Giáo trình giải phẫu (full 6 chương)

Bài 1. GIẢI PHẪU HỌC Ổ MIỆNG – HẦU Mục tiêu học tập 1. Mô tả được các thành phần trong ổ miệng chính và viết được công thức răng sữa, răng vĩnh viễn. 2. Phân biệt giới hạn của hầu và đối chiếu hầu lên cột sống cổ. 3. Mô tả được hình thể trong và liên quan của hầu. 4. Kể tên các lớp cấu tạo, cơ của hầu, vị trí vòng bạch huyết quanh hầu. 1. Ổ MIỆNG Ổ miệng là phần đầu tiên của hệ tiêu hoá, chứa lợi, răng, lưỡi và có các lỗ đổ của các ống tuyến nước bọt, giữ vai trò quan trọng trong việc nhai, nuốt, nếm, nói, tiết nước bọt. 1.1. Giới hạn Ổ miệng được giới hạn: - Trên: phía trước là khẩu cái cứng, phía sau là khẩu cái mềm. - Dưới là sàn miệng (có xương hàm dưới và vùng dưới lưỡi). - Hai bên là má và môi. - Trước thông với bên ngoài qua khe miệng. - Sau thông với hầu qua eo họng. ...

Trang 1

Bài 1 GIẢI PHẪU HỌC Ổ MIỆNG – HẦU

Mục tiêu học tập

1 Mô tả được các thành phần trong ổ miệng chính và viết được công thức răng sữa, răng vĩnh viễn

2 Phân biệt giới hạn của hầu và đối chiếu hầu lên cột sống cổ 3 Mô tả được hình thể trong và liên quan của hầu

4 Kể tên các lớp cấu tạo, cơ của hầu, vị trí vòng bạch huyết quanh hầu

1 Ổ MIỆNG

Ổ miệng là phần đầu tiên của hệ tiêu hoá, chứa lợi, răng, lưỡi và có các lỗ đổ của các

ống tuyến nước bọt, giữ vai trò quan trọng trong việc nhai, nuốt, nếm, nói, tiết nước bọt 1.1 Giới hạn

Ổ miệng được giới hạn:

- Trên: phía trước là khẩu cái cứng, phía sau là khẩu cái mềm - Dưới là sàn miệng (có xương hàm dưới và vùng dưới lưỡi) - Hai bên là má và môi

- Trước thông với bên ngoài qua khe miệng - Sau thông với hầu qua eo họng

Hình 1.1 Ổ miệng

(Nguồn: R Putz and R Pabst (Editors), Anna N.Taylor (Translator) (1998); Sobotta Atlas of Human Anatomy (electronic resource), 12th english edition Version 1.5 Baltimore: Williams & Wilkins.)

1.2 Các phần của ổ miệng

Cung răng lợi ngăn ổ miệng ra làm hai phần: phần hẹp ở phía trước ngoài là tiền đình miệng và phần lớn ở phía trong sau là ổ miệng chính

1.2.1 Tiền đình miệng

Tiền đình miệng là một khoang hẹp, hình móng ngựa, có giới hạn ngoài là má và môi, giới hạn trong là cung răng lợi, thông ra bên ngoài qua khe miệng khi ngậm miệng, tiền đình

Trang 2

miệng vẫn thông thương với ổ miệng chính qua một lỗ ở giữa răng cối cuối cùng và ngành hàm mỗi bên

Đổ vào tiền đình miệng có ống tuyến nước bọt mang tai

1.2.2 Môi

Môi là thành trước di động của miệng, gồm môi trên và môi dưới, cách nhau bởi khe miệng và gặp nhau hai bên ở mép môi, ngang mức với mặt tiền đình răng tiền cối thứ nhất

Ở giữa mặt ngoài của môi trên có một rãnh nông chạy thẳng đến mũi, gọi là rãnh nhân trung Ở giữa mặt trong của mỗi môi có một gờ niêm mạc nối môi với lợi gọi là hãm môi trên và hãm môi dưới

Môi được cấu tạo từ ngoài vào trong gồm các lớp: + Da: Chứa nhiều nang lông, tuyến bả và tuyến mồ hôi

+ Lớp dưới da, là tổ chức mở liên tục với tổ chức dưới da của mặt + Lớp cơ (chủ yếu là cơ vòng miệng)

+ Lớp dưới niêm mạc

+ Lớp niêm mạc (lấn cả ra phía ngoài để tạo nên phần môi đỏ)

Môi được chi phối bởi rất nhiều dây thần kinh cảm giác nên vô cùng nhạy cảm

1.2.3 Má

Má có cấu tạo bởi da, cơ mặt, trong đó cơ mút là chủ yếu, niêm mạc Niêm mạc của má và môi làm nên thành ngoài của tiền đình miệng, liên tục với niêm mạc lợi, ổ miệng chính Giữa lớp niêm mạc và cơ có khối mỡ má Bên ngoài, ranh giới giữa má và môi là rãnh mũi môi chạy từ cánh mũi xuống góc miệng

1.2.4 Ổ miệng chính

Là phần phía trong cung răng lợi, thông với hầu qua eo họng Giới hạn trên là khẩu cái cứng và khẩu cái mềm Giới hạn dưới là sàn miệng, có lưỡi nằm trên đó

1.2.4.1 Khẩu cái cứng

Khẩu cái cứng hay vòm khẩu cái là vách ngăn giữa ổ mũi và ổ miệng, có cấu tạo:

- Phần xương: do mõm khẩu cái xương hàm trên và mảnh ngang xương khẩu cái tạo nên Hai nữa phải và trái dính nhau ở đường giữa Nếu không dính sẽ bị tật hở vòm khẩu cái (còn gọi là hở hàm ếch) và thường kèm sức môi và hở cung răng

- Lớp dưới niêm mạc: chứa nhiều tuyến khẩu cái ở sau

- Lớp niêm mạc: dính chặt vào phần xương và liên tục với các vùng lân cận Ở giữa có đường

giữa khẩu cái, phía trước có các nếp khẩu ngang

Trang 3

Hình 2 Khẩu cái cứng và cung răng

1 Các răng cửa 2 Răng nanh 3 Các răng tiền cối 4 Các răng cối

5 Mỏm khẩu cái xương hàm trên 6 Lỗ khẩu cái lớn 7 Mảnh ngang xương khẩu cái

1.2.4.2 Khẩu cái mềm

Còn gọi là màn khẩu cái:

- Có hai mặt: Mặt trước nhìn về ổ miệng, mặt sau nhìn về hầu

- Có bờ trước dính vào khẩu cái cứng, hai bên dính vào thành hầu Bờ sau tự do, ở giữa có lưỡi gà nhô ra dài khoảng 1-1,5cm

Khẩu cái mềm đóng eo hầu khi nuốt và góp phần vào việc phát âm, nó được cấu tạo bởi niêm mạc, cân và 5 cơ

+ Cơ lưỡi gà: là cơ đơn đi từ khẩu cái cứng đến lưỡi gà

+ Cơ nâng màn khẩu cái và cơ căng màng khẩu cái: từ mặt ngoài nền sọ xuống khẩu cái mềm + Cơ khẩu cái lưỡi: đi từ khẩu cái mềm xuống lưỡi, đội niêm mạc lên thành nếp khẩu cái lưỡi hay cung khẩu cái lưỡi

Phía sau cung khẩu cái lưỡi có cung khẩu cái hầu do cơ khẩu cái hầu đi từ khẩu cái mềm xuống thành bên của hầu Giữa hai cung khẩu cái lưỡi và khẩu cái hầu là một hố lõm gọi là hố hạnh nhân, chứa hạnh nhân khẩu cái

