Đang tải... (xem toàn văn)
Suy dinh döôõng beänh nhaân naèm vieän. AÛnh höôûng SDD ñeán dieãn tieán laâm saøng. Caùc loïai cheá ñoä aên beänh lyù. Dinh döôõng hoã trôï So với những bệnh nhân đủ dinh dưỡng, những bệnh nhân suy dinh dưỡng có nhiều khả năng phải: Ở lại bệnh viện lâu hơn1,2 Tỷ lệ tái nhập viện cao hơn3 Chi phí chăm sóc sức khỏe cao hơn4,5
Trang 1TỔNG QUAN VỀ DINH DƯỠNG LÂM SÀNG
Ts Bs Lưu Ngân Tâm
Trưởng khoa- khoa Dinh dưỡng- BV Chợ Rẫy
Trang 2Food is medicine
-hence let your medicine be your food
(Hippocrate- 400 BC)
Trang 3Dinh dưỡngBệnh tật
Trang 4NHỮNG VẤN ĐỀ LIÊN QUAN ĐẾN DDLS
Suy dinh dưỡng bệnh nhân nằm viện.
Ảnh hưởng SDD đến diễn tiến lâm sàng.
Các lọai chế độ ăn bệnh lý.
Dinh dưỡng hỗ trợ
Trang 5Nguyên nhân suy dinh dưỡng
dưỡng không đúng
Trang 6Nguyên nhân suy dinh dưỡng
Tăng lượng mất
thuốc nhuận trường
thận khác
Trang 7Tỉ lệ suy dinh dưỡng bệnh nhân nằm viện ???
Trang 8Tại Châu Âu và Bắc Mỹ
Edington, Clinical Nutr
Trang 9Đối với những bệnh nhân sụt cân, LOS (thời gian ở lại bệnh viện) tiếp theo kéo dài hơn 50% so với những bệnh nhân không sụt cân
Trong cuộc khảo sát được thực hiện vào Ngày Dinh dưỡng 2007, > 40% số bệnh nhân được báo cáo là bị sụt cân trong thời gian 3 – 6 tháng trước khi nhập viện tại các bệnh viện Châu Âu
Trang 11Suy Dinh Dưỡng: 48,1%SDD nặng: 12,5%
Hospital malnutrition: The Brazilian national survey (IBRANUTRI): A study of 4000 patients Waitzberg DL, Nutrition, 2001
Trang 14Tác động của Suy dinh
dưỡng đối với Bệnh nhân Nhập viện
Trang 15Tác động của Suy dinh dưỡng đối với Bệnh nhân Nhập viện
So với những bệnh nhân đủ dinh dưỡng, những bệnh nhân suy dinh dưỡng có nhiều khả năng phải:
1 Masotti và đồng sự 2000 Aging Clin Exp Res 12:35-41.
Trang 16Thời gian nằm viện lâu hơn
Masotti và đồng sự 2000 Aging Clin Exp Res 12:35-41.
Thời gian ở lại bệnh viện (gọi tắt là LOS) của Bệnh nhân Lớn tuổi bị Viêm phổi
Bị suy dinh dưỡng nặngBị suy dinh dưỡng
có liên quan rất nhiều đến việcở lại bệnh viện lâu (p=0.01)
Trang 18Tăng Tỷ lệ Tái nhập viện
Trong một nghiên cứu được thực hiện ở Hoa Kỳ tại một cơ sở chăm sóc sức khỏe dành cho
Trang 20Làm chậm quá trình Chữa lành Vết thương
thực hiện tại Ấn Độ (n = 100), lượng protein trong huyết thanh thấp (< 6 mg/dL) có liên quan đến việc làm chậm đáng kể quá trình
Trang 21 Trong quá trình theo dõi hậu phẫu đối với những bệnh nhân bị cắt cụt bàn chân, 86% số bệnh nhân có chế độ ăn uống phù hợp được chữa lành một cách thành công trong khi chỉ có 20% bệnh nhân suy dinh dưỡng được chữa lành vết thương tốt.
