gmhs cho pt nội soi

Phẫu thuật viên cũng như bác sĩ gây mê hồi sức cần phải được đào tạo bài bàn để có kiến thức tốt phục vụ cho phương pháp mổ nội soi, họ phải có tay nghề thành thạo để chọn lựa bệnh nhân

BỘ Y T Ế

GÂỴ MÊ HỒI SỨC

CHO PHẪU THUẬT NỘI SOI

(DÙNG CHO ĐÀO TẠO SAU ĐẠI HỌC)

Chủ biên: PGS TS NGUYỄN q u ố ck í n h

NHÀ XUẤT BẢN GIÁO DỤC VIỆT NAM

Chù biên:

POSTS NGUYỄN QUỐC KÍNH

Tham gia biên soạn:

ThS NGUYỄN NGỌC ANH TS CAO THỊ ANH ĐÀO ThS ĐÀO THỊ KIM DUNG

Thư ký biên soạn:

ThS LƯU QUANG THUỲ

LỜI GIỚI THIỆU

Mổ nội soi được bắt đầu từ năm 1982 ờ Pháp bời Philippe Mouret, chỉ 5 năm sau (1987) ờ Việt Nam các bác sĩ đã tiến hành phươna pháp này Từ đó đến nay mổ nội soi đã phát triển rất mạnh cả trên thế giới cũng như ờ nước ta Hiện nay mổ nội soi đã được tiến hành trên các tạng trong ổ bụng như mổ u xơ tuyến tiền liệt, mổ tiết niệu sau phúc mạc, mổ phụ khoa, mổ bướu cổ, mổ cột sống, mổ khớp, mổ tai mũi họng, mổ lồng ngực, mổ thay van tim không chỉ mổ trên người lớn mà cả ờ trẻ sơ sinh Sở dĩ mổ nội soi phát triển mạnh vì nhờ phẫu trường rộng, đèn rất sáng, được camera hỗ trợ nên phẫu thuật viên nhìn rõ và thực hiện tỉ mỉ, chính xác các kỹ thuật trẽn tổ chức, cơ quan bị tổn thương Sau mổ người bệnh ít đau, sức khoè phục hồi nhanh chóng, vết mổ nhỏ, đẹp, chi phí thấp Tuy nhiên, mổ nội soi không phải không có những hạn chế Trước hết cần có những phương tiện, trang bị hiện đại, đắt tiền Phẫu thuật viên cũng như bác sĩ gây mê hồi sức cần phải được đào tạo bài bàn để có kiến thức tốt phục vụ cho phương pháp mổ nội soi, họ phải có tay nghề thành thạo để chọn lựa bệnh nhân đúng, phòng và xử lý kịp thời các tai biến, các tác dụng không mong muốn có thể xảy ra trong và sau mổ Bàn thân kỹ thuật mổ nội soi cũng gây ra những tác động sinh bệnh lý trên người bệnh do phải bơm khí CO2 vào ổ bụng hay các khoang trong cơ thể, nhất là trên những bệnh nhân có các bệnh kèm theo Nhìn chung mổ nội soi có tỳ lệ biến chứng cũng như tử vong thấp Biến chứng thường nhẹ, từ 1 - 5%, tỷ lệ từ vong chỉ khoảng 0,05% Các biến chứng có thể do trục trặc máy móc, do phẫu thuật viên, bác sĩ gày mê hồi sức thiếu kinh nghiệm hoặc trên bệnh nhân có bệnh khác đi kèm như đái tháo đường, suy thận, thiếu khối lượng tuần hoàn, Để cho mổ nội soi phát triển thuận lợi cần có một kế hoạch đồng bộ, trong đó việc trang bị cho các thầy thuốc tham gia phẫu thuật cần một

kiến thức và kỹ năng tốt nhất là điều không thể thiếu Cuốn Gây mé hồi sức cho phẫu thuật nội soi là một tài liệu cần thiết \'à cấp bách để phục vụ cho chuyên

môn Chúng tôi hân hạnh được giới thiệu cuốn sách đến các thầy thuốc gây mê hổi sức và ngoại khoa cùng dõng đào bạn đọc trong và ngoài ngành quan tâm.

Hà Nội, ngày 17141201 ỉ

GS NGUYỄN THỤ

LỜI NÓI ĐẦU

Phẫu thuật nội soi ngày càng phát triển trên thế giới cũng như ờ Việt Nam và là một tiến bộ vượt bậc của ngoại khoa hiện nay, đem lại nhiều lợi ích trực tiếp và gián tiếp cho người bệnh Phẫu thuật nội soi được chỉ định rộng rãi từ trẻ sơ sinh đến ngưcri cao tuổi, ờ người có nhiều nguy cơ với các bệnh phối hợp và cả trong trường hợp cấp cứu, từ can thiệp trong ổ bụng và trong lổng ngực đến can thiệp tại hệ thẩn kinh trung ương và các khoang khác của cơ thể, kể cả trong lòng mạch máu.

Nội dung của cuốn sách này chì đề cập đến gây mê hồi sức cho phẫu thuật nội soi 0 bụng và trong lồng ngực Đối với người gây mê hồi sức, đây không phải là sự xâm nhập tối thiểu (minimally invasive) vì tăng áp lực và bơm khí co, ổ bụng cùng với thay đổi tư thế trong mổ ảnh hưởng đến chức năng các hệ thống cơ quan và làm thay đổi cân bằng nội môi, nhít là ờ các bệnh nhàn có nguy cơ cao Đã có những thông báo trên thế giới và Việt Nam về biến chứng nặng được cho là liên quan đến gây mê hồi sức trong lĩnh vực này.

Trung tâm Gày mê và Hồi sức ngoại khoa thuộc Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức được Bộ Y tế giao nhiệm vụ chỉ đạo chuyên ngành Gây mê Hồi sức trẽn phạm vi toàn quốc Trong nhiều năm nay, chúng tôi đã được Trung tâm Đào tạo — Chỉ đạo tuyến cùa bệnh viện giao tổ chức các lớp đào tạo liên tục về Gày mê Hồi sức cho phẫu thuật nội soi với đối tượng học viên là các bác sĩ gây mê đang công tác tại nhiều tuyến y tế cơ sờ.

Để đáp ứng nhu cầu đó nói riêng cũng như để nàng cao kiến thức về lĩnh vực này cho các bác sĩ gây mê hồi sức nói chung, các giảng viên cùa Trung tâm thuộc Đại học Y Hà Nội đã dành nhiều công sức biên soạn cuốn sách này với các nội dung khá toàn diện, có kiến thức từ cơ bàn đín cập nhặt và phần tự trắc nghiệm Chúng tôi hy vọng cuốn sách sẽ góp phẩn cải thiện được hiệu quả và an toàn trong gây mê hồi sức cho phẫu thuật nội soi.

Chúng tôi xin cảm ơn Cục Khoa học - Đào tạo và Hội đồng thẩm định sách cùa Bộ Y tế, Trung tâm Đào tạo - Chỉ đạo tuyến Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức và bộ môn Gây mê Hồi sức Đại học Y Hà nội đã động viên và giúp đỡ chúng tòi hoàn thành cuốn sách.

Trong quá trình biên soạn không thể tránh khỏi khiếm khuyết - mong nhận được sự góp ý của đồng nghiệp và bạn đọc để cuốn sách sẽ được hoàn thiện trong lẩn tái bàn sau.

Chúng lôi \in trân trọng cảm ơn!

Thay m ặt ban biên soạn PGS.TS NGUYỄN QUỐC KÍNH

MỤC LỤC

Lòi giới thiệu 3

Lời nói đ ầu 5 Bài 3 Sinh lý bệnh của mổ nội soi ổ bụng 38

PGS TS Nguyễn Quốc Kinh Bài 4 Theo dõi trong phẫu thuật nội soi 48

TS Bùi ích Kim Bài 5 Chuyển hoá khí CO2 trong cơ thể và thán đ ồ 60

PGS TS Nguyễn Quốc Kính Bài 6 Thuốc giãn cơ 73

TS Cao Thị Anh Đào Bài 7 Xử trí đặt nội khí quản k h ó 89 TS Nguyễn Kim Liên Bài 11 Gây mê hồi sức trong mổ nội soi ổ bụng 139

ThS Nguyễn Ngọc Anh Bài 12 Chăm sóc giai đoạn hồi tỉnh và một số biến chứng sau mổ nội soi ổ bụng 148

ThS Đào Thị Kim Dung PGS TS Nguyễn Quốc Kinh Bài 13 Gây mê hổi sức cho mổ nội soi ờ phụ nữ có th a i 162

ThS Bạch Minh Thu PGS TS Nguyễn Quốc Kinh

Bài 14 Ảnh hường cùa mổ nội soi ổ bụng ở trẻ em 1

PGS TS Nguyễn Quốc Kính

Bài 15 Gãy mê hồi sức cho mổ nội soi lồng ngực

ThS Nguyễn Toàn Thắng PGS TS Nguyễn Quốc Kinh

Bài 16 Gây mê hồi sức cho phẫu thuật ngoài tim

ở bệnh nhân có bệnh mạch vành 200

ThS Vũ Tuấn Việt

PGS TS Nguyễn Quốc Kính

Bài 17 Cập nhật về gây mê hồi sức cho bệnh nhân có bệnh mạch vành 208

PGS TS Nguyễn Quốc Kinh

Bài 18 Gây mê hổi sức cho phẫu thuật ờ bệnh nhãn béo phì 217

ThS Nguyễn Ngọc Anh PCS TS Nguyễn Quốc Kính

Bài 19 Gây mê hổi sức cho phẫu thuật u tuỷ thượng thận 236

PGS TS Nguyễn Quốc Kinh

Bài 20 Gây mê hồi sức cho phẫu thuật ờ người cao tu ổ i 246

PGS TS Nguyễn Quốc Kính

Bài 21 Gây mè hổi sức cho bệnh nhân mắc bệnh phổi mạn tính 259

PGS TS Nguyễn Quốc Kính

Bài 22 Gây mê hồi sức cho bệnh nhân đái tháo đường 273

TlìS Nguyễn Thị Thúy Ngân

3 Trình bày được các quy tắc an toàn trong phòng mổ.

Phòng mổ là một môi ưưcmg phức tạp, ưons đó có nhiều nhãn \ièn y tế tham aia vào quá trình phẫu thuật, kiểm soát và điều trị bệnh Sau đây, chúng tôi đề cặp các mặt chủ yếu của môi trưctna phòng mổ: thiết kí, an toàn, hiệu quá, các yếu tò' bệnh nhân và các đội nsũ y tế đa chuyên khoa Đặc biệt, chúng tòi tập truna vào các công nghệ mới đang phát triển và các yêu cầu phòna mổ đặc biệt cho các lĩnh NTỊC này.

1 NGUYÊN TẮC CHUNG CHO TH IẾT KẾ VÀ X.ÙY DỤ-NG PHÒNG M ổ

1.1 Phác thảo

Thiết kế và phác thào cùa phòna mổ khôna thay đổi đána kể ưona suốt một thế kỷ qua Tuy nhiên, trong vài năm nav có nhữna thay đổi để đáp ứng với sự phát triển côna nghệ mởi trong lĩnh vực phẫu thuật xàm lấn tốì thiểu, kỹ thuật hình ảnh trona mổ, các thủ thuật xăm lấn không phài phẫu thuật (ví dụ: nội soi, thú thuật nội mạch máu và có hình ảnh hướng dần), monitoring (theo dõi liên tục bằng thiết bị điện tử) bệnh nhãn, y học từ xa (telemedicine).

ở Mỹ, đặc tính kỹ thuật cùa cấu trúc xây dựng mới và những mò hình mới của phòng mổ phụ thuộc fư ốc tiên vào những quy định cùa từng nơi từng bang và thường dựa trên các tiêu chuẩn cùa Bộ Y tế và Dịch \TJ chăm sóc con người Học viện Kiến trúc Mỹ đã xuất bán nhiều khuyến cáo vé thiết kế các thiết bị chăm sóc sức khoè bao gồm cà thiết kế phòng mổ.

Quá trình thiết kè' kiến trúc phòng mổ hiện đại nên aổm: đại diện chuvên môn từ các khoa làm sàng cùa bệnh viện, các khoa hỗ trợ và bộ phận hành chính NTiữna điểm chú ý quan trọng vể thiết kế gồm sự pha trộn các phẫu thuật bệnh nhàn nội va

ngoại trú, luồng bệnh nhân vào và ra khỏi khu mổ, vận chuyển các trang thiết bị đến và đổ thải bẩn ra khỏi phòng mổ, linh hoạt cho đặt thêm các công nghệ mới.