1.2.4.3 Răng- lợi

* Lợi

Lợi là lớp tổ chức xơ dày đặt che phủ mỏm huyệt răng của xương hàm trên và phần huyệt răng của xương hàm dưới, len cả vào giữa các răng và che phủ một phần thân răng Niêm mạc của lợi mỏng, có nhiều mạch máu, liên tục với niêm mạc tiền đình và ổ miệng chính

* Răng

Là một cấu trúc đặc biệt để cắt, xé, nghiền thức ăn

Trang 4

Hình 3 Răng vĩnh viễn (nhìn từ trong ra)

A Các răng vĩnh viễn hàm trên B Các răng vĩnh viễn hàm dưới

1 Các răng cửa 2 Răng nanh 3 Các răng tiền cối 4 Các răng cối

- Phân loại răng: mỗi người có hai cung răng cong hình móng ngựa: cung răng trên và cung răng dưới Trên mỗi cung răng có các loại răng: Răng cửa, răng nanh, răng tiền cối và răng cối Răng sữa của trẻ nhỏ khác với răng vĩnh viễn ở người lớn

+ Răng sữa: mọc từ 06 đến 30 tháng tuổi, có 20 răng Trên mỗi nửa cung răng, từ đường giữa ra xa có 5 răng là: 2 răng cửa, 1 răng nanh và 2 răng cối

+ Răng vĩnh viễn: thay thế răng sữa từ khoảng 6 đến 12 tuổi, có 32 răng Trên mỗi nửa cung răng tương tự có 8 răng: 2 răng cửa, 1 răng nanh, 2 răng tiền cối và 3 răng cối Răng cối cuối cùng gọi là răng khôn, thường mọc chậm nhất và có thể gây những biến chứng phức tạp

Trong lâm sàng người ta thường gọi tên các răng bằng hai con số ( thí dụ răng 2.3, răng 6.3 ) trong đó:

- Số thứ nhất chỉ vị trí nửa cung răng, đánh số theo chiều kim đồng hồ, bắt đầu từ nửa cung răng hàm trên bên phải:

Răng vĩnh viễn: 1 : 2 Răng sữa: 5 : 6 4 : 3 8 : 7

- Số thứ hai chỉ thứ tự của răng đó trong mỗi nửa cung răng, tính từ đường giữa Ta có sơ đồ răng như sau:

Đối với răng vĩnh viễn: 1.8 1.3 1.1 2.1 2.3 2.8 4.8 4.3 4.1 3.1 3.3 3.8

Đối với răng sữa: 5.5 5.3 5.1 6.1 6.3 6.5 8.5 8.3 8.1 7.1 7.3 7.5

Như vậy, răng 2.4 là răng tiền cối thứ nhất hàm trên bên phải ở người lớn, răng 6.4 là răng cối thứ nhất hàm trên bên trái ở răng sữa trẻ em Cần lưu ý rằng ở răng sữa không có răng tiền cối

Trang 5

- Cấu tạo của răng: gồm 4 thành phần

Hình 4 Cấu tạo chung của răng

(Nguồn: Frank H Netter (2014); Atlas of human anatomy, 6th edition Saunders Elsevier.)

1 Thân răng 2 Cổ răng 3 Chân răng 4 Men răng 5 Ngà răng 6 Buồng tủy thân răng 7 Xương răng 8 Ống tủy chân răng 9 Lỗ đỉnh

+ Tuỷ răng: có mạch máu, thần kinh, bạch huyết nằm trong buồng tuỷ Buồng tuỷ bao gồm buồng thân răng và ống chân răng, ống chân răng thông với bên ngoài qua lổ đỉnh chân răng mà các thành phần của tuỷ răng sẽ đi qua đó

+ Ngà răng: Bao quanh buồng tuỷ

+ Men răng: Là một tổ chức cứng nhất cơ thể, phủ bên ngoài ngà răng ở phần thân răng + Xương răng: bao phủ bên ngoài ngà răng ở phần chân răng

- Các phần của răng: mỗi răng có 3 phần:

+ Thân răng: Là phần được men răng bao phủ, gồm một phần nhô lên trong ổ miệng ( thân răng lâm sàng ) và một phần nhỏ bị lợi che phủ

+ Chân răng: là phần được bao phủ bởi chân răng, nằm trong huyệt răng Mỗi răng có một chân răng, ngoại trừ răng cối hàm dưới có hai chân răng; răng cối hàm trên có 3 chân răng; răng tiền cối thứ nhất hàm trên thường có chân tách đôi Răng nanh có chân dài nhất

+ Cổ răng: phần giữa chân và thân răng - Các mặt của răng: mỗi răng có 5 mặt: + Mặt giữa: hướng về đường giữa cung răng + Mặt xa: đối diện với mặt giữa

+ Mặt tiền đình: hướng về tiền đình miệng (phía ngoài) + Mặt lưỡi: hướng về lưỡi (phía trong)

Trang 6

+ Mặt khép: (còn gọi là mặt nhai) hướng về cung răng đối diện Mặt nhai của các cung răng trước (răng cửa, răng nanh) thường là một bờ hẹp, sắc Các răng sau (răng tiền cối và răng cối) có mặt nhai rộng với 2, 3 hoặc 4 núm, cách nhau bởi các rãnh

1.2.4.4 Lưỡi

Lưỡi là một khối cơ di động dễ dàng, được bao phủ bởi niêm mạc miệng, nằm trên sàng miệng, đóng vai trò quan trọng trong việc nhai, nuốt, nếm, nói

* Hình thể ngoài

Lưỡi có hình tam giác rộng ở đáy, thuôn dài và nhọn ở đỉnh

- Mặt lưng lưỡi: Lồi ứng với vòm khẩu cái Ở chỗ nối 2/3 trước và 1/3 sau có một rãnh hình chữ V đỉnh ở phía sau, gọi là rãnh tận cùng Đỉnh chữ V có một hố nhỏ, gọi là lỗ tịt

+ Phía trước rãnh là phần miệng của lưỡi, hay thân lưỡi, có rãnh giữa lưỡi tương ứng với vách lưỡi ở bên dưới Niêm mạc lưng lưỡi lởm chởm, có nhiều gai lưỡi; gai dạng dài, gai dạng chỉ, gai dạng nấm, gai dạng nón và gai dạng lá

Hình 5 Mặt lưng lưỡi

1 Thung lũng nắp thanh môn 2 Rễ lưỡi 3 Lỗ tịt 4 Rãnh tận cùng 5 Rãnh giữa 6 Thân lưỡi 7 Nắp thanh môn 8 Nếp lưỡi nắp giữa 9 Nếp lưỡi nắp bên 10 Hạnh nhân khẩu cái

11 Cung khẩu cái lưỡi

+ Phía sau rãnh tận cùng là phần hầu của lưỡi, ở lớp dưới niêm mạc chứa nhiều nang bạch huyết, gọi là hạnh nhân lưỡi Phần này dính vào mặt trước nắp thanh môn bằng nếp lưỡi - nắp thanh môn giữa và 2 nếp lưỡi - nắp thanh môn bên Giữa các nếp này là hai hố nhỏ gọi là thung lũng nắp thanh môn, mà khi ăn bị hóc, xương thường hay bị mắc vào đó

- Mặt dưới lưỡi: Niêm mạc mỏng trơn láng, không có gai lưỡi Ở giữa có lớp niêm mạc nối lưỡi với sàng miệng gọi là hãm lưỡi Hai bên hãm lưỡi là hai cục dưới lưỡi, nơi đổ của ống tuyến nước bọt dưới hàm Từ cục dưới lưỡi chạy ra bên ngoài là nếp dưới lưỡi, nơi đổ của các tuyến ống nước bọt dưới lưỡi

Trang 7

- Đỉnh lưỡi: Ở phía trước, tương ứng phía sau các răng cửa

- Rễ lưỡi: Là phần cố định vào sàn miệng, được tạo nên bởi hai cơ: cằm lưỡi và móng lưỡi Phần này không có niêm mạc bao phủ Tuy nhiên một đôi khi từ “ rễ lưỡi “ còn được để chỉ phân hầu của lưỡi

