Tiếp cận bệnh nhân phù

Tổng lượng dịch trong cơ thể con người, hai phần ba nằm bên trong tế bào (tức là dịch nội bào) và một phần ba nằm bên ngoài tế bào (tức là dịch ngoại bào [ECF]). Bệnh nhân bị phù toàn thân có quá nhiều ECF. ECF ở tại hai vị trí: trong mạch máu (dịch huyết tương) và giữa các tế bào của cơ thể, nhưng bên ngoài mạch máu (dịch kẽ). Trong mạch máu, khoảng 85% lượng nằm ở tĩnh mạch của hệ tuần hoàn và 15% ở động mạch (Bảng 1-1). Sự dư thừa dịch khoảng kẽ tạo thành phù. Khi dùng ngón tay tạo một áp lực, chất lỏng trong khoảng kẽ di chuyển khỏi khu vực có áp lực, để lại vết lõm; được gọi là phù thũng (pitting).

Bệnh nhân Phù: Suy tim, Xơ gan và Hội chứng thận hưDavid H EllisonRobert W SchrierI Phân phối dịch trong cơ thể Tổng lượng dịch trong cơ thể con người, hai phần ba nằm bên trong

tế bào (tức là dịch nội bào) và một phần ba nằm bên ngoài tế bào (tức là dịch ngoại bào [ECF]) Bệnhnhân bị phù toàn thân có quá nhiều ECF ECF ở tại hai vị trí: trong mạch máu (dịch huyết tương) vàgiữa các tế bào của cơ thể, nhưng bên ngoài mạch máu (dịch kẽ) Trong mạch máu, khoảng 85% lượngnằm ở tĩnh mạch của hệ tuần hoàn và 15% ở động mạch (Bảng 1-1) Sự dư thừa dịch khoảng kẽ tạothành phù Khi dùng ngón tay tạo một áp lực, chất lỏng trong khoảng kẽ di chuyển khỏi khu vực có áplực, để lại vết lõm; được gọi là phù thũng (pitting) Điều này chứng tỏ rằng dịch khoảng kẽ dư thừa cóthể di chuyển tự do trong không gian giữa các tế bào của cơ thể Nếu áp lực ở đầu ngón tay không tạora vết lõm ở bệnh nhân phù, thì dịch kẽ không thể di chuyển tự do Phù không ấn lõm như vậy có thểxảy ra do tắc nghẽn mạch bạch huyết (tức là phù bạch huyết) hoặc xơ hóa khu trú của mô dưới da, cóthể xảy ra do tình trạng ứ đọng tĩnh mạch mạn tính.

Bảng 1-1 Phân phối dịch cơ thể

Dịch ngoại bào (ECF) 20% khối lượng cơ thể 14

Mặc dù phù toàn thân luôn biểu thị sự dư thừa ECF, đặc biệt là ở khoảng kẽ, thể tích nội mạch có thểgiảm, bình thường hoặc tăng Bởi vì 2/3 ECF nằm trong khoảng kẽ và 1/3 trong nội mạch, sự gia tăngtổng thể tích ECF có thể xảy ra do hậu quả của dịch kẽ dư thừa (tức là phù toàn thân – generalizededema) mặc dù thể tích nội mạch giảm.

A Định luật Starling phát biểu rằng tốc độ chuyển động của chất lỏng qua thành mao mạch tỷ lệ

thuận với tính thấm của mao mạch, chênh lệch áp suất thủy tĩnh xuyên mao mạch và chênh lệch ápsuất keo xuyên mao mạch Như đã được thể hiện trong Hình 1-1, trong điều kiện bình thường, chấtlỏng rời khỏi mao mạch ở đầu động mạch vì chênh lệch áp suất thủy tĩnh vượt qua chênh lệch áp suấtkeo, tạo điều kiện cho sự tái hấp thu chất lỏng Ngược lại, chất lỏng quay trở lại mao mạch ở đầu tĩnhmạch vì chênh lệch áp suất keo vượt quá chênh lệch áp suất thủy tĩnh Bởi vì albumin huyết thanh làyếu tố quyết định chính của áp suất keo mao mạch, có tác dụng duy trì chất lỏng trong mao mạch, hạalbumin máu có thể dẫn đến sự thấm quá nhiều chất lỏng từ mạch máu vào khoảng kẽ Mặc dù hạalbumin máu thường được cho là dẫn đến phù, nhưng một số yếu tố tác động làm giảm sự ảnh hưởngcủa hạ albumin máu đối với sự thấm dịch Đầu tiên, sự gia tăng thấm dịch qua mao mạch có xu hướnglàm loãng dịch kẽ, do đó làm giảm nồng độ protein kẽ Thứ hai, tăng thể tích dịch kẽ làm tăng áp suấtthủy tĩnh trong kẽ Thứ ba, lưu lượng bạch huyết để trả lại dịch vào hệ tuần hoàn thông qua các tĩnhmạch cổ cũng tăng lên Trên thực tế, trong xơ gan, nơi xơ hóa gan gây ra áp lực thủy tĩnh mao mạchcao kết hợp với giảm albumin máu, lưu lượng bạch huyết có thể tăng gấp 20 lần đến 20 L mỗi ngày,

làm giảm tích tụ dịch kẽ Khi các yếu tố an toàn này bị lấn át, sự tích tụ dịch kẽ có thể dẫn đến phù.Một yếu tố khác cần được lưu ý của nguyên nhân gây phù nề là sự gia tăng tính thấm chất lỏng củathành mao mạch (tăng độ dẫn chất lỏng) Sự gia tăng này là nguyên nhân gây phù liên quan đến cácphản ứng quá mẫn và phù mạch thần kinh, và nó có thể là một yếu tố gây phù liên quan đến đái tháođường và phù chu kỳ vô căn.