Làm chậm quá trình Chữa lành Vết thương
Dickhaut S và đồng sự 1984 J Bone Joint Surg Am 66:71-75.
Trang 22Suy dinh dưỡng làm chậm lành vết thương
Baseline BMI versus length of stay for wound care provided by community nursing service For each unit decrease in BMI, length of stay increased by a factor of 2.37 (adjusted R2 = 8.6%, P= 0.046) Collins
Collins CE Nutrition2005;21:147-155
Trang 23 42% bệnh nhân bị suy dinh dưỡng nặng phải chịu
nhiều biến chứng lớn
9% bệnh nhân bị suy dinh dưỡng ở mức trung
bình phải chịu nhiều biến chứng lớn
Những bệnh nhân bị suy dinh dưỡng nặng có khả
năng phải chịu nhiều biến chứng hậu phẫu gấp 4 lần so với những bệnh nhân được nuôi dưỡng tốt.
Detsky và đồng sự 1994 JAMA.
Nhiều Biến chứng Khác
Trang 24Nhiều biến chứng khác
Trong số những bệnh nhân đã qua phẫu
thuật, trừ phẫu thuật tim, tại một bệnh viện lớn ở Hoa Kỳ (n = 5.031), những người bị suy
dinh dưỡng (sụt cân > 10% trong 6 tháng trước đó) có nguy cơ rất cao sẽ bị nhiễm
nuôi dưỡng thích hợp (p = 0,011).1
1 Malone và đồng sự 2002 J Surg Res 103:89-95.
Trang 25Nhiều biến chứng khác
Những bệnh nhân Ái Nhĩ Lan được cấy ghép
gan, sụt < 90% trọng lượng cơ thể lý tưởng trước khi phẫu thuật cần được tiêm thuốc kháng sinh vào tĩnh mạch để trị những trường hợp nhiễm
một cách đáng kể
(p = 0,001).
McCormick và đồng sự 2003 Ir Med J 96:140-142.
Trang 27Nguy cơ bị Suy dinh dưỡng
Không có Nguy cơ bị Suy dinh dưỡng
Chi phí Chăm sóc Sức khỏe Cao hơn
Trang 28Chế độ ăn nghèo nàn trong bệnh viện có liên quan đến
Trang 2929 Cederholm T và đồng sự 1995 Am J Med 98: 67-74.
Tăng Tỷ lệ Tử vong
(Suy dinh dưỡng protein-năng lượng)
Số tháng sau khi nhập viện
Trang 30Giảm Chất lượng Cuộc sống Các mức tỷ lệ chức năng của bảng câu hỏi EORTC QLQ C-30 được
thực hiện với những bệnh nhân ung thư
Ravasco và đồng sự 2004 Support Care Cancer 12:246-252.
Trang 31Ảnh hưởng của SDD lên chức năng cơ thể.
Trang 32Ảnh hưởng của SDD lên chức năng
Trang 33Chức năng cơ
Vài ngày bị đói -> giảm chức năng cơ, lâu ngày -> mất lượng lớn khối cơ
Ảnh hưởng của SDD lên chức năng cơ thể.
Trang 34Chức năng tim và thận.
Mất khối cơ tim -> giảm cung lượng tim, chậm nhịp tim, hạ huyết áp.
Giảm khối cơ tim có thể làm giảm 40% thể tích tim.
Thiếu Vit B1 -> suy tim; rối loạn điện giải -> loạn nhịp.
Giảm tưới máu thận –> độ lọc cầu thận-> giảm bài tiết muối nước ->phù.
Ảnh hưởng của SDD lên chức năng cơ thể.
Trang 35Ảnh hưởng của SDD lên chức năng cơ thể.
Chức năng hô hấp.
Thiếu đạm trên 20% ->
giảm khối cơ hoành, giảm thông khí tối đa, giảm sức cơ hô hấp.
Ở bn SDD, oxi hít vào giảm, tăng CO2 trong máu -> khó khăn trong việc cai máy thở.
Trang 36Ảnh hưởng của SDD lên chức năng cơ thể.
