Điều tra dịch

MUÏÏC TIEÂU BAØØI HOÏÏC 1. Ñònh nghóa caùc töø:  Dòch, ca leû teû, beänh löu haønh ñòa phöông, ñaïidòch 2. Lieät keâ caùc böôùc tieán haønh ñieàu tra dòch 3. Vôùi moät soá thoâng tin cho saün, thöïc hieän caùc böôùc ñieàu tra, phaùt trieån giaû thuyeát 4. Tính caùc soá ño veà söï lieân quan trong tieán haønh ñieàu tra dòch

ĐIỀÀU TRA DỊCH

MỤÏC TIÊU BÀØI HỌÏC

1 Định nghĩa các từ:

 Dịch, ca lẻ tẻ, bệnh lưu hành địa phương, đạidịch 2 Liệt kê các bước tiến hành điều tra dịch

3 Với một số thông tin cho sẵn, thực hiện các bước điều tra, phát triển giả thuyết 4 Tính các số đo về sự liên quan trong tiến hành điều tra dịch

PHÁÙT HIỆÄN SỰ BÙØNG PHÁÙT DỊCH

1 Qua dữ liệu/ số liệu thu thập thường quy

2 Phân tích theo thời gian, không gian phát hiện ra số ca tăng lên hay một chùm ca bệnh bất thường

3 Qua các trường hợp báo cáo ca bệnh hàng tuần hay qua các thông tin về tiếp xúc của các ca bệnh.

4 Nhân viên y tế.

LÝÙ DO PHẢÛI ĐIỀÀU TRA DỊCH

1.Kiểm soát/ phòng chống 2.Cơ hội nghiên cứu 3.Huấn luyện đào tạo

4.Vấn đề công cộng, chính trị, kinh tế xã hội 5.Chương trình y tế

Bàøi tậäp 1

Trong năm2005, tại một xã có 9 cư dân chết do ung thư vòm hầu, anh chị hãy liệt kê các lý do điều tra xác định dịch?

ĐIỀÀU TRA MỘÄT VỤÏ DỊCH: 10 BƯỚÙC

1.Chuẩn bị công tác thực địa 2.Xác minh sự tồn tại dịch 3.Làm rõ chẩn đoán

4.Định nghĩa và đếm số ca bệnh  Định nghĩa ca bệnh

 Xác định và đếm số ca bệnh 5 Tiến hành dịch tễ học mô tả 6 Xây dựng giả thuyết

7 Đánh giá giả thuyết

8 Nếu cần xem xét lại/chỉnh lại giả thuyết và tiến hành nghiên cứu sâu a) Nghiên cứu dịch tễ sâu

b) Các loại nghiên cứu-xét nghiệm khác, các loại nghiên cứu môi trường 9 Tiến hành các biện pháp kiểm soát và phòng ngừa

10 Phổ biến các phát hiện

Bài tập 2:

–Trong 10 bước nầy, theo anh chị bước nào là quan trọng nhất?

–Khi điều tra dịch có cần tuân thủ theo thứ tự đủ 10 bước trên không?

BƯỚC 1 CHUẨN BỊ CÔNG TÁC THỰC ĐỊA

Chuẩn bị 3 nhóm công việc:  Điều tra:

o Kiến thức: có/không có, bộ câu hỏi mẫu

o Hậu cần, trang thiết bị: xét nghiệm, hóa chất, máy tính, máy chụp hình, khác  Hành chính

o Các thủ tục hành chính  Tham vấn

o Vai trò của bạn tại thực địa

o Ai, ở đâu, khi nào bạn gặp và tiếp xúc

Bài tập 3

Ngày 28 tháng 12 năm2005, TTYTDP Cửu Long báo một vụ dịch 20 người mắc bệnh tiêu chảy cấp phải nhập viện Anh chị hãy chuẩn bị cho chuyến đi điều tra, phòng chống dịch tại đây.