Hình 1-1 Ảnh hưởng của lực Starling đến chuyển động của chất lỏng qua thành mao mạch

C Mặc dù phù toàn thân có thể xảy ra ở một số vị trí nhất định trên cơ thể, nhưng nó vẫn là một hiệntượng toàn thân do quá nhiều dịch kẽ Mặt khác, phù cục bộ là do các yếu tố tại chỗ gây ra và do đó

không phải là hiện tượng toàn thân Tắc nghẽn tĩnh mạch, xảy ra do viêm tắc tĩnh mạch, có thể gâyphù cục bộ ở một chi dưới Tắc nghẽn mạch bạch huyết (ví dụ, do bệnh ác tính) cũng có thể gây ra phùdo sự tích tụ quá nhiều dịch kẽ Do đó, việc khám lâm sàng một bệnh nhân bị phù mắt cá chân nên baogồm việc tìm kiếm tình trạng suy tĩnh mạch (ví dụ: giãn tĩnh mạch) và tìm bằng chứng của bệnh bạchhuyết Tuy nhiên, cần thừa nhận rằng bệnh tĩnh mạch sâu có thể không phát hiện được khi khám lâmsàng và do đó có thể cần các phương pháp chẩn đoán khác (ví dụ: không xâm lấn) Vì vậy, nếu bệnhtĩnh mạch ở hai bên, bác sĩ có thể nhầm lẫn khi tìm nguyên nhân gây phù toàn thân (ví dụ: suy tim vàxơ gan), trong khi thực sự phù mắt cá chân hai bên là do các yếu tố tại chỗ Tắc nghẽn mạch bạchhuyết vùng chậu (ví dụ, bệnh ác tính) cũng có thể gây phù hai bên chi dưới và do đó giống như phùtoàn thân Chấn thương, bỏng, viêm và viêm mô tế bào là những nguyên nhân khác gây phù cục bộ.

II Điều hoà thể tích dịch cơ thể Bệnh nhân phù từ lâu đã đưa ra một thách thức trong việc hiểu về

sự điều hòa thể tích dịch cơ thể Ở người bình thường, nếu ECF được tăng thêm bằng cách truyềnnước muối đẳng trương, thận sẽ bài tiết lượng natri và nước dư thừa, do đó đưa thể tích ECF trở lạibình thường Vai trò quan trọng như vậy của thận trong việc điều hòa thể tích đã được công nhận trongnhiều năm Tuy nhiên, điều chưa được hiểu rõ là tại sao thận tiếp tục giữ natri và nước ở bệnh nhânphù Có thể hiểu rằng khi có bệnh thận hiện diện và chức năng thận bị suy giảm rõ rệt (suy thận cấp

hoặc mãn tính) thì thận vẫn tiếp tục giữ natri và nước, thậm chí đến mức gây tăng huyết áp và phùphổi Rắc rối hơn là những trường hợp trong đó thận được biết là bình thường nhưng vẫn tiếp tục giữnatri và nước bất chấp sự tăng lên của ECF và hình thành phù (ví dụ: xơ gan, suy tim sung huyết) Vídụ, nếu thận của một bệnh nhân xơ gan được ghép cho một bệnh nhân không mắc bệnh gan, tình trạnggiữ nước và natri quá mức ở thận sẽ không còn xảy ra Do đó, đã có kết luận rằng không phải do tổnglượng dịch ECF hay do khoảng kẽ tăng lên ở bệnh nhân bị phù toàn thân, mà là yếu tố điều chỉnh bàitiết natri và nước ở thận Thay vào đó, như Peters đã đề xuất vào những năm 1950, trong các khoangdịch cơ thể thì ngoài tổng lượng dịch ECF hoặc thể tích dịch kẽ thì phải có cơ quan điều chỉnh bài tiếtnatri và nước ở thận.

A Thuật ngữ thể tích tuần hoàn hiệu quả được đặt ra để mô tả khoang dịch cơ thể bí ẩn, không xác

định, khoang dịch này gửi tín hiệu cho thận, thông qua các con đường chưa biết rõ, để giữ lại natri vànước mặc dù tổng dịch ECF tăng lên Người ta cho rằng thận phải đáp ứng cung lượng tim, đưa ra lờigiải thích cho việc giữ natri và nước trong suy tim cung lượng thấp Tuy nhiên, ý tưởng này không đưara một lời giải thích chung cho phù toàn thân vì nhiều bệnh nhân xơ gan mất bù, những người thườngxuyên giữ natri và nước, được phát hiện có cung lượng tim bình thường hoặc tăng.