Để một cuộc mổ thành công, phải liến hành nhiều nhiệm vụ phức tạp, vừa kế tiếp vừa cùng lúc, trong khi đảm bảo chú ý đến an toàn cho ca người bệnh lẫn nhân viên phòng mổ Điều rất quan trọng là phòng mổ phải được thiết kế để cho phép bệnh nhân, nhân viên phòng mổ và trang thiết bị đi lại chuyển chỗ khi cẩn mà không bị cản trờ ách tắc do dây, ống hoặc các thiết bị lắp trên trần nhà Trước và trong mổ, phải đặt các thiết bị quan ưọng sao cho dễ dùng để monitoring và hỗ trợ cuộc sống Dụng cụ mổ và các thứ bổ sung khi cần phải sẵn sàng Có các phưong tiện thông tin giữa các nhân viên phòng mổ, bàn hành chính của phòng mổ và những ncá khác cùa bệnh viện Máy tính, điện thoại, chẩn đoán hình ảnh, hệ thống video có thể tăng cường hiệu quả và tính an toàn nhờ dễ dàng tiếp cận với thông tin lâm sàng và giúp ra quyết định Cuối cùng, thiết kế phòng mổ phải giúp cho việc vệ sinh thuận lợi, dễ dàng và khử trùng phòng cũng như giúp tăng hiệu suất quay vòng các thiết bị và đồ bổ sung cẩn cho cuộc mổ sau.

Phòng mổ hiện đại phải có đủ kho chứa các đổ bổ sung cần ngay, các trang thiết bị cần cho cuộc mổ đang tiến hành Thường hiện tại ò các bệnh viện chưa có đù kho chứa, nên trang thiết bị nằm trên lối đi và trong phòng mổ, gây tắc nghẽn và nguy hiểm cho nhân viên và bệnh nhân.

Thiết kế cơ bàn của phòng mổ hiện nay gồm một phòng bốn cạnh với kích thước tối thiểu 6,lm X 6,lm và có thể tới 9,15m X 9,15m để đặt thêm các thiết bị đặc biệt cho các thiết bị mổ tim, thần kinh, xâm lấn tối thiểu, chấn thương chỉnh hình Các phòng mổ nhỏ hơn thường dùng cho tiểu phẫu hoặc thủ thuật như soi bàng quang và mổ mắt Trần nhà phải cao ít nhất 3m để gắn đèn mổ, kính hiển vi và một sô' thiết bị khác Trần cần cao thêm 30 - 60cm nếu cần gắn thiết bị Xquang cố định.

BỆNH NHÂN Lói váo của bệnh nhãn

Hình 1.1 Sơ đồ nguyên tắc cđ bản cấu trú c khu mổ

1.2 Âm thanh, video và thông tin dữ liệu

Có hệ thống âm thanh, video và thông tin dữ liệu hai chiều giữa phòng mổ và các nơi khác (khoa giải phẫu bệnh lý, Xquang, phòng cấp cứu, phòng họp, phòng phẫu

thuảt viên, phòng xét nghiệm) có thể tăng cường nhiều cà săn sóc bệnh nhãn lẫn giảng dạy nhờ cải thiện việc trao đổi thông tin quan trọng mà giữ không quá đông người trong khu mổ, giúp tham khảo hội chân trực tuyến và xem ngay hirdi ảnh Xquang, bệtưi phẩm và mõ học.

u Bố tr í các thiết bị công nghệ mới

Khi phát triển phòng mổ tương lai cẩn dự títứi các công nghệ mới và khả năng bổ sung khi thích hợp, tuy nhiên cần thực hiện sao cho phòng mổ đơn giản chứ không phức tạp Mọi công nghệ mới cẩn được đánh giá nghiêm túc để áp dụng đúng đắn các công nghệ thích hợp vào thời gian thích hợp.

Được dùng hợp lý, cõng nghệ có thể tạo thuận lợi nhiều cho phẫu thuật Một ví

dụ là mã vạch hiện gặp nhiều trong mọi mặt đời sống Bệnh nhãn khi đến khám lần đầu sẽ được cho một mã vạch và ghi vào ưong máy vi tính Buổi sáng hóm mổ, máv vi tính dltdi thức bệnh nhân dậy lúc 5 giờ 30 sáng Lúc đến trung tâm phẫu thuật, bệnh nhân được v’ào danh sách bằng mã vạch Mỗi bước ưong quá ưình này có thể được truv cặp: bệnh nhàn cần bao nhiêu phút để đốn phòng mổ bác sĩ gây mẽ và bác sĩ nội trú m ít bao lâu để hòi bệnh nhãn ờ khu vực chờ mổ m ít bao lâu để đặt tư thế bệtưi nhãn Thông tin truy cặp nàv có thể được biếu thị ưẽn màn hình video.

1.4 Tối đa hoá hiệu quả về thiết kế và tiến trình

Cõng nghệ ngàv càng phát triển, phảu thuật ngày càng phức tạp và tiến bộ Vì nhiều tiến ưình sãn sóc ngoại khoa, nên có khả năng tiến ưình nào đó không có hiệu quà Giảm thời gian quay vòng và tăng hiệu quà các thao tác là cần thiết và có thể thực hiện nhờ đơn giản hoá hơn là phức tạp hoá các tiến trình liên quan.

2.1 Nhiệt độ và độ ẩm

NTúệt độ mói trường phòng mổ thường được đật theo nhu cẩu của bệnh nhãn và của nhãn viên, nhiệt độ mà nhãn viên cần là sự ihoá thuận giữa nhũng người có và không mặc áo mổ ơ châu Âu và Bắc Mỹ nhiệt độ phòng mổ 19 - 26"C Cần nhiệt độ cao hơn trong mổ trẻ nhỏ và bệnh nhàn bỏng vì giữ thân nhiệt rất cẩn cho các bệnh nhàn này Nhìn chung, phẫu thuật viên thích 19“ c còn bác sĩ gày mè thích 21,5“c

Độ im trong phòng mổ nhìn chung được duy ưì 45 - 6 0 ^ độ ẩm > 6 5 ^ có thể gày đọng nước ỡ bề mặt còn < 45% có thể không ức c h í sự tạo tĩnh điện.

2.2 Chiếu sáng

Chiếu sáng phù hợp ưong phòng mổ giúp phiu thuật viên nhìn rõ trường mổ đd mỏi mắt và đù sáng cho y tá cũng như người gàv mẽ Nói chung cán độ sáng khoảng 18,5 lux Kguổn sáng không gày nhoè hoặc phãn chiếu không mong muốn.

Mức độ sáng cán trong mổ thay đổi theo mỗi phiu thuật viên v à vị tn' mổ Mổ

ống mật chủ cần 20 lux, vì độ phản chiếu của bể mặt tổ chức này là 15% Mổ bắc cầu chủ vành cần mức 325 lux Chưa rõ thay đổi màu sắc ánh sáng có cho phép nhìn phân biệt rõ các tổ chức khác nhau hay không.

Chiếu sáng trong phòng mổ sinh nhiệt do ánh sáng hồng ngoại phát ra trực tiếp từ nguồn sáng hoặc qua chuyển dạng năng lượng của vật được chiếu sáng Tuy nhiên, hầu hết ánh sáng hổng ngoại phát ra từ đèn mổ có thể được loại trừ bằng lọc sáng hoặc các bộ phận phản chiếu tản nhiệt.

2.3 Các lo ngại chính về an toàn trong phòng mổ

Phòng mổ mang nhiều nguy hiểm cho môi trường đối với cả nhân viên y tế lẫn bệnh nhân Các mối nguy hiểm hoá chất do đùng các khí mé, do khí mê cháy nổ, nhiều chất tẩy rửa và các dung dịch kháng khuẩn, thuốc và các sản phẩm có latex Các nguy hiểm khác như điện giật và bỏng, phơi nhiễm với lia xạ cùa thiết bị Xquang, tổn thương do laser (laser còn làm nhân viên phòng mổ phơi nhiễm với papillomavirus trong khói đốt) Các nguy hiểm ít được chú ý gồm ô nhiễm tiếng ổn và ánh sáng do chiếu sáng quá mạnh Cách hữu hiệu nhất để giảm thiểu các nguy hiểm trong phòng mổ là có chương trình giám sát tích cực của bệnh viện được điều hành bời một đội ngũ đa chuyên ngành, trong đó có các phẫu thuật viên.

2.4 Giảm thiểu các nguy hiểm đối với bệnh nhân

- An toàn của bệnh nhân là yêu cầu đầu tiên của các công việc trong phòng mổ, bắt đầu bằng việc xử lý đúng bệnh nhân và các mô tổ chức của họ, điều này đặc biệt quan trọng khi bệnh nhân tiếp xúc trực tiếp với các thiết bị y tế Các bác sĩ, điều dưỡng và kỹ thuật viên phải bảo vệ bệnh nhân tránh các tổn thương do đè ép mạnh, nhiệt, cọ sát, điện giặt, hoá chất, chấn thương trong thời gian ờ phòng mổ Các thiết bị phải được dùng và bào trì hợp lý vì nếu trục trặc (nhất là các thiết bị hỗ trợ cuộc sống hoặc hệ thống monitoring) sẽ gây hại nghiêm trọng.

- Các chú ý về gây mê: Vai trò của bác sĩ gây mê là thấy trước được những thay đổi nội môi và hỗ trợ, bảo vệ bệnh nhân cố gắng tự duy trì cân bằng nội môi của mình Ngay cả việc đặt tư thế bệnh nhân trong mổ cũng có thể đẫn đến hậu quả không mong muốn Gây mê, gây tẽ và tiền mê cũng làm bệnh nhân không thể tự bảo vệ, tránh các sang chấn do tư thế không thoải mái, nên người gây mê có trách nhiệm bào vệ bệnh nhân khỏi tác hại cùa việc đặt tư thế mổ Phẫu thuật viên là người chọn tư thế để giúp bộc lộ trường mổ và dễ mổ, nên cũng chịu trách nhiệm về hậu quả sự lựa chọn cùa mình Các nhân viên khác trong phòng mổ chịu trách nhiệm tìm kiếm và duy trì mọi thiết bị chuyên dụng cẩn cho đặt đúng tư thế bệnh nhân.

Đặt tư thế không phù hợp có thể gây đau cơ sau mổ, bệnh thần kinh, hội chứng khoang Nguy cơ cao nhất khi nằm ngửa là bệnh thần kinh ngoại vi (xuất hiện do đặt tư thế tay), hay gặp là tổn thương thần kinh trụ (28%) và đám rối cánh tay (20%) Do vậy, tay không nên giạng quá 90" và sao cho giảm tỳ đè lên rãnh sau lồi cầu cánh tay Cũng tránh tỳ đè kéo dài trên thần kinh quay ở rãnh xương cánh tay Không nên duỗi khuỷu tay đến mực khó chịu để tránh căng dây thần kinh giữa.

Khoảng 80% phẫu thuật được thực hiện à tư thế nằm naửa Tư thế này có một sõ'

hậu quả sinh lý do tác dụng ưọng lực lên hệ hô hấp và tuần hoàn Tác dụng huyết động ngay lập tức là tăng lưu lượng tim do tãna máu tĩnh mạch từ chân vể tim và huyết áp lẽ ra sẽ tăng Tuy nhiên, tăna huyết áp khõna -\ảy ra vì các xuna độna hướng tâm cùa thể thụ cảm áp lực (baroreceptor) dẫn đến thay đổi phản xạ về cân bằng thần kinh tự động gày giảm thể tích tâm thu, nhịp tim và co bóp cơ tim để giúp duy ưì huyết áp Các thuốc mê hô hấp, tĩnh mạch và thuốc tê đểu có khả năna giảm hoặc xoá bỏ các phản xạ bảo vệ này, do đó aây tụt huyết áp khi nằm ngừa ờ bệnh nhãn đã gày mê, cho nên cần truyền dịch thêm hoặc thậm chí dùna thuốc co mạch.