Bướùc 2: Xác minh sự tồn tại dịch

- Dịch: nhiều ca bệnh hơn bình thường tại một khu vực/một nhóm người/một khoảng thời gian

Vào tháng 2 năm2006, trung tâm y tế dự phòng tỉnh Kiên Giang báo cáo lên tuyến trên 24 ca bị hội chứng viêm não Sau đó Viện Pasteur Thành Phố xác định là do Enterovirus 71 Theo anh chị đây có phải là vụ dịch? Và các bước chuẩn bị điều tra dịch của anh chị như thế nào, nếu anh chị được cử tham gia vào đội chống dịch của Viện

BƯỚÙC 3: LÀM RÕ CHẨN ĐOÁN

• Mục đích:

a) Đảm bảo vấn đề được chẩn đoán thích hợp b) Loại trừ các sai lầm trong xét nghiệm • Làm rõ:

– Khám lại lâm sàng

– Các xét nghiệm cận lâm sàng • Một số kiến nghị:

– Tóm tắt lại các phát hiện lâm sàng (phân phối tần suất) – Thăm viếng một số bệnh nhân

BƯỚÙC 4a: ĐỊNH NGHĨA CA BỆNH

• Định nghĩa ca bệnh:

– Là tập hợp các tiêu chí chuẩn để ra quyết định

– Bao gồm: các tiêu chí lâm sàng, giới hạn về thời gian, địa điểm và con người

– Ví du:ï tiêu chí lâm sàng dùng cho các phương pháp đơn giản và khách quan: sốt > 101 độ F, đi phân bằng hoặc trên b lần trong ngày, khởi phát trong vòng 2 tuần, là cư dân của chín hạt, người không có tiền sử mắc ….bạn phải áp dụng chúng hằng định và không được sai lệch đối với tất cả các đối tượng điều tra

– Nếu không được tất cả thì cũng được hầu hết các ca bệnh

– loại trừ được tất cả hay chỉ chấp nhận rất ít trường hợp dương tính giả

– Dĩ nhiên, để được xác định là ca khẳng định phải có xét nghiệm cận lâm sàng – Người điều tra có thể định nghĩa ca bệnh thành 3 loại

– Ví dụ: tiêu chảy có máu Hội chứng tiểu máu E coli O 157: H7 • Ca khẳng định

• Ca có khả năng: tiêu chảy ra máu, giới hạn cùng thời gian, địa điểm, con người

• Ca có thể: đau bụng và tiêu chảy (tối thiểu 24 giờ ở trẻ em độ tuổi đến trường khởi phát trong cùng thời khoảng)

BƯỚÙC 4b: Xác định và đếm ca bệnh

• Tính quy mô địa lý và dân số bị tác động bởi vụ dịch • Nhận diện các ca bệnh, sử dụng nhiều nguồn có thể:

• Thông tin cho từng ca bệnh: – Thông tin về danh tính – Thông tin dân số học – Thông tin lâm sàng

– Thông tin về các yếu tố nguy cơ – Thông tin của người báo ca bệnh Mẫu báo cáo, bộ câu hỏi, loại số liệu

Bài tập 4

•Trong một vụ dịch tiên chảy cấp xảy ra vào tháng 12 năm2005 tại xã x, y, z huyện mang thít tỉnh Vĩnh Long Anh chị hay giúp nhân viên y tế tuyến dưới thiết kế các mẫu thu thập thông tin về các trường hợp bệnh.

Bướùc 5: Tiến hành dịch tễ học mô tả.