B Tổng thể tích huyết tương hoặc tổng thể tích máu sau đó được coi là một yếu tố cho thể tích tuần

hoàn hiệu quả điều chỉnh bài tiết natri và nước ở thận Tuy nhiên, người ta đã sớm thấy rõ rằng lượnghuyết tương và máu tăng lên thường xuất hiện ở trạng thái giữ natri và nước ở thận, chẳng hạn như suytim sung huyết và xơ gan Thành phần huyết tương tĩnh mạch trong hệ tuần hoàn cũng đã được đề xuấtlà yếu tố điều chỉnh bài tiết natri và nước ở thận và do đó điều chỉnh thể tích, bởi vì sự gia tăng áp lựctâm nhĩ trái được biết là gây ra bài tiết nước và bài tiết natri niệu, một phần qua trung gian ức chếvasopressin và một phần qua trung gian thần kinh làm giảm sức cản mạch thận Sự gia tăng áp lực tâmnhĩ phải và tâm nhĩ trái cũng được phát hiện là gây ra sự gia tăng peptide lợi niệu natri ở tâm nhĩ Tuynhiên, mặc dù những điều này làm giảm áp lực các tĩnh mạch của hệ tuần hoàn, nhưng tình trạng giữnatri và nước ở thận là dấu hiệu đặc trưng của suy tim sung huyết, một tình trạng trong đó áp lực trongtâm nhĩ và trong tĩnh mạch của hệ tuần hoàn thường tăng lên.

C Phần động mạch của dịch cơ thể (Bảng 1-1) là thành phần còn lại có thể đóng vai trò then chốt

trong việc điều hòa bài tiết natri và nước ở thận Gần đây, mối quan hệ giữa cung lượng tim và sức cảnđộng mạch ngoại vi [thể tích máu động mạch hiệu quả (EABV)] đã được đề xuất như một yếu tố điềuchỉnh quá trình tái hấp thu natri và nước ở thận Mối quan hệ này thiết lập sự “toàn vẹn” của cây độngmạch Trong bối cảnh này, giảm cung lượng tim nguyên phát hoặc giãn mạch máu ngoại vi, hoặc kếthợp cả hai, có thể gây ra tình trạng chưa lấp đầy động mạch và từ đó bắt đầu và duy trì trạng thái giữnatri và nước, dẫn đến phù Các trạng thái giữ natri và nước bắt đầu bằng sự giảm dần cung lượng timđược thể hiện trong Hình 1-2 và bao gồm (a) giảm thể tích ECF (ví dụ: tiêu chảy, nôn mửa, xuấthuyết); (b) suy tim cung lượng thấp, chèn ép màng ngoài tim và viêm màng ngoài tim co thắt; và (c)giảm thể tích nội mạch thứ phát do mất protein và giảm albumin máu (ví dụ: hội chứng thận hư, bỏnghoặc các bệnh da liễu mất protein khác, bệnh lý ruột mất protein); và (d) tăng tính thấm mao mạch(hội chứng rò rỉ mao mạch) Các nguyên nhân gây tăng natri và giữ nước ở thận dẫn đến phù được bắtđầu bởi sự giãn mạch nguyên phát của động mạch ngoại vi cũng phổ biến như nhau và được thể hiệntrong Hình 1-3 Thiếu máu trầm trọng, beri-beri, bệnh Paget và nhiễm độc giáp là những nguyên nhângây suy tim cung lượng cao có thể dẫn đến giữ natri và nước Rò động tĩnh mạch, xơ gan, nhiễm trùnghuyết, mang thai và thuốc giãn mạch (ví dụ: minoxidil hoặc hydralazine) là những nguyên nhân khácgây giãn mạch ngoại vi làm giảm bài tiết natri và nước ở thận

Hình 1-2 Giảm cung lượng tim là nguyên nhân khởi phát tình trạng chưa lắp đầy động mạch (From

Schrier RW A unifying hypothesis of body fluid volume regulation J R Coll Physicians Lond

1992;26:296 Reprinted with permission.)

Hình 1-3 Giãn mạch động mạch ngoại biên là yếu tố khởi phát tình trạng chưa lắp đầy động mạch.

(From Schrier RW A unifying hypothesis of body fluid volume regulation J R Coll Physicians Lond

1992;26:296 Reprinted with permission.)

D Hai quá trình bù trừ chính bảo vệ trước bất lợi của tình trạng chưa lấp đầy động mạch, được xác

