P2Y purinergic hoạt hóa Phopholipase Cβ gây phóng thích Ca++ từ ER Thụ thể purinergic tiếp nhận phân tử nucleotides nhƣ ATP, ADP,UTP,UDP phân tử hoạt động nhƣ phân tử tín hiệu (signal molecule) chức cung cấp lƣợng cho phản ứng hóa học thụ thể hƣớng chuyển hóa (P2Y) có thời gian đáp ứng chậm thụ thể hƣớng ion (P2X) nhiều khoảng 2s so với 12ms đƣợc biểu trơn đƣờng tiêu hóa P2X đƣợc biểu thụ cảm đau (pain receptor, nociceptive terminal) tất vị trí có cấu trúc Thụ thể purinergic với thụ thể glutamate hƣớng ion (AMPA, NMDA) thụ thể chất P tạo nên vận tốc dẫn truyền sợi C bó lateral spinothalamic BiỂU HiỆN GENE CỦA THỤ THỂ PURINERGIC Ở SỪNG SAU TỦY ATP & ADENOSINE NHƢ PHÂN TỬ TÍN HIỆU @ dorsal-root acid-sensing ion channel (DRASIC) CHÚ Ý  Điều trị đau nhắm vào triệu chứng mà phải xét đến nhiều hệ lụy liên quan đến triệu chứng toàn cảnh đau biểu ngoại diện  Cảm giác đau hệ đường truyền từ thụ cảm đau đến sừng sau tủy đến bó lateral spinothalamic cuối vỏ não (khu 1,2,3 broadman) thông tin hướng tâm vào hệ thần kinh trung ương theo nhiều đường khác đến vỏ não lẫn nhiều trung tâm vỏ  Sự dẫn truyền phức tạp tạo nên trạng thái stress với tham gia thành phần (1) điều chỉnh hành vi thích ứng, (2) khởi động chuỗi hoạt hóa thần kinh nội tiết (3) kích phát hoạt động hệ thần kinh tự động [...]... đau (nociceptor)  Các thermoreceptors đáp ứng đa thể này hiện diện rất nhiều tại tủy răng và giác mạc điều này giúp giải thích ở tủy răng cũng như như giác mạc sự thay đổi nhiệt độ biến thành cảm giác đau hầu như tức khắc THỤ CẢM ĐAU  (3) Nociceptors: thụ cảm ghi nhận cảm giác đau phát hiện kích thích là tác nhân vật ly hay hoá học gây sự phá hủy mô ở mức độ nhỏ nhất, đây chính là loại thụ cảm đau. .. THỤ CẢM ĐAU Sự khác biệt giữa các loại thụ cảm cảm giác được tạo thành bởi 2 yếu tố chính:  Sự biểu hiện gen của các thụ thể trên màng bào tương  Nối kết với các loại sợi hướng tâm có kích thước khác nhau Các thụ cảm cảm giác đều giảm đáp ứng với kích thích kéo dài biểu hiện bằng cách giảm tần số phát xung TUY VẬY thụ cảm đau lại tăng tần số phát xung tương ứng với kích thích kéo dài Thụ cảm đau Chức... VẬY thụ cảm đau lại tăng tần số phát xung tương ứng với kích thích kéo dài Thụ cảm đau Chức năng chính của thụ cảm đau là biến tất cả các kích thích thành điên thế động PERIPHERAL TRANSDUCTION BiỂU HiỆN GENE CÁC THỤ THỂ CỦA CHẤT GÂY ĐAU & CHẤT TĂNG NHẠY CẢM VỚI CẢM GIÁC ĐAU γ  Thụ cảm đau α β có biểu hiện của nhiều protein cần cho sự chuyển đổi tín hiệu: cơ hữu và hậu lập  Vd: Nav1.1&1.2 cơ hữu,... chính xác ngay tại điểm các thông tin đau nhập vào sừng sau tủy Dĩ nhiên để vỏ não đối bên (contralateral) nhận được thông tin các neuron liên hợp 2 bán cầu đại não phải nguyên vẹn, sự hiểu biết này giúp giải thích khi có thương tổn ở thể chai (Corpus callosum) là vùng tập trung các bó liên hợp 2 bán cầu đại não người bệnh có thể tăng cảm giác đau do mất cơ chế giảm đau từ đường ức chế hướng xuống cùng... nhân vật ly hay hoá học gây sự phá hủy mô ở