Xem xét số liệu kỹ càng để xem chúng có thật sự cung cấp đủ thông tin và đáng tin cậy hay

à những gì biết được về bệnh: nguồn phổ biến, cơ chế lây truyền, các yếu tố nguy cơ, dân số bị tác động

à xây dựng giả thuyết

1 Thời gian:

– Đường cong dịch

Giúp xác định dịch đang ở giai đoạn nào Giai đoạn tiếp theo của dịch như thế nào

Biết được khoảng thời gian có thể xảy ra tiếp xúc nhiều Mô hình dịch

– Vẽ đường cong dịch:

Đơn vị thời gian trên trục hoàng phải bằng 1/8 đến 1/3 thời gian ủ bệnh

Vẽ nhiều đường cong dịch với đơn vị thời gian khác nhau để chọn đường cong dịch mô tả tốt nhất

– Diễn giải đường cong dịch: Mô hình dịch

Thời gian ủ bệnh: tối đa, tối thiểu, trung bình

Một vụ dịch nguồn điểm trong đó ca bệnh tiếp xúc với cùng nguồn trong một khoảng

thời gian tương đối ngắn: gợi ý phơi nhiễm với cùng một nguồn chung Nếu thời gian

phơi nhiễm kéo dài, có thể đó là một vụ dịch nguồn chung liên tục

Nếu dịch lây từ người sang ngừời-một vụ dịch lây lan-có liên tiếp nhiều đỉnh nhọn – Xác định khoảng thời gian tiếp xúc

Tìm thời gian ủ bệnh trung bình và tối thiểu

Tìm đỉnh dịch hay là số ca trung vị và đếm ngược một khoảng thời gian ủ bệnh trung bình

ĐÁNH GIẤU NGÀY TÍNH ĐƯỢC

Bắt đầu từ ca phát bệnh sớm nhất và đếm ngược khoảng thời gian ủ bệnh tối thiểu ĐÁNH DẤU NGÀY TÍNH ĐƯỢC

– Bài tập:

Dùng số liệu từ vụ dịch viêm gan A Từ đường cong dịch mà bạn vẽ được, vận dụng kiến thức của bạn về thời gian ủ bệnh trung bình và tối thiểu, hãy xác định thời gian tiếp xúc của các ca bệnh

2 Địa điểm:

– Bản đồ chấm điểm:

Quy mộ địa lý của dịch

Gợi ý các đầu mối về nguyên nhân

Nơi ca bệnh sống, làm việc có thể là nơi xảy ra tiếp xúc

3 Người :

–Dân số nguy cơ là ai – Đặc điểm của kí chủ:

Tuổi Chủng tộc Giới tính

Tình trạng sức khỏe

Nghề nghiệp Hoạt động giải trí

Các hành vi khác:thuốc, ăn uống, sinh

Bước 6: hình thành giả thuyết

• Giả thuyết nên bao gồm: –Nguồn tác nhân

–Cơ chế lây truyền –Phơi nhiễm

•Hình thành giả thuyết có nhiều cách: –Bạn biết gì về bệnh

–Nguồn tác nhân

–Dịch thường lây lan như thế nào –Vật chuyên chở nào thường xuyên –Các yếu tố nguy cơ đã biết là gì – Tập hợp các ca nghi ngờ điển hình –Nói chuyện với các ca bệnh

–Dịch tễ học mô tả –…

.Bước 7: đánh giá giả thuyết

•Có hai cách để đánh giá điều tra thực địa: –So sánh giả thuyết với các sự kiện đã biết: »Lâm sàng

»Cận lâm sàng »Môi trường

»Bằng chứng dịch tễ học rỏ ràng –Sử dụng dịch tễ học phân tích » So sánh nhóm

»Nghiên cứu hàng loạt ca không thích hợp để kiểm tra giả thuyết

» Hai loại thiết kế nghiên cứu dùng để kiểm tra giả thuyết: nghiên cứu đoàn hệ và nghiên cứu bệnh chứng

•nghiên cứu đoàn hệ

–thích hợp nhất đối với các vụ dịch nhỏ có dân số xác định Ví dụ vụ dịch viêm ruột ở những người đi dự tiệc cưới.