định bởi mối liên hệ qua lại giữa cung lượng tim và kháng trở động mạch ngoại vi Một quá trình bùtrừ diễn ra rất nhanh và bao gồm phản ứng thần kinh thể dịch và phản ứng huyết động toàn thân Quátrình còn lại chậm hơn và liên quan đến việc giữ natri và nước ở thận Ở bệnh nhân phù, những phảnứng bù trừ này xảy ra ở các mức độ khác nhau tùy thuộc vào thời điểm ghi nhận trong diễn tiến lâmsàng Do sự xuất hiện của các quá trình bù trừ này, huyết áp động mạch trung bình là một chỉ số kémtoàn vẹn của tuần hoàn động mạch Cho dù giảm cung lượng tim nguyên phát hoặc giãn động mạchngoại biên là yếu tố khởi đầu cho tình trạng chưa lấp đầy động mạch, nhưng các phản ứng bù trừ làkhá giống nhau Như được mô tả trong Hình 1-2 và 1-3, phản ứng thần kinh thể dịch thông thường đốivới việc giảm EABV sẽ liên quan đến kích thích ba con đường co mạch, đó là hệ thần kinh giao cảm,angiotensin và vasopressin Ngoài các tác động trực tiếp, hệ thống thần kinh giao cảm cũng làm tăngangiotensin và vasopressin vì tăng tín hiệu vào vùng giao cảm trung ương dưới đồi và kích thích beta-adrenergic thông qua các dây thần kinh thận,đây là những thành phần quan trọng của việc tăng phóngthích vasopressin không thẩm thấu và kích thích bài tiết renin Khi giảm cung lượng tim nguyên pháthoặc giãn động mạch ngoại vi nguyên phát, tương ứng sẽ xảy ra sự gia tăng thứ phát sức cản độngmạch ngoại vi hoặc cung lượng tim để duy trì nhanh huyết áp động mạch Sự bù trừ nhanh chóng nàycho phép có thêm thời gian để tình trạng giữ nước và natri ở thận diễn ra chậm hơn và tiếp tục khôiphục sự toàn vẹn của tuần hoàn động mạch Với sự giảm thể tích ECF, chẳng hạn như xảy ra mất nướccấp tính qua đường tiêu hóa, có thể xảy ra tình trạng giữ nước và natri đủ để khôi phục cung lượng timvề bình thường và do đó chấm dứt tình trạng giữ nước và natri ở thận trước khi hình thành phù Điềunày có thể không xảy ra với suy tim cung lượng thấp, bởi vì ngay cả những phản ứng bù trừ này cũngkhông thể phục hồi cung lượng tim trở lại bình thường.

1 Do đó, cơ chế thần kinh thể dịch và cơ chế giữ nước và natri ở thận tồn tại như là các

quá trình bù trừ quan trọng trong việc duy trì EABV Đặc biệt, cả cơ chế bù trừ cấp tính và mạn tínhđều không thành công trong việc khôi phục khả năng co bóp của tim, hoặc đảo ngược tình trạng chènép tim hoặc chèn ép màng ngoài tim do co thắt Sự bù trừ giữ natri và nước ở thận xảy ra với sự dãn racủa tĩnh mạch khi quá trình đổ đầy động mạch được cải thiện nhưng không trở lại bình thường Kếtquả của sự gia tăng áp lực tĩnh mạch là làm tăng áp lực thủy tĩnh mao mạch và do đó di chuyển dịchvào dịch kẽ, dẫn đến hình thành phù Trong giảm albumin máu và hội chứng rò rỉ mao mạch, quánhiều chất lỏng di chuyển qua giường mao mạch và ngăn cản sự phục hồi của cung lượng tim; do đóxảy ra hiện tượng giữ natri và nước ở thận liên tục và gây ra phù.

2 Giãn động mạch ngoại biên, yếu tố khởi đầu chính khác của tình trạng chưa lấp đầy động

mạch, nhìn chung cũng không thể đảo ngược hoàn toàn bằng các cơ chế bù trừ và do đó có thể dẫn đếnhình thành phù Giãn động mạch ngoại vi dẫn đến giãn cơ vòng tiểu động mạch, do đó làm tăng ápsuất thủy tĩnh mao mạch và tăng diện tích bề mặt mao mạch Do đó, một tỷ lệ lớn natri và nước bị giữlại được di chuyển qua giường mao mạch vào mô kẽ trong các rối loạn phù này (xem Hình 1-3).

E Một lý do khác giải thích tại sao cung lượng tim thấp hoặc giãn mạch động mạch ngoại vi có thểdẫn đến hình thành phù là bệnh nhân mắc các rối loạn này không có khả năng thoát khỏi tác dụng giữnatri của aldosterone so với người bình thường (Hình 1-4) Ở người bình thường nhận được liều

lượng lớn aldosterone ngoại sinh hoặc hormone mineralocorticoid ngoại sinh khác, tốc độ lọc cầu thậntăng lên và giảm tái hấp thu natri và nước ở ống lượn gần dẫn đến tăng vận chuyển natri và nước đếnvị trí tác dụng của aldosterone ở ống thận xa Sự gia tăng vận chuyển natri ở xa này là yếu tố trunggian chính giúp thoát khỏi tác dụng giữ natri của mineralocorticoid ở những người bình thường, do đótránh được sự hình thành phù Ngược lại, sự co mạch thận đi kèm với phản ứng bù trừ thần kinh thểdịch đối với tình trạng chưa lấp đầy động mạch có liên quan đến việc giảm vận chuyển natri và nướcđến vị trí hoạt động của aldosterone ở ống thận xa Sự giảm vận chuyển xa này, xảy ra chủ yếu dogiảm tốc độ lọc cầu thận và tăng tái hấp thu natri ở ống lượn gần, dẫn đến thất bại trong việc thoátkhỏi aldosterone và do đó gây ra phù Tầm quan trọng của huyết động học thận, đặc biệt là tốc độ lọccầu thận, trong hiện tượng thoát aldosterone được bộc lộ rõ khi quan sát thấy rằng trong thai kỳ, mộttình trạng giãn mạch máu nguyên phát, thoát aldosterone xảy ra mặc dù động mạch chưa được lấp đầydo sự gia tăng từ 30% đến 50% tốc độ lọc cầu thận Vẫn còn phải xác định lý do tại sao mang thai lại

liên quan đến sự gia tăng lớn về tốc độ lọc cầu thận, xảy ra trong vòng 2 đến 4 tuần sau khi thụ thai.Sự gia tăng tốc độ lọc không thể là do sự gia tăng thể tích huyết tương, bởi vì điều này không xảy racho đến vài tuần sau khi thụ thai Tải lượng natri được lọc cao hơn, và do đó tải lượng natri ống thậnxa trong thai kỳ, chắc chắn cho phép thoát khỏi tác dụng giữ natri của aldosterone Sự xuất hiện thoátaldosterone trong thai kỳ làm giảm sự hình thành phù khi so sánh với các rối loạn phù khác.