* Cấu tạo của lưỡi

Lưỡi được cấu tạo gồm 2 phần: khung lưỡi và các cơ

- Khung lưỡi: Gồm xương móng và các cân Các cân gồm 2 phần:

+ Cân lưỡi: Nằm theo mặt phẳng đứng ngang, chạy từ thân xương móng đến lưỡi, cao khoảng 1cm

+ Vách lưỡi: Nằm theo mặt phẳng đứng dọc, chạy từ giữa mặt trước cân lưỡi đến đỉnh lưỡi, chia các cơ của lưỡi ra làm 2 nhóm: phải và trái

- Các cơ của lưỡi: Gồm 15 cơ chia làm hai loại:

Hình 5 Các cơ của lưỡi

1 Cơ cằm lưỡi 2 Cơ cằm móng 3 Cơ dọc lưỡi dưới 4 Cơ khẩu cái lưỡi 5 Cơ trâm lưỡi 6 Cơ trâm hầu 7 Cơ khít hầu giữa 8 Cơ móng lưỡi 9 Xương móng

+ Cơ ngoại lai: Đi từ vùng lân cận đến lưỡi, gồm 4 đôi cơ: móng lưỡi, sụn lưỡi, cằm lưỡi, trâm lưỡi

+ Cơ nội tại: Gồm 7 cơ bám vào khung lưỡi: 1 cơ dọc lưỡi trên, 2 cơ dọc lưỡi dưới, 2 cơ ngang lưỡi và 2 cơ thẳng lưỡi

* Mạch máu, thần kinh của lưỡi

- Động mạch lưỡi: Là một trong 6 nhánh bên của động mạch cảnh ngoài, tách ra ở ngang mức xương móng, trên động mạch giáp trên khoảng 1cm

+ Đường đi: Chạy ra trước, lúc đầu áp vào cơ khít hầu giữa, sau đó nằm giữa cơ này và cơ móng

Trang 8

* Động mạch lưỡi sâu: Chạy ngoằn nghèo dưới niêm mạc mặt dưới lưỡi để đến đỉnh lưỡi, cấp máu cho phần di động của lưỡi

- Tĩnh mạch lưỡi: Gồm tĩnh mạch lưỡi sâu (đồng hành với ĐM lưỡi sâu), tĩnh mạch dưới lưỡi và tĩnh mạch lưng lưỡi Các tĩnh mạch này hợp lại tạo thành tĩnh mạch lưỡi, và thường đổ vào tĩnh mạch cảnh trong qua thân tĩnh mạch giáp lưỡi mặt

Hình 6 Động mạch và thần kinh của lưỡi

1 TK thiệt hầu 2 ĐM lưỡi 3 Cơ móng lưỡi 4 TK hạ thiệt 5 Cơ cằm lưỡi 6 Cơ hàm móng 7 ĐM dưới lưỡi 8 ĐM lưỡi sâu 9 TK lưỡi

- Thần kinh lưỡi:

+ Vận động: Thần kinh XII (TK hạ thiệt) vận động tất cả các cơ của lưỡi + Cảm giác:

* Ở 2/3 trước của lưỡi: thần kinh lưỡi (nhánh của TK hàm dưới) tiếp nhận cảm giác thân thể, còn thừng nhĩ của thần kinh thần kinh mặt tiếp nhận cảm giác vị giác

* Ở 1/3 sau (sau rãnh tận cùng) do TK thiệt hầu và TK lang thang chi phối

1.3 Các tuyến nước bọt

Có 3 tuyến nước bọt lớn là tuyến mang tai, tuyến dưới hàm và tuyến dưới lưỡi Ngoài ra còn có nhiều tuyến nhỏ nằm rải rác ở dưới niêm mạc môi, má, khẩu cái Chúng tiết ra nước bọt, đổ vào ổ miệng, góp phần tiêu hoá thức ăn và làm ẩm niêm mạc miệng

1.3.1 Tuyến nước bọt mang tai

Là tuyến nước bọt lớn nhất, nằm từ phía sau ngoài cơ cắn và ngành hàm đến trước lổ tai

Trang 9

Ống tuyến chạy từ bờ trước của tuyến, đi trên mặt nông cơ cắn đến bờ trước cơ này thì chạy vào sâu xuyên qua khối mỡ má và cơ mút để đổ vào tiền đình miệng bằng một lổ nhỏ trong má, đối diện với răng cối thứ 2 hàm trên

Hình 7 Tuyến nước bọt mang tai

1 Ống tuyến mang tai 2 Tuyến mang tai 3 Cơ cắn 4 Cơ mút

1.3.2 Tuyến nước bọt dưới hàm

- Nằm ở tam giác dưới hàm, sát vào hõm dưới hàm ở mặt trong xương hàm dưới

- Phần lớn tuyến nằm ở mặt nông cơ hàm móng, có một mỏm nhỏ vòng qua bờ sau và lách vào ở mặt sâu cơ này Từ mỏm sâu này có ống tuyến chạy ra trước, vào trong để đổ vào ổ miệng ở cục dưới lưỡi

1.3.3 Tuyến nước bọt dưới lưỡi

- Là tuyến nhỏ nhất trong 3 đôi này, nằm ở hai bên sàn miệng, phía dưới lưỡi, liên quan mật thiết với hõm dưới lưỡi của xương hàm dưới Tuyến nằm trên mặt sâu cơ hàm móng và có nhiều ống tiết nhỏ (5 - 15 ống) đổ ra ở nếp dưới lưỡi Ông tiết lớn nhất thì đổ ra ở cục dưới lưỡi cùng với ống tiết của tuyến dưới hàm

Trang 10

Hình 8 Tuyến nước bọt dưới hàm và dưới lưỡi

1 Tuyến nước bọt dưới hàm 2 Ống tuyến dưới hàm 3 Tuyến nước bọt dưới lưỡi 4 Cơ hàm móng

2 HẦU 2.1 Vị trí

Hầu là một ống cơ mạc chạy dài từ dưới nền sọ đến ngang mức bờ dưới sụn nhẫn (ngang mức đốt sống cổ thứ sáu), nằm trước cột sống cổ, phía sau ổ mũi, ổ miệng và thanh quản Hầu là một dạng tiền đình thông nối ổ mũi với thanh quản, ổ miệng với thực quản, hay như một ngã tư giữa đường hô hấp và đường tiêu hoá

Trang 11

Hình 1 Hầu

1 Ổ mũi 2 Ổ miệng 3 Thanh quản 4 Tỵ hầu 5 Khẩu hầu 6 Thanh hầu 7 Lỗ mũi sau 8 Lưỡi gà 9 Nắp thanh mon 10 Vách mũi 11 Ngách hình lê 12 Thực quản

2.2 Hình dạng và kích thước

Hầu có hình phễu, dài 12 - 15cm, dẹt theo chiều trước sau, rộng nhất ở phần dưới nền sọ (đường kính ngang 5cm) và hẹp nhất ở vị trí nối với thực quản (khoảng 2cm) đường kính trước sau 2cm

2.3 Hình thể trong

Hầu được chia làm 3 phần: mũi, miệng và thanh quản

2.3.1 Phần mũi

Còn gọi là tỵ hầu, là phần hầu ở sau ổ mũi, trên khẩu cái mềm - Phía trước: thông với ổ mũi qua lỗ mũi sau

- Thành sau: hơi lõm tương ứng với phần nền xương chẩm đến cung trước đốt sống cổ thứ nhất

- Thành trên: là vòm hầu, nằm dưới thân xương bướm và phần nền xương chẩm Ở đây có một khối bạch huyết nằm ở niêm mạc, kéo dài đến tận thành sau hầu, gọi là hạnh nhân hầu và ở trẻ em thường bị viêm và khi viêm gây cho trẻ sổ mũi, tắc mũi, khó thở