mức độ nhỏ nhất, đây chính là loại thụ cảm đau  Thụ cảm đau có thể ghi nhận nhiều loại tác nhân kích thích khác nhau để cho một kết quả chung cuộc là nhận cảm đau nên còn được gọi là thụ cảm đáp ứng đa thể(multimodal response) Tính chất này phân biệt thụ cảm đau với tất cả các loại thụ cảm cảm giác khác vì các thụ cảm này chỉ đáp ứng đơn thể (monomodal responsephát... nào của thần kinh v vận hành bằng enkephalin  Chính sự vắng bóng của enkephalin và thụ thể của nó giải thích được vì sao những cảm giác đau trong vùng của thần kinh v hầu như không đáp ứng với thuốc phiện (codein và dextropropoxyphen đã bị loại trừ khỏi danh mục các thuốc dùng trong migraine)  Các mạch ngắn nối nhân cảm giác tủy (spinal nucleus) của thần kinh V với Locus coeruleus (nhân tổng hợp và... nhân tiền đinh và CTZ  Ta cũng thấy rõ là đau thần kinh V do phóng xung (tic douleureux) dữ dội nhưng hầu như không gây chóng mặt (vertigo) cũng như buồn nôn và nôn (nausea & vomitting), điều này giải thích vì sao migraine có thể gây chóng mặt và nôn trong khi tic douleureux thì không, tương tự như vậy đau đầu do xoang cũng không gây chóng mặt và nôn vì thụ cảm đau phát xuất từ niêm mạc trong lớp mô liên...ĐƯỜNG DẪN TRUYỀN CẢM GIÁC ĐAU HƯỚNG LÊN  (3) Neuron tam cấp từ Đồi não đi lên vỏ não cảm giác tạo thành bó Đồi-vỏ não (Thalamocortical tract)  Nhánh cảm giác của thần kinh sọ số V có đường đi khác biệt và có rất ít neuron trung gian trong nhân hướng tủy của thần kinh V ĐƢỜNG DẪN TRUYỀN CẢM GIÁC ĐAU HƢỚNG LÊN & HƢỚNG XUỐNG ĐƯỜNG ỨC CHẾ HƯỚNG XUỐNG   β-endorphine... neuron trung gian có nghĩa là tăng cường độ ức chế giữa neuron trung gian và neuron thứ cấp Nơi đây là vị trí tác động của thuốc chống trầm cảm 3 vòng (tricyclic antidepressive) và ức chế sự tái hấp thu chọn lọc của serotonine (selective serotonin reuptake inhibitor) tại tủy Đường ức chế đau hướng xuống  Phát xuất từ vỏ não- hạ đồi; trạm trung chuyển của đường thần kinh này là chất xám quanh kênh (periaqueductal... neurotransmitters là Norepinephrine và Serotonine là vị trí tác động của các thuốc chống trầm cảm 3 vòng (Tricyclic-antidepressive) và ức chế chọn lọc tái hấp thu serotonine (selective serotonine reuptake inhibitors-SSRI) bằng cách tăng nồng độ của những neurotransmitters này ở đầu sùng sau tủy (lamina II&III)  Tất cả các đường ức chế đau hướng xuống đều cùng bên (homolateral) với sừng sau tủy, cách phân ... đƣờng dẫn truyền cảm giác đau  Phƣơng thức hoạt động đƣờng dẫn truyền cảm giác đau  Thụ cảm đau  Hoạt động điều biến cảm giác đau Biết đƣợc nhóm thuốc có tác dụng giảm đau Tiêu điểm Phương thức... SỪNG SAU & LÀ THÀNH PHẦN CỦA CUNG PHẢN XẠ TRỰC GIAO CẢM ĐAU PHÓNG CHIẾU DƢỢC LÝ HỌC CÁC THUỐC GIẢM ĐAU  Toàn thể đường dẫn truyền cảm giác đau mạch thần kinh mà trạm tiếp vận vị trí tác động gây... loại T, làm giảm thiểu khử cực ngân chận dòng f tượng pacemaker hóa thụ cảm đau ĐƯỜNG DẪN TRUYỀN HƯỚNG TÂM (t.t.) 2) Trên sợi C từ thụ cảm đau đến đầu sừng sau tủy :  Thuốc tê  Thuốc chống