Tác dụng lặp tức của tư thế nằm naửa lẽn hệ hô hấp là cơ hoành di chuyển Sana bên, lên cao phía đầu và các tạna trona ổ bụna cũna di chuyển lèn cao dẫn đến giàm duna tích cặn chức năna Naoài ra, tưới máu phổi cũna thay đổi khi nằm naửa Khi bệnh nhân ngồi, các phin thấp cùa phổi nhận nhiều máu đến, còn khi nằm thì lượna máu đến như nhau từ đinh đến đáy phổi Trona khi tự thở ờ tư thế nằm ngừa, bệnh nhãn có thể bù trừ cho lượna máu bị thay đổi, nhưna khi bệnh nhàn được gây mẽ, giãn cơ và thờ máy, trọna lượna các lạna trona ổ bụng làm cho cơ hoành phía sau khó di chuyển tự do hơn cơ hoành phía trước, do đó aóp phẩn vào phân bố thòna khí - tưới máu không phù hợp.

Khoảna 9% phẫu thuật được tiến hành ờ tư th í mổ thận là tư thế biến đổi cơ bàn

của nằm naữa, cho nên vẫn còn nauv cơ tổn thươna dàv thần kinh tay đặc biệt là tổn thươna dãy thần kinh chân nhiều hơn Hậu quả huyết độna chủ yếu cùa tư thế mổ thận là tãna lưu lượna tim do tãna tuần hoàn về tim dưới tác dụna trọna lực khi nàna chân cao hơn mức tim Tổn thươna thẩn kinh bịt thần kinh toạ thin kinh đùi bì bên và thần kinh mác sau khi bất độna ờ tư thế này thườna hiếm tuy vẫn aặp Các tư thế khác dẫn đến biến chứna về sinh Iv và thần kinh như nằm nahiẽne sấp, naồi nằm đầu thấp chăn cao (Trendelenbura) và nằm đầu cao chân thấp (Trenđelenbura naược) 2.5 Giâm thiễu các tổn thương nghể nghiệp cho nhản vién y tế

Tổn thươna cơ xươna liên quan đến nahể nahiệp là nauyẽn nhãn chính cùa aiàm nãna suất và tãna kiện cáo Trona phòna mổ các tổn thươna nahẻ nahiệp có thế do nàna quá nặna tư thế khòna phù hợp \ a chạm vói thiết bị tổn thươna do điện hoặc nhiệt, chọc vào các dụna cụ sắc nhọn, hoặc phơi nhiễm với to chức hoặc dịch sinh học Tổn Ihươna xươna cơ tạm thời do iư th í xấu (đặc biệt tư thế tĩnh) hoặc quá cãna cơ có thể xàv ra ờ nhóm phẫu thuật trona một số cuộc mổ.

Để aiảm các tổn Ihươna kiểu này, các thiết bị phòna mổ cin được đạt ờ \ị trí phỏna sinh học sao cho aiàm thiểu các độna tác cona neười với nãna vặn naười khồna cán thiết Nèn đật các màn hình \'à monitor ớ nơi cã đội phẫu thuật nhìn thấy thuận tiện Phải dễ tiếp cận các dụna cụ cần điẻu chinh trona mổ Đật bệnh nhãn và bàn mổ sao cho cõng \’iệc cùa phẫu thuật \ iẽn được dễ dàna mà van đảm bão an toàn bệnh nhãn Tổn thương do nàns có thể phòns nỉừa bằna các kv thuật vặn chuyển đúns và nhờ hỗ trợ thêm khi vận chu\'ển bệnh nhãn tronít phòní mo.

3 TRANG THIẾT BỊ

Tất cả các trang thiết bị phòng mổ phải được đánh giá theo 3 mặt cơ bản: Duy trì sự an toàn của bệnh nhân, tối đa hoá hiệu quả của đội ngũ phẫu thuật, tránh tổn thương nghề nghiệp.

3.1 Các dao điện phẫu thuật

Dao điện phẫu thuật tạo ra công suất 500W để cắt và đốt tổ chức Dù thông thường và cẩn thiết trong phòng mổ, các thiết bị này luôn là mối nguy hiểm và do đó cần chú ý sát sao Khi được dùng, dao điện lạo ra một mạch điện có thể kèm theo nổ Nguy cơ này đã ít hơn do không dùng các thuốc mê gây cháy nổ nữa, tuy vậy vẫn có

thể nổ khí hydro và methan trong ruột già, nhất là khi mổ ở ruột chưa được chuẩn bị

trước Vì sinh ra một dải tần rộng, dao điện gây nhiễu thiết bị monitoring, chù yếu là điện tim Dao điện cũng có thể gây nhiễu máy tạo nhịp.

Mối nguy hiểm được báo cáo nhiều nhất về dao điện là bỏng da Bỏng này thường không gây chết người nhưng gây đau, đói khi cần ghép da và rất hay gây kiện cáo Vị trí bỏng có thể ỏ chỗ điện cực lỏng, đạo trình theo dõi điện tim, đầu đo nhiệt độ thực quản hoặc trực tràng, hoặc vùng cơ thể tiếp xúc với bản điện cực dây đất Điện cực cần được gắn chặt vào một vùng đa rộng khô, không có lông, trên một khối cơ rộng 3.2 Laser

Laser sinh năng lượng có thể có hại, gáy tổn thương cả bệnh nhân và nhân viên như bỏng da, tổn thương võng mạc, tổn thương do cháy ống nội khí quản, tràn khí màng phổi, tổn thương đại tràng và động mạch Cần có thay đổi một vài thiết kế trong phòng mổ để dùng laser Phòng mổ không có cửa số, có biển báo đang dùng laser Tưòng và trần nhà không được phản chiếu Các thiết bị dùng ờ trường mổ không phản chiếu và không cháy Phải giảm nồng độ O2 và N2O trong khí thờ vào để giảm khả năng cháy Nhân viên phải đeo kính bảo hộ phù hợp để bảo vệ mắt khỏi tổn thương do laser Nên gắn bộ phận hút khói vào laser để giúp nhìn rõ hơn, bớt mùi khó chịu và giảm khả năng nhiễm papillomavirus từ khói đốt laser.

3.3 Các thiết bị chịu lực

Thiết bị chịu lực thông thường nhất trong phòng mổ là bàn mổ Là trung tâm cùa mọi phẫu thuật, bàn mổ phải được bố trí và điều chình hợp lý đê’ đảm bảo an toàn cho bệnh nhân và hiệu suất làm việc cùa kíp mổ Bàn mổ điều chỉnh bằng tay thì đơn giản, nhưng bàn mổ điều chình bằng điện thì dễ vặn hành hơn Các phụ kiện bàn mổ như bản đỡ tay, giá nâng chân để đặt tư thế bệnh nhân phải được bảo trì và cố định đúng để tránh gây tổn thương cho bệnh nhân và nhân viên Trong khi vận chuyển đến và ra khỏi bàn mổ cần chú ý không gây tổn thương bệnh nhân và các phương tiện hỗ trợ cuộc sống, monitor và đường truyền tĩnh mạch không bị tuột Kỹ thuật vận chuyển đúng, người trợ giúp và dùng các thiết bị như gối lăn giúp tránh tổn thương cơ xương cho nhân viên phòng mổ,

Các dụng cụ mổ chịu lực khác gồm dụng cụ lấy da ghép, mở xương ức, chinh

hình Cưa và khoan có thể tạo các giọt nhỏ địch cơ thể trong không khí và là nguy cơ nhiẽm trùng cho nhân viên phòng mổ.

3.4 Các thiết bị hình ảnh

Kính hiển vi gồm loại di động trên nền nhà hoặc loại gắn cố định, là thiết bị nặng và cồng kềnh có thể gây va chạm và cản trở trong phòng mổ Nút điều kiển và màn hình phải để dưới mức nhìn của người sử dụng để dễ thấy và không bị che khuất.

Các phẫu thuật ít xâm lấn ngày nay cần đánh giá giải phẫu chính xác hơn trong mổ nhò Xquang, chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ, siêu âm Soi chiếu và siêu âm trong mổ hay được dùng nhất Siêu âm trong mổ cần máy di động chất lượng cao, các đầu dò đặc biệt và có thể cần kỹ thuật viên Xquang hoặc siêu âm Hình ảnh được nhìn trực tiếp hoặc qua màn hình video Thie't kế phòng mổ nên có chỗ để các thiết bị hình ảnh này.

3.5 Các thiết bị khác

Máy hút giúp làm sạch máu và dịch khỏi phẫu trường, máy gồm các bình chứa đặt trên bánh xe đẩy và áp lực hút âm từ máy hay tường Các ống hút được nối vô trùng với các bình chứa này Các dây hút có thể gây vấp, bình hút đầy cần phải thay kịp thời.

Đèn di động trong phòng mổ hoặc đèn đầu thường được dùng khi đèn trần không đủ hoặc không đủ sáng ỏ cấc khoang cơ thể Đèn đầu thường được ưa chuộng vì chùm sáng chiếu vào chỗ phẫu thuật viên đang mổ, nhưng thường gây khó chịu nếu đeo lâu 3.6 Các xe đẩy đựng đồ và kho chứa

Các đụng cụ mổ và các đổ bổ sung cho mỗi ca mổ được gói sẫn và đặt trên một xe đẩy do trung tâm tiệt trùng chuyển đến phòng mổ trước khi bắt đầu mổ Các đụng cụ ít dùng hoặc được dùng để thay dụng cụ nhiễm bẩn được cất ở chỗ chứa cố định hoặc di động gần phòng mổ để dễ lấy khi cần Các dụng cụ mổ thường bị bẩn (ví dụ, kẹp phẫu tích và kẹp cầm máu) nên được gói riêng vô trùng để luôn sẫn sàng khi cần cho phẫu thuật.

4 AN TOÀN VỂ TIA XẠ 4.1 Đơn vị phơi nhiễm

Phơi nhiễm tia xạ được diễn đạt bằng nhiều cách Thuật ngữ thường dùng nhất là rađ (liều hấp thụ tia xạ) được định nghĩa là lượng năng lượng được tổ chức hấp thụ (lOOerg/g = Irad) Gray (Gy) được dùng thay cho rad (IGy = lOOrad) Đơn vị mới nhất hiện dùng, millisievert (mSv) là phép đo liều hấp thụ có hiệu quả vào toàn cơ thể (có tính đến tính nhạy cảm của các tổ chức phơi nhiễm) Lượng tia xạ do ống Xquang sinh ra là năng lượng do chùm tia sinh ra, mà năng lượng này được đo bằng cả số lượng các photon Xquang (đo bằng mA) và sức xuyên cùa chùm tia (đo bằng kV) Hầu hết các máy chiếu tự động cân bằng mức mA với mức kV dựa trên độ tương phàn hình ảnh để có chất lượng hình ảnh tốt nhất và phơi nhiễm Xquang ít nhất.

Phơi nhiễm cùa người với tia xạ không được vượt quá tổng liều giói hạn mỗi năm Được bảo vệ hợp lý, phơi nhiễm tia xạ với phẫu thuật viên về nội mạch máu chì 5 - 8% so với tổng liều giới hạn của u ỷ ban bảo vệ Xquang quốc tế, còn cùa các nhân viên khác trong phòng mổ là 2 - 4% Phơi nhiễm tia xạ trung bình cho bệnh nhân được sựa phình động mạch chủ bằng đường nội mạch là 360mSv/mỗi bệnh nhân.

4.2 Các quy tác an toàn cơ bản

Một vài quy tắc giúp đảm bảo môi trường an toàn cho bệnh nhân và nhân viên phòng mổ Đơn giản nhất là hạn chế dùng máy soi chiếu Phẫu thuật viên và nhân

viên nên ờ thật xa nguồn tia xạ nếu có thể.

4.3 Các thiết bị và monitoring độ an toàn

Mọi nhân viên phòng mổ cần mặc áo chì báo hộ, kể cả cho tuyến giáp (dày 0,23 - 0,5mm), nên là loại che tứ phía Người chịu tia xạ nhiều phải đeo thêm kính bảo hộ chứa chì Tấm chắn di động (ví dụ bằng acrylic chì) có ích vì làm giảm phơi nhiẻm khi chụp Mọi nhân viên cần đeo phù hiệu an toàn tia xạ giúp theo dõi trực tiếp liều phơi nhiễm tích luỹ hàng tháng ở mỗi người.

Thiết bị theo (jõi liên tục chức năng sống (monitor)Các thiết bị sưởi ấm bệnh nhân

Máy truyền và làm ấm dịch truyền

Để hỗ trỢ phẫu thuật viên

Nguồn năng lượng cơ học, điện, dao điện, laser, siêu âm, Các dụng cụ kéo cơ học

Đèn mổ gắn ỏ các vị trí khác nhauMáy hút dịch và đào thải khói

Các thiết bị hỗ trợ cơ điện và vi tính hoá như các trợ thủ rô bốt

Các thiết bị nhìn gồm kính hiển vi, camera video nội soi và các thiết bị hiện hình như video monitor, máy chiếu hình.