Hình 1-4 Thoát aldosterone ở người bình thường (bên trái) và thoát aldosterone thất bại ở bệnh nhân

có tình trạng chưa lắp đầy động mạch (bên phải) (EABS, thể tích máu động mạch hữu hiệu; ECF,dịch ngoại bào; GFR, tốc độ lọc cầu thận.) (From Schrier RW Body fluid regulation in health and

disease: a unifying hypothesis Ann Intern Med 1990;113:155-59 Adapted with permission.)

III Điều trị phù bằng chế độ ăn uống và lợi tiểu: nguyên tắc chung Lượng natri tiêu thụ hàng

ngày ở quốc gia này thường là 4 đến 6 g (1 g natri chứa 43 mEq; 1 g natri clorua [NaCl] chứa 17 mEqnatri) Bằng cách không thêm muối vào bữa ăn, lượng natri hàng ngày có thể giảm xuống 4 g (172mEq), trong khi chế độ ăn "ít muối" điển hình chứa 2 g (86 mEq) Chế độ ăn kiêng có hàm lượngNaCl thấp hơn có thể được chỉ định, nhưng nhiều người cảm thấy không ngon miệng Nếu sử dụngchất thay thế muối, điều quan trọng cần nhớ là chúng có chứa kali clorua; do đó không nên sử dụngthuốc lợi tiểu giữ kali (spironolactone, eplerenone, triamterene, amiloride) cùng với các chất thay thếmuối Các loại thuốc khác làm tăng nồng độ kali huyết thanh cũng phải được sử dụng thận trọng khicó lượng muối thay thế [ví dụ: thuốc ức chế men chuyển, thuốc chẹn beta và thuốc chống viêm khôngsteroid (NSAID)] Khi chỉ định liệu pháp ăn kiêng cho bệnh nhân bị phù, điều quan trọng cần nhấnmạnh là cần phải hạn chế natri clorua, ngay cả khi sử dụng thuốc lợi tiểu Hiệu lực điều trị của thuốclợi tiểu thay đổi ngược với lượng muối ăn vào Tất cả các loại thuốc lợi tiểu thường được sử dụng đềuhoạt động bằng cách tăng bài tiết natri qua nước tiểu Chúng có thể được chia thành năm loại, dựa trênvị trí hoạt động chủ yếu của chúng dọc theo nephron (Bảng 1-2) Thuốc lợi tiểu thẩm thấu (ví dụ:mannitol) và thuốc lợi tiểu ống lượn gần (ví dụ: acetazolamide) không được sử dụng làm thuốc điều trịphù Tuy nhiên, thuốc lợi tiểu quai (ví dụ: furosemide), thuốc lợi tiểu ống lượn xa (DCT; ví dụ:hydrochlorothiazide) và thuốc lợi tiểu ống góp (ví dụ: spironolactone), tất cả đều đóng vai trò quantrọng nhưng khác biệt trong điều trị bệnh nhân phù Mục tiêu điều trị phù nề bằng thuốc lợi tiểu là làmgiảm thể tích dịch ngoại bào và duy trì thể tích dịch ngoại bào ở mức giảm Điều này đòi hỏi phải thảinatri, nhưng, ở trạng thái ổn định, sự bài tiết natri clorua trong nước tiểu trở lại gần mức ban đầu mặc

dù vẫn tiếp tục dùng thuốc lợi tiểu Điều quan trọng là, sự gia tăng bài tiết natri và nước không chứngtỏ hiệu quả điều trị nếu thể tích dịch ngoại bào không giảm Ngược lại, sự bài tiết natri clorid qua nướctiểu trở lại mức "cơ bản" không cho thấy tình trạng kháng thuốc lợi tiểu Hiệu quả liên tục của thuốclợi tiểu được ghi nhận bằng sự gia tăng thể tích ECF nhanh chóng trở lại nếu ngừng sử dụng thuốc lợitiểu.

Bảng 1-2 Phân loại theo sinh lý học thuốc lợi tiểu

Lợi tiểu thẩm thấuLợi tiểu ống lượn gần

Carbonic anhydrase inhibitors

Acetazolamide Lợi tiểu quai (tối đa FENa = 30%)

Ức chế Na-K-2Cl

Furosemide Bumetanide Torsemide Ethacrynic Acid

Lợi tiểu ống lượn gần (tối đa FENa = 9%)

Ức chế Na-Cl

Cholorothiazide Hydrochlorothiazide Metolazone

Chlorthalidone Indapamide Những thuốc khácLợi tiểu ống góp (tối đa FENa = 3%)