Chức năng tiêu hóa.
SDD nặng -> giảm hấp thu đường và béo.
-> giảm bài tiết acid dạ dày, men
Trang 37Gi m Ch c n ng Mi n d chảứăễn dịchịch
Gi m Ch c n ng Mi n d chảứăễn dịchịch
Suy dinh dưỡng về protein và protein-năng lượng dẫn đến việc giảm các phản ứng của kháng thể và tế bào trung gian
Luân chuyển các globulin miễn dịch Chức năng của đại thực bào
Hồi phục mơStress oxy hĩa
Selmi C và đồng sự 2004 Trong Sổ tay Dinh dưỡng và Miễn dịch, Gershwin ME, editor Humana Press.
Ảnh hưởng của SDD lên chức năng cơ thể.
Trang 38Lành vết thương sau phẫu thuật phụ thuộc vào các chất nội sinh
Suy dinh dưỡng
Giảm khối tế bào
Thiếu chất nội sinh cho lành vết thương
Biến chứng (bung vết mổ, nhiễm trùng)
Trang 39Suy dinh dưỡng bệnh nhân trong bệnh viện làm:
miễn dịch.
(nhiễm trùng, bung vết mổ)
Trang 42SDD là vấn đề lớn
Trang 48Liệu pháp dinh dưỡng
Đánh giá sớm và đúng tình trạng dinh
dưỡng bệnh nhân
-Đánh giá chức năng
Kế hoạch điều trị và theo dõi dinh dưỡng
Trang 49MÔ HÌNH QUẢN LÝ DINH DƯỠNG TẠI BV CHỢ RẪY
Trang 51CHỨC NĂNG- NHIỆM VỤ KHOA DD
của bếp ăn
Trang 52NHÂN SỰ
Bác sĩ:2
Điều dưỡng trưởng: 1Kỹ thuật viên:1
Trang 531 Định chuẩn chế độ ăn bệnh lý
độ ăn trong bệnh viện” của Bộ Y Tế, 2006.
ăn.
Trang 54Các lọai chế độ ăn tại BV Chợ Rẫy:
Thông thường
Bệnh lý: Tim mạch, rối lọan lipid máu, đái tháo
đường, suy thận cấp- mãn, thận nhân tạo, bệnh gan mật, dạ dày tá tràng, nhiễm khuẩn, phẫu thuật, giàu năng lượng, trẻ em… ( trên 20 lọai).
Mỗi ngày 2.000 suất ăn (trong đó bệnh lý gần 55- 58%).
QUI ĐỊNH BYT
Các chế độ ăn điều trị trong bệnh viện
Trang 552 Kiểm tra, giám sát
chuyên môn bếp ăn tiết chế
Chất lượng suất ăn bệnh nhân
Kiểm tra an tòan vệ sinh thực phẩm.
Tiếp nhận phản ảnh của các khoa -> Giải quyết, hoặc báo cáo lãnh đạo BV.
Trang 563 Hội chẩn lâm sàng
Trang 57Các chế độ ăn điều trị trong bệnh viện
Lợi ích:
Tránh tình trạng tự lo ăn
uống -> Nặng thêm các rối lọan về dinh dưỡng do
bệnh lý-> Ảnh hưởng đến kết quả điều trị.
Điều chỉnh những rối lọan dinh dưỡng liên quan bệnh lý.
Đảm bảo tuyệt đối về an tòan vệ sinh thực phẩm.
Khó khăn
Biếng ăn là hậu quả của tình
trạng bệnh lý.
Kém hấp thu do bệnh lý: nặng, phẫu thuật…
Không hợp khẩu vị.
Trang 58HỖ TRỢ DINH DƯỠNG HỖ TRỢ LÀ CẦN THIẾT
Trang 59Liệu pháp dinh dưỡng
Đánh giá sớm và đúng tình trạng dinh
dưỡng bệnh nhân
-Đánh giá chức năng
Kế hoạch điều trị và theo dõi dinh dưỡng
Khoa Dinh Dưỡng
Trang 604 Khám và tư vấn dinh dưỡng
Suy dinh dưỡng tiền phẫu.