Thiết bị lưu giữ và truyền dữ liệu, âm thanh, hình ảnh

Thiết bị chấn đoán hình ảnh (ví dụ máy soi chiếu, siêu âm, công hưởng từ chụp cắt lớp vi tính)

Để hỗ trơ kíp mổ

Dụng cụ mố: thường gói để ở bàn đẩy trước mỗi cuộc mổ, nhưng đôi khi đươc bảo quản ở các kho cố dịnh hoặc lưu đông

Các bàn bày các dụng cụ mổ chính và phu

Các hộp đựng các đổ dùng một lần, ảo mổ toan mổ, Nơi để ghi biểu đổ và lưu giữ hồ sơ

Các phương tiện thông tin liên lac

s PHÒNG MỔ NỘI SOI

5.1 Thiết kế

Cho tới đầu những năm 1990, phòng mổ vẫn được xây dựna giống như một thế kỳ trước Trong thập kv X’ừa qua có sự bùns nổ các phẫu thuật thủ thuật xâm lẵh tối thiểu giúp bệnh nhãn mau lành bệnh, do vậy nhãn \áên phòna mổ buộc phải nhanh chóna chuyển sang thời đại cõng nghệ mới tuy còn ít hoặc chưa được chuẩn bị Thời kỳ đẩu mổ nội soi thấy phẫu thuật kéo dài và thời aian quay vòna lâu, phòna mổ bề bộn do nhiều giàn \ãdeo nội soi và các thiết bị khác rất phức tạp với naưcri sử dụng và rát đắt khi sửa chữa Do vậy, phòna mổ ưước đày khõna đáp ứna được và phài thiết kế lại cho phù hợp mổ nội soi.

Một yếu tô' chủ chốt về tái thiết kế phòna mổ nội soi là đật thiết bị liếp xúc bệnh nhân trẽn nhữna đoạn ống đỡ dễ tháo lắp treo lừ ưần nhà xuốna Bô trí như vậy sẽ dễ \ự sinh phòna mổ và quay vòna nhanh hcm Tất cả các thiết bị tiếp xúc với bệnh nhãn và các monitor được đặt ưên các ốna đõ này, còn các thiết bị khác dược chuyển ra xung quanh do y tá chạy naoài điều khiển Phòna raổ sẽ ít xe và bàn đặt monitor, dãy điện được luồn trong các ốna đỡ nên khõna càn ườ nhân viên đi lại và cũna ít bị tuột, xoắn khi thay đổi \ ị trí thiết bị.

5 Kíp phẫu th u ật nội soi

Vấn đề hiệu suất thời aian ưona phòna mổ là ưuna tàm của thực hành naoại khoa th í kỷ 21 Mổ làu, chuẩn bị dụna cụ lâu quay vòna chậm đều làm aiãm năna suất Thiết bị tốt và thiết kế phòna mổ tốt là cơ sỡ một phòna mổ lăna năna suất Tuy nhiên, níu không có kíp mổ tốt thì cũng không thề tối ưu hoá hiệu suất thời gian.

Một kíp điều dưõna ríẽn vòng ngoài và dụng cụ \iẽn chuyên cho phẫu thuật xâm lấn tôT thiểu có thể thực hiện nhiệm \ự nhanh hơn và hiệu quà hơn một kíp điểu dưỡng bất kỳ.

Cẩn có các buổi huấn luvện cho nhãn viên phòng mổ làm quen vói phẫu thuật nội soi như chuẩn bị phòng mổ chọn thiết bị các bước mổ Cần dạy cho các nhóm nhàn \iẽn chuẩn bị và xử K’ trục trặc nhò cùa giàn \ ideo \'à chú V vào việc giãi quyết các vấn để kỹ thuật thõng thưòng.

5.3 Thiết bị

Ngoài thiết kế đúng, phòng mổ nội soi cần các thiết bị có chất lượng video cao nhất và có hệ thống điều khien tân tiến nhất.

- Camera và ống soi: \'ideo camera là thiết bị cán nhất cho thành công cùa mổ nội soi Nếu khòna có thu và hiến thị hình ãnh chất lượng cao thì không thể xác định \’à điều ưị chính xác quá ưình bệnh \'ideo camera được dùng để mổ xàm lấn lối thiếu chứa các thụ thể dạng đặc nhạy sáng (chip) có khá nâng phát hiện những khác biệt về độ sáng ờ các điểm khác nhau cùa hình ănh Nói chung có loại camera 1 chip

|ĩsu;sỖĩamh(?lÌ:

và loại camera 3 chip (tuy đắt nhưng có độ nhạy sáng và phân giải cao) Xu hướng trong mổ nội soi là hướng tới các ống soi có đường kính nhỏ hơn, nên cẩn có camera có thể hoạt động được dưới những điều kiện giảm sáng Khi mổ nội soi qua cửa vào chỉ 5mm thì cần dùng nguồn sáng xenon để tối đa hoá luồng sáng qua và tối ưu hoá độ phân giải.

- Phẫu thuật viên điều khiển thiết bị bằng nút bấm, lời nói, rô bốt: Hầu hết các thiết bị cần cho mổ xâm lấn tối thiểu nằm ngoài vùng vô trùng nên người chù chốt để điều khiển là điều dưỡng viên vòng ngoài Có thể vào thời điểm nào đó người điều

dưỡng viên vòng ngoài không ở trong phòng mổ mà cần điều chình (ví dụ mức bơm

CO2) Phẫu thuật viên bực mình vì chậm trễ mà không thể bước ra để vận hành Ngoài ra, y tá thường mệt mỏi vì nhiều trách nhiệm và tập trung vào giàn video nên họ không làm được các nhiệm vụ khác vể săn sóc bệnh nhân và các công việc ghi chép, Do vậy, phẫu thuật viên cẩn tiếp cận với các thiết bị qua các phương pháp như điều khiển nút bấm hoặc gần đây là bằng giọng nói Điều khiển bằng giọng nói bắt đầu vào cuối những năm 1960 Hệ thống có thể nhận biết những câu mệnh lệnh đơn giản, phổ thông của người sử dụng (phẫu thuật viên).

Để vận hành thiết bị, phẫu thuật viên phải mất 20 phút để huấn luyện thiết bị quen với giọng mình và phải đeo tai nghe để truyển mệnh lệnh cùa mình đến bộ phận điẻu khiển camera, nguồn sáng, nơi nhận và ghi hình, máy in, bơm CO2, hệ thống điều khiển chiếu sáng và môi trường phòng mổ, bàn mổ, dao điện.

Bảng 1.2 Lợi ích của diều khiên bằng giọng nói trong phòng mổ nội soi

Lợi ích cho kíp mổ

Phẫu thuật viên điểu khiển thiết bị trực tiếp và nhanh chóng

Giải phóng cho điểu ciưỡng khỏi các công việc lặp lại nhàm chánGiảm thông tin sai lệch và sự không hài lòng giữa phẫu thuật viên và nhân viên phòng mổ

Nâng cao hiệu suất phòng mổ

Cảnh báo nhân viên khi thiết bị trục trặc hoặc không đặt báo động

Lợi íchcho bệnh viện

Tiết kiệm tiền, giúp mổ nhanh hơn và hiệu quả hơn

Góp phẫn sử dụng phòng mổ tốt hơn và có thể thực hiện phẫu thuật cho nhiều bệnh nhân hơn

Đặt nền móng cho việc sử dụng rộng rãi công nghệ điểu khiển bằng giọng nói trong các phòng mồ khac

Lợi íchcho bệnh nhân

Giảm thời gian mổ, kết quả mổ tốt hơn

5.4 Kiểm soát nhiễm trùng trong phòng mổ - Không khí:

Các yếu lô' gây lây nhiễm không khí gồm các tiểu thể trơ là “hạt bụi” khoáng chất hoặc chất hữu cơ với mật độ thay đổi theo mức ô nhiễm (ở thành phố cỡ trung bình ờ

châu Âu là 0,lm g/m ’) tàng lên khi bô' trí nội thất hoặc hoạt động của con ngưcti Các vi sinh vật (vi khuẩn, nấm, bào từ nấm, virus, ) được vận chuyển bời các tiếu thể > 0,5ng với số lượng thay đổi theo mùa, ngày đêm, xây đựng, gió, mưa, và tăng khi con người hiện diện (có vảy bong da, giọt hô hấp Flugge) Tuy nhiên, không thấy mói lương quan giữa mật độ tiểu thể và mật độ vi sinh vật.

B áng 1.3 Lây nhiễm không khi và hoạt dộng của con người

Phát tán tiể u th ể > 0,5[im mồi phútHoạt dộng của con người

Bắng 1.4 Mật độ tối đa tiểu thể chấp nhận được trong không khí

theo các tiêu chuẩn quốc tế (ISO)

Phân loại ISO

Mật độ tố i đa chấp nhận được (số tiểu thể/m ’ ) tu ỳ theo cỡ tiểu thể

Nauồn lây nhiễm khòna khí trona môi trườna được kiểm soát (phòna mổ) là lây nhiễm naay từ trona phòng (từ nhữna naười có mặt, từ trana thiết bị, quẩn áo) và lây nhiễm nauồn aốc từ naoài phòna (khôna khí đến từ truna tâm xử lý khí của phòna, không khí từ ngoài vào ihẳna phòna).

Đo lây nhiễm khõna khí bằna cách đo mật độ các tiểu thể và phân loại độ sạch vi sinh vật trona khòna khí.

Để đo mặt độ các tiểu thể ưona khõna khí điều kiện đo cần có phòna mổ đana được thôna khí hệ thốna kiểm soát mỏi ưườna hoạt độna khõna trục trặc \’à đã được nhàn \iẽn cọ rửa, đo vào lúc nahi, naười đo mặc trana phục phòna mổ \à đã vệ sinh tav với máy đo được khử trùng, chuẩn bị và kiểm tra máv từ trước Máy đếm tiểu thể được đặt ỡ aiữa bàn mổ phun một lượna khói đã chuẩn độ (để đạt mật độ tiểu thể > 0.5pm cao hơn 100 lán so vói tiêu chuẩn phân loại tiểu thế) Máy tự đo từna phút mạt độ tiểu thể và cho thời gian giảm mật độ tiểu ihể ít nhất 1 loaarit thập phàn.

Máy đo động học cùa khử nhiễm các tiểu thể (tức khoảng thời gian phòng mổ trở lại tình trạng ban đầu nhờ máy đếm các tiểu thể > 0,5pm khi có người hiện diện và phòng có trang thiết bị, thực hiện ở cuối chương trình mổ trong ngày, sau khi đã gây bụi một cách nhân tạo) Thời gian cho phép là đạt được khử nhiễm 90% so với đỉnh điểm ô nhiễm ban đáu.

Ngoài ra, cân đo mức nhiễm nấm (Aspergillus hoặc nấm sợi khác) trong không khí với mục tiêu 0/m’ với mức báo động và phải can thiệp là > 1/m’.

Báng 1.5 Thòi gian động học khử nhiễm tiểu thể cho phép

Phân loại khử nhiễm tiểu thể 0,5ụmThời gian cẩn dể đạt 90% khử nhiễm

Để phân loại độ sạch vi sinh vật, cần đo độ sạch vi sinh vật được thực hiện sau thời gian nghỉ mổ (2 giờ), bệnh phẩm từ 2 vị trí được lấy vào phễu đựng sinh học Theo phân loại vi khuẩn học BIOO, BIO, B5 và BI thì mật độ tối đa cho phép số lượng các tiểu thể sống/m’ không khí tương ứng sẽ là 100, 10, 5 và 1 UFC/m’.

Các mầm bệnh ở môi trường bệnh viện sống ở các vật thể trơ (các bề mặt, các trang thiết bị), các trang thiết bị, các chất hữu cơ Sự phát triển cùa vi khuẩn phụ thuộc nước, độ ẩm, nhiệt độ, p H , của môi trường, ở bề mặt phẳng (nền nhà, tường,

bàn, màn hình, .), thời gian sống tối đa của vi khuẩn thay đổi theo chủng loại: E.coti

sống 2 - 1 7 5 ngày, p.aeruginosa 1 -1 7 5 ngày, s aureus 4 - 1 7 5 ngày, A baumanii

7 - 1 4 ngày, cầu khuẩn đường ruột sống 5 - 7 ngày và các nha bào tổn tại rất lâu.