- Thành bên: Ở mỗi bên có một lỗ hầu của vòi tai, nằm sau xoăn mũi dưới khoảng 1cm Qua vòi tai, hầu thông với tai giữa Bờ trên và sau của lổ hầu nổi gờ lên gọi là gờ vòi, do sụn vòi tai lồi ra tạo nên

Trang 12

Từ gờ vòi chạy xuống dưới là nếp vòi hầu do cơ cùng tên tạo thành Sau gờ vòi và nếp vòi hầu là ngách hầu Một nếp khác chạy từ bờ trước gờ vòi xuống khẩu cái gọi là nếp vòi khẩu cái Ở bờ dưới của lổ còn có gờ cơ nâng do cơ nâng màn khẩu cái đội niêm mạc lên

Xung quanh lổ hầu vòi tai có nhiều mô bạch huyết gọi là hạnh nhân vòi, mà khi viêm phì đại có thể làm bít lỗ hầu vòi tai, gây rối loạn thính giác

Hình 2 Tỵ hầu(Nguồn: R Putz and R Pabst (Editors), Anna N.Taylor (Translator) (1998); Sobotta Atlas of Human Anatomy (electronic resource), 12th english edition Version 1.5 Baltimore: Williams

& Wilkins.)

1 Hạnh nhân hầu 2 Lỗ hầu của vòi tai 3 Gờ cơ nâng 4 Nếp vòi hầu

2.3.2 Phần miệng hay khẩu hầu

Khẩu hầu nằm sau ổ miệng, đi từ bờ sau khẩu cái mềm đến bờ trên nắp thanh môn - Phía trước: thông với ổ miệng qua eo họng Eo họng được giới hạn ở trên bởi bờ sau khẩu cái mềm, hai bên là cung khẩu cái lưỡi và phía dưới là rãnh tận cùng Phần hầu của lưỡi nối với sụn nắp thanh môn bởi các nếp lưỡi nắp và thung lũng nắp thanh môn

- Thành sau: tương ứng ngang mức cung trước đốt sống cổ thứ nhất đến bờ dưới đốt sống cổ thứ ba

- Thành bên: mỗi bên có hai nếp niêm mạc từ khẩu cái mềm chạy xuống Nếp trước là cung khẩu cái lưỡi do cơ cùng tên tạo thành, chạy xuống chỗ nối 2/3 trước và 1/3 sau lưỡi Đây là giới hạn bên của eo họng và là ranh giới phân chia giữa ổ miệng và hầu Nếp sau là cung khẩu cái hầu do cơ cùng tên tạo nên, chạy xuống thành bên hầu, hai cung khẩu cái hầu cùng bờ sau khẩu cái mềm và thành sau hầu giới hạn một lỗ gọi là eo hầu qua đó tỵ hầu thông thương với khẩu hầu Eo hầu được đóng lại bởi khẩu cái mềm khi nuốt, nói

Giữa 2 cung khẩu cái lưỡi và khẩu cái hầu là hố hạnh nhân, chứa hạnh nhân khẩu cái Hạnh nhân khẩu cái là một tổ chức bạch huyết hình bầu dục cao 2cm, rộng 1,5cm, dày 1,2cm,

Trang 13

nặng khoảng 1,5gram Có cực trên và cực dưới Mặt trong được phủ bởi niêm mạc, có nhiều hốc Mặt ngoài dính vào thành bên hầu, ngay trong cơ khít hầu trên Hạnh nhân khẩu cái chủ yếu được cấp máu từ động mạch mặt, ngoài ra còn có động mạch hầu lên, động mạch khẩu cái xuống và động mạch lưỡi

Ở phần khẩu hầu người ta còn mô tả họng Là khoang được giới hạn: phía trên là khẩu cái mềm, hai bên là các cung khẩu cái lưỡi, khẩu cái hầu và hố hạnh nhân cùng hạnh nhân khẩu cái, phía dưới là phần hầu của lưỡi

Vùng tỵ hầu và khẩu hầu hình thành một vòng bạch huyết 6 cạnh: trên là hạnh nhân hầu, dưới là hạnh nhân lưỡi, hai bên là hạnh nhân vòi và hạnh nhân khẩu cái, được xem như các đồn tiền tiêu chống lại sự xâm nhập của vi khuẩn

Hình 3 Khẩu hầu

1 Khẩu cái mềm 2 Cung khẩu cái lưỡi 3 Nếp vòi hầu 4 Hạnh nhân khẩu cái 5 Cung khẩu cái 6 Lỗ tịt

2.3.3 Phần thanh quản hay thanh hầu

Thanh hầu nằm sau thanh quản, từ bờ trên sụn nắp thanh môn đến bờ dưới sụn nhẫn, tương ứng từ đốt sống cổ thứ tư đến bờ dưới đốt sống cổ thứ sáu

Hơi rộng ở trên (ngang mức xương móng, đường kính ngang là 4cm), hẹp ở chỗ nối với thực quản (đường kính chỉ 2cm)

- Thành sau: liên tục với phần miệng ở trên - Thành trước: liên hệ mật thiết với thanh quản

+ Ở giữa: từ trên xuống dưới là mặt sau nắp thanh môn, lỗ vào thanh quản và mặt sau sụn phễu, sụn nhẫn

+ Hai bên là hai ngách hình lê, là hai rãnh dài nằm hai bên lỗ thanh quản, có giới hạn ngoài là màng giáp móng và sụn giáp, giới hạn trong là nếp phễu nắp, sụn phễu và sụn nhẫn Dị vật nếu có thường mắc lại ở đây

- Thành bên: là niêm mạc lót mặt trong màng giáp móng và mảnh sụn giáp

Trang 14

2.4 Cấu tạo của hầu

Hầu có cấu tạo từ trong ra ngoài bởi các lớp:

- Đường đi và bán tận: mỗi cơ có các thớ hình nang quạt, chạy ra sau để bám tận bằng cách đan với cơ bên đối diện ở đường giữa hầu Bờ trên và bờ dưới các cơ đều lõm Nhìn từ ngoài vào: cơ dưới chồng lên cơ trên che khuất một phần cơ trên

Dựa vào nguyên uỷ, có thể chia các cơ khít hầu có các phần như sau: - Cơ khít hầu trên: có 4 phần

+ Phần chân bướm hầu: bám vào móc của mỏm chân bướm + Phần má hầu: bám vào phần giữa chân bướm hàm

+ Phần hàm hầu: bám ở phần sau của đường hàm móng xương hàm dưới + Phần lưỡi hầu: bám vào phần trên các cơ lưỡi

- Cơ khít hầu giữa: có hai phần:

+ Phần sụn hầu: bám ở sừng nhỏ xương móng + Phần sừng hầu: bám ở sừng lớn xương móng - Cơ khít hầu dưới: có hai phần:

+ Phần giáp hầu: bám ở đường chéo mặt ngoài sụn giáp + Phần nhẫn hầu: bám vào sụn nhẫn

- Có nhiều cấu trúc đi qua khe giữa các cơ khít hầu:

+ Thần kinh quặt ngược thanh quản và động mạch thanh quản dưới đi vào hầu qua khe giữa cơ khít hầu dưới và thực quản

+ Nhánh trong của thần kinh thanh quản trên và mạch máu thanh quản trên qua khe giữa cơ khít hầu dưới và cơ khít hầu giữa

+ Cơ trâm hầu và thần kinh thiệt hầu (TK IX) qua khe giữa cơ khít hầu giữa và cơ khít hầu trên

+ Vòi tai, cơ nâng màn khẩu cái, động mạch khẩu cái lên đi qua khe giữa cơ khít hầu trên và nền sọ

Trang 15

2.4.3.2 Hai cơ trâm hầu và vòi hầu

Tạo thành lớp cơ dọc bên trong hầu:

- Cơ trâm hầu: từ mỏm trâm, chui qua khe giữa cơ khít hầu trên và cơ khít hầu giữa, đến thành bên hầu

- Cơ vòi hầu: đi từ vòi tai đến thành bên hầu Các cơ của hầu thực hiện động tác nuốt

Hình 4 Các cơ khít hầu

1 Cơ nhị thân 2 Cơ trâm hầu 3 Cơ khít hầu trên 4 Cơ khít hầu giữa 5 Cơ khít hầu dưới 6 Tuyến giáp 7 Thực quản

2.4.4 Mạc má hầu

Mạc má hầu liên tục từ má (bao phủ ngoài cơ mút) đến hầu, bao bọc phía ngoài các cơ khít hầu

2.5 Liên quan của hầu

- Phiá sau: hầu liên quan với cột sống, các cơ dài cổ, dài đầu và khoang sau hầu

Khoang sau hầu: là lớp tổ chức liên kết lỏng lẻo phía sau hầu, nằm giữa lá trước cột sống mạc cổ và mạc má hầu, chạy dài từ nền sọ xuống trung thất, hai bên được giới hạn bởi bao cảnh Do đó một viêm nhiễm ở đây dễ dàng lan xuống trung thất trên

Trang 16

- Phía bên: liên quan đến khoang bên hầu và mạch máu, thần kinh vùng cổ

Khoang bên hầu chứa tổ chức liên kết lỏng lẻo từ nền sọ đến ngang xương móng: có giới hạn trong là thành bên hầu, giới hạn ngoài là các cơ chân bướm (phía trước), tuyến nước bọt mang tai, mỏm trâm và các cơ bám vào mỏm này (phía sau), giới hạn sau là bao cảnh

Khoang bên hầu và khoang sau hầu nhằm làm cho hầu di chuyển được dễ dàng trong quá trình nuốt

Phía sau bên hầu còn liên quan với các thần kinh sọ IX, X, XI và XII, thân giao cảm cổ, bao cảnh và các động mạch hầu lên, động mạch khẩu cái lên, động mạch mặt, động mạch lưỡi, động mạch giáp trên và nhánh thần kinh thanh quản trên

2.5 Mạch máu, thần kinh của hầu

2.5.1 Động mạch

- Động mạch hầu lên và động mạch giáp trên: là các nguồn chính

- Ngoài ra còn có động mạch khẩu cái lên, là nhánh bên của động mạch mặt và động mạch bướm khẩu cái là nhánh bên của động mạch hàm

2.5.2 Thần kinh

Thần kinh của hầu phát sinh từ đám rối hầu do nhánh hầu của thần kinh X và thần kinh IX tạo nên cùng với các nhánh giao cảm cổ

Về vận động, thần kinh X chi phối tất cả các cơ, ngoại trừ cơ trâm hầu do thần kinh IX điều khiển

2.6 Đại cương về hoạt động nuốt

Nuốt là một hoạt động thần kinh cơ phức tạp, nhờ nó mà thức ăn, thức uống được di chuyển từ miệng qua hầu vào thực quản đến dạ dày Có thể xem như gồm 3 giai đoạn: Giai đoạn miệng, giai đoạn hầu và giai đoạn thực quản, xảy ra kế tiếp nhau từ trên xuống dưới

Khi khối thức ăn được lưỡi đẩy vào hầu, khẩu cái mềm được nâng lên, căng ra và tiếp xúc với thành sau hầu, đóng kín eo hầu lại Đồng thời hầu cũng lập tức được nâng lên nhờ các cơ nâng hầu (cơ dọc) Rồi cơ khít hầu trên co lại, vật nuốt được đẩy xuống vùng cơ khít hầu giữa đang giãn ra, kế tiếp cơ khít hầu giữa co lại đẩy tiếp xuống vùng cơ khít hầu dưới Tương tự vật nuốt được đẩy xuống thực quản

Trang 17

Bài 2 GIẢI PHẪU HỌC THỰC QUẢN – DẠ DÀY Mục tiêu học tập

1 Mô tả được kích thước, vị trí và cấu tạo của thực quản

2 Trình bày liên quan của thực quản và giải thích các triệu chứng lâm sàng liên quan

3 Mô tả được vị trí hình thể ngoài và liên quan của dạ dày 4 Mô tả được mạch máu, bạch huyết của dạ dày

1 THỰC QUẢN

1.1 Vị trí, hình thể ngoài và liên quan

Thực quản là ống cơ mạc nối hầu với dạ dày Thực quản dài khoảng 25cm, phía trên nối với hầu ngang mức đốt sống cổ 6, phía dưới thông dạ dày ở tâm vị, ngang mức đốt sống ngực 10 Bình thường, thực quản hình trụ dẹt theo hai thành trước sau

Hình 1 Thực quản

Về phương diện giải phẫu học, thực quản được chia làm 3 đoạn: đoạn cổ dài khoảng 3cm; đoạn ngực dài khoảng 20 cm và đoạn bụng dài khoảng 2 cm

Thực quản tương đối di động, dính với các tạng xung quanh bằng các cấu trúc lỏng lẽo Ở cổ, thực quản nằm sau khí quản Khi đi xuống trung thất sau, thực quản nằm phía sau tim, trước động mạch chủ ngực Thực quản xuyên qua cơ hoành vào ổ bụng và đổ vào dạ dày

Trang 18

Thực quản bình thường có ba chỗ hẹp: - Chỗ nối tiếp với hầu, ngang mức sụn nhẫn

- Ngang mức cung động mạch chủ và phế quản chính trái - Lỗ tâm vị

1.2 Cấu tạo

Thực quản có cấu tạo từ trong ra ngoài gồm các lớp: - Lớp niêm mạc là lớp biểu mô lát tầng không sừng hóa - Tấm dưới niêm mạc: chứa các tuyến tiết nhầy

- Lớp cơ gồm tầng vòng ở trong, tầng dọc ở ngoài Lớp cơ thực quản gồm hai loại là cơ vân ở đoạn 1/3 trên và cơ trơn ở 2/3 dưới

- Lớp vỏ ngoài là lớp tổ chức liên kết lỏng lẽo ở thực quản đoạn cổ và ngực, lớp phúc mạc ở thực quản đoạn bụng

1.3 Mạch máu, thần kinh và bạch huyết

Mạch máu: thực quản được cấp máu bởi các nhánh từ động mạch giáp dưới 1/3 trên động mạch chủ ngực, từ động mạch phế quản, từ động mạch vị trái Tĩnh mạch: là các tĩnh mạch nhỏ đổ về tĩnh mạch đơn, tĩnh mạch bán đơn, tĩnh mạch vị trái

Bạch huyết: bạch huyết của thực quản trong trung thất sau dẫn về các hạch bạch huyết trung thất sau, các hạch vị trái

Thần kinh: chi phối bởi thần kinh X và các thân giao cảm

2 DẠ DÀY

Dạ dày là đoạn phình to nhất của ống tiêu hoá, nối giữa thực quản và tá tràng, nằm sát dưới vòm hoành, ở sau cung sườn và vùng thượng vị trái Dạ dày rất co giãn, có thể tích từ 2 đến 2,5 lít hoặc hơn nữa, nên không có hình dáng nhất định, dạ dày giống hình chữ J Hình dạng dạ dày thay đổi tuỳ thuộc lượng ăn vào, tư thế, tuổi, giới tính, sức co bóp và tùy theo cả lúc quan sát

2.1 Hình thể ngoài

Dạ dày gồm có 2 thành trước và sau, 2 bờ cong vị lớn và nhỏ và 2 đầu: tâm vị ở trên, môn vị ở dưới, kể từ trên xuống dạ dày gồm có:

Trang 19

Hình 1: Hình thể ngoài của dạ dày

1 Gan 2 Các hạch bạch huyết 3 Túi mật 4 Bờ cong vị bé 5 Môn vị 6 Tâm vị 7 Thân vị 8 Mạc nối nhỏ 9 Lách 10 Tụy 11 Bờ cong vị lớn 12 Mạc nối lớn

2.1.1 Tâm vị

Tâm vị là một vùng rộng khoảng từ 3 đến 4 cm2, nằm kề cận thực quản có lỗ tâm vị Lỗ này thông thực quản với dạ dày, không có van đóng kín mà chỉ có nếp niêm mạc Ở người sống, lỗ tâm vị nằm sau sụn sườn 7 trái, trước thân đốt sống ngực X và lệch bên trái đường giữa khoảng 2,5cm

2.1.2 Đáy vị

Đáy vị là phần phình to hình chỏm cầu, ở bên trái lỗ tâm vị, ngăn cách với thực quản bụng bởi một khuyết gọi là khuyết tâm vị Đáy vị thường chứa không khí, nên dễ nhìn thấy trên phim X quang

2.1.3 Thân vị

Nối tiếp phía dưới đáy, hình ống, có 2 thành và 2 bờ Giới hạn trên là mặt phẳng ngang qua lỗ tâm vị và dưới là mặt phẳng xiên qua khuyết góc của bờ cong vị nhỏ

2.1.4 Phần môn vị

Gồm có 2 phần

- Hang môn vị: tiếp nối với thân vị chạy sang phải và hơi ra sau

Trang 20

- Ống môn vị: thu hẹp lại trông giống cái phễu và đổ vào môn vị

2.1.5 Môn vị

Mặt ngoài của môn vị có tĩnh mạch trước môn vị Sờ bằng tay bao giờ cũng sẽ nhận biết được môn vị hơn là nhìn bằng mắt Ở giữa môn vị là lỗ môn vị thông với hành tá tràng, ở đây có cơ thắt thực sự là cơ thắt môn vị Lỗ nằm ở bên phải đốt sống thắt lưng 1

2.2 Liên quan của dạ dày

2.2.1 Thành trước

Liên quan với thành ngực ở trên và thành bụng ở dưới

2.2.1.1 Phần thành ngực

Dạ dày liên quan với các cơ quan trong lồng ngực qua vòm cơ hoành trái như phổi và màng phổi trái, tim và màng ngoài tim Một phần thùy gan trái nằm ở mặt trước dạ dày

2.2.1.2 Phần thành bụng:

Dạ dày nằm sát dưới thành bụng trước, trong một tam giác giới hạn bởi bờ dưới gan, cung sườn trái và mặt trên kết tràng ngang

2.2.2 Thành sau

2.2.2.1 Phần đáy tâm vị

Nằm trên trụ trái cơ hoành, có dây chằng vị hoành gắn vào nên ít di động

2.2.2.2 Phần thân vị

Là thành trước của hậu cung mạc nối và qua đó dạ dày có liên quan với: + Đuôi tụy và các mạch máu của rốn lách

Có mạc nối nhỏ bám vào, bên trong chứa vòng động mạch bờ cong vị nhỏ và chuỗi hạch bạch huyết Qua hậu cung mạc nối, bờ cong này có liên quan với động mạch chủ bụng, động mạch thân tạng và đám rối tạng

2.2.4 Bờ cong vị lớn

Bờ cong lớn chia làm 3 đoạn:

- Đoạn đáy vị: áp sát vòm hoành trái và liên quan với lách

- Đoạn có dây chằng hay mạc nối vị lách chứa các động mạch vị ngắn - Đoạn có mạc nối lớn chứa vòng động mạch bờ cong vị lớn

Tóm lại, tuy dạ dày di động, nhưng được treo tại chỗ nhờ các mạc của phúc mạc như mạc nối nhỏ, mạc nối lớn, các dây chằng vị hoành, vị lách và vị kết tràng Ba dây chằng này là thành phần của mạc nối lớn

Trang 21

2.3 Cấu tạo dạ dày

Gồm 5 lớp

2.3.1 Lớp thanh mạc

Nằm ngoài cùng, thuộc lá tạng của phúc mạc và là sự liên tục của mạc nối nhỏ phủ 2 mặt trước và sau của dạ dày Đến bờ cong vị lớn, chúng liên tục với mạc nối lớn và mạc nối vị lách

2.3.2 Tấm dưới thanh mạc

Là tổ chức liên kết rất mỏng, đặc biệt ở hai mặt trước và sau của dạ dày, lớp thanh mạc gần như dính chặt vào lớp cơ trừ ở gần 2 bờ cong vị dễ bóc tách hơn vì tổ chức này dày lên nhờ chứa mỡ và các bó mạch thần kinh

2.3.3 Lớp cơ

Kể từ ngoài vào trong gồm có:

Hình 2 Lớp cơ của dạ dày

1 Lớp cơ dọc 2 Lớp cơ vòng 3 Lớp cơ chéo

Trang 22

2.3.4 Tấm dưới niêm mạc

Là tổ chức liên kết rất lỏng

2.3.5 Lớp niêm mạc

Lót mặt trong của dạ dày Lớp này lồi lõm xếp thành các nếp, phần lớn chạy theo chiều dọc, nhất là dọc theo bờ cong nhỏ, các nếp trong đều và liên tục hơn tạo thành rãnh gọi là ống vị Mặt của niêm mạc nổi lên rất nhiều núm con, có kích thước thay đổi từ 1mm đến 6mm Trên mặt núm có nhiều hố ngăn cách nhau bởi các nếp theo mao vị Hố là ống tiết của tuyến dạ dày Các tuyến này tiết ra khoảng 2 lít dịch vị trong 24 giờ

Hình 3: Lớp niêm mạc của dạ dày

1 Lỗ tâm vị 2 Khuyết góc 3 Lỗ môn vị 4 Hành tá tràng 5 Các nếp dạ dày

2.4 Mạch máu của dạ dày

Bắt nguồn từ động mạch thân tạng Động mạch thân tạng là nhánh của động mạch chủ bụng tách ra ngay dưới cơ hoành, ngang mức giữa đốt sống ngực 12 và đốt sống thắt lưng 1 Ngay sau khi xuất phát động mạch chia thành 3 ngành là: động mạch vị trái, động mạch lách và động mạch gan chung

2.4.1 Vòng mạch bờ cong vị bé

2.4.1.1 Bó mạch vị phải

Trang 23

- Động mạch vị phải thường xuất phát từ động mạch gan riêng Trong cuống gan động mạch ở trước và bên trái, đến bờ cong nhỏ chia làm 2 nhánh đi lên để nối với 2 nhánh của động mạch vị trái

- Tĩnh mạch vị phải kèm theo các động mạch và đổ vào tĩnh mạch cửa

2.4.1.2 Bó mạch vị trái

- Động mạch vị trái xuất phát từ động mạch thân tạng, đội lên một nếp phúc mạc thành nếp vị tụy trái đến bờ cong nhỏ, ở 1/3 trên chia thành 2 nhánh: trước và sau, bó sát thành bờ cong nhỏ để xuống nối với 2 nhánh của động mạch vị phải

- Tĩnh mạch vị trái phát sinh tâm vị đi kèm theo động mạch và đổ vào các nhánh của tĩnh mạch

- Động mạch vị mạc nối phải phát sinh từ động mạch vị tá tràng đi trong dây chằng vị kết tràng, rồi song song với bờ cong vị lớn để cho những nhánh lên phân phối cho môn vị, thân vị, những nhánh xuống gọi là nhánh mạc nối

- Tĩnh mạch vị mạc nối phải nó đi kèm theo động mạch, khi đến môn vị uốn lên trước đầu tụy để đổ vào tĩnh mạch mạc treo tràng trên