Chẹn kênh Na

Amiloride Triameterene

Kháng Aldosterone

Spironolactone Eplerenone

A Khi bắt đầu dùng thuốc lợi tiểu quai để điều trị phù, điều quan trọng là phải thiết lập mục tiêu điều

trị, thường là mục tiêu cân nặng Nếu liều thấp không dẫn đến thải natri niệu, có thể tăng liều gấp đôi

cho đến khi đạt liều khuyến cáo tối đa (Bảng 1-3) Khi một thuốc lợi tiểu được sử dụng bằng đườnguống, mức độ đáp ứng natri niệu được xác định bởi hiệu lực nội tại của thuốc, liều lượng, sinh khả

dụng, lượng thuốc được đưa đến thận, lượng thuốc đi vào dịch ống thận (hầu hết các thuốc lợi tiểuhoạt động từ bên trong lòng ống), và tình trạng sinh lý của mỗi người Ngoại trừ các thuốc lợi tiểu ốnglượn gần, hiệu lực thải natri tối đa của thuốc lợi tiểu có thể được dự đoán từ vị trí tác dụng của nó.Bảng 1-2 cho thấy thuốc lợi tiểu quai có thể tăng phân suất bài tiết natri (Na) lên 30%, thuốc lợi tiểuống lượn xa (DCT) có thể tăng lên 9% và thuốc chẹn kênh natri có thể tăng lên 3% tải lượng được lọc.Hiệu lực lợi tiểu nội tại của thuốc lợi tiểu được xác định bởi đường cong đáp ứng liều của nó, thườnglà sigmoid Mối quan hệ dốc đứng sigma là lý do mà thuốc lợi tiểu quai thường được mô tả là "thuốcngưỡng" Khi bắt đầu điều trị bằng thuốc lợi tiểu quai, đảm bảo rằng mỗi liều đạt đến phần dốc củađường cong đáp ứng liều trước khi điều chỉnh tần suất liều là rất quan trọng Vì thuốc lợi tiểu quai cótác dụng nhanh nên nhiều bệnh nhân ghi nhận lượng nước tiểu tăng lên trong vòng vài giờ sau khidùng thuốc; điều này có thể hữu ích trong việc xác định rằng đã đạt được liều lượng thích hợp Bởi vìthuốc lợi tiểu quai có tác dụng ngắn, bất kỳ sự gia tăng lượng nước tiểu nào hơn 6 giờ sau khi dùngthuốc đều không liên quan đến tác dụng của thuốc Do đó, hầu hết các loại thuốc lợi tiểu quai nênđược dùng ít nhất hai lần mỗi ngày, khi dùng bằng đường uống.

Bảng 1-3 Liều trần (Ceiling dose) của lợi tiểu quai

Chú ý: Liều trần (ceiling dose) cho biết liều tạo ra sự gia tăng tối đa trong phân suất bài tiết natri

Liều lượng lớn hơn có thể làm tăng thải natri hàng ngày bằng cách tăng thời gian thải natri mà không làm tăng tốc độ tối đa.

B Sinh khả dụng của thuốc lợi tiểu rất khác nhau giữa các nhóm thuốc, giữa các thuốc khác nhau

trong cùng nhóm và thậm chí trong cùng một loại thuốc Sinh khả dụng của thuốc lợi tiểu quai daođộng từ 10% đến 100% (trung bình 50% đối với furosemide; 80% đến 100% đối với bumetanide vàtorsemide) Giới hạn sinh khả dụng thường có thể được khắc phục bằng liều lượng thích hợp, nhưngmột số loại thuốc, chẳng hạn như furosemide, được hấp thụ khác nhau bởi cùng một bệnh nhân vàonhững ngày khác nhau, khiến việc chuẩn độ chính xác trở nên khó khăn Việc tăng gấp đôi liềufurosemide khi chuyển từ điều trị bằng đường tĩnh mạch sang đường uống là theo thói quen, nhưngmối quan hệ giữa liều tiêm tĩnh mạch và đường uống có thể khác nhau Ví dụ, lượng natri bài tiếttrong 24 giờ là như nhau dù furosemide được dùng cho người bình thường qua đường uống hay tĩnhmạch, mặc dù sinh khả dụng của nó là 50% Nghịch lý này xuất phát từ thực tế là sự hấp thufurosemide qua đường uống chậm hơn so với độ thanh thải của nó, dẫn đến "giới hạn hấp thu" độnghọc Do đó, nồng độ furosemide hiệu quả trong huyết thanh tồn tại lâu hơn khi thuốc được dùng quađường uống, bởi vì một nguồn dự trữ trong đường tiêu hóa tiếp tục cung cấp furosemide cho cơ thể.Mối quan hệ này giữ cho một cá nhân bình thường Do đó, việc dự đoán mối quan hệ chính xác giữaliều uống và liều tiêm tĩnh mạch là rất khó.

IV Kháng thuốc lợi tiểu Bệnh nhân được coi là kháng thuốc lợi tiểu khi quan sát thấy sự giảm

không thoả đáng thể tích ECF mặc dù liều thuốc lợi tiểu quai gần như tối đa Một số nguyên nhânkháng thuốc có thể được xác định bằng cách xem xét các yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả của thuốc lợitiểu, như đã thảo luận ở trên.