Bảng 1.6 Các yêu cẩu tương đối để duy trì tránh lây nhiễm qua không khí

Theo điểu NF s 90-351 (6/2003, Pháp): Phòng mổ sạch và môi trường được kiểm soát

Vùng nguy cơ là vị trí, trong đó con ngirèri hoặc các vật đặc biệt dễ tổn hại với các yếu ló gâv nhiễm khác nhau (vi sinh vật, tiểu thể, hoá chất, độc chất, phóng xạ, ) hoặc có người bị nhiỉm trùng (ví dụ: cách Iv nhiễm trùng) hay các sản phẩm nhiễm bẩn (ví dụ: chất thài) Vùng 3 là nơi có nguy cơ cao gổm các phòng mổ thông thường (mổ tiêu hoá, phụ khoa, sản khoa TMH) Vùng 4 là nơi có nguy cơ rất cao gồm khu mổ vô trùng (chấh thương chinh hình, tim mạch, thần kinh, mắt, ghép tạng, can thiệp mạch, mổ sơ sinh) Hai sTing này cần được cọ rữa và khử trùng bề mặt hàng ngày, mỗi ngày nhiểu lần \ à ngay khi thấy bần.

Khi nào kiểm tra chất lượng không khí khu mổ? Phải kiểm tra các tiểu thề ưong không khí khu mổ, mỗi khi có hệ thống xử lý không khí đê’ đạt được một mỏi trường được kiểm soát Hiải kiểm tra \ i khuẩn học không khí mỗi khi có hệ thống xử lý không khí đè' đạt được một môi trường được kiểm soát Ngav khi kiểm tra vi khuẩn không khí phải xác định các điếm đo, tin suất đo các giá trị đích của nhiễm bẩn và các giá trị mà vượi quá chúng thì phải hành động can thiệp ngav Cẩn ưu tiên tiến hành kiểm tra tiểu thể đốì với mổ sạch thì bổ sung thêm kiểm tra vi khuẩn, chù yếu khi số đếm tiểu thể cao hơn các giá trị đích.

Kiểm tra độ sạch của tiều thế sau khi can thiệp vào hệ thống khí tốl thiểu cứ 6 tháng một lần (ISO 5) hoặc hàng năm.

Kiểm tra nhiễm ban sinh học qua không khí để xác định và xác định lại chất lượng của phòng mổ, kiểm ưa lại lẩn hai khi kết quà lẩn đầu bất thường, khi đang xây dựng, khi có dịch bệnh.

Trường hợp mổ bẩn hoặc mổ nhiễm bần thì vai ưò của không khí chưa rõ Trường hợp mổ sạch không nhiem bần không khí (nhiễm vi sinh vật qua không khí) đóng vai ữò quan ưọng nhất là khi cơ thể để kháng yếu hoặc cấy ghép dị vật.

- Nước:

Nước ưong khu mổ có hai loại là nước được kiểm soát v é mạt vi khuẩn (để vệ sinh tay) và nước vô ưùng (để chàm sóc rửa chỗ mổ rửa vết thương ).

Bảng 1.7 Nước đã được kiêm soát về mặt vi khuân

Các Uiòng sô v i sinh vậ t (cẩn kiểm tra cử 3 tháng m ột lần)

G;á trị (Tch G.ế trị cầr hành dộng

Dòng ái khí scr.g ờ 22'C< 1 UFC.'10CmL nưdc> 1D0 UFC 'i O C m L nJdc

PseLidomor.as aer-g.ncsa< 1 UFOiCCmL> UJFC-'lOCmL nưốc

Để kiểm soát chất lượng nước cln có kế hoạch bào dưỡng và giám sát các bổn chứa (phòng vạt tư kỹ thuật), chú ý cá các điểm sử dụng (vòi nước, chỗ nỏì khớp ) lau gi sắt thay các phụ tùng hòng, cần lưu V là vi sinh vật l ã v Iruvẻn lừ con người nhiểu hơn lừ đổ V ật và từ không khí.

- Kiểm soát nhiễm trùng là mối lo ngại lớn nhất trong săn sóc y tế nói chung, nhưng đặc biệt quan trọng trong môi trường vô trùng của phòng mổ, nơi mà các bệnh nhân được mổ và chịu nguy cơ cao nhiễm trùng bệnh viện trước, trong và sau mổ Thiết kế phòng mổ dù tốt cũng không thể bù đắp được kỹ thuật mổ tồi và không chú ý đến phòng tránh nhiỉm trùng.

- Nhiễm trùng vết mổ (NTVM) là nguyên nhân chính của biến chứng, từ vong và chi phí y tế Tại Mỹ, theo trung tâm kiểm soát và phòng tránh bệnh tật (CDC), khoảng 2,9% trong số gần 30 triệu cuộc mổ bị nhiễm trùng vết mổ mỗi năm Mõi trường hợp nhiễm trùng này làm tăng thêm 7 ngày nằm viện với tốn thêm 3.000 USD.

CDC chia NTVM thành 3 loại chính: NTVM nông ờ chỗ rạch da, NTVM sâu ờ chỗ rạch da, NTVM ờ tạng hoặc khoang cơ thể Các yếu tố góp phần vào NTVM gồm (1) Do thể trạng bệnh nhân (2) Liên quan đến môi trường nơi diễn ra săn sóc ngoại khoa (3) Do các can thiệp lâm sàng làm tăng nguy cơ san có của bệnh nhân Chọn và chuẩn bị bệnh nhân cẩn thận, kể cả dùng kháng sinh dự phòng, có thể làm giảm nguy cơ nhiễm trùng, nhất là sau các cuộc mổ sạch - nhiễm và cuộc mổ nhiễm bẩn.

- Vệ sinh tay: Việc khử trùng tay đóng vai trò quan trọng trong phòng chống nhiễm trùng mắc phải Khi bùng phát nhiễm trùng trong ngoại khoa thì nên đánh giá cẩn thận việc vệ sinh tay của nhân viên phòng mổ đã đầy đủ chưa Mỹ khuyến cáo các chất dùng để cọ rửa tay cẩn phải làm giảm đáng kể tác nhân gây bệnh trên da lành, chứa các chế phẩm kháng khuẩn không gây kích ứng, có hoạt phổ rộng, tác dụng nhanh xuất hiện và kéo dài Khuyến cáo gần nhất (10/2002) của CDC về việc khử trùng tay phẫu thuật viên gồm các điểm chính sau:

+ Khừ trùng tay phẫu thuật viên bằng dùng bàn chải chải tay hoặc với xà phòng kháng khuẩn hoặc với cồn có lác dụng lâu trước khi đeo găng tay vô trùng để mổ.

+ Khi thực hiện khử trùng tay phẫu thuật viên bằng dùng xà phòng kháng khuẩn, cần cọ rửa bàn tay và cẳng tay 2 - 6 phút Không cẩn cọ rửa lâu đến 10 phút.

+ Khi cọ rửa tay phẫu thuật viên bằng bàn chải với cổn có tác dụng lâu Trước khi dùng cồn, cẩn rửa bàn tay và cẳng tay trước bằng xà phòng thường, làm khô bàn tay và cẳng tay Sau khi bôi dung dịch cồn, để bàn tay và cẳng tay khó hoàn toàn trước khi đeo găng mổ vô trùng.

- Găng tay và hàng rào bảo vệ: Vì phẫu thuật là xâm lấn nên có nguy cơ cao truyền tác nhân gây bệnh trong mổ, nguy cơ này vừa từ bệnh nhân vừa từ kíp mổ nén cẩn phải bảo vệ Có thể giảm nguy cơ này nhờ hàng rào bảo vệ như đeo găng lay phẫu thuật Đeo hai đôi găng tay làm giảm nguy cơ nhiễm bẩn hơn đeo một đôi găng (vì luôn có các lỗ thủng nhỏ ờ găng).

CDC đưa ra các biện pháp dự phòng chung nhằm tránh lây truyền HIV, virus viêm gan B và các tác nhân khác lây bệnh theo đường máu Các biện pháp dự phòno

này là sử dụng các hàn® rào bão vệ (găng tay, áo mổ, lạp dề, khẩu trang, kính bảo hộ), để giảm nguv cơ của nhăn viên y tế khi da hoặc niêm mạc phơi nhiễm với các chất có khả nãna nhiễm trùng CDC hiện nav khuyến cáo dùna áo mổ \ à toan mổ không thãin dịch và vẫn có tác dụng rào càn cả khi bị ướt.

- Các chương trình giám sát nhiễm trùng: Giám sát là phần quan ưọng của kiểm soát nhiễm trừng Thành cõng của chương trình giám sát phụ thuộc vào khả năng của kíp kiểm soát lứũễm trùng có thiết lập được sự cộng lác cùa các nhân viên phẫu thuật hay không Không thể loại trừ hoàn toàn được nhiễm trùng vết mổ, nhưng chắc chắn có thể giảm được tỷ lệ nàv bằng cách chia sẻ thông tin và thay đổi tác {Aong làm việc.

- Kháng sinh dự phòng: N T \^ I hình thàiứi vài giờ sau nhiỉm bẩn Dùng kháng sinh trước khi nhiem bẩn làm giảm nguy cơ nhiỉm trùng Cần chọn kháng sinh tác dụng ngắn, phổ hẹp thích hợp cho các tác nhãn gãy bệnh thường phân lập được ờ NT\^M Có 3 nguyên tắc kháng sinh dự phòng; (1) Chọn kháng sinh thích họp (2) Đinh thời gian dùng hợp K' trước rạch da (3) Thời gian dùng kháng sinh ngắn sau mổ.

- Các biện pháp phòng ngừa không dùng thuốc: Duy trì thân nhiệt bình thường cũng như cho thỡ thêm o.xy (nồng độ 8 0 ^ ) trước, trong và sau mổ có hiệu quà trong dự (4iòng nhiễm trùng v ít mổ.

- Tránh truyền máu: C!ác nghiên cứu thấv rõ tỷ lệ nhiễm trùng tăng khi truyền máu (nguy cơ tương đốì cùa nhiễm trùng là 1.6 nếu iruyển 1 - 3 đơn vị máu và 3,6 nếu truyền trẽn 3 đơn vị máu).

- Vệ sinh:

T Nền và tường; Theo khuyến cáo vể NTN'M của CDC khi nhìn thấy bằng mắt thường các bể mặt hoặc thiết bị vãV ban trong mổ thì nẽn l i ừ nhiỉm những chỗ dó trước khi mổ ca sau cán Idiử khuẩn sau mỏi ca mổ ban hoặc mổ nhiỉm và sau ca mổ cuối cùng trong ngày.

-i- (3ác ca mổ ban: Phỉu thuật được chia thành 4 nhóm tuỳ theo dịch tỉ học cùa NT\'M Mổ sạch là mổ phiên, không mờ vào đường tiêu hoá hoặc đường hô hấp và kỹ thuật đảm bão vô trùng (tv lệ nhiễm trùng < 3 ^ ) Mổ sạch - nhiễm là mổ có mỡ vào đường liêu hoá hoặc đường hô hấp hoặc có vi phạm quv tắc vỏ trùng uỳ lệ nhiễm trùng < 10^) Mổ nhiẻm ban là mổ có vết thương mới hoặc có tràn dịch liêu hoá Mổ bần tức mổ hữu trùng là mo nơi có viêm do vi khuẩn hoặc có mủ (lý lệ nhiỉm trùng cao 4 0 ^ trong mổ nhiem và mổ bần).