2.4.2.2 Bó mạch vị mạc nối trái

Trang 24

- Động mạch vị mạc nối trái phát sinh từ động mạch lách hoặc từ một nhánh của động mạch vị ngắn, đi vào mạc nối vị lách rồi theo dọc bờ cong vị lớn, trong dây chằng vị kết tràng để cho những nhánh bên tương tự như động mạch vị mạc nối phải

-Tĩnh mạch vị mạc nối trái: theo động mạch và đổ vào tĩnh mạch lách

2.4.3 Những động mạch vị ngắn

Phát sinh từ động mạch lách hay một nhánh của nó, chừng 5-6 nhánh qua mạc nối vị lách phân phối cho phần trên bờ cong vị lớn

2.4.4 Động mạch vùng đáy vị và tâm vị

Gồm có:

- Các nhánh thực quản: phát sinh từ động mạch vị trái, đi ngược lên phân phối cho mặt trước và sau vùng tâm vị và đáy vị

- Động mạch đáy vị sau: từ động mạch lách đi trong dây chằng vị hoành phân phối cho đáy vị và mặt sau thực quản

- Động mạch hoành dưới trái: cho nhánh đến mặt sau tâm vị

Tóm lại, tất cả các động mạch tạo thành một mạng lưới thông nối ở 2 mặt dạ dày, đặc

biệt là trong niêm mạc có sự thông nối động tĩnh mạch 2.5 Thần kinh dạ dày

Dạ dày được chi phối bởi 2 thân thần kinh lang thang trước và sau thuộc hệ đối giao cảm và những sợi thần kinh từ đám rối tạng thuộc hệ giao cảm

2.6 Hạch bạch huyết dạ dày

2.6.1 Chuỗi hạch bạch huyết dạ dày

Theo dọc bờ cong vị nhỏ, nhận bạch huyết của nửa phải phần đứng và nửa trên phần ngang dạ dày

2.6.2 Chuỗi hạch bạch huyết vị mạc nối

Nhận bạch huyết trái thân vị và dưới phần ngang dọc bờ cong lớn

2.6.3 Chuỗi hạch bạch huyết tụy lách

Nhận bạch huyết của đáy vị và nửa trên thân vị Bạch mạch dạ dày lưu thông tự do với mạng bạch mạch thực quản, nhưng ít với mạng tá tràng, nên ung thư hang vị không lan tới tá tràng mà chỉ lên bờ cong vị nhỏ

Trang 25

Bài 3 GIẢI PHẪU HỌC LÁCH – TÁ TỤY Mục tiêu học tập:

1 Mô tả được vị trí hình thể ngoài và liên quan, mạch máu của lách 2 Mô tả được vị trí, hình thể ngoài của tá tràng và tụy

3 Mô tả được liên quan và hình thể trong của khối tá tụy Ứng dụng để giải thích các đặc điểm trong lâm sàng

4 Mô tả được mạch máu của tá tràng và tụy Mô tả các ống tụy

1 LÁCH

Lách là một tạng huyết, nơi sản sinh ra tế bào lympho và là mồ chôn các hồng cầu già, lách có màu nâu đỏ, trên xác chết thì chuyển thành màu tím tái Lách là một tạng xốp vì vậy khi chấn thương lách rất dễ bị vỡ, nhất là khi lách lớn Trong lách có tủy, chứa nhiều nang bạch huyết Thường chỉ có một lách nằm núp dưới vòm hoành trái phía bên trái của dạ dày Nhưng đôi khi có thể có nhiều lách phụ Đường kính của lách chỗ lớn nhất là 12cm và nhỏ nhất là 4cm, cân nặng khoảng 200gam

1.1 Hình thể ngoài và liên quan

Lách có hình như một hình xoan dài hoặc hình tháp có 3 mặt, một đầu sau hay đỉnh và một đầu trước hay đáy, hai bờ trên và dưới

1.1.1 Mặt hoành hay mặt ngoài

Mặt này cong lồi theo mặt lõm của vòm hoành Qua cơ hoành, lách liên quan với màng phổi và các xương sườn IX, X, XI Đối chiếu lên thành ngực, bờ trên lách ngang mức với bờ dưới xương sườn VIII, bờ dưới lách ngang mức với bờ dưới sườn XI, đầu trước là chỗ gặp nhau giữa xương sườn X và đường thẳng nối khớp ức đòn trái với đầu trước xương sườn XI, đầu sau trên khoang gian sườn X cách đường gai sống khoảng 5cm

1.1.2 Mặt dạ dày hay mặt trước

Áp vào dạ dày, nối với dạ dày bởi 2 lá phúc mạc gọi là dây chằng vị lách hay mạc nối vị lách liên tiếp từ lách sang dạ dày Ở mặt này có rốn lách bao gồm mạch và thần kinh nằm trong dây chằng hoành lách còn gọi là dây chằng lách thận hay mạc nối tụy lách đi từ phía đuôi tụy vào rốn lách Đuôi tụy nếu dài thì sát vào rốn lách do đó cuống lách sẽ ngắn và ngược lại đuôi tụy ngắn thì cuống lách dài

1.1.3 Mặt thận hay mặt sau trong

Lõm để ứng với mặt trước lồi của thận trái và tuyến thượng thận trái

1.1.4 Đầu trước còn gọi là đáy

Trang 26

Nằm trên mạc treo kết tràng ngang và dây chằng hoành kết tràng trái như nằm trên một cái võng

1.1.5 Đầu sau

Nhọn nên còn gọi là đỉnh lách chen vào giữa dạ dày và cơ hoành Ở đầu sau hai lá phúc mạc bọc lách dính vào nhau và vào cơ hoành tạo nên dây chằng treo lách

1.1.6 Bờ trên

Hướng ra phía trước, còn gọi là bờ trước Bờ này cong lồi ra trước, sắc và có nhiều khía phân chia lách thành các thùy Các khía này lại càng hiện rõ khi lách bị sưng to có thể sờ thấy ngang dưới da bụng làm ta dễ chẩn đoán phân biệt với các tạng khác

1.1.7 Bờ dưới

Thẳng và áp sát vào phần thắt lưng của cơ hoành

Hình 1: Hình thể ngoài của lách

1 Mặt hoành 2 Bờ trên 3 Mặt dạ dày 4 Đầu trước 5 Mặt thận 6 Rốn lách

Tóm lại: Lách được ẩn náu trong một ổ: đầu và lưng cong tựa vào vòm hoành và thành

ngực trái, đáy ngồi lên trên kết tràng trái, sườn sau tựa vào thận và sườn trước úp vào đáy vị Lách được giữ trong ổ bởi các mạc như dây chằng treo lách, dây chằng vị lách và dây chằng hoành lách Do đó bình thường không sờ thấy lách ở thành bụng, trừ khi lách bị to do bệnh lý

Trang 27

lách mới vượt qua khe giữa đáy vị và cơ hoành để vào ổ bụng, lách lớn và ta sờ thấy được ngay dưới da bụng nhờ bờ có khía của lách

1.2 Mạch máu và thần kinh của lách

1.2.1 Động mạch lách

Động mạch lách là một nhánh của động mạch thân tạng chạy ngang sang trái dọc bờ trên tụy đến đuôi tụy, chạy ra mặt trước đuôi để đi vào dây chằng hoành lách rồi phân chia vào rốn lách Trên đường đi động mạch cho các nhánh bên để vào các tạng lân cận như: các nhánh tụy, các động mạch vị ngắn và các động mạch vị mạc nối trái

Động mạch lách phân thành các nhánh cùng để vào lách, xếp theo hàng dọc như bậc thang để vào rốn lách

1.2.2 Tĩnh mạch lách

Các nhánh tĩnh mạch từ rốn lách ra đi theo động mạch tới phía sau cổ tụy thì hợp với tĩnh mạch mạc treo tràng trên thành tĩnh mạch cửa Trên đường đi, tĩnh mạch lách nhận các nhánh bên như: các tĩnh mạch tụy, các tĩnh mạch vị ngắn, tĩnh mạch vị mạc nối trái Ngoài ra còn nhận thêm một tĩnh mạch lớn là tĩnh mạch mạc treo tràng dưới