A Nguyên nhân của kháng lợi tiểu

1 Chế độ ăn uống quá nhiều NaCl là một trong những nguyên nhân gây ra tình trạngkháng thuốc lợi tiểu Khi lượng NaCl đưa vào cao, có thể xảy ra hiện tượng giữ NaCl ở thận giữa các

giai đoạn bài tiết natri niệu, do đó duy trì sự gia tăng thể tích ECF Đo lượng natri bài tiết trong 24 giờcó thể hữu ích trong việc chẩn đoán lượng ăn vào quá mức Nếu bệnh nhân ở trạng thái ổn định (cânnặng ổn định), thì natri bài tiết qua nước tiểu trong 24 giờ bằng với lượng NaCl ăn vào Nếu lượngnatri bài tiết vượt quá 100 đến 120 mM (khoảng 2–3 g natri mỗi ngày), thì mức tiêu thụ NaCl trongchế độ ăn uống quá cao và nên thực hiện tư vấn về chế độ ăn uống.

2 Giảm vận chuyển thuốc lợi tiểu đến vị trí hoạt động của nó trong ống thận là một

nguyên nhân khác gây ra tình trạng kháng thuốc lợi tiểu Hầu hết các thuốc lợi tiểu, bao gồm thuốc lợitiểu quai, lợi tiểu DCT và amiloride, hoạt động từ bề mặt lòng ống thận Mặc dù thuốc lợi tiểu là cácphân tử nhỏ, hầu hết lưu thông trong khi liên kết chặt chẽ với protein và đến dịch ống chủ yếu bằngcách bài tiết ở ống thận Thuốc lợi tiểu quai và DCT là các anion hữu cơ tuần hoàn bằng việc gắn vớialbumin và đến dịch ống chủ yếu thông qua con đường bài tiết anion hữu cơ ở ống lượn gần Mặc dùdữ liệu thực nghiệm cho thấy kết quả kháng thuốc lợi tiểu khi nồng độ albumin huyết thanh rất thấp,do thể tích phân bố của thuốc lợi tiểu tăng lên, nhưng hầu hết các nghiên cứu đều cho rằng tác dụngnày chỉ có ý nghĩa nhỏ trên lâm sàng và chỉ được quan sát thấy khi nồng độ albumin huyết thanh giảmxuống dưới 2 g/L Nhiều chất nội sinh và ngoại sinh cạnh tranh với thuốc lợi tiểu để bài tiết vào dịchống thận là nguyên nhân có thể hơn gây kháng thuốc lợi tiểu Anion niệu, NSAIDS, probenecid, vàpenicillin đều ức chế bài tiết lợi tiểu quai và DCT vào dịch ống thận Trong một số điều kiện, điều nàycó thể dẫn đến kháng thuốc lợi tiểu, vì nồng độ thuốc đạt được trong dịch ống thận không vượt quángưỡng tác dụng của thuốc lợi tiểu Ví dụ, suy thận mạn làm dịch chuyển đường cong đáp ứng liềuthuốc lợi tiểu quai sang phải, do đó cần liều cao hơn để đạt được hiệu quả tối đa.

3 Thuốc lợi tiểu liên kết với protein trong dịch ống thận là một yếu tố khác có thể ảnh

hưởng đến hiệu quả của thuốc lợi tiểu Thuốc lợi tiểu thường gắn với protein trong huyết tương, chúngkhông được bài tiết vào dịch ống thận Điều này phản ánh nồng độ protein bình thường thấp trong dịchống Ngược lại, khi các protein huyết thanh, chẳng hạn như albumin, được lọc với số lượng đáng kể,như trong hội chứng thận hư, thuốc lợi tiểu tương tác với chúng và mất tác dụng Mặc dù có sự ủng hộtừ các thử nghiệm, các nghiên cứu lâm sàng gần đây đã chỉ ra rằng hiện tượng này không góp phầnđáng kể vào việc kháng thuốc lợi tiểu trong hội chứng thận hư

B Điều trị kháng lợi tiểu Một vài phương pháp để đạt được sự kiểm soát hiệu quả thể tích ECF ở

những bệnh nhân không đáp ứng với liều đầy đủ của thuốc lợi tiểu quai.

1 Thuốc lợi tiểu thuộc nhóm khác có thể được thêm vào phác đồ, trong đó có bao gồm thuốc

lợi tiểu quai (Liệu pháp lợi tiểu phối hợp Bảng 1-4) Chiến lược này tạo ra tác dụng hiệp đồng; sự