–đo lường mối quan hệ giữa yếu tố nguy cơ và bệnh: sử dụng nguy cơ tương đối ( RR) •RR = a / (a +b) / c / ( c + d)

–kiểm định mức ý nghĩa thống kê: sử dụng phép kiểm chi bình phương, p value – kiểm định mức ý nghĩa thống kê: sử dụng phép kiểm chi bình phương, p value:

T [{ ad –bc} –T/2] 2 -V1 V2 H1 H2

nếu nghiên cứu mẫu nhỏ hơn, sử dụng Fisher exact test • nghiên cứu bệnh chứng

–dân số không xác định

–phổ biến hơn nghiên cứu đoàn hệ –số đo kết hợp: tỷ số số chênh (* OR ) »OR = a.d/ b.c

–nhóm chứng:

»một mẫu ngẫu nhiên từ dân số khỏe mạnh

»các nhóm chứng thông dụng khác: hàng xóm, bạn bè, bệnh nhân điều trị cùng bác sĩ hay cùng bệnh viện

– phép kiểm ý nghĩa thống kê: Chi-squares • bài tập :

• bạn được yêu cầu giúp điều tra một chùm 17 bệnh nhân mắc bệnh ung thư bạch cầu Trong số họ có một số người làm nghề sữa chữa điện tử, số còn lại làm trong xưởng lắp ráp radio Loại hình thiết kế nào được tiến hành để khảo sát sự liên quan giữa lãnh vực điện tử và bệnh ung thư bạch cầu?

• một nghiên cứu về tình trạng phát ban trong công nhân xưởng làm bánh kẹo, người điều tra dùng thiết kế đoàn hệ để tiến hành điều tra Bảng dưới đây trình bày số liệu về tiếp xúc với cần tây Theo anh chị số đo nào là phù giúp đo lường sự liên quan vè tính số đo này? Tính chi bình phương trong phép kiểm ý nghĩa thống kê? Bạn lý giải kết quả như thế nào

?Bước 8: thiết lập lại giả thuyết và tiến hành nghiên cứu sâu

• nghiên cứu dịch tễ học:

–nếu bạn lập giả thuyết không tốt, và tiến hành dịch tễ học phân tích thì chỉ mất thời gian –khi dịch tễ học phân tích không lý giải được kết quả thì cần xem lại giả thuyết

–khi nghiên cứu phân tích phát hiện thấy sự kết hợp: cần chỉnh lại giả thuyết để có được tiền sử tiếp xúc cụ thể hơn, với nhóm chứng cụ thể hơn để có thể kiểm định giả thuyết cụ thể hơn –đối với việc mở rộng kiến thức-dịch có thể cung cấp các trải nghiệm về bản chất

•nghiên cứu môi trường và cận lâm sàng:

–các chứng cứ về cận lâm sàng có thể giúp xác nhận lại các phát hiện –nghiên cứu môi trường giúp giải thích tại sao một vụ dịch xảy ra

Bước 9: tiến hành các biện pháp kiểm soát và ngăn ngừa

•mục đích chính là để kiểm soát và phòng chống dịch •tiến hành các biện pháp kiểm soát dịch càng sớm càng tốt

•có thể tiến hành các biện pháp kiểm soát sớm nếu biết nguồn dịch

•nhìn chung, triển khai các biện pháp kiểm soát tập trung vào các mắt xích yếu hay nhiều mắt xích trong chuỗi lây truyền: tác nhân cụ thể, nguồn lây hay nguồn phát triển của tác nhân •chúng ta có thể kiểm soát bằng cách ngăn chặn sự lây truyền hay tiếp xúc, bằng cách giảm tính cảm nhiễm của vật chủ.

Bước 10: phổ biến các phát hiện

•truyền thông: hai dạng

–phổ biến bằng miệng cho lãnh đạo địa phương

•trình bày kết quả theo cách rõ ràng và thuyết phục với các kiến nghị hợp lý

•trình bày phát hiện một cách khoa học khách quan và có thể giúp bạn bảo vệ được kết luận và kiến nghị

–báo cáo văn bản

•theo mẫu khoa học thông thường •kế hoạch hành động

•một tài liệu cho các vấn đề pháp lý có khả năng xảy ra