Dinh dưỡng hậu phẫu (tiêu hóa)
Bệnh lý chuyển hóa:
Trang 615 Đào tạo
sở.
Trang 646 Nghiên cứu khoa học
2008.
Trang 66NHỮNG VẤN ĐỀ LIÊN QUAN ĐẾN DDLS
Suy dinh dưỡng bệnh nhân nằm viện.
Ảnh hưởng SDD đến diễn tiến lâm sàng.
Các lọai chế độ ăn bệnh lý.
Dinh dưỡng hỗ trợ
Trang 67Xây dựng chế độ ăn bệnh lý
Các kiến thức cơ bản về dinh dưỡng:
Các dưỡng chất sinh năng lượng
Các vi chất dinh dưỡng.
Chất xơ…
Biết được nhu cầu dinh dưỡng trong từng lọai bệnh lý, nguyên tắc dinh dưỡng.
Biết lựa chọn thực phẩm theo từng lọai nguyên tắc đó.
Biết xây dựng kết cấu món ăn, thực đơn theo từng miền.
Trang 68Xây dựng chế độ ăn bệnh lý
Biết cảm quan thực phẩm
Tương tác giữa các thực phẩm (đông y) Tương tác thực phẩm với thuốc.
Trang 69NHỮNG VẤN ĐỀ LIÊN QUAN ĐẾN DDLS
Suy dinh dưỡng bệnh nhân nằm viện.
Ảnh hưởng SDD đến diễn tiến lâm sàng.
Các lọai chế độ ăn bệnh lý.
Dinh dưỡng hỗ trợ
Trang 70HỖ TRỢ DINH DƯỠNG HỖ TRỢ
Trang 71Suy dinh dưỡng thiếu năng lượng và đạm
Mất khối nạc cơ thểChậm lành
vết thương, hở vết mổ
Suy giảm chức năng
Dinh dưỡng hỗ trợ
Năng lượng, đạm, vitamin, muối khóang
Vi lượng
Dinh dưỡng hỗ trợ
Năng lượng, đạm, vitamin, muối khóang
Trang 73Nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa (EN).
Trang 741 Chỉ định:
Khi ruột còn hoạt động tốt, không có chống chỉ định EN.
2 Ích lợi:
Tránh teo niêm mạc ruột, bảo vệ hàng rào n.m ruột trước sự xâm lấn của vi khuẩn.
Tăng sức đề kháng đối với nhiễm trùng Kích thích nhu động ruột.
Rẻ hơn tĩnh mạch.
Nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa (EN).
Trang 753 Chống chỉ định (tuyệt đối) Đau bụng cấp.
Thủng ruột.
Xuất huyết ống tiêu hóa Liệt ruột do cơ học.
Thiếu máu ruột.
Nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa (EN).
Trang 76Dinh dưỡng tiêu hóa tối thiểu.
Để duy trì chức năng ống tiêu hóa và tính toàn vẹn của niêm mạc ruột khi không thể tiến hành EN đầy đủ.
Ví dụ: 50ml * 6 cữ (súp hoặc sữa dinh dưỡng)
Trang 77Các đường nuôi ăn qua đường tiêu hóa
1 Ăn qua đường miệng:
Khi bệnh nhân ăn kém nên bổ sung thêm sữa dinh dưỡng.
Lượng sữa bổ sung: 150- 200ml sữa * 2-3 lần.
Phù hợp: ung thư, bệnh tai mũi họng, thần kinh, trẻ em, người già hoặc dinh dưỡng trước mổ.
Trang 78Các đường nuôi ăn qua đường tiêu hóa
2 Qua ống thông Mũi dạ dày:
Thường hay sử dụng trong lâm sàng.
Cho những bệnh nhân ăn uống không đủ nhu cầu năng lượng (< 2/3 nhu cầu).