Nèn xếp các ca mỏ ban vào cuõì cùng nếu không cấp cứu Không có dữ liệu ùng hộ c h í độ vệ sinh đặc biệt hoặc đóng cửa phòng mo sau một ca mổ nhiễm hoặc mổ bẩn.

thường quy theo lịch

Đường ống và lọc thông gióCác khoang tủ và giá đỡTường và trần nhà

Các máy tiệt trùng, các buồng sưỏi, máy tạo đá lạnh

Bảng 1.9 Tác nhân gây bệnh phân lập từ nhiễm trùng vết mổ (Mỹ)

Tác nhân gây bệnhTỷ lệ phân lập theo năm

- Do quản lý sức khoẻ và bào hiểm nên giá thành y tế được quan tám nhiều Do vậy, nhiều cơ sở y tè' ưu tiên cho hiệu suất phòng mổ Dữ liệu được kiểm soát và thể hiện hiệu suất hoạt động phòng mổ gồm thời gian mổ, việc sử dụng phòng mổ, lịch mổ, tỷ lệ nhiễm trùng, đề phòng tổn thương, các biện pháp tổ chức, Để có dữ liệu tốt thì trước tiên xem cần thông tin gì Ví dụ để đánh giá việc sử dụng phòng mổ thì cách đo việc sử dụng ấy như thế nào Trước khi ra một chỉ tiêu cho phòng mổ, cần biết cách

túih việc sử dụng và các thõng số nào dùng để đo Đa số thống nhất là phòng mổ cần đạt 80 - 85% mức sử dụng tổi đa Các dữ liệu cần thiết không chi sẩn sàng mà phải truy cập nhanh và thuận tiện nên cần tự động hoá toàn bộ việc quàn lý dữ liệu.

- Lịch mổ: Để sử dụng tối ưu phòng mổ, điểu quan ưọng là lịch mổ Mỗi khoa ngoại sử dụng thời gian phòng mổ với mức độ khác nhau và thời gian bệnh nhàn chờ đến ngày mổ cũng khác nhau.

5.6 Cải tiến chất lượng

Điểu chù yếu để tăng hiệu suất phòng mổ là tăng năng suất Tiêu chuẩn hoá và vạch sẵn các thù tục nội bộ làm công việc nhanh hơn, vi tính hoá cho thông tin nhanh chóng để liên tục cải tiến chất lượng Trưốc khi định cải tiến thì phải nhanh chóng thừ nghiệm sự thay đổi dự kiến để xem hiệu quả thu đưqtc thế nào và nhóm làm xiệc theo chu ưình: lên kế hoạch, thực hiện, kiểm tra, hành động (PEX^A; plan do check, act).

Đánh giá hiệu quà hoạt động cùa phòng mổ là một \áệc khó khàn phức lạp và mỗi ngưcri lại có quan niệm khác nhau Người gàv mẽ chú trọng an toàn của bệnh nhân, phẫu thuật viên quan làm số lượng mổ và bắt đầu mổ sớm điểu dưỡng %iên phòng mổ chú ý dụng cụ đù và thời gian mổ ngắn, người quán lý coi trọng vấn đề nhàn cồng và chi phí Năm 2006, cơ quan quàn lý y tế cựu chiến binh Mỹ đưa ra bộ càu hòi và các tiêu chuẩn nhằm lượng giá hiệu quà hoạt động phòng mố Tại Bệnh viện Việt Đức, cách đánh giá này được nghiên cứu năm 2012 và cho kết quá khích lệ.

Bảng 1.10 Bộ câu hỏi lượng giá hiệu quả hoạt động phòng mo

Thông tin kịp thời đến gia đinh bệnh nhân ỏ khu đợi mổ135

Chúng ta có khả năng mổ thêm ngoài lịch mổ phiên135Chúng ta có thời gian quay vòng nhanh giữa các ca mổ135Chúng ta có trang thiết bị tin cậy cỏ chất lượng cao135

Chúng ta có dụng cụ mổ cẩn thiết vô trùng và kịp thời135Chúng ta có các cơ chế giao tiếp tin cậy khắp phòng mổ 1

_ ê _ 5

(Chú thích: 1 ữiềm lá kém nhất 3 điềm là trung bình và 5 điểm lé tót nhất)

Các tiêu chuẩnKémTốtChi phí cho nhân viên vượt trội hơn định mức> 10%<5 %Bắt đầu mổ chậm (tổng thời gian các ca mổ phiên chậm /1

Chậm về phòng hổi tỉnh (lưu lại phòng mổ) (% số ngày làm việc

có ít nhất 1 lần chuyển chậm > 1 0 phút vì hết giường hồi tỉnh) > 20%

< 10%

Đóng góp doanh thu trung bình mỗi giờ /1 phòng mổ< 1000 $/h>2000 $/hThời gian quay vòng (giữa hai ca mổ thài gian trung bình để

sắp xếp và vệ sinh mà không dùng đến phòng khởi mê) > 40 phút < 25 phút Dự kiến sai thời gian mổ (trong 8 giờ ỏ phòng mổ)> 15 phút< 5 phứtSố ca mổ quay vòng chậm (trì hoãn) (% số thời gian quay

Tự LƯỢNG GIÁ

Chọn các câu trả lời đúng cho các câu hỏi sau bằng cách khoanh tròn vào chữ cái đầu câu

1 Cần đảm bảo môi trường phòng mổ

A Đeo hai đôi găng tốt hơn đeo một đôi gãng tay vô trùng khi mổ B Phẫu thuật được chia thành 3 loại dựa vào mức độ sạch, bẩn C Phẫu thuật được chia thành 4 loại dựa vào mức độ sạch, bẩn D Nhiễm trùng vết mổ được chia thành 3 loại theo vị trí nhiễm trùng E Nhiễm trùng vết mổ được chia thành 4 loại theo vị trí nhiễm trùng 3 Kích thước tối thiểu của phòng mổ thông thường:

A Mỗi chiều 6,1 m và cao > 3m B Mỗi chiều 9,15m và cao > 3m.

c Mỗi chiều 9,15m và cao > 3,3m. D Mỗi chiều 6 ,lm và cao > 3,5m.

E Chiều dài 7m, chiều rộng 5m và cao > 3m.

E Tư thế làm việc không sinh lý 5 Dao điện dùng cho phẫu thuật có thể gâv;

A Điện giật B Nhiễu các monitor.

c Mất chương ưình máy tạo nhịp tim. D Bỏng hoặc cháy nổ.

E Tạo khói đốt dễ gây papillomavirus 6 Phơi nhiễm tia xạ;

A Đơn vị đo Gray (Gy) B Đơn vị đo rad.

c Đơn vị đo minisieverl (mSv). D Cà ba đơn vị trên đều được E 1 rad = lOOGy.

7 Hạn chế nhiễm xạ bang cách; A ở xa nguồn chiếu xạ nếu có thể.

B Áo chì dày 0,25 - 0.5mm che bốn phía kể cả tuyến giáp, c Dùng tãin chắn di động bằng arcrylic chì.

D Đứn° sau một người khác đã mặc áo chì chuẩn.

E Đeo thẻ chuyên dụng giúp theo dõi liểu nhiễm xạ tích lũy hàna tháng 8 Phòno mổ nội soi khác với các phòng mổ thông thường khác là:

A Có ống từ trần nhà để đỡ các thiết bị tiếp xúc bệnh nhãn B Có hệ thống video và hệ thống điều khiển.

c Có điểu dưỡng phòng mổ chuyên sâu chi về dụng cụ nội soi. D Có bác sĩ gãy mẽ chuyên sâu chi cho gày mẽ mổ nội soi E Thiết kế riêng hệ thống cung cấp khí co,.

9 Kiểm soát nhiễm trùng phòng mổ; A Vùng 4 là vùng có nguy cơ cao B Vùng 4 là vùng có nguy cơ rất cao

c Vùng 1 là vùng có nguy cơ rất cao.

D Trực khuẩn mù xanh có thể sống đến 175 ngày ỏ bề mặt phảng.

E. Cần can thiệp ngay khi vi khuẩn ái khí sống ở 22“c đạt > 100 UFC/100mL nước hoặc trực khuẩn mủ xanh > lUFC/100mL nước.

10 Nhiễm trùng vết mổ:

A Có 3 loại là nông; sâu; tạng và khoang cơ thể.

B Có yếu tố nguy cơ là thể trạng bệnh nhân, môi trường, phẫu thuật,

c Tỷ lệ giảm nếu truyền nhiều máu để đảm bảo vận chuyển oxy mô D Tỷ lệ có thể giảm nếu sau mổ thờ oxy 80% trong 2 giờ.

E Tỷ lệ giảm nếu dùng kháng sinh.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Anderson c, Talsma A (2011), “Characterizing the structure of operating room

staffing using social network analysis”, Nlirs Res\ 60(6); 378-85.

2 Butler T (2006), “Evaluation of operating room suite in the Veterans Health Administration system by using data-evelopment analysis” Am J Surg;192(5);649-56.

3 Centers for Disease Control and Prevention (CDC), Atlanta (2003), Guidelines for Eviromental Infedion Control in Health-Care Facilities.

4 Kapur A (1999), “Operating Room Management: Structure, Strategies and Economics”, Anesthesiology; 90(3); 933-934.

5 Marjamaa RA, Kirvela OA (2007), “Who is responsible for operating room

management and how do we measure how well we do it?”, Acta Anesthesiol Scand-5\(iy%09-\A.

6. Marjamaa RA, Vakkurt A, Kirvela OA (2008), “Operating room management:

why, how and by whom”, Acta Anesthesiol Scand\ 52(5):596-600.

Sieber TJ, Leibundgut DL (2002), “Operating room management and strategies

in Switzerland: results of a survey", Ear J Anaesthesioh, 19(6): 415-23.

1 Phán biệl được các khái niệm vé khử nhiễm, kìiừ khuẩn và tiệt khuẩn.2 Trình bày được hoá chất và phương pháp khử nhiễm, kììừ khuẩn »'à tiệt

khuẩn dụng cụ chịu nhiệt l à không chịu nhiệt.3 Nêu được các bill ý khi xử l \ dụng cụ nội soi.

1 M ỘT SỐ ĐỊNH N G H U 1.1 K hử nhiễm (decontamination)

Nhằm loại bò các vật bần và một lượna l i khuẩn Thườna thực hiện bằng cọ rửa l à hoá chất.

* Chất khử nhiễm (décontaminant): hexanios cideziTn amphosept B.V: Có các chất tầy rửa, enziin tiêu cặn protein, có ihẽ tăng cường thêm glutaraldehyd.

1.2 Sát khuẩn (antisepsie)

- Nhằm loại bò các l i khuẩn tạo nên dòng khuẩn thường trú cùa các mồ sống (da rà niêm mạc) và nhằm tránh các vi khuẩn này thâm nhập vào cơ thế hoặc lan truyển sang người khác hay vào môi trường Như vậy phãi lòra có hiệu quà kháng khuẩn lira tôn trọng sự toàn vẹn của mò sõng, thường dùng để rửa tay mổ sát khuan da.

* Chất sát khuẩn (antiseptiques): betadin chlohe.xidin, cổn 70“ 1 Jl Khữ khuẩn (desinfection)

Nhằm loại bỏ l i khuẩn ò các dụng cụ nội - ngoại khoa có nguy cơ thám nhập vào cơ thể khi sừ dụng Nếu tiêu chuẩn đầu tiên là hoạt tứih kháng khuan chít khử khuẩn không quá ăn mòn làm hỏng dụng cụ và không gãy độc cho nhãn viên I tế và bệnh nhàn khi sử dụng Khử khuẩn cũng được gọi là tiệt khuán lạnh (tuy mức độ diệt khuẩn không bằng tiệt khuẩn).

* Chất khử khuẩn (desinfectant):

Chứa glutaraldehỊ d 2% (cide.x steranios): Chất khử khuẩn hav dùng nhất trong

nội soi, nhưng độc với nhân viên nên được khuyên dùng chỗ thoáng, bang máy rửa/khử khuẩn tự động hoặc hạn chế hay không dùng.

- Các chất thay thế glutaraldehyd: Các chất này ít ra phải có tính diệt khuẩn như glutaraldehyd, không kích ứng và phù hợp với các thành phần dụng cụ nội soi và với thiết bị khử nhiễm.

+ Acid peracetic 0,35%: Là chất khử khuẩn có hiệu quả cao nhất (như tiệt khuẩn) thay cho glutaraldehyd, ít kích ứng, ít độc, đắt hơn,

+ Chlorin dioxid: Là chất khử khuẩn có hiệu quả cao vì tính oxy hoá mạnh, nhưng có thể làm hỏng thành phần kim loại và polymer cùa dụng cụ nội soi.

+ Các chất khử khuẩn khác như hợp chất peroxyd và N H/* ít thích hợp vì hoạt tính diệt vi khuẩn/virus không đù hoặc không phù hợp với dụng cụ nội soi Cồn có hiệu quả nhưng làm hỏng vật kính khi tiếp xúc lâu.