kết hợp của nhiều thuốc hiệu quả hơn tổng tác dụng của từng thuốc đơn lẻ Thuốc lợi tiểu DCT thườngđược kết hợp với thuốc lợi tiểu quai Thuốc lợi tiểu DCT ức chế những thay đổi thích nghi ở nephronxa, những thay đổi này làm tăng khả năng tái hấp thu của ống thận và hạn chế hiệu lực của thuốc lợitiểu quai Bởi vì, thuốc lợi tiểu DCT có thời gian bán hủy dài hơn thuốc lợi tiểu quai, chúng ngăn ngừahoặc làm giảm khả năng giữ NaCl trong khoảng thời gian giữa các liều thuốc lợi tiểu quai, do đó làmtăng tác dụng thực của chúng Khi kết hợp hai thuốc lợi tiểu, thuốc lợi tiểu DCT thường được sử dụngmột thời gian trước thuốc lợi tiểu quai (1 giờ là hợp lý) để đảm bảo rằng sự vận chuyển NaCl ở ốngthận xa bị chặn khi nó tràn đến Khi chỉ định điều trị bằng đường tĩnh mạch, có thể sử dụngchlorothiazide (500–1000 mg) Metolazone là thuốc lợi tiểu DCT thường được kết hợp nhất với thuốclợi tiểu quai, vì thời gian bán hủy của nó tương đối dài (như công thức trong Zaroxylin) và vì nó đãđược báo cáo là có hiệu quả ngay cả khi có suy thận Tuy nhiên, các thuốc lợi tiểu thiazide và giốngthiazide khác dường như cũng có hiệu quả tương đương, ngay cả trong trường hợp suy thận nặng.Hiệu quả rõ rệt của liệu pháp phối hợp thuốc lợi tiểu đi kèm với các biến chứng đáng kể ở một số bệnhnhân Mất nhiều nước và chất điện giải đã dẫn đến suy tuần hoàn trong khi điều trị phối hợp, và bệnhnhân phải được theo dõi cẩn thận Liều thấp nhất có hiệu quả của thuốc lợi tiểu DCT nên được thêmvào phác đồ lợi tiểu quai; bệnh nhân thường được điều trị bằng liệu pháp phối hợp chỉ trong vài ngàyvà sau đó phải được đưa trở lại chế độ điều trị bằng thuốc đơn lẻ Khi cần điều trị kết hợp liên tục, liềuthấp thuốc lợi tiểu DCT (2,5 mg metolazone hoặc 25 mg hydrochlorothiazide) chỉ dùng 2 hoặc 3 lầnmỗi tuần là đủ.

Bảng 1-4 Liệu pháp lợi tiểu kết hợp (để thêm vào liều trần củathuốc lợi tiểu quai)

Lợi tiểu ống lượn xa

Metolazone 2.5-10mg uống mỗi ngày*

Hydrochlorothiazide (hoặc tương đương) 25-100mg uống mỗi ngày

Chlorothiazide 500-1000mg tĩnh mạch

Lợi tiểu ống lượn gần

Acetazolamide 250-375mg mỗi ngày hoặc lên đên 500mg tiêm tĩnh mạch

2 Đối với những bệnh nhân nhập viện kháng với liệu pháp lợi tiểu, truyền liên tục thuốc lợitiểu quai là một phương pháp thay thế Truyền thuốc lợi tiểu liên tục (Bảng 1-5) có một số ưu điểm

so với dùng thuốc lợi tiểu bolus Đầu tiên, vì chúng tránh được các đỉnh và đáy của nồng độ thuốc lợitiểu, nên việc truyền liên tục sẽ ngăn cản các giai đoạn cân bằng NaCl dương (giữ lại NaCl sau lợitiểu) xảy ra Thứ hai, truyền liên tục hiệu quả hơn liệu pháp bolus (lượng NaCl bài tiết trên mỗi mgthuốc sử dụng lớn hơn) Thứ ba, một số bệnh nhân đề kháng với liều lượng lớn thuốc lợi tiểu khi tiêmbolus đáp ứng với việc truyền liên tục Thứ tư, đáp ứng lợi tiểu có thể được chuẩn độ; trong phòngchăm sóc đặc biệt, nơi mà việc truyền dịch bắt buộc phải được cân bằng với việc bài tiết dịch, bài tiếtNaCl và nước có thể được kiểm soát chặt chẽ Cuối cùng, các biến chứng liên quan đến liều cao thuốclợi tiểu quai, chẳng hạn như nhiễm độc tai, dường như ít gặp hơn khi truyền liều lớn liên tục Tổngliều furosemide hàng ngày vượt quá 1 g được dung nạp tốt khi dùng trong 24 giờ Một cách tiếp cận làsử dụng liều nạp 20 mg furosemide, sau đó truyền liên tục với tốc độ 4 đến 60 mg mỗi giờ Ở nhữngbệnh nhân có chức năng thận bảo tồn, điều trị ở khoảng liều thấp Khi có suy thận, có thể sử dụng liềucao hơn, nhưng bệnh nhân cần được theo dõi cẩn thận về các tác dụng phụ, chẳng hạn như suy giảmthể tích ECF và nhiễm độc tai.

Bảng 1-5 Truyền liên tục thuốc Lợi tiểu quai

Tốc độ truyền (mg/giờ)

Lợi tiểu Liều boluskhởi đầu GFR <25 ml/ph GFR 25-75ml/ph >75ml/minGFR

3 Khi điều trị bằng thuốc lợi tiểu không thành công, siêu lọc sử dụng thiết bị chạy thận nhân

tạo hoặc thiết bị siêu lọc chuyên dụng được dùng đến Mặc dù cách tiếp cận này không được khuyếncáo sử dụng thường quy, nhưng trong một nghiên cứu có đối chứng, đáp ứng của việc loại bỏ thể tíchqua siêu lọc được duy trì tốt hơn so với thuốc lợi tiểu sau khi loại bỏ thể tích tương đương Trongnghiên cứu đó, thuốc lợi tiểu quai gây ra sự gia tăng lớn trong bài tiết renin và angiotensin, có thể bằngcách kích thích trực tiếp cơ chế macula densa Điều này có thể giải thích các kết quả có lợi thườngđược quan sát thấy sau khi loại bỏ thể tích bằng cách không dùng thuốc.

V Suy tim sung huyết

A Các triệu chứng lâm sàng sớm của suy tim xảy ra trước khi có các dấu hiệu thực thể rõ ràng về

phù chân và sung huyết phổi Những triệu chứng này liên quan đến việc bù trừ giữ natri và nước ở