1.2.3 Bạch mạch

Bạch huyết của lách đổ vào chuỗi hạch lách nằm trong mạc nối tụy lách Chuỗi hạch này lại đổ vào chuỗi hạch tụy lách nằm dọc theo bó mạch lách ở bờ trên tụy

1.2.4 Thần kinh

Thần kinh của lách là đám rối lách xuất phát từ phần giữa và phần trước của đám rối tạng đi theo động mạch lách đổ vào lách

- Phần xuống (D2) Chạy dọc bờ phải đốt sống TL1 đến đốt sống TL3, trước thận phải

- Phần ngang (D3) vắt ngang qua cột sống TL từ phải sang trái ngang mức đốt sống TL3 và TL4 đè lên động mạch chủ bụng và tĩnh mạch chủ dưới, phía trước có động mạch mạc treo tràng trên

Trang 28

- Phần lên (D4) Chạy lên trên hơi chếch sang trái để tới góc tá hỗng tràng nằm bên trái cột sống

Tá tràng có: 2/3 đầu của D1 là di động, từ 1/3 dưới của D1 đến D4 không di động được, dính vào đầu tụy và thành bụng sau

Trên hình ảnh X quang có thuốc cản quang, tá tràng lồi lõm có tua như một vòng hoa, hành tá tràng hình tam giác, đáy quay về môn vị và đỉnh sang phải và chếch lên trên

Hình 1: Vị trí, hình thể ngoài của tá tràng và tụy

1 Phần trên 2 ĐM mạc treo tràng trên 3 TM mạc treo tràng trên 4 Phần xuống 5 Phần ngang 6 Góc tá hỗng tràng 7 Hỗng tràng 8 Mỏm móc

2.2.2 Cấu tạo và hình thể trong

Cũng như cấu tạo của ống tiêu hoá, tá tràng gồm có 5 lớp: - Lớp thanh mạc: là phúc mạc tạng bao bọc tá tràng

- Lớp dưới thanh mạc: là tổ chức ngăn cách giữa thanh mạc và cơ - Lớp cơ: có 2 lớp: lớp cơ dọc ở nông và lớp thớ cơ vòng ở sâu

- Tầng dưới niêm mạc: là tổ chức liên kết mỏng và nhão, có nhiều mạch máu và thần kinh - Lớp niêm mạc màu hồng mịn có các đặc điểm:

Trang 29

+ Mao tràng: là niêm mạc dài ra như lông nhú phủ lòng tá tràng

+ Nếp vòng: là nếp ngang ở niêm mạc, có ở phần dưới nhú tá lớn để tăng diện tích hấp

1 Lỗ môn vị 2 Hành tá tràng 3 Phần xuống 4 Nhú tá lớn 5 Phần ngang 6 Phần lên 7 Cơ treo tá tràng 8 Hỗng tràng

2.2 Tụy

Là 1 tuyến thuộc bộ máy tiêu hoá vừa nội tiết vừa ngoại tiết - Ngoại tiết: Tiết ra các men tiêu hoá đường, đạm, mỡ

- Nội tiết: Tiết vào máu insulin, glucagon để điều hòa đường huyết

2.2.1 Vị trí và hình thể ngoài

Trang 30

Tụy đi từ phần xuống tá tràng đến cuống lách, nằm cắt ngang trước cột sống TL, chếch lên trên và sang trái, phần lớn tụy ở tầng trên mạc treo đại tràng ngang, một phần nhỏ ở dưới mạc treo này Tụy dài 15cm, cao 6cm, dày 3cm, nặng 80g, tổ chức mềm màu trắng hồng Tụy giống như một cái búa có 3 phần: đầu, thân và đuôi

2.2.1.1 Đầu tụy

Dẹt, hình gần như vuông, có tá tràng bao quanh, đầu dưới tách ra một mỏm gọi là mỏm móc, giữa đầu và thân tụy có khuyết tụy

Hình 2: Vị trí và hình thể ngoài của tụy

1 Mỏm móc 2 Ống tụy chính 3 Ống tụy phụ 4 Đầu tuỵ 5 Thân tuỵ 6 Đuôi tuỵ 7 Khuyết tuỵ

2.2.1.2 Thân tụy

Từ khuyết tụy chếch lên trên sang trái có 2 chiều cong: lõm ra trước ôm cột sống, lõm ra sau ôm dạ dày

Thân tụy có 3 mặt, 3 bờ

- Mặt trước lõm áp vào mặt sau dạ dày được phủ bởi phúc mạc thành sau hậu cung mạc nối - Mặt sau phẳng dính vào thành sau của phúc mạc, đi từ phải sang trái bắt chéo động mạch chủ bụng Động mạch lách chạy ở bờ trên của mặt sau

- Mặt dưới hẹp

- Bờ trên: giới hạn giữa mặt trước và mặt sau liên quan với động mạch lách

- Bờ dưới: giới hạn giữa mặt sau và mặt dưới, có mạc treo kết tràng ngang bám vào

Trang 31

- Bờ trước: giới hạn giữa mặt trước và mặt dưới

2.2.1.3 Đuôi tụy

Nối tiếp với thân tụy, đuôi có thể dài hay ngắn, tròn hay dẹt, phía trên và trước đuôi tụy có động mạch lách chạy qua Đuôi tụy di động trong mạc nối tụy-lách

2.2.2 Phương tiện cố định

- Đầu tụy và thân tụy dính chặt vào thành bụng sau bởi mạc dính tá - tụy

- Đầu tụy có tá tràng bao quanh, có ống mật chủ và các mạch máu đi vào tụy và tá tràng nên đầu và thân tụy cố định, chỉ có đuôi tụy di động

2.2.3 Các ống tiết của tụy

- Phần nội tiết: Tiết ra các hóc môn đi vào máu qua các mao mạch trong tuyến - Phần ngoại tiết: Các ống tiết liên tiểu thuỳ đổ vào các ống tiết lớn và đổ về 2 ống:

+ Ống tụy chính: chạy từ đuôi tụy qua thân tụy theo trục của tụy, tới khuyết tụy thì bẻ cong xuống dưới qua đầu tụy để tới nhú tá lớn rồi cùng với ống mật chủ đỗ vào bóng gan tụy

+ Ống tụy phụ: tách từ ống tụy chính ở nơi ống tụy chính bẻ cong xuống dưới, đi chếch lên trên chạy vào nhú tá bé

2.2.4 Liên quan của tá tràng và tụy

2.2.4.1 Liên quan giữa tá tràng và tụy

Chỉ có đầu tụy liên quan mật thiết với tá tràng, tá tràng bao quanh đầu tụy

- Phần trên: 2/3 đầu di động nằm ở trước tụy, 1/3 cuối cố định và xẻ ở đầu tụy 1 rãnh, trước rãnh là củ trước, sau rãnh là củ mạc nối

- Phần xuống: xẻ vào bờ phải của đầu tụy một rãnh dọc, đoạn này dính chặt vào đầu tụy bởi các ống tụy chính và phụ

- Phần ngang ôm lấy mõm móc nhưng không dính vào nhau - Phần lên xa dần đầu tụy

2.2.4.2 Liên quan của khối tá tràng đầu tụy

Tá tụy là một khối cùng liên quan với phúc mạc và các tạng chung quanh - Liên quan với phúc mạc

+ Mặt sau: mặt sau tá tụy dính vào thành bụng sau bởi mạc dính tá tụy

+ Mặt trước: Khối tá tụy có mạc treo đại tràng ngang bám vào Rễ mạc treo chạy chếch lên trên và sang trái rồi đi dọc bờ dưới thân tụy, nên khối tá tụy có 1 phần ở trên và 1 phần ở dưới mạc treo kết tràng ngang