+ Nước siêu oxy hoá (sterilox): Dung dịch điện hoá (anolyt) chứa hỗn hợp các gốc tự do có tính oxy hoá mạnh, tính diệt khuẩn cao, an toàn, không gây hỏng dụng cụ Tuy nhiên, phải đáp ứng các tiêu chuẩn cơ bản: cọ rửa kỹ dụng cụ, gốc tự do mới sinh, pH, dòng điện,

- Với glularaldehyd 2% phải ngâm dụng cụ 10 phút mới dùng được Diệt được vi khuẩn, virus (viêm gan B và HIV) Cần ngâm 5 phút với acid peracetic 0,35% hoặc chlorin dioxid (1100 ppm ClOj) nhưng cần 10 phút mới diệt được nha bào Sau mỗi ngày mổ, cần ngâm 20 phút trong glutaraldehyd 2% hoặc 5 phút trong acid peracetic acid 0,35% hoặc chlorin dioxid.

1.4 Tiệt khuẩn (sterilisation): Hấp ẩm, công nghệ plasma, khí EO.

1.5 Vô khuẩn (asepsỉe) = Khử nhiễm + Sát khuẩn + Khử khuẩn + Tiệt khuẩn.

- Không làm hư hỏng dụng cụ mổ - Tiệt khuẩn hoặc có độ khử khuẩn cao.

- Tiệt khuẩn được dụng cụ mổ trong bao bì đê’ tránh nhiễm bẩn khi bảo quản - An toàn cho bệnh nhân, nhãn viên y tế và môi trường.

- Kinh tế, sử dụng đơn giản, nhanh quay vòng dụng cụ mổ.

3 CHÚ Ý KHI XỬ LÝ KHỬ, TIỆT KHUẨN DỤNG c ụ M ổ NỘI SOI

Dụng cụ ngoại khoa (nội soi) rất đắt tiền nên phải được chăm sóc và bảo trì để sử dụng tối ưu và an toàn cho bệnh nhân Đày là dụng cụ dễ hỏng, không chịu nhiệt (< 6Ơ’C).

Nguyên tấc đầu tiên là luôn có và tuân theo chỉ dấn của nhà sản xuất vé làm sạch (cleaning), đóng gói và liệt trùng.

Kim loại tiếp xúc với các dung dịch không phù hợp có thê’ gây ăn mòn do các 30

phản ứng hoá học và điện hoá Các chái lỏng, nhất là chlorid (ví dụ chất tầy trắng) có thể gây hỏng thép không gì Nếu dụng cụ bắt buộc phải tiếp xúc với dịch N aQ thì sau đó phải rửa sạch bằng nước vô khuẩn.

Hỏng dụng cụ: Tuổi thọ cùa dụna cụ có thể tới 20 năm nếu được chăm sóc đúng Nhiéu nguyên nhân làm hỏng đụna cụ:

- Dùng không đúng mục đích của thiết kế - Lạm dụng, ví dụ để dụna cụ chất đốna ưên khay - Làm sạch (cleaning), tiệt khuẩn khôna đúna

- Tiếp xúc với hoá chất, thuốc tẩy rửa ( \ í dụ nưóc muối, thuốc tẩy trắng có chlorin, máu và thậm chí cả nước).

Một yếu tỏ' quan trọna của hiện tượna ãn mòn là làm sạch không đúng Thép không ri bị ãn mòn sn thường biểu hiện là bể mặt bị hòna (thô ráp gì sắt) và như vậy gẫy khó vệ sinh, khử khuẩn S'a tiệt khuẩn Máu duna địch chứa chlorid và bromid có thể ãn mòn thép khỏna ai tạo nên nhữna lỗ rỗ đen trẽn bề mặt dụna cụ Hiện tượng ãn mrâi thường xảy ra ờ chỗ khoá và khớp nôì, có khi thấy \ẽ't đỏ là máu hoặc các chất bẩn khác (do \ệ siiứi khõna sạch) sà ãiứi hưòna xấu đến quá ưình khử khuẩn, tiệt khuẩn.

Chất lượng nước: Chát lượna nước ảnh hưòna nhiều đến tuổi thọ dụna cụ mổ Thành phần nuớc nên được phân tích bời nhà sàn xuất chất tầv rửa Nước máy thườna có các muối khoána như Na* Ma** \à sắt càn trờ \iệc làm sạch \à phàn ứna của chất tẩy rửa.

Cách bão vệ dụng cụ mổ: Chi nên dùna dụna cụ mổ theo mục đích sử dụng của nó Ví dụ chì dùna kéo phẫu tích trẽn tổ chức, kéo khàu để cắt chi khôna ném dụna cụ chất đốna ưèn khay Luôn aiữ dụna cụ sạch nhất có thế được trona khi đana dùna Cần xếp dụna cụ vào hộp chứa riẽna khi mổ xona (xếp theo vị trí được thiết kế đẽ’ bảo \ệ dụna cụ khi vận chuyển), khôna có' nhồi nhét Xếp dụna cụ nặna ờ dưới và nhẹ ờ trẽn Cần đẽ riẽna ốna soi với các dụna cụ khác đẽ' tránh hòna Dụna cụ tinh xảo có đâu sắc nhọn được đậy nắp bảo vệ sau khi kiểm tra tài liệu nhà sàn xuất xem nắp bảo \ệ có cho chất tiệt khuẩn xuyên qua khôna (hcti nước, khí ethylen oxide, khí plasma, ) Cần dùna các hộp chứa chuyên dụna (bao aiờ cũna phải mua) để aiúp định \ ị các dụna cụ tinh xảo trưtỉc và sau khi dùna.

Năng lực: Tã'i cả nhữna naười dùna dụna cụ \ à thiết bị mổ phải có kiến thức về chàm sóc dùna và xừ lý chúna Dụna cụ mổ là thêm tay cho phảu thuật viên nên chúna phãi hoạt độna tốt khi dime Mỗi khi xừ lý dụna cụ cần phái kiểm tra: kéo sắc khôna? kẹp rãna có đủ răna và có ăn khớp khôna?

Kiếm tra chất lưọTig: Tất cà các dụna cụ mổ nên được nhìn hằna đèn sánaKiém tra Chat lưọTig: lãt ca các dụna cụ mỏ nên được nhìn hăna đèn Sana

phóna đại xem có sạch khòna dụna cụ dù các thành phần khỏna'? có hòna khõna? có đù và đúna trona bộ dụna cụ khỏna?

Các ống soi; Có ốna soi cứna và ốna soi mẻm rất đắt de hỏna Làm sạch rất quan ưọna và phái luàn thủ nahiẽm naặt chi dẫn cùa nhà sàn xuất, các nhãn viên phài được huấn luvện và dược kiểm tra nãna lực.

Các ốna soi cứng là phần quan ưọna trona danh sách đụna cụ mổ nội soi cuna

cấp cho phẫu thuật viên ánh sáng và hình ảnh Đường kính ống càng nhò càng dễ hỏng nên càng phải thận trọng để tránh làm hỏng những bó thuỷ tinh nhỏ truyền ánh sáng Thường cọ đầu xa cùa ống bằng bàn chải lông mềm và sau đó vuốt mặt ngoài ống và các phụ kiện bằng gạc hoặc vải mềm nhúng dịch tẩy rửa Tuy nhiên, quy trình này có thể khác nhau tuỳ nhà sản xuất nên cần theo đúng sự chỉ dẫn của họ Không nên làm sạch ống soi bằng siêu âm vì rung có thể làm long chỗ gắn lăng kính và vỡ các sợi quang học.

Kiểm tra xem ống có bị xước, vết bẹp, cháy, Mỗi khi xử lý ống phải xem hình ảnh có sáng, sinh động và nét không Nếu hình ảnh bị mờ, biến màu thì có thể do quá trình làm sạch không đúng, cặn chất tẩy rửa, lãng kính rạn hoặc vỡ, hơi ẩm bén trong hoặc tổn thương bẽn ngoài vào thân ống Nên để ống cứng trong hộp chứa chuyên dụng và có các tay áo bảo vệ phủ trên thân ống để tránh hỏng Hỏi nhà sản xuất ống xem có thể để cả các tay áo này khi liệt khuẩn không.

Các dây cáp truyền sáng: Các dây cáp gổm các sợi quang học truyền sáng cũng cần được xử lý đặc biệt Quá trình làm sạch nên luân theo chỉ dẫn cùa nhà sản xuất bằng những chất tẩy rửa mà họ khuyên dùng Khi chuẩn bị để tiệt khuẩn, các dây cáp được xếp vòng lỏng lẻo (vòng đường kính khoảng 2 0cm) để tránh làm hỏng các bó thuỷ tinh.

Các dụng cụ mổ nội soi: Các dụng cụ này rất khó làm sạch do thiết kế (thân dài) và khớp ghép nối Đây là những nơi dẽ sót lại các mẩu tổ chức Trong khi mổ, áp lực dương ổ bụng khi bơm hơi có thể làm cho máu và dịch sinh học chảy dưới lớp vỏ bọc cách điện vào các rãnh nên khó hoặc không thể làm sạch được Nên dùng các chất làm sạch có enzym ngay sau khi mổ.

Có một sô' kỹ thuật mới giúp làm sạch dụng cụ mổ nội soi Nhiều nhà sản xuất cho phép dùng các tia nước áp lực cao để làm sạch lòng ống thay cho cọ rửa và phụt nước bằng tay Cần xối rửa nhiều lần để loại bò tất cả các chất tẩy và mẩu cặn khỏi dụng cụ Cũng có máy vệ sinh bằng siêu âm phù hợp cho lòng ống nội soi.

Nhìn kiểm tra: Các dụng cụ có vỏ bọc cách điện cần được kiểm tra đặc biệt, nhất là vấn đề an toàn cho bệnh nhân Dùng nhiều, tiệt khuẩn nhiều lần có thể làm hỏng lớp vỏ bọc thân ống và khi làm sạch có thể không nhận biết được những chỗ rách nhỏ Khi mổ, vỏ cách điện bị hở có thể cho 100% dòng điện (700"F) qua chỗ hở vào tổ chức cùa bệnh nhân Điều rất cẩn lưu ý là vết nứt càng nhỏ càng nguy hiểm cho bệnh nhân, vì cường độ dòng điện qua lỗ nhỏ càng cao hơn do được Tập trung hơn Bệnh nhân có thể viêm phúc mạc và thậm chí chết do nhiễm trùng mau.

Hỏng vỏ bọc cách điện do xé rách đơn thuần, điện thế cao, quá trình làm sạch và tiệt khuẩn, chạm vào vạt sắc (ví dụ trocar), đánh rơi, tiệt khuẩn nhiều lári, xếp trên các dụng cụ khác, để chất đống trên bàn Do vậy, cần kiểm tra hở điện bằng thiết bị thừ cách điện có thể tái sử dụng nhiều lần (khi xử lý dụng cụ) hoặc chỉ dùng một lần (ngay trước khi mổ).

Các trocar: Nếu dùng lại cần kiểm tra độ sắc cùa trocar mỗi khi dùng Cẩn biết dùng tối đa bao nhiêu lần phải mài sắc lại Kiểm tra xem có những ổ, lỗ, càn trờ luồn ống soi không?

4 CÁC BƯỚC XỬ LÝ DỤNG cụ M ổ NỘI SOI4.1 Khử nhiễm, cọ rữa, làm khô (cleaning)

- Sau mỗi ca mổ, dụna cụ không được đẽ khô mà phải ngâm ngập ngay %ào dung

dịch khử nhiễm có chứa các chát làm tan máu dịch nhầy và các mõ nhỏ cùa cơ thể cũng như tiêu diệt một phần vi sinh vặt gãy bệnh Quá trình này có tác dụng:

+ Hạn chế các si sinh vặt lãy nhiễm cho mỏi trường xung quanh và cho nhân viên y tế khi rửa dụng cụ.

+ E>ễ cọ rửa dụng cụ hơn.

- Sau đó cọ rửa dụng cụ chú ý các khe kẽ, nòng ống (bằng bàn chải, que chài, vài mềm hoặc bằng máv rửa hay máy siêu àm) xã nước kỹ lau và -\ì khỏ dụng cụ.

- Cẩn chú ý níu dụng cụ được cọ rửa sạch mói nâng cao hiệu quà khử khuẩn và tiệt trùng sau này.