Thường bơm hay nhỏ giọt liên tục
Trang 79Các đường nuôi ăn qua đường tiêu hóa
Mũi hỗng tràng:
Cho những bệnh nhân có nguy cơ hít sặc cao hay trào ngược dung lượng lớn.
Bệnh ICU, viêm tụy cấp
Chỉ dùng dạng nuôi ăn nhỏ giọt.
Bắt đầu ít rồi tăng dần, tốc độ nhỏ giọt chậm.
Trang 80Các đường nuôi ăn qua đường tiêu hóa
3.Qua da:
dài trên 20 ngày.
Trang 82Khi nào bắt đầu EN?
Trong vòng 12- 24 tiếng sau phẫu thuật, sau chấn thương, sau phỏng…
Ngay sau hết chống chỉ định EN.
Phối hợp với dinh dưỡng tĩnh mạch để đạt đủ dinh dưỡng cho người bệnh.
Trang 83Phương pháp cho ăn qua sonde?
1 Dạng bơm (bolus)
Chỉ dùng trong nuôi ăn tại dạ dày 2 Dạng nhỏ giọt có chu kỳ
Có thể dùng trong nuôi ăn tại dạ dày hay bắt buộc trong nuôi qua hổng tràng
Khả năng tiêu chảy ít, hấp thu sẽ tốt hơn Nguy cơ hít sặc sẽ ít hơn.
3 Dạng nhỏ giọt liên tục.
Trang 84Các sản phẩm sữa dinh dưỡng
Sữa dành cho bệnh thông thường: Sữa Ensure, Nutricomp Fiber…
Sữa bệnh lý:
Tiểu đường: Glucerna
Suy thận có chạy thận như Nutricomp Renal.
Ung thư: Prosure
Bột đạm: Nutricomp Protein Bột đường: Nutricomp caloric.
Trang 85Dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch
Trang 86Dinh dưỡng tĩnh mạch
Đưa trực tiếp các chất dinh dưỡng (đạm, béo, đường, vitamin và muối khóang)
vào tĩnh mạch.
Trang 88Chỉ định
Khi có chống chỉ định nuôi ăn qua tiêu hóa, hay khi không thể đạt đủ nhu cầu dinh
dưỡng qua EN (PN phối hợp).
Dinh dưỡng qua đường tiêu hóa và qua tĩnh mạch không cạnh tranh nhau mà hỗ trợ cho nhau.
Trang 89Các đường nuôi dưỡng tĩnh mạch
Trang 90Dinh dưỡng tĩnh mạch ngoại vi
Chỉ dùng trong nuôi dưỡng tĩnh mạch ngắn ngày (< 5 ngày), thực tế có thể giữ đường truyền lâu hơn, tuỳ vào tình trạng tĩnh mạch của từng người bệnh.
Thường phối hợp với EN
Áp lực thẩm thấu của dịch truyền < 1000 mmosm/L (G< 20%, Aminoplasmal 5-10%, Lipofundin).
Trang 91Dinh dưỡng tĩnh mạch trung tâm
Dùng trong nuôi dưỡng tĩnh mạch lâu dài hay DD tĩnh mạch toàn phần.
Tĩnh mạch dưới đòn, tĩnh mạch cảnh trong, cổng truyền dưới da (Inflantofix).
Áp lực thẩm thấu dịch truyền có thể >1000mmosm/L.
Phù hợp trong ruột ngắn, ung thư (Inflantofix)
Trang 92Khi nào bắt đầu nuôi dưỡng tĩnh mạch?
Thường 12- 24 tiếng sau phẫu thuật, sau chấn thương hay sau khi ổn định huyết động học.
Trang 94Các loại dịch truyền
Trang 95Tóm lại
Suy dinh dưỡng bệnh nhân nằm viện cao, 25- 50%:
SDD cộng đồng.
Biếng ăn hay kém hấp thu do bệnh lý.
Tăng chuyển hóa do bệnh lý.
Do bị “bỏ đói”
Chế độ ăn điều trị là lựa chọn hàng đầu
Điều trị dinh dưỡng: qua ống thông hay qua tĩnh mạch