4.2 Khử khuẩn

42.1 K hử khuẩn bằng hoá chất {tiệt khuán lạnh)

Dụng cụ mổ sau khi khử nhiem cọ rửa và làm khõ được ngâm ngập trong dung dịch khử khuẩn với thời gian mà nhà sân xuai quy định tuv theo tính chít cuộc mổ và theo loại hoá chất Phương pháp này có ưu điểm là đơn giãn, có thề thực hiện ngay gần phòng mổ và thời gian quav vòng dụng cụ nhanh, nhưng nhược điểm là độc hại cho nhân \ièn V t í xử Iv dụng cụ và lính liệt khuẩn không cao.

- Dung dịch chứa glularaldehyd 2% như Cidex (hạn dùng 14 ngày), Steranios (hạn dùng 2S ngày): tính tiệt khuẩn không cao thời gian ngâm dụng cụ lâu hơn độc.

- Dung dịch acid paracetic: lính liệt khuan cao hơn, ít độc hơn nhưng đắt hơn

4 2 2 K hừ khuẩn bàng hai form al

Dung dịch chứa formaldehyd có tác dụng khử khuan thường cho vào hộp kín chứa dụng cụ và để tối thiếu 6 giờ L"u diểm ré đơn giàn, dễ làm nhưng nhược điểm là nồng độ hơi formaldehyd không ổn định và đặc biệt là rất độc cho ngưOri tiếp xúc

Năm 2004 được xếp lừ loại 2.\ (chít có thể gãv ung thư) sang chít loại 1 (chất gãy

ung thư) Hiện nay ờ nước ngoài đã bó không dùng 4.3 Tiệt khuẩn

4.3.1 Tiệt khuẩn bang k h í EO {ethỵlen oxydi

Khí EO tiệt khuắn ớ nhiệt độ 30 - 60 c sau 30 - 120 phút IUV áp lực cùa lò tiệt khuan L'u điểm là bão quán được dụng cụ làu ưong bao bì nhưng nhược điểm là độc mói trường, cần rr.áv móc chu kv tiệt khuẩn láu nên chậm quav vòng dụng cụ m.ổ (phải 14 giờ xã khí mới dùng dược) nên thường không áp dụng cho dụng cụ nội soi.

4.32 Tiệt khuẩn bằng cõng nghệ plasma

Trong buồng tiệt khuan, hydrogen peroxvd (o.xv già H -0.) dược năng lượng sóng điện từ kích hoạt thành plasma chứa các góc tự do tác dụng lẽn màng tế bào nhãn và

hộ enzym của các vi sinh vật để tiêu diệt chúng Nhiệt độ chỉ 40 - 5Ơ’Q nên không làm hỏng các dụng cụ nội soi không chịu nhiệt Phương pháp này ưu điểm là thời gian tiệt khuẩn ngắn (1 giờ) nên quay vòng dụng cụ khá nhanh, dễ dùng, an toàn không độc nhưng cần máy (Sterrad) và đồ tiêu hao (cartridge H2O2, bao bì đặc chủng) đắt liền và khó tiệt khuẩn các dụng cụ có nòng dài khẩu kính nhò và bịt một đầu.

QUY TRÌNH xừ LÝ DỤNG c ụ Mổ NỘI SOI

Dụng cụ vừa mổ xong

.Ngâm ngập váo một trong các dung dịch khử nhiễm sau

- Cidezyme (8 ml/pha trong 1 lít nước, hạn dùng 24 giờ): ngâm 1 - 5 phút

- Hexanios (25 mi/pha trong 5 lit nước, hạn dùng 24 giờ): ngâm 15 phút- Amphosept BV (50 mưpha trong 5 lít nước, hạn dùng 24 giờ): ngâm 15 phút

Cọ rửa bằng bàn chải chuyên dụng, vải mềm

Rửa xa nước

Làm khô

(Lau vầi mềm, xi khi nén, tràng cồn dề dễ bay hơi khô)

Kiểm tra sự toàn vẹn và chức năng

A Cách 1: Tiệt khuẩn lạnhXếp vào hộp chuyên dụng có nắp đậy

77 r 7.

Ngâm ngập vào một trong các dung dịch khử khuẩn sau:

- Cidex 2yo hoặc Steranios 2%: 10 phút cho ca m ổ ban ơầu, giữa các ca m ổ và 20 phút sau ca m ổ cuối, ca m ổ nhiễm trùng nặng (lao, HIV, viêm gan)

- Acid peracetic: 5 phút (trong mọi ca mổ)

B Cách 2: Tiệt khuẩn bằng công nghệ plasmaXếp vào hộp, đóng gói chuyên dụng

Đối với các dụng cụ phẫu thuật khác chịu nhiệt, thay cách tiệt khuẩn 1 và 2 trên đây bằng hấp ẩm.

Tự LƯỢNG GIÁ

Chọn các càu trả lời đúng cho các câu hỏi sau bàng cách khoanh tròn vào chữ cái đầu câu

1 ‘T iệt khuẩn lanh” là thuật nsữ tương đương vói: A Khử nhiễm.

B Khử khuẩn bằng ngâm hoá chít, c H íp ẩm.

D Tiệt khuẩn bằng môi trường gốc o.^y tự do E Tiệt khuẩn bằng ethylen oxyd.

2 Thứ tự các bước để có dụng cụ mổ vô trùng: A Khử nhiễm, khử khuẩn, tiệt khuẩn B Khừ nhiễm, tiệt khuẩn, khử khuẩn, c Khừ khuẩn, khử nhiỉm, tiệt khuẩn D Tiệt khuẩn, khừ khuẩn, khử nhiem E Tiệt khuẩn, khử nhiễm, khử khuẩn.

3 Tiệt khuẩn dụng cụ nội soi không chịu nhiệt gổm;

A Khù nhitin, làm khô, ngâm dung dịch glutaraldehyde 2% B Khừ nhiễm, làm khò, ngâm dung dịch acid paracetic 0.35% c Khừ nhiỉm, làm khò, tiệt khuẩn bằng khí ethylene o.xyde D Khừ nhiễm, làm khô hấp ầm.

E Khữ nhiễm, làm khồ tiệt khuẩn bằng công nghệ plasma tạo gốc o.xy tự do 4 Chất lượng liệt khuẩn dụng cụ cao nhất đạt được bang cách:

6 Các yêu cầu lý tuởng của xử lý tiệt khuẩn dụng cụ mổ: A Không hỏng dụng cụ.

B Mức độ tiệt khuẩn cao.

c An toàn cho người xử lý, bệnh nhân và môi trường D Bảo quản được lâu bằng bao bì.

E Kinh tế, đơn giản và quay vòng dụng cụ nhanh.

7 Một số dụng cụ mổ nội soi không chịu được nhiệt độ khi xử lý:

D Được xếp vào loài 2A E Được xếp vào loại 1 9 Khí ethylen oxyd (EO):

A Được dùng để tiệt khuẩn dụng cụ không chịu nhiệt B Được dùng để liệt khuẩn dụng cụ chịu nhiệt, c Quay vòng nhanh vì chỉ cần xả 30 phút D Quay vòng lâu vì cần xả 14 giờ.

E Bảo quàn được lâu trong bao bì sau tiệt khuẩn 10 Tiệt khuẩn lạnh:

A Đơn giản và thực hiện tại phòng mổ B Mức tiệt khuẩn không cao.

c Quay vòng nhanh dụng cụ mổ.

D Có thể tiệt khuẩn ngày hôm trước, chuẩn bị sẵn trên bàn mổ để sáng hôm sau sử dụng ngay.

E Độc hịii.

11 Cống nghệ tiệt khuẩn plasma: A Giài phóng gốc oxy già B Giải phóng ion clo.

c Cơ chế tác dụng lên màng, nhân và các enzym để diệt vi sinh vật D Chỉ tạo nhiệt độ 40 - 50"c.

E Không cần bao bì chuyên dụng.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Qiobin N (2001), “The Ten (2onunandments for Sursical Insưument Processing”,

Managing infection Control.

2 Phan Thị Dung (2004), “Quy trình khừ khuẩn, cọ rửa và tiệt trùng dụng cụ mổ nội soi”, Bài giảng phẫu thuật nội soi ổ bụng (tài liệu lưu hành nội bộ).

3 Reuiette J Frenev J, Rewrdy M.E “Antisepsie et Désiníection” Editions ESKA Paris 1995.

4 Lẽ Thị Thiều Hoa (2004), ‘Tiệt khuẩn và khử khuán dụna cụ nội noi” , Bài giảng phẫu thuật nội soi ổ bụng (tài liệu lưu hành nội bộ).

5 Sterile Processina Uni\ersitỵ (2006), "Chre and Handling of Surácal and Endoscopic Instruments”.

Bài 3

SINH LÝ BỆNH CỦA Mổ NỘI SOI ổ BỤNG

PGS TS Nguyễn Quốc Kính

MỤC TIÊU

1 Trình bày thay đổi huyết động khi mổ nội soi ổ bụng.2 Trình bày thay đổi hô hấp khi mổ nội soi ổ bụng.

3 Thào luận giá trị theo dõi liên tục PelCƠỊ trong m ổ nội soi ổ bụng.

Mổ nội soi ổ bụng từng được coi là phẫu thuật “xâm lấn tối thiểu” (minimally invasive) nhưng về mặt gây mê hồi sức, phẫu thuật này chỉ là “đường vào tối thiểu” (minimal access) vì nó gây nên những thay đổi sinh lý bệnh có thể dẫn đến nguy hiểm ở bệnh nhân có nguy cơ và nếu không được xử trí dũng Thay đổi sinh lý bệnh do bơm CO2 ổ bụng, do khí trong ổ bụng, do tăng áp lực ổ bụng và do tư thế bệnh nhãn 1 HẬU QUẢ LÊN CHỨC NĂNG HÔ HẤP

-T h a y đổi cơ học ngực - phổi: Tăng áp lực đường thở và giảm độ giãn nở compliance (20%), nhất là khi ở tư thế mổ Trendelenburg Monitoring (theo dõi liên tục bằng thiết bị điện tử) đường biểu diễn pv (áp lực - thể tích) có ích lợi.

Hình 3.1 Đường biểu diễn P -V trước (A)

và sau (B) bơm khí

Hình 3.2 Thay đổi pH, PaCOjVa PetCOj

sau bơm khí

- Thay đổi tỳ lệ thông khí/tuới máu (V/Q): Tỷ lệ này thay dổi nhất là khi áp lực bơm ổ bụng cao Khoảng chết tăng (do tăng các áp lực cao nguyên và giảm lưu lượng tim) dản đến tăng gradient PaCX)^ - PetCX), Tỷ lệ bất tương hợp thõng khíAưới máu

phổi (V/Q mismatch) ít tăng ờ bệnh nhãn ASA 1 - 2 , nhưng tăng rõ ờ tư thế

Trendelenburg, mổ lâu, bệnh tim mạch kèm theo, bệnh nhãn béo phì.

- Trao đổi oxy (o.xygenation): Nói chung không thav đổi nhưng có thể giảm do xẹp phổi hoặc tác dụng shunt.

- ư u thán do hấp thu CX), từ ổ bụng (từ phút thứ 10 và kịch trần vào phút thứ 20) H íp thu CXD, giảm đi khi tăng áp lực ổ bụng do làm xẹp các mạch máu ưong ổ bụng Tăng hấp thu co, nhiều hơn nếu bơm khí ngoài khoang màng bụng với tăng PaCO, thêm 20 - 30% và tăng kịch trần sau 15 phút (tưới máu tại chỗ bị biín loạn) PetCO, là monitoring tin cậy của PaCO, E)ề phòng ưu thán bằng cách tâng thông khí khoảng 15 - 20%.

Hình 3.3 Hấp th u COj ừong m ế nội soi bụng tăng ờ bệnh nhãn nặng

Bơm khí CO, ờ người mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) dẫn đín tăng thêm PaCO, tăng gradient PaC O ,- PelCO, (phản ánh sự thay đổi thõng khl/tưới máu phổi), PetCO, ít tin cậy xử trí cần tăng thông khí Tuv vậy mổ nội soi cho COPD có ưu điểm là không làm nạng thèm hội chứng hạn chế hò hấp sau mổ so với nhược điểm là phải tăng thõng khí nhiều và nguy cơ tràn khí màng phổi.

2 THAY ĐỔI HUYẾT ĐỘNG

- Lưu lượng tim được duv trì hoặc tâng nếu áp lực bơm thấp do dổn máu tĩnh mạch từ các tạng Sau đó lưu lượng tim giảm (10 - 30%) tỹ lệ thuận với áp lực ưong ổ bụng nếu đạt ngưỡng > SmmHg đo: